AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2008.23
Data decisione, Autorità: 11.06.2008, TCA
Titolo: Esame di densitometria ossea DEXA è rimborsato dalla LAMal solo se date alcune condizioni. In specie, l'iniziale ipogonadismo supposto dal ginecologo non si è poi rivelato tale. Pertanto, la Cassa malati non deve assumersi il costo dell'esame e ciò neppure se l'ha prescritto un medico in Svizzera
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.23
TB
Lugano 11 giugno 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 6 febbraio 2008 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28 gennaio 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. RI 1, nata nel 1948, nel 2007 era affiliata presso CO 1 per l'assicurazione malattia obbligatoria (doc. 4).
Su invito del suo ginecologo, dr. med. __________, che il 19 dicembre 2006 l'ha inviata per un primo esame presso il Centro osteoporosi alla Clinica __________ avendo riscontrato un ipogonadismo, il 6 febbraio 2007 l'assicurata si è sottoposta ad una densitometria ossea DEXA, che ha mostrato una normale massa ossea nelle regioni scheletriche considerate (doc. 15).
Il 30 marzo 2007 (doc. 5) il dr. med. __________, che ha eseguito l'esame alla colonna vertebrale ed all'anca, ha emesso la fattura di Fr. 150,70.
B. Il 9 maggio 2007 (doc. 6) – e successivamente il 27 luglio 2007 (doc. 7) con l'emanazione di una decisione formale - la Cassa malati CO 1 ha avvisato l'assicurata che non le riconosceva il costo dell'esame subìto, in quanto non si era realizzata una delle condizioni previste dalla cifra 9.1 di cui all'Allegato 1 dell'OPre, trattandosi di un esame eseguito al solo scopo preventivo.
C. Al reclamo (recte: opposizione) del 3 agosto 2007 (doc. 9) ha fatto seguito, dopo sollecito (doc. 10), la decisione su opposizione del 28 gennaio 2008 (doc. A), che ha respinto la citata opposizione. La Cassa malati ha elencato i casi in cui la misurazione della densitometria ossea mediante assorziometria ai raggi X (DEXA) è riconosciuta dalla LAMal (cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre) e, sottolineando come in specie tale esame sia avvenuto a scopo preventivo, le condizioni legali per una presa a carico non sono adempiute. Inoltre, nemmeno si può fare capo all'art. 26 LAMal ed al relativo art. 12 OPre, poiché la lista esaustiva delle misure di prevenzione che l'assicurazione obbligatoria riconosce non include anche l'esame a cui si è sottoposta l'assicurata.
D. Il 6 febbraio 2008 (doc. I) l'assicurata ha inoltrato ricorso a questo Tribunale, chiedendo che la sua Cassa malati si assuma il costo dell'esame DEXA, proprio perché lo stesso è stato ordinato dal suo medico curante.
Con risposta del 10 marzo 2008 (doc. Vbis) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso, ribadendo l'inapplicabilità della cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre e dell'art. 26 LAMal. Pendente causa ha interpellato il dr. __________ (doc. 14) ed il ginecologo dr. __________ (doc. 15) e, ottenuto il parere del medico fiduciario che ha esaminato le risposte dei colleghi (doc. 16), la Cassa malati ha concluso che non trattandosi di ipogonadismo – contrariamente a quanto affermato dal dr. __________
L'insorgente si è riconfermata nel suo ricorso (doc. VII).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Il TCA deve verificare se la Cassa malati convenuta, a dipendenza dell'assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a riconoscere all'assicurata il costo dell'esame di osteodensitometria effettuato il 6 febbraio 2007 dal dr. med. __________ su mandato del ginecologo curante, dr. med. __________.
Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a) e le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b).
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli artt. 25-31, giusta le condizioni di cui agli artt. 32-34.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all’art. 32 LAMal.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275; STF K 44/06 del 20 febbraio 2008 consid. 4.2, STFA K 24/04 del 20 aprile 2005, STFA K 141/03 del 17 gennaio 2005, STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal).
Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. È pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sia ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Va qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale (Messaggio, pag. 66 e 67) ha affermato quanto segue:
" (...) Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente). (...)"
Questo concetto è stato ripreso dal TFA (STFA dell'8 settembre 1999 nella causa V-A consid. 1a):
" (...) cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition. (...)".
Dunque, la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia ossia del riconoscimento scientifico.
Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (STCA del 13 giugno 2006, inc. 36.2005.22, STCA del 25 marzo 2000, inc. 36.1999.148).
Le competenze di cui all'art. 33 LAMal sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
L'art. 1 OPre prevede che l'Allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'Allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della lista contenuta nell'Allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001, K 171/00).
· In caso d'osteoporosi manifesta e dopo frattura ossea da trauma inadeguato.
· In caso di terapia a lungo termine al cortisone o in caso di ipogonadismo.
· In caso di malattie gastrointestinali (sindrome di malassorbimento, morbo di Crohn, colite ulcerosa).
· In caso di iperparatiroidismo primario (se l'indicazione di operare non è chiara).
· In caso di osteogenesis imperfecta.
Inoltre, i costi degli esami DEXA sono assunti solo per l'esecuzione limitata a una regione del corpo. Ulteriori esami DEXA sono assunti solo in caso di terapia medicamentosa dell'osteoporosi e al massimo ogni due anni.
Il referto del 6 febbraio 2007 (doc. 15) evidenzia una normale massa ossea nelle regioni scheletriche considerate, ovvero la colonna vertebrale e le anche.
Siccome la fattura del 30 marzo 2007 (doc. 5) specifica che l'esame in questione è stato eseguito a titolo preventivo, l'11 febbraio 2008 (doc. 13) la Cassa malati ha interpellato il medico che ha effettuato l'osteodensitometria. Il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna e geriatria, ha spiegato che l'indicazione di compiere questo esame era data dal sospetto, da parte del ginecologo curante, di una demineralizzazione ossea in una paziente che era stata sottoposta ad intervento ginecologico di isterectomia a 44 anni, ma egli non sapeva se insieme era stata praticata anche un'annessectomia. Per questo motivo, sulla richiesta d'esame il ginecologo ha indicato che l'accertamento medico veniva effettuato a causa di ipogonadismo e, pertanto, l'indicazione "H" sulla fattura rilasciata dal dr. __________, che significa prestazione preventiva, è errata.
Il ginecologo, anch'esso interpellato dalla Cassa malati dopo l'introduzione del ricorso che ci occupa, il 22 febbraio 2008 (doc. 15) ha risposto che quando nel 1992 è stata praticata l'isterectomia, non è stata eseguita anche un'annessectomia sull'assicurata. Inoltre, quest'ultima è entrata in menopausa nel dicembre 2006.
Il medico fiduciario della Cassa malati, dr. __________, a cui è stata trasmessa l'intera documentazione per una presa di posizione, alla domanda se si tratta di densitometria ossea a carico della LAMal, il 25 febbraio 2008 (doc. 16) egli si è espresso affermando che "Dexa non rimborsabile in Lamal perché indicazione non conforme alla limitazione dell'OPre" e, più estesamente, ha sostenuto quanto segue:
" Nel rapporto medico del 22.02.2008 il Dr. __________ ci informa che la menopausa è subentrata all'età di 58 anni (1948-2006). Non si tratta quindi in alcun modo di una menopausa precoce e non si può quindi parlare di ipogonadismo. La richiesta a 19.12.2006 compilata dal dr. __________ non è corretta e viene contraddetta dall'attuale rapporto medico. È possibile che sia stato tratto in inganno dall'assenza delle mestruazioni in seguito all'intervento di isterectomia (ma senza annessectomia e quindi con mantenuta funzione ovarica).".
Ora, nella ricorrente la menopausa si è manifestata nel dicembre 2006, all'età di 58 anni e pertanto non si può definire prematura. Conseguentemente, non v'è neppure stata un'insufficiente produzione di estrogeni che, come visto, è una caratteristica della menopausa precoce. Verosimilmente, come sostiene il dr. med. __________, l'indicazione (iniziale) di ipogonadismo è scaturita da un sospetto, da parte del ginecologo, che vi fosse una demineralizzazione ossea, dato che l'assicurata aveva subìto anni prima un'isterectomia, sospetto che però è stato poi confutato dall'apparizione della menopausa.
Visto quanto esposto, ne discende, dunque, come ha affermato il medico fiduciario della Cassa malati, che la condizione dell'ipogonadismo prevista dalla cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre non si è realizzata nel caso concreto.
Inoltre, nemmeno le altre condizioni mediche già elencate (cfr. consid. 4) possono rientrare in causa, non realizzandosi nella fattispecie. Pertanto, in virtù della cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre la Cassa malati non è tenuta ad assumersi il costo dell'esame d'osteodensitometria effettuato dalla ricorrente il 6 febbraio 2007.
Infatti, la lista negativa enumerata all'art. 12 OPre, a cui la citata disposizione rinvia, non contempla la densitometria ossea e, di conseguenza, la Cassa malati non può accollarsi il costo di una prestazione non espressamente prevista dalla LAMal.
Come visto, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni quali gli esami dispensati ambulatorialmente o in ospedale dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal). Tuttavia, non va dimenticato che non ogni prestazione medica dispensata da un fornitore di prestazioni (per l'elenco, cfr. art. 35 cpv. 2 LAMal) viene assunta dalla Cassa malati. Occorre infatti ancora che queste prestazioni siano efficaci, appropriate ed economiche. È vero che c'è la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici svizzeri soddisfano i principi stabiliti dall'art. 32 LAMal. Ciononostante, non va dimenticato che il Consiglio federale ha stilato delle liste negative di prestazioni (OPre ed Allegato 1 dell'OPre), come l'enumerazione non esaustiva dell'Allegato 1 dell'OPre, nel quale sono registrate prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono stati esaminati dalla Commissione delle prestazioni ed i cui costi sono rimunerati, se del caso a determinate condizioni, oppure non rimunerati; prestazioni la cui efficacia, valore terapeutico o economicità sono in fase di valutazione, ma i cui costi sono, a determinate condizioni, assunti in una determinata misura; prestazioni particolarmente costose o difficili, assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se effettuate da fornitori di prestazioni qualificati.
Ora, siccome il TCA ha in precedenza concluso che le condizioni di cui alla citata cifra 9.1 dell'Allegato 1 OPre non sono in specie date e dunque che la Cassa malati non può qui assumersi i costi dell'esame di densitometria ossea eseguito dalla ricorrente, ne deriva che l'assicuratore non può farsi carico di una prestazione medica non riconosciuta dalla legge e quindi non obbligatoria, solo perché prescritta da un fornitore di prestazioni in Svizzera.
Visto quanto precede, il ricorso deve pertanto essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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