Assicurata sottoposta ad una perizia multdisciplinare. Contestazione della perizia psichiatrica

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 32.2007.103

Data decisione, Autorità: 26.05.2008, TCA

Titolo: Assicurata sottoposta ad una perizia multdisciplinare. Contestazione della perizia psichiatrica

Raccomandata

Incarto n. 32.2007.103

BS/td

Lugano 26 maggio 2008

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

con redattore:

Marco Bischof, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 23 marzo 2007 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 19 febbraio 2007 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, classe __________, ha lavorato quale impiegata di commercio, cameriera e titolare di un ristorante, chiuso nel giugno 2004. Nell’agosto 2005 essa ha inoltrato una domanda di prestazioni AI per adulti (doc. 2):

Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia multidisciplinare a cura del SAM (Servizio di accertamento medico dell’AI), con decisione 19 febbraio 2007, preavvisata il 9 gennaio 2007, l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, evidenziando in particolare:

" Dalla documentazione acquisita agli atti, con particolare riferimento alla perizia del Servizio Accertamento Medico dell'AI, risulta che lei, nonostante il danno alla salute presentato, dispone ancora di una capacità lavorativa dell'80% sia nell'esercizio dell'attività appresa di impiegata di commercio che in altre attività.

Si rinuncia all'attuazione di misura reintegrative di ordine professionale ritenuto che l'attività di impiegata di commercio risulta tuttora essere esigibile e poiché queste non contribuirebbero ad un aumento della capacità di guadagno.

Essendo il grado d'invalidità inferiore al 40%, il diritto alla rendita non esiste." (Doc. AI 36)

1.2. Avverso la succitata decisione amministrativa, l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato tempestivo ricorso al TCA, postulando il riconoscimento del diritto a percepire una rendita intera (grado d’invalidità dell’80%) dal 17 agosto 2006 al più tardi. In sostanza, con riferimento all’allegato rapporto 15 marzo 2007 della psichiatra curante, essa contesta la valutazione extra-somatica del dr. __________ eseguita nell’ambito della perizia SAM. Dei singoli motivi verrà detto, per quanto occorra, nel prosieguo.

1.3. Con risposta di causa l’Ufficio AI, allegando la presa di posizione del SMR (Servizio medico regionale) sul nuovo rapporto medico prodotto, ha invece postulato la reiezione del ricorso e la conferma della decisione contestata.

1.4. Con scritto 4 giugno 2007 la ricorrente ha preso posizione in merito alla risposta di causa (X) e prodotto un ulteriore rapporto della psichiatra curante (doc. B).

Con osservazioni 19 giugno 2007 l’Ufficio AI ha ribadito la propria posizione (XII).

1.5. Il 7 marzo 2008 il TCA ha posto, per il tramite del SAM, delle domande al dr. __________ (XIV), ricevendo risposta il 6 aprile 2008 (XV).

Le parti hanno preso posizione in merito a tale accertamento (XVII, XVIII, XX).

considerato, in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).

Occorre qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).

Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5.a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.

2.3. Oggetto del contendere è sapere se la ricorrente ha diritto ad una rendita d’invalidità o meno.

2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).

Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).

2.5. Nel caso in esame, l’Ufficio AI ha ordinato una perizia multidisciplinare presso il SAM. Dal referto 18 aprile 2005 (doc. Al 29) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente l'anamnesi, riportate le indicazioni soggettive e le constatazioni obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne: psichiatrica (dr. __________), reumatologica (dr. __________) e neurologica (dr. __________). Sulla base delle risultanze dei singoli consulti specialistici, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:

" (...)

5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa

Sindrome somatoforme da dolore persistente.

Fibromialgia.

Sindrome dorsospondilogena cronica con

· esiti da distrofia di crescita di Scheuermann

· piccolo bulging discale D/7D8

5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa

Dislipedemia mista.

In merito alla capacità lavorativa medico-teorica globale, i periti del SAM hanno evidenziato:

" La patologia neurologica non concorre a ridurre la capacità lavorativa dell'A.

La patologia psichiatrica è caratterizzata principalmente da una sindrome da dolore somatoforme e concorre a ridurre la capacità lavorativa dell'A. nella misura del 20%.

Dal punto di vista reumatologico, in primo piano si situa una fibromialgia ed in secondo piano una sindrome dorso spondilogena cronica su esiti da distrofia di crescita di Scheuermann.

La patologia reumatologica riduce la capacità lavorativa dell'A. nella misura del 10% nell'attività di gerente o titolare di un ristorante o come impiegata d'ufficio, mentre nell'attività di cameriera la capacità lavorativa risulta ridotta nella misura massima del 20%.

L'incapacità lavorativa dovuta alla problematica psichiatrica e quella reumatologica non vanno sommate in quanto entrambe prendono in considerazione il dolore cronico e l'affaticamento.

Complessivamente, dunque, l'A. va considerata abile al lavoro nella misura dell'80% in tutte le attività lavorative finora svolte.

In precedenza si può ritenere giustificata l'incapacità lavorativa del 70% dal 29.07.2005 fino al 31.12.2005 per la problematica psichiatrica, mentre a partire dall'01.01.2006 si può ritenere giustificata l'incapacità lavorativa attuale del 20%. La prognosi è positiva. L'A. potrebbe migliorare la sua capacità lavorativa dal punto di vista psichiatrico con la continuazione della presa a carico attualmente in atto presso la dr.ssa __________ e con l'introduzione di un trattamento psicofarmacologico con medicamenti quali l'Amitriptina o la Venlafaxina." (Doc. AI 29)

Riguardo alle conseguenze sulla capacità d’integrazione i periti hanno ritenuto che “ l’assicurata è abile al lavoro nella misura dell’80% in tutte le attività finora svolte. Pertanto non sono indicati provvedimenti di riformazione professionale che non porterebbero ad un aumento della capacità lavorativa dell’assicurata “ (doc. AI 29-17).

Con il presente ricorso l’assicurata contesta la valutazione psichiatrica.

2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).

Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).

Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).

Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).

In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.

Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.

Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.

Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).

2.7. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).

L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:

" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."

Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).

Va altresì rilevato che secondo la giurisprudenza del TFA, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è di regola atto, in quanto tale, a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI. A determinate condizioni tale disturbo può causare un’incapacità lavorativa e spetta comunque allo specialista psichiatrico nell'ambito di una classificazione riconosciuta pronunciarsi sulla gravità dell'affezione, rispettivamente sull’esigibilità della ripresa lavorativa da parte dell’assicurato.

Al riguardo, nella sentenza 12 marzo 2004, pubblicata in DTF 130 V 352 (confermata in DTF 131 V 49), l’Alta Corte ha precisato che un’inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri. Tali criteri sono (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, indicante simultaneamente l’insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") ed, infine, (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (DTF 130 V 354 consid. 2.2.3; STFA inedita 28 maggio 2004 in re B, I 702/03 consid. 5 e del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; Pratique VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensver-gleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser /Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeits-unfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.).

Infine, va fatto presente che il TFA si é confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibriomalgia (DTF 132 V 65; STFA del 19 maggio 2006 nella causa O. (I 873/05).

2.8.

2.8.1. Nella fattispecie in esame, nell’ambito dell’esecuzione della valutazione multidisciplinare, l’assicurata è stata sottoposta ad una perizia psichiatrica eseguita dal dr. __________. Nel rapporto 23 novembre 2006 lo specialista in psichiatria e psicoterapia, dopo l’esposizione della consueta anamnesi e dopo la visita dell’assicurata, ha diagnosticato una sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4).

Egli ha valutato:

" Siamo confrontati con un'assicurata che presenta una sindrome somatoforme da dolore persistente accompagnata da una modalità emotiva nella quale si mette in evidenza una sua tendenza alla negazione e alla rimozione dei conflitti intrapsichici. È probabile che il suo passato, vissuto in contesti istituzionali abbia avuto un'influenza nella creazione di un fantasma abbandonico che lei stessa tende a cancellare dalla sua coscienza. Descrive i suoi genitori, nonché il vissuto infantile come idiliaco, in quanto era la più coccolata senza nessun tipo di mancanza.

Si constata inoltre una tendenza a dissimulare i sentimenti di rabbia e tristezza, sentimenti che sicuramente si trasformano in un dolore somatoforme persistente.

Complessivamente, l'attuale quadro clinico influisce solo parzialmente sulla sua capacità lavorativa." (Doc. AI 29)

Di conseguenza, il perito ha ritenuto l’assicurata inabile al 20% sia nell’ultima attività lucrativa svolta che in altre, con prognosi favorevole. Reputato corretto l’attuale trattamento specialistico, il perito ha tuttavia consigliato un trattamento psicofarmacologico di provata efficacia sulla sindrome dolorosa e sui dolori neuropatici. Infine, alla domanda su possibili provvedimenti d’integrazione professionale, egli ha risposto negativamente poiché “in considerazione delle gravi caratteristiche del quadro con la messa in atto di un comportamento pseudoregressivo, non è indicato procedere a nessuna misura di questo tipo” (cfr. perizia pag. 5).

Alla succitata valutazione la ricorrente contrappone il rapporto 15 marzo 2007 della dr.ssa __________ (reso dopo la decisione contestata), psichiatra curante dall’8 marzo 2007, la quale in data 29 luglio 2005 aveva reso un rapporto peritale per conto della cassa malati __________. In quel rapporto essa aveva diagnosticato un disturbo dell’adattamento con umore ansioso-depressivo (ICD F 43.22), valutando un’incapacità lavorativa del 100% per un periodo massimo di 3 mesi per “una ripresa almeno parziale della capacità lavorativa in un’altra professione”, motivo per cui “appare imperativo una segnalazione rapida e urgente all’AI, per la formulazione di un progetto di riconversione professionale o riformazione professionale in un’altra professione” (doc. AI 2-11).

Ritornando al rapporto 15 marzo 2007, la dr.ssa __________, dopo aver visitato la ricorrente e confermata la diagnosi di disturbo dell’adattamento (ICD 10 F43.2) con reazione mista ansioso depressiva (IDC 10 F43.22), aggiuntiva alla sindrome somatoforme persistente (ICD10 F45.4), ha espresso le seguenti considerazioni in merito alla valutazione peritale del dr. __________:

" Per quanto riguarda la patologia psichiatrica, sempre a pagina 14 rispetto alla valutazione fatta dal dr. med. __________ rilevo che alla mia consultazione in data 3.03.2007 la paziente si presentava all'appuntamento visibilmente tesa, ansiosa, gravemente disforica, mimica e gestica esprimevano notevole ansietà e depressione.

Il tono dell'umore era mediamente deflesso, senza idee suicidali attive o passive.

Non erano presenti disturbi psicotici. La paziente riferiva disturbi di concentrazione e di attenzione rilevabile anche durante tutto il colloquio ed imputabili al quadro ansioso.

Il dr. med. __________ nella descrizione del suo stato psichico parla invece di funzioni cognitive totalmente conservate (non so come lo stesso le abbia investigate, non vi si trova traccia nella perizia) ed un tono dell'umore eutimico, con un contatto affettivo valido, mimica e gestualità ben modulate che presentano lievi segni di angoscia attraverso un lieve arrossamento del volto…. L'ansia è libera e moderata fluttuante.

La descrizione obbiettiva corrisponde quanto meno ad un quadro ansioso, di cui il perito però non ha tenuto conto nella formulazione della sua diagnosi; così come descrive i disturbi lamentati dall'assicurata quali sonno disturbato con continui risvegli per i dolori ma non ne tiene minimamente in considerazione nella formulazione della diagnosi psichiatrica.

Rispetto a quanto espresso a pagina 15 secondo cui: "Il nostro consulente ritiene indicati provvedimenti di reintegrazione professionale in quanto l'atteggiamento pseudoregressivo messo in atto dal quadro clinico non porterebbe alla loro effettuazione". Nutro gravi perplessità sulla base di quanto da lui dichiarato, se la paziente infatti come da lui ritenuto a causa di un atteggiamento pseudoregressivo non riuscirebbe a seguire un provvedimento di reintegrazione professionale c'è da chiedersi come la stessa potrebbe allora reintegrarsi senza alcun aiuto in un'attività professionale normale di cameriera o impiegata di commercio.

Ritengo che l'incapacità lavorativa della paziente sia ancora gravemente compromessa e che l'evoluzione dello stato depressivo dal 23.07.2005 al 8.03.2007 sia stato verso la cronicità, nonostante le terapie poste in atto dalla collega dr.ssa __________ avvenuti secondo le regole dell'arte.

Il mancato reinserimento della paziente in un circuito lavorativo a breve termine ha determinato nella stessa un importante crollo delle proprie aspettative e potenzialità.

Al momento attuale considero la paziente inabile al lavoro all'80% e ritengo la prognosi sfavorevole a medio termine visto il decorso in questi 2 anni." (Doc. A4)

Al fine di avere una presa di posizione da parte del perito interessato, il 10 marzo 2008 questo TCA ha posto al dr. __________ le seguenti domande, a cui egli ha risposto il 6 aprile 2008:

" Per quali motivi lei si è discostato dalla perizia del 29.07.2005 della Dr.ssa __________ per quel che concerne la valutazione della residua capacità lavorativa?

Nella mia valutazione peritale non ho riscontrato un quadro clinico compatibile con una sindrome da disadattamento, con umore ansioso depressivo (ICD 10 F43.22) come riferito dalla collega Dr.ssa __________. Come è stato ben espresso nel mio rapporto il tono dell'umore, le funzioni cognitive, quelle fisiologiche e l'ideazione erano tali da escludere tale diagnosi. Sebbene abbia riscontrato alcuni elementi fenomenologici, come ansia libera moderata, lievi segni di commozione, tensione e rabbia contenuta, ho escluso una componente ansioso-depressiva che abbia un valore di diagnosi ai sensi del ICD 10, in quanto quantitativamente non significativi per porre tale diagnosi. Ho riconosciuto la diagnosi Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10-F45.4) in quanto era riscontrabile una modalità di funzionamento psicologico compatibile con tale diagnosi (tendenza alla somatizzazione, alla negazione e alla rimozione dei conflitti intrapsichici, ad una inadeguata gestione dei sentimenti di rabbia e tristezza generati da una possibile sofferenza di tipo abbandonica). Ho riscontrato una attitudine pseudoregressiva e passiva del suo comportamento come spesso accade in tali quadri e che purtroppo si dimostrano incompatibili con un processo formativo di riqualifica professionale. Per questo motivo non ho ritenuto indicato procedere verso una misura di questo tipo. Da un punto di vista anamnestico l'assicurata non ha mai presentato nessun tipo di disturbo psichiatrico prima della comparsa della sintomatologia somatoforme di tipo algica che ha sviluppato a partire dal 2005. Per questo motivo, in assenza di un processo psicopatologico maggiore e/o endogeno, nel quale si mette in atto un vero processo di regressione dell'apparato psichico non è giustificato accettare un'attitudine passiva come costata nell'assicurata. Inoltre, nel caso in cui ipoteticamente l'assicurata avesse presentato una sindrome da disadattamento, questa diagnosi non dovrebbe a lungo termine incidere in modo importante sulla capacità lavorativa della persona, in quanto si tratta di un processo psicopatologico reattivo. La stessa collega Dr.ssa __________, nel suo rapporto del 29.07.2005, nella sua valutazione dichiarava "come massimo un periodo di 3 mesi il tempo ritenuto sufficiente per una ripresa lavorativa almeno parziale". Questa sua dichiarazione parla a favore del fatto che non valutava il quadro psicopatologico come grave.

Quale è la presa di posizione in merito al rapporto del 15.03.2007 della succitata specialista, in particolare riguardo alle perplessità sollevate alla sua perizia del 23.11.2006?

Come espresso nella mia risposta precedente, non è indicato accettare una misura di riqualifica professionale quando è costatabile nell'assicurata un'attitudine passiva. Sono stato per un periodo (2005-2006) supervisore per i casi di riqualifica psichiatrica presso il Centro di __________ e ho avuto modo di comprovare quanto da me espresso. Gli assicurati portatori di questa problematica psicosomatica devono essere confrontati in ambito psicoterapico con i propri meccanismi passivi, con il guadagno secondario che provoca in loro la rinuncia al dover assumere una posizione di responsabilità individuale, sociale e lavorativa. In questo modo è possibile che gli assicurati possano maturare strategie alternative ed evolutive per la propria persona. Per quanto concerne il livello d'ansia moderato e il lieve segno di angoscia da me riscontrato, quantitativamente non erano sufficienti per porre una diagnosi ai sensi del ICD 10, come già espresso in precedenza. Il dolore era l'unico elemento sintomatico che ho riscontrato che aveva un valore invalidante. L'assicurata ha dichiarato di mantenere un livello normale della funzione della libido ma era il dolore che influiva sulla sua vita intima, il dolore era la causa dei suoi risvegli notturni e non altri sintomi ideativi o ansiosi come accade quando una persona soffre di depressione.

Conferma la sua perizia al SAM? Per quali motivi?

Confermo quanto da me concluso nella mia perizia SAM del 23.11.2006. I motivi sono stati ben spiegati nelle risposte precedenti." (Doc. XV)

A sua volta, con scritto 18 aprile 2008 la dr.ssa __________ ha inoltrato, per il tramite della ricorrente, delle osservazioni in merito alla summenzionata presa di posizione (doc. XVIII/B).

2.8.2. Da un attento esame dei succitati referti, questo TCA non ha motivo per distanziarsi dalla valutazione del dr. __________, il cui referto, completo ed esaustivo, è privo di contraddizioni.

Nello scritto 6 aprile 2008 il perito ha ben spiegato che il tono dell’umore, le funzioni cognitive, fisiologiche e l’ideazioni riscontrati nell’assicurata durante la valutazione peritale (cfr. perizia 23 novembre 2006 sub capitolo “stato psichico”, pag. 3), nonostante la presenza di alcuni elementi fenomenologici, escludevano una diagnosi di sindrome ansioso-depressiva ai sensi dell’ICD 10. Il dr. __________ ha poi pertinentemente fatto presente di aver individuato nel dolore l’aspetto invalidante, motivo per cui ha diagnosticato una sindrome da dolore persistente. D’altronde, qualche mese prima della perizia, anche l’allora psichiatra curante dr. __________ nel rapporto 12 gennaio 2006, pur riscontrando - analogamente al dr. __________ – alcuni elementi fenomenologici depressivi (“ il soggetto appare profondamente depresso…l’ansia libera raggiunge livelli estremamente elevati…”; cfr. rapporto pag. 2), non aveva diagnosticato una sindrome ansioso depressiva ma “unicamente” una sindrome somatoforme (doc. AI 21-1).

Determinante ai fini della causa è tuttavia la circostanza che l’assicurata non presenta, ai sensi della succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.7), un’affezione psichica così grave da pregiudicare totalmente qualsiasi abilità lavorativa.

Innanzitutto va evidenziato che dallo stato psichico riportato nella perizia non risulta che l’insorgente presenta problemi cognitivi, di concentrazione, di attenzione, di memoria e di giudizio (“le funzioni cognitive sono totalmente conservate. La concentrazione, l’attenzione e la memoria sono inalterate. È conservato anche il giudizio…; perizia pag. 3, doc. AI 29-26). Il dr. __________ ha inoltre rimarcato che “.. il flusso del pensiero è fluido e non sono riscontrabili allentamenti dei nessi associativi” e che “ …non sono presenti idee a sfondo fobico né ossessivo.. non sono presenti idee suicidali” (perizia pag. 3, doc. AI 29-26). Non risulta nemmeno che l’assicurata abbia un tenore di vita isolato, a parte il senso di ansia quando deve entrare in luoghi affollati e che abbia perso la capacità integrativa.

Lo stesso status psichico è stato del resto riscontrato dalla dr.ssa __________ nel citato rapporto 15 marzo 2007, eccezion fatta per la mimica e la gestualità (che “esprimono notevole ansietà e depressione)”, la quale ha evidenziato: “…è lucida ed orientata nei 3 domini. Dal profilo cognitivo il linguaggio, la memoria, le pressie e le gnosie sono senza particolarità; le capacità logiche e di giudizio sono conservate; la paziente presenta disturbi di concentrazione e di attenzione imputabili al quadro ansioso. Il tono dell’umore è mediamente deflesso senza idee suicidali attive o passive. Il corso del pensiero è normale senza ideazioni deliranti, nè idee fisse o prevalenti. La percezione è pronta e libera d’errore” (doc. A4). Certo che, come indicato dalla psichiatra curante, l’assicurata “a livello soggettivo continua a riferire gravi crisi bulimiche, ansia, disforia, astenia, facile esauribilità, insonnia intermedia e tardiva, difficoltà nelle relazioni interpersonali, sentimento di inferiorità, incapacità ed ansia continua” (sottolineatura del redattore; doc. A4). Tuttavia, vista la sostanziale sovrapposizione dello stato psichico descritto poc’anzi, secondo questa Corte, non si è in presenza di un manifesta morbosità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata.

Non va inoltre dimenticato che nel già citato rapporto il dr. __________ aveva evidenziato uno stato di salute suscettibile di miglioramento, consigliando tuttavia, viste la difficoltà riscontrate nel valutare la capacità lavorativa, l’esecuzione di un accertamento diagnostico supplementare, ciò che è avvenuto nell’ambito della perizia SAM.

Anche la successiva psichiatra curante dr.ssa __________, nel rapporto 16 agosto 2006, ha attestato uno stato di salute suscettibile di miglioramento e questo nonostante avesse pure lei ritenuto dato un disturbo dell’adattamento con reazione mista ansioso-depressiva (doc. AI 27-1).

Simile miglioramento lo aveva del resto già evidenziato la dr.ssa __________ nel citato rapporto 29 luglio 2005, visto che aveva limitato la totale incapacità lavorativa “per un periodo di 3 mesi al massimo tempo ritenuto sufficiente per una ripresa lavorativa almeno parziale “ (cfr. consid. 2.9.1). Pertanto, quanto sostenuto dalla stessa nel rapporto 15 marzo 2007 non appare corretto (“Ribadisco che quanto da me valutato nel corso della visita medica fiduciaria del 23.07.2005, rappresentava una situazione di grave compromissione della capacità lavorativa della paziente motivo per cui ritenevo giustificata un’incapacità lavorativa al 100%”; pag. 2 doc. A4).

Vero che nello stesso rapporto la succitata psichiatra ha valutato un’incapacità lavorativa dell’80%, circostanza che, vista la sostanziale sovrapponibilità dello status psichico con la perizia del dr. __________, non è tuttavia suscettibile di essere considerata un rilevante peggioramento dello stato valetudinario, ma una diversa valutazione della medesima fattispecie rispetto alla valutazione peritale citata, alla quale va conferito valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.7).

2.8.3. La ricorrente ha evidenziato una contraddizione tra quanto sostenuto dal SAM e dal dr. __________ in merito alla non necessità di intraprendere eventuali provvedimenti di integrazione professionale (“No, in considerazione delle gravi caratteristiche del quadro con la messa in atto di un comportamento pseudoregressivo, non è indicato procedere a nessuna misura di questo tipo”, perizia dr. __________ pag. 5; “ Il nostro consulente ritiene non indicati provvedimenti di reintegrazione professionale in quanto l’atteggiamento pseudoregressivo messo in atto dal quadro clinico non porterebbe alla loro effettuazione”; perizia SAM pag. 15). In particolare essa ha rilevato:

" Ora, dei due l'uno: o una riformazione professionale è ipotizzabile per la qui ricorrente ma non porterebbe ad un aumento della capacità lavorativa oppure la reintegrazione professionale non può essere svolta in quanto l'atteggiamento pseudoregressivo (connesso evidentemente con la malattia) non permetterebbe di portare a termine una riformazione professionale. Si tratta di due valutazioni tra di loro completamente diverse e contrastanti in quanto la prima non pone affatto in discussione la capacità di riqualificarsi della qui ricorrente.

Se un atteggiamento pseudoregressivo messo in atto dal quadro clinico ha un'incidenza su di una possibile effettuazione di un reinserimento professionale lo stesso atteggiamento pseudoregressivo costituirebbe un evidente impedimento alla ripresa dell'attività professionale nei campi nei quali la qui ricorrente è stata fino ad oggi attiva.

Per conseguenza, nel contesto di una valutazione corretta, i motivi che andrebbero ad escludere una possibilità di riformazione professionale, escluderebbero per parallelismo e per logica anche una ripresa di un'attività lavorativa tra le professionali esercitate finora. Nel rapporto del SAM il quadro clinico è descritto in modo severo e cinico solo allorché si tratta di escludere il reinserimento professionale; lo stesso quadro clinico viene poi ripreso in modo blando ed ininfluente sull'esercizio delle professioni che la ricorrente ha già esercitato. Un approccio, come sottolineato anche la Dr.ssa __________ nel proprio rapporto, che non è in nessun caso, nel contesto di una valutazione delle patologie psichiatriche, sostenibile." (Doc. I)

Orbene, se nello scritto 6 aprile 2008 il dr. __________ ha spiegato i motivi per cui non riteneva indicato procedere nel senso di una riqualifica professionale, va tuttavia evidenziato che l’assicurata presenta nella propria attività d’impiegata di commercio (ed in altre simili attività) una residua capacità lavorativa dell’80%, sia dal punto di vista psichico che, come verrà detto in seguito, globale. Con una simile alta percentuale di abilità rettamente l’Ufficio AI, nella decisione contestata, ha sostenuto che “si rinuncia all’attuazione di misure reintegrative di ordine professionale ritenuto che – e qui sta il punto decisivo – l’attività di impiegata di commercio risulta essere tuttora esigibile e poiché queste non contribuirebbero ad un aumento dell’incapacità di guadagno”. L’assicurata dispone del resto di una formazione commerciale conclusa ed ha svolto nell’arco di due anni sia l’attività di gerente di un ristorante che d’impiegata di commercio (perizia SAM pag. 7/8).

2.9. Per quel che concerne la valutazione globale della capacità lavorativa, i periti del SAM hanno pertinentemente sostenuto:

" L'incapacità lavorativa dovuta alla problematica psichiatrica e quella reumatologica non vanno sommate in quanto entrambe prendono in considerazione il dolore cronico e l'affaticamento.

Complessivamente, dunque, l'A. va considerata abile al lavoro nella misura dell'80% in tutte le attività lavorative finora svolte”. (Doc. AI 29 pag. 17).

Al riguardo va fatto presente che, secondo la giurisprudenza dell’Alta Corte, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D, I 338/01, pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485, confermata nella STFA del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03).

In conclusione, sulla base dell'affidabile e concludente perizia del SAM, alla quale va dato valore probatorio pieno (cfr. consid. 2.6), è da ritenere dimostrato con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b) che la ricorrente presenta un’abilità al lavoro del 80% nelle attività finora svolte di impiegata di commercio e di gerente.

In queste condizioni, ricordato che l’assicurata è ancora capace di esercitare la sua vecchia professione, appare indicato procedere a un cosiddetto raffronto percentuale (cfr. DTF 114 V 310 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; STFA del 21 agosto 2006 nella causa R., I 759/05, consid. 8; P. Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, tesi Friborgo 1995, p. 154). Pertanto, il reddito da invalido che essa potrebbe conseguire mettendo a frutto la sua capacità lavorativa residua corrisponde all’80% del reddito realizzabile senza il danno alla salute (100%). L’incapacità lucrativa corrisponde al 20%, ciò che è insufficiente per fare nascere il diritto a una rendita di invalidità (cfr. art. 28 cpv. 1 LAI).

Visto quanto precede, la decisione su opposizione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.

2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.

Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.- andrebbero poste a carico dell’assicurata, la quale ha tuttavia chiesto l'assistenza giudiziaria.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Le spese di fr. 200.-- sono poste a carico a carico del ricorrente.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente Il segretario

Raffaele Guffi Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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