AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2008.75
Data decisione, Autorità: 23.06.2008, TCA
Titolo: Litigio tra assicurato ed assicuratore relativo all'assunzione di spese per fisioterapia intensiva. La cassa decide solo dopo oltre 6 mesi e non evade tempestivamente l'opposizione. Denegata giustizia ammessa
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.75
ir/td
Lugano 23 giugno 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 maggio 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato in fatto ed in diritto
• che RI 1, 1940, __________, è assicurato per le cure medico sanitarie presso la CO 1 (doc. 1);
• che il prof. RI 1 è affetto da una malattia vascolare del midollo spinale invalidante ed ernia discale con importanti problemi di spostamento che necessitano sedute fisioterapiche (doc. A2, A3);
• che il Prof. __________ dell’Università di __________, con certificato medico dell’8 giugno 2007, ha attestato “aufgrund … (der) … invalidisierenden und gravierenden Gafässerkrankung des Rückenmarks sowie aufgrund sines aktuellen neurologischen Zustands eine intensive Physiotherapie in einer Frequenz von 4-5 Mal pro Woche bis auf weiteres unbedingt benötigt“, indicando quindi la necessità di cure fisioterapiche intense (certificato replicato il 31 ottobre 2007 e addirittura rafforzato il 3 aprile 2008, al proposito doc. A20);
• che l’assicuratore ha sottoposto il caso al suo medico fiduciario che, sulla base dell’esame di atti, ha ritenuto giustificate 2 sedute fisioterapiche settimanali (doc. A5 e3);
• che, dall’estate 2007, i patrocinatori dell’assicurato hanno sollecitato CO 1 a rivedere la propria posizione e, successivamente, a rendere una decisione impugnabile;
• che, solo tardivamente, l’assicuratore ha emesso, il 10 marzo 2008, una decisione formale con cui ha deciso di ammettere unicamente 3 sedute di fisioterapia settimanali (doc. A18);
• che, con lungo scritto del patrocinatore, RI 1 si è opposto il 16 aprile 2008 alla decisione formale dell’assicuratore chiedendo a titolo provvisionale il rilascio immediato di una “dichiarazione con l’indicazione esatta delle sedute di fisioterapia non usufruite dal gennaio 2008 che il signor RI 1 è in diritto di recuperare” nonché l’annullamento del provvedimento impugnato ed il riconoscimento della copertura per le spese di 5 sedute di fisioterapia settimanali dal 1 agosto 2007 a fine 2008;
• che l’assicuratore non ha ancora emesso una decisione a seguito della opposizione ricevuta il 17 aprile scorso;
• che il 29 aprile 2008 CO 1 ha indicato all’assicurato di necessitare “di altre chiarificazioni mediche” tramite il medico di fiducia scusandosi per “questo contrattempo”;
• che, inviperito, il patrocinatore dell’assicurato ha replicato allo scritto chiedendo anche la trasmissione di tutti gli atti;
• che, alla luce dell’atteggiamento defatigatorio dell’assicuratore, RI 1 si è rivolto al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con ricorso per denegata giustizia 26 maggio 2008 (eccessivamente prolisso);
• che nelle sue conclusioni il patrocinatore del prof. RI 1 chiede che l’assicuratore sia obbligato ad immediatamente produrre gli atti e decidere in merito alle cure concesse al ricorrente;
• che con la risposta di causa 16 giugno 2008 CO 1 chiede la reiezione dell’impugnativa;
• che, successivamente alla presentazione della risposta di causa il giudice delegato ha interpellato l'assicuratore per sapere se "è già stato interpellato uno specialista o meno (eventualmente mi indichi chi) e quali tempi questo specialista ha richiesto per la sua valutazione.";
• che il ricorrente ha ulteriormente trasmesso al TCA scritto interlocutorio dell'assicuratore al prof. dr. __________ (doc. VI/bis);
• che la CO 1 ha comunicato il 19/23 giugno 2008 di non avere ancora interpellato uno specialista "ma il nostro medico di fiducia in questi giorni contatterà un collega specialista per fissare un appuntamento il più presto possibile.";
• che al ricorrente è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove;
• che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);
• che il tema in discussione è quello a sapere se CO 1 abbia o meno commesso un diniego di giustizia per il ritardo che sta dimostrando nell’evadere l’opposizione del signor RI 1 alla decisione formale del 10 marzo 2008 cui l’assicurato si è opposto il 16 aprile 2008;
• che il giudice non può, per la natura stessa del rimedio di diritto adottato – come sarà specificato nelle considerazioni che seguono – sanzionare l’assicuratore per il ritardo posto in essere in precedenza all’emanazione della decisione formale, anche se detti tempi (la prima sostanziale contestazione sulla presa di posizione della CO 1 è costituita dallo scritto 28 agosto 2007 della CAP) appaiono decisamente lunghi per la natura della procedura. Questi tempi vanno però ritenuti nell’ambito della procedura di opposizione alla decisione formale 10 marzo 2008 oggetto di esame qui;
• che, come rilevato dal ricorrente - che in merito si è rifatto (senza esplicitamente citarla) alla prassi di questo Tribunale in materia - giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. Tale disposizione include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560). Con l’entrata in vigore della LPGA, secondo il già citato suo art. 56 cpv. 2, spetta al competente Tribunale cantonale delle assicurazioni statuire in merito ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia (STFA I 387/03 del 23 ottobre 2003, consid. 3). Va inoltre rammentato come ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate. L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili. Il legislatore non ha quindi voluto inserire un termine entro il quale l’amministrazione deve emanare la decisione su opposizione,
secondo la giurisprudenza federale, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560). Sempre secondo la giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c),
nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483),
il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509),
dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto quando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali). In una sentenza del 25 giugno 2003 pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata),
nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrens- dauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
In dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67),
il Tribunale Federale delle Assicurazioni (dal 1° gennaio 2007 Tribunale Federale) ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura, questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA,
da ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110),”;
• che in concreto il tema del numero di sedute fisioterapiche cui deve sottoporsi l’assicurato è stato oggetto di un primo certificato medico, come rammenta lo stesso ricorrente, del 6 aprile 2006 del suo curante dott. __________. L’importanza della fisioterapia per il prof. RI 1 appare di tutta evidenza alla semplice lettura dei certificati medici in atti, in particolare quelli del prof. __________ dell’Università di __________, Direttore dell’Istituto di neuroradiologia del Dipartimento di medicina radiologica, cui l’assicuratore ha contrapposto le valutazioni del dott. __________ specialista in medicina generale FMH (e quindi non specificatamente specialista in materia);
• che in particolare dall’estate del 2007 le posizioni delle parti si sono radicalizzate circa il numero di prestazioni da coprire. Il 25 luglio 2007 l’assicuratore inizialmente indicava 2 sedute. Già il 28 agosto 2007 RI 1 chiedeva l’emanazione di una decisione formale poi effettivamente emanata solo 6 mesi e 14 giorni dopo, successivamente ad una serie di verifiche chieste al medico fiduciario da parte dell'assicuratore, assicuratore che - pur confrontato con certificati medici di un docente universitario
• che CO 1 ha ottenuto dal fiduciario le prese di posizione del 26 aprile 2007, del 19 luglio 2007, dell’8 novembre 2007 ed alla fine quella del 6 marzo 2008 che precede di pochi giorni l’emanazione della decisione formale;
• che successivamente alla decisione formale del 10 marzo 2008 è venuta l’opposizione il 16 aprile 2008 cui in maniera del tutto inammissibile e senza sostrato alcuno l’assicuratore (senza neppure produrre al Tribunale la documentazione completa e quindi senza produrre la lettera 29 aprile 2008) ha risposto interlocutoriamente indicando la necessità di “chiarificazioni mediche tramite il nostro medico di fiducia”;
• che tale scritto lascia effettivamente, come ricorda il ricorrente, esterrefatti poiché CO 1 ha interpellato il suo fiduciario per ben 4 volte nell’arco di un anno, lo ha fatto anche a fronte di una certificazione da parte di un professore universitario, direttore di un istituto universitario che si occupa specificatamente delle patologie presentate dall’assicurato. L'assicuratore si è ostinato a volere interpellare il suo fiduciario senza avere pensato in precedenza a volere sottoporre l’attestazione medica del prof. __________ ad uno specialista in materia. Lasciare la valutazione del caso, a fronte di certificazioni di uno specialista docente dell'Università di __________, ad un medico generalista (per quanto desumibile dal timbro apposto su uno dei fogli del doc. 3) consulente del __________ cui CO 1 appartiene e proporre, nel giugno 2008 (ma senza ancora avere designato nessuno), l'esame da parte di uno specialista in materia è, a poco dire, vessatorio nei confronti dell'assicurato;
• che, alla luce di ciò, appare che i tempi complessivi maturati in precedenza dovessero portare l’assicuratore ad emanare una decisione su opposizione nel termine di pochi giorni. Ad oggi invece, dall’opposizione formulata dall’assicurato, sono trascorsi 2 mesi senza una reazione concreta se non una sibillina lettera interlocutoria priva delle necessarie precisazioni e la conclamata volontà di fare analizzare il caso da uno specialista non ancora incaricato;
• che nella sua risposta di causa CO 1 erra completamente laddove ritiene i problemi posti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni consistenti in due specifici temi: quello della denegata giustizia e quello del diritto di RI 1 a vedersi riconoscere 5 sedute fisioterapiche settimanali;
• che, alla luce della giurisprudenza e della dottrina citate, solo il tema a sapere se CO 1 sia in ritardo nell’emana-zione di una decisione appare da decidere e l’intervento del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni è limitato all’accertamento (od al disconoscimento) di tale ritardo ed all’obbligare (o meno) l’assicuratore a decidere in un determinato lasso di tempo;
• che quindi il merito della questione non può essere esaminato in questa sede;
• che il ritardo accertato è ingiustificato. Occorre ribadire che, nonostante il dire dell’assicuratore, il contrasto tra le parti quo al numero delle sedute (poco importa se le sedute beneficiate sino a fine 2007 sono state onorate) nasce ben prima del 1 gennaio 2008. La prima richiesta al fiduciario di prendere posizione in merito è del 26 aprile 2007 e la prima richiesta di emanare una decisione é del 28 agosto 2008. Ora alla luce di una situazione arcinota, chiara, apprezzata più volte dal medico generico FMH consulente di CO 1 e titolare di uno studio medico a __________ (come desumibile dal sito: __________), dopo che l’assicuratore ha impiegato ben oltre 6 mesi per emanare una decisione formale, appare inaccettabile non emettere una decisione su opposizione entro il termine della risposta di causa, ossia entro 2 mesi dall’opposizione interposta. I certificati del prof. __________ sono in possesso dell’assicuratore da tempo, tardiva appare l’indicazione di volere sottoporre a perizia il caso. Nei 6 mesi e 14 giorni che sono intercorsi tra la domanda di emettere una decisione e l’emissione effettiva del provvedimento CO 1 non ha pensato minimamente ad una valutazione da parte di un esperto in materia nonostante avesse a disposizione certificati di un esimio professore di una delle Università svizzere più importanti, specialista in materia della malattia sofferta dall’assicurato. La volontà manifestata di volere sottoporre nel prossimo futuro il caso ad uno specialista è argomento, a questo punto, vessatorio e tende a fare ritenere che CO 1 voglia procrastinare ulteriormente il suo provvedimento nel tempo, un gioco di nervi con l’assicurato del tutto inammissibile;
• che l’assicuratore è oggi in serio ritardo poiché tale ritardo è stato accumulato nella fase precedente l'emanazione del suo provvedimento per la carenza di serietà con cui ha affrontato il tema in discussione ed ancora per la carenza di celerità con cui ancora oggi si vuole affrontare la questione medica (domandando ad un imprecisato specialista nel prossimo futuro la valutazione). In sostanza dunque CO 1 ha, per la superficialità con cui ha dato seguito a certificazioni mediche da parte di un alto specialista nella materia lasciando la valutazione del caso ad un suo medico generalista e per la mancata tempestiva reazione a fronte di condizioni fisiche preoccupanti, procrastinato in maniera ingiustificata l’emanazione della decisione su opposizione;
• che, oggi, appare tardiva l’indicazione di volere sottoporre ad una perizia il caso, CO 1 avrebbe dovuto (come minimo) incaricare subito dopo l’opposizione un esperto di rango universitario per valutare il caso e non solo preannunciare la circostanza in sede di osservazioni;
• che va quindi ammesso un ingiustificato ritardo ed alla CO 1 va fatto ordine di emanare, eventualmente previ gli esami specifici che vorrà comunque immediatamente ordinare ed ottenere con la massima sollecitudine, la decisione di sua competenza entro 10 giorni dall'emanazione della presente decisione (considerato come per l'art. 103 LTF l'eventuale ricorso avverso la presente non avrebbe effetto sospesivo).
• che alla luce dell’esito del gravame al ricorrente, patrocinato, vanno riconosciute congrue ripetibili che possono essere determinate in CHF 800.-- (comprensive dell’IVA eventualmente dovuta).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. Di conseguenza è fatto ordine a CO 1 di emanare entro 10 (dieci) giorni dalla presente la decisione su opposizione richiesta dall’assicurato.
Non si preleva tassa di giustizia mentre CO 1 verserà all’assicurato ricorrente l’importo di CHF 800.-- (IVA eventualmente dovuta compresa) a titolo di ripetibili di questa sede.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster