3/07 scivolato su un gradino bagnato-contusione ginocchio dx.Nel 2005 già operato al ginocchio.9/07 ass.LAINF posto term.a prest.Disturbi non più in nesso causale con inf.Decisivi referti RX,scintigrafia,RM:probl.degener.preesistenti.Perere medici esteri non tale da inficiare valut.medico fiduciario

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2008.15

Data decisione, Autorità: 18.08.2008, TCA

Titolo: 3/07 scivolato su un gradino bagnato-contusione ginocchio dx.Nel 2005 già operato al ginocchio.9/07 ass.LAINF posto term.a prest.Disturbi non più in nesso causale con inf.Decisivi referti RX,scintigrafia,RM:probl.degener.preesistenti.Perere medici esteri non tale da inficiare valut.medico fiduciario

Raccomandata

Incarto n. 35.2008.15

rs

Lugano 18 agosto 2008

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattrice:

Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 15 febbraio 2008 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 25 gennaio 2008 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. L’8 marzo 2007 RI 1 (__________), allora operaio edile presso la __________ di __________ e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, in una stradina è scivolato su un gradino bagnato, picchiando il ginocchio destro (cfr. doc. 1, 9).

Egli ha riportato un trauma contusivo a tale ginocchio (cfr. doc. 2).

L’assicuratore LAINF resistente ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

1.2. L’assicurato era già stato operato al menisco del ginocchio destro nel 2005 presso l’Ospedale di __________ in un periodo in cui lavorava in __________. Il caso è stato pagato dall’assicuratore competente __________ (cfr. doc. 9).

1.3. Per quanto concerne la contusione del marzo 2007, l’CO 1, dopo aver esperito alcuni accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale dell’11 settembre 2007, ha posto termine al versamento delle prestazioni assicurative a fare tempo dal 15 settembre 2007, ritenendo che i disturbi ancora presenti non siano più causati dal sinistro ma da attribuire esclusivamente a malattia e che lo stato presente immediatamente prima dell’infortunio (status quo ante) sia stato nuovamente raggiunto (cfr. doc. 49).

A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1, per conto dell’assicurato (cfr. doc. 52, 58), l’assicuratore LAINF, il 25 gennaio 2008, ha ribadito il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A1).

1.4 Con tempestivo ricorso del 15 febbraio 2008, RI 1, sempre rappresentato dal RA 1, ha chiesto di essere posto al beneficio delle prestazioni legali per infortunio anche per il periodo a decorrere dal 15 settembre 2007.

A sostegno della propria pretesa ricorsuale l’assicurato ha segnatamente addotto, fondandosi sulle certificazioni del 26 novembre 2007 del Dr. __________ e dell’11 maggio 2007 del Dr. __________ dalle quali emerge la diagnosi di algodistrofia post-traumatica, che i disturbi al ginocchio destro sicuramente sono causati in maggior parte dagli esiti del trauma dell’8 marzo 2007 (cfr. doc. I).

L’RA 1, per conto dell’insorgente, a complemento dell’atto di ricorso, il 28 febbraio 2008, ha inoltre prodotto una “Relazione medico legale” del 19 febbraio 2008 allestita dal Dr. __________ di __________, il quale ritiene che l’assicurato presenti un’algodistrofia connessa al sinistro del marzo 2007 (cfr. doc. III; B).

1.5. L’CO 1, in risposta, dopo aver sottoposto gli atti completi riguardanti l’assicurato al Dr. med. __________ del proprio __________ di __________, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V; 71, 71a).

1.6. Il 14 maggio 2008 il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso un’ulteriore attestazione del 9 maggio 2008 del Dr. __________ (cfr. doc. IX + bis).

1.7. L’assicuratore LAINF resistente, il 27 maggio 2008, ha comunicato, da un lato, di aver nuovamente interpellato il Dr. med. __________, il quale ha visionato tutta la documentazione all’incarto, specialmente le considerazioni del 9 maggio 2008 del Dr. __________, e ha rilasciato una valutazione che è stata allegata allo scritto al TCA. Dall’altro, di riconfermarsi nelle proprie conclusioni e domande (cfr. doc. XI; 72).

1.8. I doc. XI e 72 sono stati inviati al RA 1 per conoscenza (cfr. doc. XII).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).

Nel merito

2.2. L'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), entrato in vigore il 1° giugno 2002 e regolante, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC), si applica alla presente fattispecie.

In effetti l’evento infortunistico è avvenuto l’8 marzo 2007 (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5).

I presupposti materiali per stabilire l’eventuale diritto a prestazioni in relazione ai disturbi al ginocchio destro anche successivamente al 15 settembre 2007 si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.

Anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.

Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l’CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare esclusivamente un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettata alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati; nonché STCA del 12 aprile 2006 nella causa C., inc. n. 35.2005.57).

Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.

2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Istituto assicuratore resistente era o meno legittimato a porre fine al versamento di prestazioni a fare tempo dal 15 settembre 2007 per quanto concerne i disturbi al ginocchio destro.

Più concretamente occorre verificare se le suddette affezioni si trovano o meno in una relazione di causalità naturale e adeguata con il sinistro del marzo 2007.

2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7. Nella presente evenienza dalle carte processuali risulta che RI 1, l’8 marzo 2007, mentre si trovava a __________ è scivolato su un gradino bagnato e ha picchiato il ginocchio destro (cfr. doc. 1, 9).

Il 9 marzo 2007 l’assicurato si è recato al Pronto Soccorso dell’Ospedale di __________, dove è stato diagnosticato un trauma contusivo al ginocchio destro. Dall’esame obiettivo risultava dolore mediale con presenza di abrasione, lieve tumefazione. E’ stato prescritto riposo, di non caricare l’arto e l’assunzione di un antinfiammatorio (cfr. doc. 2).

Dal referto della RX del ginocchio destro effettuata il 9 marzo 2007 presso l’Ospedale di __________ emerge:

" Non lesioni ossee traumatiche attuali radiologicamente apprezzabili. Accenno a gonartrosi. Presenza di calcificazioni sulla proiezione dell’interlinea articolare femoro-tibiale sia sul versante interno, sia sul versante esterno di origine meniscale. Rapporti articolari femoro-tibiali conservati.” (Doc. 15)

La diagnosi di trauma contusivo al ginocchio destro, nonché l’indicazione di riposo assoluto e cure sono state formulate pure dal Dr. __________, medico chirurgo spec. in cardiologia, da cui l’insorgente si è recato sempre il 9 marzo 2007 e sono state ribadite dallo stesso medico il 26 marzo, il 10 aprile e il 17 aprile 2007 (cfr. doc. 2, 4, 5, 6).

La RMN del ginocchio destro eseguita il 4 aprile 2007 presso la Casa di Cura __________ di __________ ha posto in luce:

" (…)

Minima disomogeneità di segnale ed assottigliamento del corpo della fibrocartilagine meniscale mediale, in quadro RM di meniscosi di basso grado. Indenne il menisco laterale. Regolare decorso, continuità ed inserzione dei legamenti crociati anteriore e posteriore e dei legamenti collaterali interno ed esterno.

Note di osteocondropatia sono rilevabili sul versante femoro tibiale interno.

Rotula correttamente in asse con segni di condropatia diffusa di grado moderato. Non versamento endoarticolare. Libero da anomale formazioni il cavo popliteo. Regolare inserzione dei tendini rotuleo e quadricipitale.” (Doc. 23)

Il 25 aprile 2007 ha avuto luogo una visita medica __________.

Nel relativo rapporto il Dr. med. __________, spec. FMH in reumatologia, dopo aver rilevato che l’assicurato due-tre anni prima era stato sottoposto in __________ a un intervento di meniscectomia del ginocchio destro, ha indicato, da una parte, che oggettivamente l’esame del ginocchio destro era negativo, che era esclusa una maggiore tumefazione poplitea a destra e che le cicatrici del pregresso intervento di meniscectomia mediale non erano più visibili.

Dall’altra, che soggettivamente l’insorgente accusava dolore e impotenza funzionale.

Il Dr. med. __________ ha inviato l’assicurato per consulenza ed eventuale terapia e prosecuzione di follow-up terapeutico, se compatibile con la causalità infortunistica e post-infortunistica, dal Dr. med. __________, reumatologo.

Il medico di __________ ha pure reso edotto l’assicurato, segnatamente, del fatto che nell’esame clinico non si erano riscontrati segni meniscali sintomatologicamente evidenti, ma segni diretti di sede di dolore localizzabile precisamente in sede portante del condilo mediale del femore destro, erosione che avrebbe potuto anche essere stata traumatizzata dall’avvenimento. Egli ha sottolineato che questa traumatizzazione non è stata oggettivata, per cui se non ci fosse stata risoluzione del quadro poteva anche essere possibile effettuare un’artro RMN con quesito specifico di lesioni post-traumatiche – lesioni croniche o derivate dal precedente intervento artroscopico – residui meniscali eventuali – altre lesioni visibili (cfr. doc.10).

Il 4 maggio 2007 è stata effettuata a __________ una scintigrafia scheletrica e un’angioscintigrafia. E’ risultato un aumentato afflusso vascolare del tracciante in corrispondenza del ginocchio destro medialmente e un intenso accumulo del tracciante a carico dei tessuti molli relativi al comparto femoro-tibiale mediale del ginocchio destro. Dalle relative conclusioni si evince che:

" Il reperto osservato a carico del ginocchio dx è espressione di importante rimaneggiamento osteometabolico a significato patologico, di non univoca interpretazione, verosimilmente corrispondente per sede alla nota alterazione descritta ad un esame RMN precedentemente eseguito in data 4.4.07." (Doc. 31)

Nel certificato medico dell’11 maggio 2007 il Dr. __________, spec. in ortopedia, traumatologia e in fisiokinesiterapia a __________, ha specificato che l’assicurato presentava una patologia dolorosa da algodistrofia post traumatica del condilo femorale mediale ancora curabile. Il medico ha consigliato fisioterapia, magnetoterapia, infiltrazione endoarticolari con ossigeno ozono, eventualmente Voltaren (cfr. doc. 16).

Il Dr. __________, spec. in anestesia e rianimazione, ematologia, malattie dell’apparato respiratorio e terapia del dolore a __________, il 21 giugno 2007, dopo aver praticato quattro infiltrazioni di ozono, come suggerito dal Dr. __________, ha attestato la risoluzione della sintomatologia (cfr. doc. 22).

Il ricorrente, il 19 giugno 2007, è stato visitato dal Dr. med. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, su indicazione del Dr. med. __________.

Il reumatologo, che ha visionato la RX del marzo 2007, la RM dell’aprile 2007 e la scintigrafia del maggio 2007, ha diagnosticato una gonalgia a destra a quel momento praticamente regredita su stato dopo trauma diretto l’8 marzo 2007 e obesità (BMI 34).

Inoltre egli ha osservato che i dolori che l’assicurato ha iniziato a lamentare dopo l’8 marzo 2007 erano sicuramente da addebitare al trauma diretto con conseguenze ben visibili soprattutto alla scintigrafia ossea e che, malgrado le terapie antiflogistiche locali e sistemiche eseguite, nonché l’esecuzione di tre instillazioni intraarticolari di acido ialuronico, i dolori non tendevano a migliorare. Il Dr. med. __________ ha poi riferito che le radiografie convenzionali non hanno evidenziato delle lesioni osteo-traumatiche, ma hanno mostrato comunque incipienti segni di gonartrosi, nonché la calcificazione delle strutture meniscali (quali segni per una condrocalcinosi), che la MRI ha confermato delle lesioni osteocondrali sul condilo femorale interno e che la scintigrafia ossea ha pure confermato un’iperfissazione al compartimento mediale del ginocchio sia in fase precoce che tardiva.

E’ stato inoltre rilevato che nel frattempo, dopo aver eseguito alcuni trattamenti di ozonoterapia dal Dr. __________, i dolori sono progressivamente diminuiti, tanto che l’assicurato stesso ha affermato di stare di nuovo bene e di non avere praticamente più alcun disturbo, così da voler al più presto ricominciare a lavorare.

Il Dr. med. __________ ha, infine, asserito che in considerazione dell’evoluzione positiva dei dolori al ginocchio, causati da un trauma diretto con una reazione postraumatica a carico sia delle parti molli che delle strutture osteocondrali (egli ha però indicato non esservi comunque chiari segni per lo sviluppo di un’algodistrofia), non ha ritenuto opportuno prevedere altri esami, né trattamenti, mentre è stata concordata la ripresa del lavoro a tempo pieno dal 25 giugno 2007 (cfr. doc. 24).

Da un rapporto relativo a un colloquio intercorso il 4 luglio 2007 tra un ispettore dell’CO 1 e l’assicurato emerge, in particolare, che la lesione che ha condotto alla meniscectomia eseguita in __________ due anni prima è insorta semplicemente camminando, che il suo peso era di 105 kg per un’altezza di 177 cm e che non aveva nessun problema di salute a causa del peso.

Egli ha affermato di aver ripreso il lavoro al 100% il 25 giugno 2007 e di aver lavorato tutta la giornata in un cantiere. Al riguardo è stato precisato che già di giorno, lavorando, camminando, abbassandosi e facendo sforzi, aveva male al ginocchio destro e che alla sera il male è diventato talmente insopportabile che ha dovuto chiamare il Dr. __________, il quale, dopo essersi recato al suo domicilio, gli ha dato Voltaren contro i dolori (cfr. doc. 27).

Il 16 luglio 2007 ha avuto luogo un ulteriore consulto presso il Dr. __________. Questi ha certificato una gonartrosi destra da usura cartilaginea prevalente nel compartimento mediale (cfr. doc. 31).

Dal referto della visita medico-__________ di controllo del 13 agosto 2007, quale diagnosi principale, risulta “contusione ginocchio destro mediale con escoriazione”. Quali patologie concomitanti il Dr. med. __________ ha indicato “confermata erosione condrale in sede portante femorale mediale ginocchio destro in esiti meniscectomia mediale artoscopica con evidenti calcificazioni meniscali sia mediali che laterali con gonartorsi e condrocalcinosi”.

Per quanto attiene alla causalità con l’infortunio del marzo 2007, il medico di __________ ha osservato che:

" (…) possiamo, in base alla visita odierna considerare estinti (stato quo ante) gli effetti della contusione iniziale anteriore al ginocchio destro escoriata per i seguenti motivi: l’escoriazione iniziale conferma un avvenuto trauma diretto in sede anteriore con rx eseguite subitaneamente: 9.3.2007 rx ginocchio destro (pervenute in un secondo tempo): non lesioni ossee traumatiche attuali radiologicamente apprezzabili. Accenno a gonatrosi. Presenza di calcificazioni sulla proiezione dell’interlinea articolare femoro-tibiale sia sul versante interno, sia sul versante esterno di origine meniscale. Rapporti articolari femoro-tibiali conservati. 12.3.2007: ortopedia: dolore mirato in sede di escoriazione. EU: RMN esiti meniscectomia mediale, con il 4.4. 2007: RMN ginocchio destro (pervenute in un secondo tempo): minima disomogeneità di segnale e assottigliamento del corpo della fibrocartilagine menisacle mediale, in quadro RM di meniscosi di basso grado. Indenne il menisco laterale. Note di osteocondropatia rilevabili sul versante femoro-tibiale interno. Rotula correttamente in asse con segni di condropatia diffusa di grado moderato. Libero da anomalie di formazione il cavo popliteo. Regolare inserzione dei tendini rotuleo e quadricipitale. Pertanto assenza di versamento e assenza di segni di recenti traumatismi che avrebbero potuto influire sulla situazione preesistente degenerativo-artrosica condrocalcinosica, post-meniscectomica.

Il Dott. __________ nel suo rapporto del 20.6.2007 scrive: nel corso delle ultime settimane nota netto miglioramento dei dolori al ginocchio, tanto che al momento è quasi del tutto asintomatico. Riesce nuovamente a camminare e a flettersi senza particolari disturbi. Attualmente non assume più alcun medicamento analgesico/antinfiammatorio, così come nessun altro medicamento fisso. Tutte le articolazioni sono ben mobili e indolenti compreso il ginocchio destro che al momento non presenta alcun segno infiammatorio locale, nessun versamento intrarticolare, nessun segno per una meniscopatia; non si evocano particolari dolori neppure alla palpazione del compartimento anteriore che precedentemente era origine di forti dolori. Assenza di sinoviti e/o tenosinoviti alle piccole articolazioni dei piedi e delle mani. (…)

La scintigrafia eseguita non dimostra esiti post-traumatici acuti e algodistrofia, ma dimostra solamente a carico del condilo femorale mediale le conseguenze di iperpressione verticale del condilo femorale mediale sulla tibia con un sovraccarico, difatti è la classica immagine dell’erosione cartilaginea in sede portante e non degli esiti di un trauma antero-posteriore come risulta dall’escoriazione semeiologicamente documentata, in assenza di lesioni radiologiche in quel livello traumatico ma in sede ortogonale e intrarticolare, zona non raggiungibile da un trauma diretto a ginocchio esteso.” (Doc. 44)

Il 13 agosto 2007 presso l’Istituto radiologico di __________ è pure stata effettuata una nuova RX-comparativo ginocchia – ortostatismo destra/sinistra AP e laterale e proiezione per la rotula 30/60/90° e proiezione mirata sul ginocchio destro in oblique.

La stessa ha messo in luce condrocalcinosi soprattutto a carico dei menischi nel ginocchio destro, iniziale gonatrosi nel compartimento interno del ginocchio sinistro e patelle sublussate lateralmente con tracking anormale ma senza marcata artrosi (cfr. doc. 45).

Un’ulteriore RM del ginocchio destro è stata, poi, eseguita il 27 agosto 2007 a __________. Dal relativo referto emerge che:

" L’esame RM mostra segni di gonartrosi. Riferiti in anamnesi gli esiti non ben precisati di pregresso accesso artroscopico. Sono presenti segni di meniscosi a carico della fibrocartilagine meniscale mediale senza immagini RM riferibili a rime di frattura. Segni di meniscosi sono presenti a carico del corno anteriore al passaggio tra corno anteriore e tratto intermedio del menisco laterale ove si osserva fissurazione a decorso longitudinale. Non si osservano alterazioni a carico delle strutture legamentose dei collaterali. I crociati presentano decorso, profilo e tensione nei limiti fisiologici senza significative alterazioni di segnale nel loro contesto. Le cartilagini di rivestimento dei capi scheletrici femoro-tibiali non evidenziano alterazioni morfostrutturali in tutte le sequenze eseguite.

Nella norma il trofismo osseo.

Nelle condizioni di esecuzione dell’esame la rotula è in asse con segni di condropatia articolare femoro-patellare maggiormente evidenti in sede paramediana interna.

E’ presente discreta falda di versamento articolare. In sede anteriore si osserva distensione fluida della borsa sierosa pre-patellare."

(Doc. 48)

Il 5 dicembre 2007 il Dr. med. __________ si è nuovamente espresso in merito alle condizioni di salute del ginocchio destro dell’assicurato e alla questione della causalità con il sinistro del marzo 2007. Egli ha concluso quanto segue:

" (…)

Non è possibile pertanto, in base agli accertamenti fatti eseguire nella maniera più completa possibile per addivenire ad una diagnosi la più precisa possibile e sulla quale poi il medico del paziente potesse intraprendere l’iter terapeutico più corretto, considerare le lesioni riscontrate e suscettibili di terapia chirurgica, né derivate dall’incidente con le modalità descritte sia nella dinamica che nell’intensità, che modificate direzionalmente avendo più volte più medici riscontrato un quadro negativo riferibile a postumi infortunistici e avendo viceversa inquadrato una chiara patologia degenerativo-artrosica e post-chirurgica preesistente, coesistente e classicamente inquadrabile nelle gonartrosi da alterato carico, da soprappeso, da alterata postura e anche post-chirurgica (esiti di meniscectomia mediale di non competenza CO 1) tra l’altro al momento delle varie visite, non condizionante inabilità lavorativa.

Conclusioni:

1. Riferita contusione esterna diretta tangenziale mediale che come unica lesione ha provocato un’escoriazione.

2. Assenza di nuove lesioni oggettivate esclusa l’escoriazione.

3. Assenza di oggettivazione di modifica direzionale di lesioni preesistenti coesistenti importanti compresa una meniscectomia pregressa mediale.

4. Ripresa completa del lavoro con scomparsa della sintomatologia e con esame obiettivo negativo più volte da sanitari diversi, compresa una visita effettuata successivamente all’indicazione chirurgica (è stata anche ipotizzata una protesi di ginocchio) in cui la capacità lavorativa valutata è diversa da quella proposta dal dott. __________.

E’ possibile pertanto che il trauma abbia reso sintomatiche le lesioni sottese, ma non è sicuramente probabile che quell’unico trauma abbia generato tali lesioni e neppure che ne abbia modificate direzionalmente il decorso, al massimo temporalmente, e la scomparsa della sintomatologia è stata verificata a più riprese, pertanto è stato verificato che lo stato quo sine si era raggiunto e questo raggiungimento è stato anche riverificato a più livelli ed in più riprese.” (doc. 60)

Il ricorrente è in seguito stato esaminato dal Dr. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni, il quale ha allestito una relazione medico-legale datata 19 febbraio 2008 sulla valutazione della sussistenza di un nesso causale tra le attuali condizioni di salute di RI 1 e l’infortunio del marzo 2007.

Il medico ha indicato che dall’esame obiettivo locale del ginocchio destro è emerso che lo stesso appariva normotrofico, normomorfico e normoatteggiato, che la digitopressione a livello dell’emirima articolare mediale evocava vivo dolore, che i movimenti di flessoestensione e rotazione del ginocchio apparivano limitati per reazione antalgica, che si accentuava nei test di rotazione, che l’accovacciamento avveniva con difficoltà con carico soprattutto sull’arto sinistro. Egli ha, inoltre, segnalato cassetto anteriore ++, test di Lachman: ++, che i test in abduzione permettevano di evidenziare la presenza di lesione del legamento collaterale mediale, nonché un minus perimetrico medio del muscolo quadricipite destro.

Il Dr. __________ ha, poi, ritenuto che il ricorrente in merito all’infortunio in oggetto ha riportato un’algodistrofia, precisando che con tale termine si indica un complesso di sintomi caratterizzato da dolore severo, tumefazione dei tessuti molli, disfunzione autonomica vasomotoria con conseguente impotenza funzionale dell’articolazione interessata e che un evento traumatico di gravità variabile (dalla frattura ai microtraumi) a carico di strutture scheletriche, articolari, rami nervosi o tessuti molli sembra costituire l’evento scatenante in circa il 50% dei casi.

Dopo aver spiegato che l’International Association fo the Study of Pain distingue due tipi di algodistrofia, la tipo I che si sviluppa in assenza di una lesione nervosa e la tipo II caratterizzata dalla presenza di una lesione nervosa, egli ha ribadito che una delle cause più comuni è il trauma e che l’evento traumatico può essere così insignificante che il paziente può non ricordarlo o non riferirlo all’anamnesi. E’ stato, al riguardo, precisato che nella sindrome di tipo I dell’arto inferiore, oltre alla correlazione con i traumi articolari, è emersa una possibile eziopatogenesi legata ad alcune procedure terapeutiche e a interventi chirurgici; tra le prime sono da annoverare gli apparecchi gessati o l’introduzione accidentale di aghi da infusione nelle terminazioni nervose, tra gli interventi chirurgici è stata dimostrata un’incidenza di tale sindrome in quelli sul ginocchio sia artrotomici che atroscopici.

Il Dr. __________ ha specificato che il quadro clinico del tipo I è vario e influenzato dalla sede e dai fattori scatenanti, che nelle forme post-traumatiche la patologia si estrinseca nella stessa sede dell’evento lesivo, mentre nelle forme secondarie a patologie viscerali o a terapie farmacologiche, la sede di elezione è l’arto superiore, che il sintomo principale è il dolore, che è indispensabile per la formulazione della diagnosi ed è inspiegabilmente sproporzionato rispetto alla lesione causale.

Egli ha puntualizzato che la sintomatologia algica è continua, spontanea o provocata, che l’eliminazione della causa scatenante non permette la regressione del dolore, che anzi può acquisire carattere migrante e coinvolgere le articolazioni vicine, che in fase acuta al dolore possono associarsi edema, responsabile della limitazione dell’escursione articolare, ed alterazioni trofiche della cute e che le forme agli arti inferiori sono meno conosciute.

Il Dr. __________ ha, poi, asserito che la meniscectomia effettuata nel 2005, riducendo la protezione del carico sul femore, ha favorito l’insorgenza dell’algodistrofia del ginocchio destro del ricorrente.

Egli ha, infine, sottolineato che le condizioni di salute dell’assicurato erano ascrivibili all’infortunio del marzo 2007, in quanto tutti i criteri medico-legali concordano nel motivare l’algodistrofia come causata o concausata dal sinistro menzionato. Le manifestazioni algo disfunzionali a carico del ginocchio si sono evidenziate immediatamente dopo il periodo di immobilizzazione ed hanno avuto una immediata recrudescenza subito dopo il tentativo di ripresa del lavoro (criterio cronologico), l’articolazione interessata - ginocchio destro - dalla contusione del marzo 2007 è la stessa articolazione che ha evidenziato l’algodistrofia (criterio topografico), la successione tra i sintomi seguiti all’azione lesiva e quelli propri della malattia in esame è stata rispettata (criterio della continuità fenomenica), il trauma contusivo in questione ha interessato l’articolazione del ginocchio destro che già in passato - nel 2005 - era stata trattata con meniscectomia artroscopica, la quale ha favorito un’evoluzione in pejus delle conseguenze della contusione (criterio dell’idoneità lesiva) e l’algodistrofia va riconosciuta come dipendente dal sinistro dell’8 marzo 2007, non risultando in anamnesi fatti o situazioni che possano giustificare una causa autonoma che può aver cagionato un’algodistrofia diversa dall’evento in oggetto (criterio dell’esclusione di altre cause; doc. B).

Il 4 aprile 2008 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, della divisione medica dell’CO 1 di __________, dopo aver esaminato la documentazione relativa allo stato del ginocchio destro dell’insorgente dal momento del sinistro del 2007 fino all’apprezzamento del Dr. __________, comprensiva dei referti degli esami diagnostici effettuati, ha osservato, segnatamente, che:

" (…)

Die unter anderem von Prof. __________ vertretene These einer Algodistrophie (CRPS Typ 1) am medialen Femurkondylus ist unwahrscheinlich. Er hat keinerlei dafür verdächtige klinische Symptome selbst festgestellt und auch anamnestisch nicht beschrieben. Es ist überdies nicht wahrscheinlich, dass bei seiner Untersuchung geklagte Kniebeschwerden noch Spätfolgen einer Prellung des Knies vom 8.3.2007 sind. Weit plausiblere Ursachen sind Folgeveränderungen nach Meniskektomie und degenerative Veränderungen im medialen Kompartiment, wie sie zum Beispiel auf vergleichenden Röntgenaufnahmen beider Kniegelenke vom 13.8.2007 zur Darstellung gelangen.

Diese Veränderungen stammen nicht, auch nicht teilweise, vom Ereignis vom 8.3.2007.

Die CO 1 ist in ihrer Verfügung vom 11.9.2007 im Uebrigen zu Recht davon ausgegangen, dass die Folgen der Knieprellung vom 8.3.2007 spätestens nach einem halben Jahr, das heisst am 15.9.2007 abgeheilt seien und dass weder Abklärungs-/Behandlungsmassnahmen noch funktionelle Einschränkungen damit verbunden seien. Dr. __________ hat am 17.8.2007 das Knie genau nach eventuellen Folgen einer Prellung untersucht: er konnte keine solchen Folgen mehr finden und er hat somit zu Recht der CO 1 geraten, Leistungen für Folgen des Unfalles vom 8.3.2007 einzustellen aufgrund eines fehlenden Kausalzusammenhanges zwischen Befunden und Beschwerden und dem Ereignis.“ (Doc.71)

Il Dr. __________, il 9 maggio 2008, da un lato, ha puntualizzato che, siccome nell’algodistrofia di tipo I dell’arto inferiore, oltre alla correlazione con i traumi articolari, è emersa una possibile eziopatogenesi legata ad alcune procedure terapeutiche e a interventi chirurgici, come quelli artrotomici e artroscopici sul ginocchio, è evidente che la precedente meniscectomia ha avuto un ruolo concausale nell’insorgenza della sindrome algodistrofica.

Secondo il medico tale diagnosi è confermata anche dalle temperature ottenute dall’esame termometrico comparativo del ginocchio con l’utilizzo della strumentazione digitale. Egli ha in effetti indicato che l’anomalia della temperatura è un segno tipico dell’algodistrofia.

Dall’altro, il Dr. __________ ha ribadito la sua posizione, ossia che ritiene che il sinistro del marzo 2008 sia stato la causa o la concausa dell’algodistrofia di cui soffre l’assicurato (cfr. doc. IXbis).

Il Dr. med. __________, infine, il 21 maggio 2008 ha osservato che:

" (…)

Prof. Dr. __________ hat die Kriterien der IASP für ein CRPS genannt, allerdings nicht die neuste Version, die so genannten Budapest-Kriterien. Als für seine Untersuchung und Beurteilung wesentlichstes diagnostisches Kriterium hat er Temperaturdifferenzen genannt: Die von ihm gemessenen Werte genügen jedoch ganz klar nicht um die Diagnose eines CRPS stellen zu können. Als Kriterium wird nämlich eine Temperaturdifferenz von mehr als einem Grad Celsius verlangt.

Völlig unklar ist, was der Hinweis auf eine vorzeitige Knorpelabnützung nach einer Meniskektomie zur Diagnose der Algodystrophie beitragen soll.

Mit seiner Beurteilung vom 9.5.2008 konnte Prof. Dr. __________ somit die Diagnose einer nach wie vor vorhandenen, nicht abgeheilten Algodystrophie als Folge des Unfalles vom 8.3.2007 nicht plausibel machen. Aus dieser Beurteilung können auch keine anderen Folgen dieses Unfalles abgeleitet werden.

Die Beschwerden von Herrn RI 1 können andererseits erklärt werden mit degenerativen Veränderungen bei Zustand nach Meniskektomie und Chondrokalzinose. Sämtliche im MRI vom 27.8.2007 beschriebenen Veränderungen im Kniegelenk haben keinen Zusammenhang mit dem CO 1-versicherten Unfall vom 08.03.2007. Dieses Ereignis hat auch nicht zu einer Verschlimmerung vorbestehender Veränderungen am Kniegelenk geführt. Unfallfremde Befunde sind für die jetzigen Beschwerden verantwortlich, nämlich Zustand nach Meniskektomie und Gonarthrose, wie es der Kreisarzt Dr. __________ am 05.07.2007 beurteilt hat.“ (Doc. 72)

2.8. Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:, K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).

Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).

Nel caso di specie i rapporti del Dr. __________ del 19 febbraio e del 9 maggio 2008 e del Dr. __________ del 4 aprile e del 21 maggio 2008 (cfr. doc. B, 71, IXbis, 72) sono posteriori all'emissione della decisione su opposizione impugnata.

Tuttavia essi sono stati prodotti con l’intento di acclarare l’eziologia dei disturbi ancora accusati dall’assicurato al ginocchio destro dopo la metà di settembre 2007. La situazione del ricorrente non risulta del resto cambiata rispetto al periodo antecedente il 25 gennaio 2008.

Pertanto tali documenti sono rilevanti ai fini del presente giudizio.

Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).

2.9. L’CO 1 non ha riconosciuto, a decorrere dal 15 settembre 2007, la propria responsabilità relativamente alla problematica al ginocchio destro dell’assicurato, poiché, fondandosi sulla valutazione del medico di __________, Dr. med. __________, ha ritenuto che non vi sono più lesioni in relazione di causalità naturale, almeno probabile, con l’infortunio del marzo 2007 (cfr. doc. 49, A1, 44, 60).

Il ricorrente, dal canto suo, sostiene che i disturbi al ginocchio destro debbano essere assunti dall’assicuratore resistente anche dopo la metà di settembre 2007, in quanto, sulla base delle attestazioni dei Dr. __________, __________ e __________, il sinistro del marzo 2007 va considerato quale causa, o perlomeno concausa, degli stessi (cfr. doc. I, B, 16, 58).

Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale ricorda innanzitutto che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Pertanto i referti ordinati ed eseguiti in adempimento di questo compito non possono essere considerati di parte (cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), l'Alta Corte ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Questo aspetto è stato ricordato dall'Alta Corte in una sentenza I 414/05 del 18 dicembre 2006, nella quale, a proposito dei certificati di medici esteri, si è così espressa:

" 3.3 Questa Corte non può tuttavia aderire alla tesi dei giudici commissionali, secondo cui ai rapporti allestiti dal dott. I.________ non potrebbe a priori venir riconosciuto il necessario valore probatorio richiesto per vagliare la vertenza, poiché, da una parte, detto sanitario non disporrebbe delle indispensabili buone conoscenze del diritto svizzero delle assicurazioni sociali e poiché, dall'altra, le basi di valutazione all'estero sarebbero spesso diverse da quelle conosciute in Svizzera. Non va infatti dimenticato che nell'ambito della determinazione dell'invalidità, che secondo la legislazione sociale svizzera è un concetto economico e non medico, il compito del medico consiste esclusivamente nel porre un giudizio sullo stato di salute e nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro. Contrariamente a quanto sembrano ritenere i primi giudici, il corretto adempimento di tale compito non presuppone necessariamente specifiche conoscenze giuridiche. In particolare, non si vede per quale ragione i criteri, prettamente medici, di valutazione dell'incapacità lavorativa in una concreta attività professionale debbano divergere a dipendenza che essi siano formulati da un medico __________ oppure __________. Sia infine ancora aggiunto che, secondo la giurisprudenza, per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova, non è determinante l'origine del mezzo di prova (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266)."

E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).

2.10. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa, questa Corte ritiene che l'opinione del Dr. __________, sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui i disturbi al ginocchio destro lamentati dall’assicurato - essendo gli esiti della contusione ormai estinti e non avendo oggettivato alcuna ulteriore lesione traumatica, bensì una chiara patologia degenerativo-artrosica e post-chirurgica preesistente - non sono più, a partire dal 15 settembre 2007, in nesso di causalità naturale con il sinistro del marzo 2007, possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario esperire ulteriori accertamenti (sul valore probatorio delle valutazioni del medico di __________, cfr. STF U 350/06 del 20 luglio 2007 nel quale l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").

Al riguardo va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. SVR 2003 IV Nr. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

In effetti i rapporti del Dr. __________ (cfr. doc. 44, 60) non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurato, alla visita di quest’ultimo, nonché all’esame dei referti radiologici (RX, RM, scintigrafia).

La conclusione a cui è pervenuto il medico di __________ è peraltro condivisa dal Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, della divisione medica dell’CO 1 di __________, il quale ha sottolineato che cause plausibili dei disturbi al ginocchio destro sono le alterazioni conseguenti alla meniscectomia del 2005, nonché le alterazioni degenerative nel comparto mediale non derivate, nemmeno parzialmente, dal sinistro del marzo 2007 (cfr. doc. 71, 72).

Decisivi, in proposito, risultano i referti degli esami effettuati al ginocchio destro del ricorrente.

La RX del marzo 2007e la RM dell’aprile 2007 non hanno posto in luce delle lesioni di origine traumatica, ad eccezione degli esiti della contusione con escoriazione risoltasi in pochi mesi, mentre hanno evidenziato delle problematiche degenerative - artrosi, calcificazioni. Ciò è stato confermato dalla scintigrafia del maggio 2007, dalla RX e dalla RM dell’agosto 2007 (cfr. consid. 2.7.).

Tali alterazioni, essendo state riscontrate immediatamente dopo il sinistro, risultano preesistenti al sinistro del marzo 2007 e quindi non di origine post-traumatica.

D’altronde delle alterazioni degenerative sono state riscontrate anche a livello del ginocchio sinistro, come emerso dalla RX comparativo ginocchia-ortostatismo destra/sinistra del 13 agosto 2007 (cfr. doc. 45).

Non va ignorato al riguardo che l’assicurato medesimo, in occasione del colloquio del 4 luglio 2007 con un ispettore dell’CO 1, ha dichiarato che la lesione che ha condotto all’operazione di meniscectomia nel 2005 era insorta semplicemente camminando (cfr. doc. 27), dunque non a seguito di un evento traumatico.

Le attestazioni dei medici __________ (al riguardo cfr. consid. 2.9) a cui si è appellato l’insorgente per asserire che i disturbi da lui accusati al ginocchio destro dopo il 15 settembre 2007 si trovano ancora in nesso di causalità con l’infortunio del marzo 2007, non sono comunque tali da inficiare l’apprezzamento espresso dai Dr. med. __________ e __________.

Quanto affermato dal Dr. __________, ossia che l’assicurato soffrirebbe di un’algodistrofia al ginocchio destro in nesso causale, perlomeno parziale, con il sinistro del marzo 2007 (cfr. doc. B, IXbis), non convince nella misura in cui da un’attenta analisi dei suoi rapporti emerge che il medico ha dapprima attestato l’algodistrofia quale diagnosi della problematica accusata dall’assicurato e solo in un secondo tempo ha cercato gli elementi atti a giustificare tale diagnosi.

Egli, quale sintomo, ha però menzionato in prima battuta solo il dolore accusato dall’insorgente senza riuscire a indicare ulteriori elementi obiettivi a sostegno dell’asserita algodistrofia. E’ del resto il medico stesso ad avere costatato un ginocchio destro normotrofico, normomorfico e normoatteggiato. Al contrario in caso di algodistrofia nella fase acuta sono presenti pure edema e alterazioni trofiche della cute (cfr. doc. B).

E’ vero che, in seguito, il medico __________ ha fatto riferimento anche all’anomalia della temperatura del ginocchio destro rispetto a quella del sinistro.

E’ altrettanto vero, tuttavia, che dall’esame effettuato risulta che nella zona sovrarotulea e sottorotulea il ginocchio destro presentava una temperatura più elevata rispetto al ginocchio sinistro soltanto dello 0.2., medialmente alla rotula non vi era differenza di temperatura e lateralmente alla rotula la differenza non raggiungeva in ogni caso il grado, assestandosi allo 0.8 (cfr. doc. IXbis).

Lo specialista, inoltre, né per quanto concerne la diagnosi, né in relazione all’esame della causalità, ha debitamente considerato le affezioni già presenti al momento del sinistro (cfr. consid. 2.7.), sostenendo semplicemente che la meniscectomia del 2005 ha favorito l’insorgenza dell’algodistrofia.

In particolare egli non ha spiegato per quali motivi ha ritenuto che l’assicurato presentasse un’algodistrofia causata dal sinistro del marzo 2007, perlomeno quale concausa, e non invece esclusivamente dei disturbi dovuti alle alterazioni degenerative esistenti al momento dell’infortunio e poste in luce dai referti radiologici.

Il Dr. __________, spec. in ortopedia, traumatologia e fisiokinesiterapia, dal canto suo, l’11 maggio 2007, ha sì indicato che l’assicurato soffriva di una patologia dolorosa da algodistrofia post traumatica (cfr. doc. 16).

Tuttavia egli non ha minimamente motivato tale asserzione e per di più il 16 luglio 2007 ha cambiato la diagnosi, attestando una gonartrosi destra da usura cartilaginea prevalente nel compartimento mediale (cfr. doc. 31)

In proposito giova evidenziare che il 20 giugno 2007, ovvero meno di un mese prima del consulto presso il Dr. __________, il Dr. med. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche, ha dichiarato che non vi erano chiari segni per lo sviluppo di un’algodistrofia (cfr. doc. 24).

Il Dr. __________, spec. in ortopedia e traumatologia a __________, nel dicembre 2007 ha, poi, certificato una sindrome algodistrofica del condilo femorale mediale del ginocchio destro post-traumatico (cfr. doc. 65), senza però fornire alcuna motivazione in merito.

Infine le numerose certificazioni rilasciate dal Dr. __________ dal marzo al luglio 2007 indicano unicamente che l’assicurato ha subito esiti da trauma contusivo o esiti da trauma al ginocchio con meniscectomia mediale (cfr. doc. 2, 4, 5, 6, 13, 16, 17, 19, 20, 21, 26, 28, 29).

Esse non apportano alcun elemento rilevante ai fini della vertenza.

Da un lato, la meniscectomia, come già visto, è stata effettuata nel 2005, per cui non è in relazione con il sinistro del 2007.

Dall’altro, l’CO 1 ha comunque riconosciuto il trauma contusivo di origine traumatica, avendo assunto il caso e versato le prestazioni di legge fino a metà settembre 2007.

Per quanto concerne l’attestazione del 26 novembre 2007 secondo cui “l’infortunio dell’8.3.2007 del signor RI 1 è da ritenersi un nesso causale alla salute in quanto permane ancora una sintomatologia dolorosa, la difficoltà di camminare e a flettere il ginocchio destro. Tutto ciò è supportato da esami strumentali e visite mediche specialistiche” (cfr.doc. 58), va, invece, osservato che i referti degli esami citati dal medico curante, ossia la RMN dell’aprile 2007 e la scintigrafia del maggio 2007, non sostanziano alcun legame causale con il sinistro del marzo 2007. In particolare la RMN del 4 aprile 2007 ha evidenziato esclusivamente una disomogeneità ed assottigliamento del corpo della fibrocartilagine meniscale mediale, note di osteocondropatia rilevabili sul versante tibiale interno e rotula con segni di condropatia diffusa di grado moderato. Tali affezioni, tuttavia, a distanza di meno di un mese dall’infortunio non risultano di origine traumatica, bensì, come indicato sopra, piuttosto di origine degenerativa.

Il Dr. __________, inoltre, quale medico chirurgo spec. in cardiologia nemmeno è da ritenere particolarmente qualificato a pronunciarsi sulla problematica che qui interessa.

Sempre relativamente alle valutazioni dei medici consultati dal ricorrente, giova ancora ricordare che la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).

2.11. In esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi denunciati dall’insorgente non costituivano più, a fare tempo dal 15 settembre 2007, una conseguenza naturale del sinistro del marzo 2007, ma che essi erano da attribuire al cosiddetto status quo sine (cfr. consid. 2.5.).

A ragione, pertanto, l’CO 1 non ha più assunto, a partire dalla metà del mese di settembre 2007, la problematica lamentata dal ricorrente.

Ne discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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