Rifiuto da parte della Cassa malati di assumersi i costi di degenza per l'esecuzione di fisioterapia stazionaria poiché nel caso di specie non sono state esaurite le possibilità di effettuare dei cicli di fisioterapia in ambito ambulatoriale

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2008.16

Data decisione, Autorità: 16.06.2008, TCA

Titolo: Rifiuto da parte della Cassa malati di assumersi i costi di degenza per l'esecuzione di fisioterapia stazionaria poiché nel caso di specie non sono state esaurite le possibilità di effettuare dei cicli di fisioterapia in ambito ambulatoriale

Raccomandata

Incarto n. 32.2007.226

cs

Lugano 9 giugno 2008

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 26 giugno 2007 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 1° giugno 2007 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato nel __________, ha postulato, il 30 novembre 1996, l’assegnazione di una rendita AI (doc. AI 2-1).

Esperita l'istruttoria, con decisione 17 luglio 2000 l'Ufficio assicurazione invalidità (UAI), confermando la propria proposta di decisione 14 giugno 2000, ha respinto la richiesta di prestazioni. Il successivo ricorso è stato respinto dal TCA con sentenza del 22 marzo 2001 (inc. 32.2000.72). Adito dall’assicurato, il TFA ha respinto l’impugnativa con sentenza del 30 novembre 2001 (inc. I 226/01).

1.2. L’11 aprile 2002 RI 1 ha inoltrato una nuova domanda tendente all’ottenimento di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità (doc. AI 84-1).

Con scritto 22 aprile 2004 l’UAI ha comunicato all’interessato di aver designato il Prof. Dr. __________, __________ di __________ all'Ospedale __________, quale perito incaricato di effettuare un accertamento medico ambulatoriale.

1.3. Con lettera 29 aprile 2004 RI 1 ha chiesto la ricusazione del perito, asseverando di aver avuto con quest'ultimo, in occasione di un consulto medico concernente la moglie (dell'assicurato) e risalente al maggio 1996, un fortissimo litigio verbale seguito da "diversi insulti da parte del medico", il quale si sarebbe quindi comportato con "poca etica medica professionale".

L'assicurato, manifestando la propria sfiducia nei confronti del perito, ne ha quindi messo in dubbio l'imparzialità.

1.4. Per decisione 11 maggio 2004 l'UAI ha respinto la domanda di ricusazione. Il 25 giugno 2004 il TCA ha respinto il ricorso dell’interessato (inc. 32.2004.34). La pronunzia cantonale è stata confermata il 13 aprile 2006 dal Tribunale federale delle assicurazioni (inc. I 429/04).

1.5. Il 22 maggio 2006 il dr. med. __________ ha comunicato all’amministrazione, “dopo matura riflessione” di rinunciare all’incarico peritale (doc. AI 156-2).

Il 13 luglio 2006 il Dr. med. __________, sulla base dell’incarto AI ha deciso per una “perizia reumatologica Dr. __________ per stabilire eventuale modifica sostanziale rispetto a situazione nel 2001 e determinazione attuali limiti funzionali.” (doc. AI 159-1).

Con perizia del 29 novembre 2006 il dr. med. __________ ha accertato che l’insorgente, dal punto di vista reumatologico è completamente inabile al lavoro nella sua precedente attività lavorativa, mentre in attività leggere, con le limitazioni ivi riassunte, la capacità lavorativa è completa.

1.6. Con decisione del 1° giugno 2007 l’UAI ha deciso di respingere la richiesta di nuove prestazioni.

1.7. L’assicurato, rappresentato dall’avv. dott. RA 1, è tempestivamente insorto al TCA contro la predetta decisione.

Il ricorrente sostiene innanzitutto che la decisione impugnata si fonda, erroneamente, sulla perizia allestita dal Dr. med. __________, reumatologo e fisiatra, allorché le sue problematiche fisiche sono di tipo neurologico. L’agire dell’UAI è contraddittorio nella misura in cui dopo aver inizialmente incaricato il dr. med. __________, neurologo, come il Prof. dr. med. __________ che aveva allestito la perizia del 1999 su cui l’amministrazione si era basata per respingere la precedente richiesta, ha affidato la perizia ad un reumatologo, il dr. med. __________.

In secondo luogo l’insorgente afferma che la sentenza del 22 marzo 2001 di questo Tribunale (inc. 32.2000.72) ha stravolto il contenuto della decisione originaria dell’UAI, che valutava la sua inabilità lavorativa al 12%, poiché il TCA è giunto ad un risultato nettamente superiore (39%) malgrado la sua situazione valetudinaria fosse migliore di quella attuale, poiché non era ancora stata diagnosticata la presenza di ernie discali.

L’assicurato rileva inoltre che la documentazione relativa a questo peggioramento, non presa in considerazione dall’UAI in sede di progetto di decisione, è stata sottoposta al perito solo in un secondo tempo. Il dr. med. __________, sulla base dei nuovi atti medici ha confermato il peggioramento dello stato di salute del paziente, ciò che ha portato il grado d’inabilità lavorativa del ricorrente dal 12% al 15%. Tuttavia, l’insorgente ritiene che se si prendessero in considerazione i parametri del TCA fissati nella sentenza del 22 marzo 2001 (inc. 32.2000.72), ossia una riduzione del salario da invalido del 25%, avrebbe diritto almeno ad un ¼ di rendita poiché si raggiungerebbe un grado del 42% (39% + 3%).

Infine, per quanto concerne l’assunzione di prove, il ricorrente richiama dall’amministrazione l’intero incarto AI e chiede l’audizione del Dr. __________, medico curante, che ha steso il (nuovo) parere del 21 marzo 2007 per meglio chiarire la sua posizione in relazione alle problematiche fisiche che hanno comportato il peggioramento delle sue condizioni di salute. L’interessato chiede inoltre l’allestimento di una perizia giudiziaria da parte di un neurologo al fine di valutare in modo compiuto le sue reali condizioni di salute per comprendere quali attività gli possono essere ancora richieste e pertanto in ultima analisi la sua residuale possibilità economica in questo contesto, sempre che quanto indicato in precedenza non sia sufficiente a determinare perlomeno la concessione di un quarto di rendita (doc. I).

1.8. Tramite risposta dell’11 luglio 2007 l’UAI ha proposto la reiezione del ricorso (doc. IV).

L’amministrazione afferma in particolare di aver erroneamente deciso d’incaricare il prof. dr. med. __________ di procedere ad un accertamento neurologico. “Seppur ottenendo integralmente ragione nella procedura avviata dall’assicurato per contestare il perito incaricato (cfr. DTCA del 25 giugno 2004, incarto 32.2004.34; cfr. STFA del 13 aprile 2006, causa I 429/04), dopo aver riesaminato l’intero incarto l’UAI ha ritenuto maggiormente indicato procedere con un accertamento reumatologico.” Per il resto conferma la propria decisione con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. IV).

in diritto

2.1. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).

Occorre qui rilevare che per quanto riguarda le norme di diritto sostanziale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).

Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante (momento dell’eventuale diritto alla rendita) è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.

2.2. Qualora una prima richiesta di rendita sia stata negata perché il grado di invalidità era insufficiente o perché l'invalido poteva provvedere a se stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto se l'assicurato dimostra che il grado d'invalidità o il volume dell'assistenza dovuta all'invalidità è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 e 4 OAI).

Se tale condizione non è soddisfatta, l'amministrazione non entra nel merito della domanda emanando una decisione in tal senso; se per contro è resa verosimile una rilevante modifica suscettibile di influenzare il diritto alla rendita, l'amministrazione è obbligata ad entrare nel merito della richiesta (DTF 130 V 64 consid. 3; DTF 117 V 198 consid. 4b; DTF 109 V 108 consid. 2b; SVR 2002 IV Nr. 10; Müller, Die materiellen Voraussetzungen der Rentenrevision in der Invalidenversicherung, Universitätsverlag Freiburg Schweiz, 2003, pag. 84-86; Valterio, Droit et pratique de l’assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pag. 270).

Se l'amministrazione entra nel merito della nuova domanda, deve esaminare la fattispecie da un punto di vista materiale e in particolare verificare se la modifica del grado di invalidità resa verosimile dall'assicurato si è effettivamente realizzata (DTF 109 V 115). In tal caso applicherà, per analogia, le disposizioni sulla revisione di rendite in corso (art. 17 cpv. 1 LPGA, 41 vLAI, art. 87 segg. OAI; VSI 1999 pag. 8; Rüedi, Die Verfügungs-anpassung als Grundfigur von Invalidenrentenrevisionen, in Schaffauer/Schlauri, Die Revision von Dauerleistungen, Veröffentlichungen des Schweizerischen Instituts für Verwaltungskurse an der Uni St. Gallen, 1999, pag. 15; DTF 117 V 198).

In particolare, la costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. del 28 giugno 1994 in re P. pag. 4; RCC 1989 pag. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a, 109 V 116 consid. 3 b, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno. D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI. In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (RCC 1987 pag. 38 consid. 1a, 1985 pag. 336).

Nella sentenza pubblicata in DTF 130 V 64, il TFA ha precisato che nel caso in cui l’assicurato non ha reso verosimile un rilevante cambiamento, il principio inquisitorio, secondo cui i fatti rilevanti per il giudizio devono essere accertati d'ufficio dal giudice, non risulta essere applicabile. Solo se nella nuova domanda di rendita (rispettivamente domanda di revisione) l’assicurato non rende verosimile la rilevante mutazione, facendo tuttavia riferimento a mezzi di prova, segnatamente rapporti medici, non ancora prodotti o da richiedere dall’amministrazione, quest’ultima deve impartire all'interessato un termine per produrre il mezzo di prova in questione con l’avvertenza che in caso contrario non entrerà nel merito della domanda (DTF 130 V 69 consid. 5.2.5).

Infine, se l'assicurato interpone ricorso contro la decisione di non entrata in materia, il giudice esamina solo se a buon diritto l'amministrazione ha rifiutato di entrare in materia. Se invece essa ha accettato di esaminare la nuova richiesta, il giudice non si pronuncia sulla questione dell'entrata in materia, ma esamina materialmente se la modifica delle circostanze resa attendibile dall'assicurato è effettivamente avvenuta (SVR 2002 IV Nr. 10 consid. 1b; DTF 116 V 265 consid. 2a; RCC 1991 pag. 269 consid. 1a).

La giurisprudenza sopra menzionata va applicata anche dopo l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e il nuovo tenore dell’art. 87 OAI valido dal 1° marzo 2004 (STFA I 734/05 dell’8 marzo 2006).

2.3. Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI gli assicurati invalidi o direttamente minacciati d'invalidità hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione necessari e atti a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno. Per stabilire tale diritto deve essere considerata tutta la durata di lavoro prevedibile. Fra i provvedimenti d'integrazione concessi in virtù della LAI sono previsti pure i provvedimenti professionali (art. 8 cpv. 3 lett. b LAI), che comprendono l'orientamento professionale (art. 15 LAI), la prima formazione professionale (art. 16 LAI), la riformazione professionale (art. 17 LAI) ed il collocamento (art. 18 cpv. 1 LAI).

L’art. 17 LAI prevede in particolare che l’assicurato ha diritto alla formazione in una nuova attività lucrativa, se la sua invalidità esige la riformazione professionale e se con questa la capacità al guadagno possa essere presumibilmente conservata o migliorata, in misura essenziale.

Invalido ai sensi di questa disposizione è un assicurato che, a causa del tipo e della gravità del danno alla salute subito, patirebbe, senza una riformazione professionale, una perdita di guadagno pari almeno al 20% (DTF 124 V 110 consid. 2b; AHV Praxis 1997 pag. 80 consid. 1b).

Secondo l’art. 6 cpv. 1 OAI per riformazione professionale vanno intesi i provvedimenti di formazione necessari a mantenere o migliorare sensibilmente la capacità di guadagno al termine della prima formazione professionale o dopo l’inizio di un’attività lucrativa senza previa formazione professionale a causa dell’invalidità.

Con riformazione professionale la giurisprudenza intende, in particolare, l'insieme delle misure reintegrative necessarie e adeguate a procurare al richiedente un'opportunità di guadagno approssimativamente equivalente a quella offerta dalla vecchia attività e meglio i provvedimenti atti a ripristinare, nel limite del possibile, la capacità di guadagno (Pratique VSI 2000 pag. 27 consid. 2a; DTF 124 V 110 consid. 2a; DTF 122 V 79 consid. 3b/bb; RCC pag. 495 consid. 2a).

L'assicurato ha in particolare diritto alla formazione completa, che appare necessaria nel suo caso per mantenere o migliorare in maniera essenziale la sua capacità di guadagno (AHI 1997 pag. 85; STFA non pubbl. del 21 luglio 1995 in re F. consid. 2b).

Una formazione non può quindi essere interrotta anticipatamente se, tenuto conto del principio della proporzionalità, il successo prevedibile dei provvedimenti d’integrazione appare ancora raggiungibile (RDAT I 1998 pag. 295 consid. 1b; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 131).

Secondo la giurisprudenza, infine, l'assicurato sottopostosi a carico dell'assicurazione per l'invalidità a provvedimenti d'integrazione professionale ha diritto a provvedimenti completivi nel caso in cui la reintegrazione effettuata non gli consenta di percepire un reddito adeguato e se egli solo con tali provvedimenti supplementari possa essere in grado di conseguire un guadagno parificabile a quello che avrebbe potuto percepire senza invalidità nella sua precedente attività. Il diritto a detti provvedimenti completivi non esige che sia raggiunta la soglia di rilevanza (perdita di guadagno del 20%: DTF 124 V 110 consid. 2b) richiesta per aver diritto ai provvedimenti d'integrazione professionale (STFA inedita 20 luglio 2002 nella causa C, I 237/00; Pratique VSI 2000 31 consid. 2 e 32 consid. 3b, RDAT I 1998 pag. 294; RCC 1978 pag. 527e STFA 1967 pag. 108).

2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.

Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.

Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).

Va precisato che, secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3%, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.

Va altresì rilevato che, ai sensi dell'art. 16 LPGA (cfr. art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).

Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992, pag. 182 consid. 3; RCC 1990, pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).

Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 28 cpv. 2 LAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).

Nel confronto dei redditi - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell’assicurato (RCC 1989, pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232; D. Cattaneo, Les mésures préventives et de réadaptation de l'assurance-chômage, pagg. 316 e s. nn. 1158 e 1159 e la giurisprudenza citata).

La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.

La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.

Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2; DTF 114 V 313 consid. 3a).

2.5. In concreto l’assicurato sostiene che il suo stato di salute, rispetto a quanto accertato in occasione della procedura sfociata nella decisione del 17 luglio 2000, abbia subito un peggioramento che necessita di essere ulteriormente indagato mediante una perizia pluridisciplinare.

Con la predetta decisione l’UAI aveva negato l’attribuzione di una rendita, poiché il grado d’invalidità raggiungeva solo il 12%.

L’insorgente, a sostegno della sua domanda, ha prodotto il certificato medico del 18 aprile 2002, del suo curante, dott. med. __________, FMH chirurgia, che ha attestato un peggioramento del suo stato di salute, in particolare una sindrome dolorosa cervicale su discopatia C5/6/7, spondilartrosi, sindrome radicolare alternante C7 con rachialgia e stato depressivo consequenziale (e ansioso), non reagente alla terapia con ansiolitici (doc. AI 87-1).

Sulla base della documentazione prodotta il medico SMR, dr. med. __________, ha rilevato che “sul piano clinico non si possono escludere peggioramenti, per cui, per valutare la situazione, a 4 anni dalla 1. valutazione” ha proposto una perizia di controllo dal Prof. __________, che si era già occupato del caso con un referto nel 1999, per sapere se c’è stato un peggioramento o se la situazione è paragonabile alla precedente e una perizia psichiatrica ad opera del Dr. __________ per accertare se c’è un’affezione psichiatrica (stato depressivo ansioso o altro) che influisce sulla capacità lavorativa (doc. AI 100-1).

Il 22 luglio 2003 il Prof. dr. med. __________ ha chiesto la documentazione all’amministrazione affermando inoltre che “bevor ich den Patienten jetzt bestelle, wäre ich froh, die bildgebende Diagnostik nochmals zu erhalten und zu beurteilen, ob sie anlässlich oder vor der ambulanten Untersuchung ergänzt werden muss.” (doc. AI 105.1). Il 13 ottobre 2003 la __________ ha restituito la documentazione „da Herr Prof. __________ diese Woche altershalber die __________ verlässt, senden wir Ihnen die Unterlagen des obgenannten Patienten zurück. Die am 22.07.03 verlangte bildgebende Diagnostik wurde uns nie zugesandt.“ (doc. AI 109-1).

Il 4 novembre 2003 il medico SMR ha deciso di attribuire la perizia al Dr. med. __________, in sostituzione del Prof. dr. med. __________ e, al posto del dr. med. __________, al dr. med. __________ per la perizia psichiatrica.

Il 22 aprile 2004 l’interessato è stato convocato per l’allestimento delle due perizie. L’insorgente ha ricusato il dr. med. __________.

La perizia psichiatrica è invece stata nel frattempo allestita. Dalla medesima, e meglio dalle delucidazioni supplementari, emerge che dal punto di vista psichiatrico l’insorgente è abile al lavoro in maniera completa (doc. AI 133-1 e doc. AI 146-1). Questa circostanza non è del resto contestata dal ricorrente.

Per quanto concerne la perizia neurologica, l’11 maggio 2004, tramite decisione, l’UAI ha respinto l’istanza di ricusa nei confronti del dr. med. __________. Con sentenza del 25 giugno 2004 (inc. 32.2004.34), confermata dal TF il 13 aprile 2006 (inc. I 429/04), il TCA ha confermato la decisione dell’UAI.

Il 2 maggio 2006 l’avv. dott. RA 1 ha informato l’UAI di aver assunto il patrocinio dell’assicurato, il quale “è ora disposto a sottoporsi alla perizia da voi commissionata al Prof. __________.” (doc. AI 150-1).

Il 22 maggio 2006 il dr. med. __________ ha tuttavia comunicato all’amministrazione, “dopo matura riflessione”, di rinunciare all’incarico peritale (doc. AI 156-2).

Il 13 luglio 2006 il Dr. med. __________, sulla base dell’incarto AI ha deciso per una “perizia reumatologica Dr. __________ per stabilire eventuale modifica sostanziale rispetto a situazione nel 2001 e determinazione attuali limiti funzionali.” (doc. AI 159-1).

Con perizia del 29 novembre 2006 il dr. med. __________ ha accertato che l’insorgente, dal punto di vista reumatologico è completamente inabile al lavoro nella sua precedente attività lavorativa, mentre in attività leggere, con le limitazioni ivi riassunte, la capacità lavorativa è completa.

Il perito si è così espresso:

" (...)

La recrudescenza di dolori cervicali 3 mesi dopo quest'ulti­mo evento ha portato ad una nuova interruzione del lavoro in forma completa a partire dal 18.03.1996. L'Assicurazione Infortuni __________ rifiutò di accettare il caso come ricaduta. E' a disposizione una RM della colonna cervicale effettuata il 14.05.1996, che mostra un quadro morfologico regolare tra i segmenti C2 e C5. Al livello C5/6 e C6/7 vengono invece refertate delle osteocondrosi e spondilartrosi con nel livello inferiore un'incipiente stenosi ossea del canale vertebrale con minima impressione midollare. Non vennero riscontrate delle lesioni traumatiche di tipo osteoarticola­re (vedasi punto 3.4.). In base ai suoi riscontri del 24.05.1996 il neurochirurgo Dr. __________, __________, propose un intervento di stabilizzazione in sede cervicale. Ai dolori cervicali si erano aggiunti anche irradiazioni in entrambi gli arti superiori che lo specialista considerò di natura radicolare in presenza di discopatie ed una protru­sione mediana C6/7.

Il paziente si consultò con l'ortopedico Dr. __________ all'Ospedale di __________. Nel suo consulto del 30.09.1996 egli confermò la valutazione diagnostica del neurochirurgo, suggerendo però di proseguire con le cure conservative; secondo lui un'intervenzione chirurgica sarebbe stata indi­cata solo in caso di un ulteriore peggioramento del quadro.

Durante il 1996 il paziente è stato esaminato da medici fiduciari assicurativi che giudicarono la capacità lavora­tiva del paziente in tale periodo del 50% per il lavoro svolto (Dr. __________, , per l', visita del 23.09.1996; Dr. __________, , per l', visita del 16.12.1996).

Il Dr. __________ specificò inoltre, che un lavoro fisicamente più leggero sarebbe esigibile in forma normale, giudizio riconfermato in un suo controllo 6 mesi più tardi (16.06.1997).

Il 30.11.1996 il paziente inoltrò una domanda per prestazio­ni AI chiedendo un ricollocamento in una professione ade­guata alla sua situazione di salute. Nei rispettivi rapporti per l'AI i medici coinvolti giudicarono la situazione del paziente come segue: rapporto del 12.02.1997 del medico curante Dr. __________: inabilità lavorativa del 50%; "un lavoro adeguato allo stato fisico del paziente non si trova". Rapporto del 17.03.1997 del neurochirurgo Dr. __________: un intervento di stabilizzazione cervicale potreb­be "sostanzialmente migliorare" la situazione clinica del paziente (secondo i reperti del suo esame del 24.05.1996), "un lavoro leggero sarebbe esigibile in forma completa". Rapporto del 17.03.1997 dell'ortopedico Dr. __________, Ospedale __________: ritiene possibile e necessario un reci­claggio del paziente in un'attività piuttosto leggero con un'abilità lavorativa giudicata del 100%.

Il 25.03.1997 il neurochirurgo Dr. __________ rivide il pa­ziente, constatando un quadro clinico sovrapponibile al con­trollo precedente del 1996 con uno stato neurologico ogget­tivo normale. Propose una valutazione neurologica, avvenuta il 27.03.1997 presso il Dr. __________, __________, il quale constatò una sindrome dolorosa di C6 e C7 senza indizi per una radicolopatia o mielopatia, confermando l'indicazione per un gesto chirurgico di stabilizzazione.

Interpellato nuovamente dall'AI il neurochirurgo confermò nel suo rapporto dell'01.07.1997 l'abilità normale del pa­ziente per un lavoro confacente. L'ortopedico Dr. __________, __________, consultato dal paziente su suggerimento del medico curante giudicò invece adeguata un'inabilità la­vorativa del 50% (suo rapporto del 23.06.1997). L'AI chiese quindi una perizia al Professor __________, __________. Egli con­fermò l'inabilità lavorativa del 100% per lavori fisicamente gravosi, consigliando invece di valutare le possibilità per l'assegnazione di un lavoro senza carico fisico maggiore. Il perito non specificò in quale percentuale una tale attività fosse esigibile, fornendo però un esame della funzionalità fisica (20.08.1999, atti AI).

Su suggerimento del consulente per l'integrazione professio­nale dell'AI, signor __________, il paziente soggiornò nel Centro di Accertamenti Professionale __________ (dal 21.02. al 17.03.2000) dove la capacità lavorativa in un'at­tività leggera con carichi variabili venne giudicata del 100%. L'AI calcolò quindi la capacità di guadagno dell'80.6%, respingendo la richiesta di prestazioni (decisione del 07.06.2000). Nell'ambito di un ricorso del pazien­te il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni giudicò il tasso d'invalidità invece del 39%, valutazione confermata anche dal Tribunale Federale delle Assicurazioni.

L'11.04.2002 il paziente inoltrò una seconda domanda per prestazioni AI, sempre per la patologia cervicale con una sofferenza giudicata peggiorata ed alla quale si sarebbe aggiunta anche una depressione. Nel suo certificato per l'AI del 18.04.2002 il medico curante Dr. __________ confermò il peggioramento dello stato di salute del paziente diagnosti­cando una sindrome cervicoradicolare C7 bilaterale che sa­rebbe diventata da altalenante ora definitiva ed alla quale si sarebbe aggiunto anche uno stato depressivo ed ansioso. Nel suo rapporto AI del 26.06.2006 egli confermò l'inabilità lavorativa del 100% "per qualsiasi attività". Come ulteriori accertamenti fece effettuare delle radiografie convenzionali ed una TAC della colonna cervicale. L'esame del 04.11.2002 (Clinica __________, __________) confermò la presenza di modiche osteocondrosi tra C5/6 e C6/7 con reazioni spondilotiche nel compartimento anteriore di entrambi i segmenti. La TAC escluse ernie discali od un restringimento del canale spina­le (vedasi punto 3.4.).

Da parte del Servizio Medico Regionale dell'AI (11.06.2003, Dr. __________) fu consigliata una perizia psichiatrica ed una perizia di controllo presso il Professor __________ di __________. Essendo quest'ultimo non più disponibile (pensionato) la perizia venne affidata al __________ del __________ dell'Ospedale __________ di __________, Professor __________ che, con lettera all'AI del 22.05.2006, rinunciò all'incarico.

La perizia psichiatrica è stata effettuata dal __________ di __________. Vennero poste delle diagnosi ritenute senza ripercussioni sulla capacità di lavoro ossia una sindrome somatoforme da dolori persistenti ed una sin­drome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva (rapporto del 02.07.2004, pag. 5.).

(...)

3.3 Stato neurologico periferico

Riflessi muscolo-tendinei simmetrici e normali (incluso braccio-radiale bilateralmente). Sensibilità al tatto s.p. Segni piramidali assenti. Forza bruta degli arti simmetrica e normale.

3.4 radiologia

Vedasi allegati.

4.- DIAGNOSI

Sindrome cervicovertebrale cronica con sindrome miofasciale secondaria nel cinto scapolare in

· alterazioni degenerative bisegmentali:

• C5/6: lieve osteocondrosi con reazioni spondilotiche

C6/7 : moderata osteocondrosi con reazioni spondilo­tiche più marcate

• assenza di segni neurocompressivi od instabilità seg­mentale

Anamnesticamente dolori lombari intermittenti senza pato­logie funzionali e/o strutturali significative

5.- GRADO DI CAPACITA' DI LAVORO IN PERCENTUALE NELL'ESER­CIZIO DELL'ATTIVITA' LUCRATIVA O DELL'ATTIVITA' ABITUA­LE SVOLTA PRIMA DELL'INSORGENZA DEL DANNO ALLA SALUTE

Alla fine del 1996 il signor RI 1 ha inoltrato una prima domanda per prestazioni AI con la richiesta di un ricollocamento in una professione più adeguata a causa di dolori cervicali con ripercussioni intermittenti in entrambi gli arti superiori ricondotti ad alterazioni degenerative bisegmentali tra C5 e C7 dove una RM del maggio 1996 aveva evidenziato delle osteocondrosi e spondilartrosi con una incipiente stenosi ossea del canale spinale ma senza ernie discali. La sofferenza determinò un'inabilità lavorativa completa certificata dal 18.03.1996 in poi in qualità di operaio/saldatore, attività fisicamente impegnativa sia per i pesi da spostare che per le posizioni di lavoro da assu­mere. Da parte del neurochirurgo Dr. F. __________, __________, fu proposta una spondilodesi, indicazione che l'ortopedico Dr. __________, Ospedale di __________, ritenne discutibile e che da parte del perito AI Professor __________, __________, venne addirittura scartata. I diversi specialisti coinvolti conclusero per un'inabilità lavorativa completa per lavori pesanti (inclusa l'attività svolta). Per un'attività lucra­tiva più confacente si ipotizzò invece una capacità lavora­tiva anche normale, valutazione confermata anche durante un periodo di accertamenti professionali che il paziente ha svolto nel Centro __________ (febbraio/marzo 2000). La incapacità di guadagno rispettivamente il tasso di invali­dità venne infine fissato a 39% (Tribunale Cantonale delle Assicurazioni, decisione del 2001).

Dal 1996 in poi il paziente non ha più svolto nessuna atti­vità lucrativa. In aprile del 2002 inoltrò una seconda domanda per prestazioni AI, ritenendo il suo stato di salute ulteriormente peggiorato sia dal profilo fisico (con maggio­ri dolori in sede cervicale e nelle braccia) che dal profilo psichico con la diagnosi del medico curante di uno stato depressivo ed ansioso. In merito alla situazione cervicale sono a disposizione le ultime indagini radiologiche risalen­ti al settembre 2002. Esse confermano la presenza di altera­zioni degenerative nei segmenti cervicali C5/6 e C6/7 con un quadro morfologico che appare simile a quanto riscontrato nella RM della colonna cervicale del 1996 (per quanto para­gonabili).

Il paziente riferisce di persistenti dolori nucali irradian­ti in entrambe le spalle e nelle braccia, presenti tutto il giorno con un'esacerbazione nell'alzare e portare pesi anche leggeri (5-6 kg) quando si aggiunge una sensazione di strin­gere specialmente nel braccio destro accompagnato da pare­stesie nell'avambraccio e nella mano destra "come se non arrivasse il sangue". Cerca di evitare posizioni statiche, mal sopportate, con l'obbligo di interrompere in particolare quella seduta dopo un massimo di mezzora circa.

Trae un parziale sollievo dal camminare. Il riposo in posi­zione supina porta beneficio. A volte si aggiungono delle fitte sul petto. In condizioni meteorologiche sfavorevoli avverte una cefalea prevalentemente frontale. Dolori lombari presenti ad intervalli vengono considerati di intensità leggera, senza ripercussioni sulle condizioni fisiche.

Gli ultimi controlli specialistici risalgono agli anni '90. Segue le cure presso il medico curante, assumendo al bisogno dei FANS. La fisioterapia è stata per intanto abbandonata per un'esacerbazione della sofferenza in particolare con le misure attive (ginnastica ecc.).

L'esame clinico mostra un paziente 45.enne in condizioni generali buone, senza particolarità internistiche, di costi­tuzione atletica. La colonna vertebrale non presenza alte­razioni statiche di rilievo. La mobilità globale appare nor­male per il tratto toracolombare. Al livello cervicale vi è una limitazione dell'estensione (-1/3) e dei movimenti rota­tori e di lateroflessione (bilateralmente -1/5), movimenti che provocano dolori nucali irradianti nel cinto scapolare bilateralmente con predominanza a destra. Vi è una sindrome vertebrale solo lieve senza evidente contrattura muscolare e con una dolorabilità palpatoria contenuta, specialmente lun­go l'elevatore scapolare a destra. Essa si propaga anche sulla muscolatura pettorale e lungo i muscoli del braccio destro dove noto un'irritazione in particolare dei flessori dell'avambraccio. Non vi sono segni neurocompressivi né al livello cervicale (di tipo radicolare o midollare) né nella apertura toracica superiore (di tipo neurovascolare). La mo­bilità passiva delle articolazioni degli arti superiori risulta libera e normale. Le limitazioni dimostrate dal pa­ziente nel muovere attivamente le spalle contrastano con quanto osservato nei movimenti spontanei, effettuati senza segni di disagio e con scioltezza (svestirsi e rivestirsi). Non ho riscontrato patologie cliniche per sospettare delle lesioni strutturali al livello tendineo di entrambe le spalle. L'esame funzionale della colonna lombare risulta normale.

La documentazione radiologica mostra al livello cervicale una situazione invariata nel tempo a partire dal primo esame a disposizione (RM del 1996) fino ad oggi con in particolare nessuna evoluzione delle alterazioni degenerative tra CS e C7 paragonando la lastra convenzionale del 2002 con le radiografie effettuate al termine della perizia (reperti sovrapponibili). La situazione osteoarticolare di entrambe le spalle può essere considerata nei limiti della norma.

L'aspetto discovertebrale al livello lombare appare pure normale. Le sacroiliache mostrano minime alterazioni nel terzo inferiore di significato dubbio. Un'iniziale sacro­ileite non può essere esclusa definitivamente, ipotesi che nel contesto peritale non ha però nessuna importanza.

In conclusione valuto il quadro reumatologico/ortopedico come irritazione muscolo-tendinea nel cinto scapolare (e nel braccio destro) nell'ambito di una sindrome miofasciale attribuibile a modiche alterazioni funzionali cervicali legate ad una degenerazione bisegmentale tra C5 e C7, rive­latasi stazionaria nel tempo con un quadro morfologico at­tuale identico al 2002 e simile al 1996 (vedasi referto RX). I reperti oggettivi sono da considerare lievi per quanto riguarda la limitazione funzionale della colonna cervicale e delle articolazioni degli arti superiori rispettivamente moderate per quanto riguarda l'irritabilità muscolare nel cinto scapolare e nelle braccia senza che ciò possa spiegare l'intensità della sofferenza riferita dal paziente rispetti­vamente la valutazione soggettiva della sua caricabilità fisica che secondo lui non gli permetterebbe di svolgere qualsiasi attività lucrativa.

Dal lato reumatologico/ortopedico la capacità funzionale residuale è la seguente:

• sollevamento e/o trasporti di carichi:

· molto leggeri (fino a 5 kg): normale

· leggeri (fino a 10 kg): ridotta

· medi (fino a 25 kg): molto ridotta

· pesanti (oltre a 25 kg): nulla

· sopra il piano delle spalle:

• di 5 kg: ridotta

• di 5 kg: esigua

• manipolazione di oggetti, attrezzi, pulsantiere:

· leggeri/di precisione: normale

· medi: lievemente ridotta

· pesanti: esigua

· molto pesanti: nulla

• posizioni di lavoro o dinamiche particolari:

· a braccia elevate: ridotta

· con rotazione del tronco (ma non della cervicale): lievemente ridotta

· seduta e piegata in avanti: normale

· eretta e piegata in avanti: ridotta . inginocchiata: normale

· con le ginocchia flesse: normale

• mantenere posizioni statiche:

· seduta: per un'ora senza interruzione

· eretta: per un'ora senza interruzione

• spostarsi/camminare:

· per tratti brevi, medi e lunghi: normale

· su terreni accidentati: lievemente ridotta

· salire/scendere scale: normale

• diversi:

· il paziente non può effettuare movimenti ripetitivi di rotazione con la testa od attività che richiedono la estensione cervicale (controlli visivi di un processo di produzione in movimento o lavori manuali sopra le orizzontali)

· l'uso delle mani all'altezza di un tavolo è esigibile in forma normale

Per l'ultima attività lucrativa svolta di operaio/saldatore il paziente è stato da tempo dichiarato non più idoneo (ina­bilità lavorativa del 100%), giudizio che condivido. Le condizioni fisiche attuali del paziente sono consolidate rispettivamente stabilizzate. La presente valutazione della capacità funzionale residuale è da ritenere definitiva.

6.- POSSIBILITA' DI MIGLIORARE LA CAPACITA' DI LAVORO

Non vi sono misure terapeutiche proponibili che potrebbero modificare in maniera significativa le condizioni del paziente. Esse sono in parte condizionate anche dalla si­tuazione psichica con un'intensità della sintomatologia dolorosa nel cinto scapolare che non si spiega con i reperti strutturali e/o funzionali oggettivabili, discrepanza da ritenere l'espressione della sindrome somatoforme da dolore persistente come rivelato nella perizia psichiatrica cita­ta.

Per un'attività lucrativa che possa rispettare le limitazio­ni sotto il punto 5 il signor RI 1 è da ritenere abile al lavoro al 100% (per il rendimento e la presenza sul posto di lavoro).

Non vi è indicazione per mezzi ausiliari." (Doc. AI 165/3-5+8-12)

Il 12 febbraio 2007 il dr. med. __________, medico SMR, sulla base degli atti medici, posta la diagnosi principale di sindrome cervicovertebrale cronica con sindrome miofasciale secondaria nel cinto scapolare su alterazioni degenerative bisegmentali C5/6/7 e assenza di segni neurocompressivi o instabilità segmentale, nonché la diagnosi, senza influsso sulla capacità lavorativa, di sindrome somatoforme da dolore persistente e sindrome da disadattamento, reazione mista ansioso-depressiva, dopo aver descritto i limiti funzionali (ridotta capacità di trasporto pesi (normale fino 5, fino 10 ridotta), posizione a braccia elevate ridotta, alternare le posizioni (seduta-eretta fino a 1 ora), spostamenti non limitati (su terreni piani), evitare movimenti ripetitivi della testa e estensione cervicale, ha rilevato che “dall’esame emerge una situazione sovrapponibile con la precedente, sia dal punto di vista clinico che radiologico. I limiti funzionali sono pertanto da ritenere come prima e corrispondenti alla valutazione di __________. Non risulta un peggioramento.” (doc. AI 166-2).

In sede di osservazioni al progetto di decisione, l’insorgente ha trasmesso all’UAI ulteriore documentazione medica.

L’assicurato ha in particolare prodotto un certificato del curante, dr. med. __________, FMH chirurgia, del 21 marzo 2007, del seguente tenore:

" la situazione attuale della colonna cervicale e delle due spalle del signor RI 1 sono tali da far pensare ad un grave peggioramento per i seguenti motivi:

alla risonanza magnetica della colonna cervicale del 27.02.2007 si evidenzia una cervico artrosi da C5 a C7 con protrusioni erniari multiple che complicano il decorso dell’arteria cervicale che in questi punti viene maggiormente interessata con conseguenti disturbi di vertigini, disturbi agli occhi, disturbi all’equilibrio cefalee, ronzii all’orecchio (acufeni) sonnolenza e stanchezza, tutti i disturbi neurologici collegati alla patologia cervicale.

Dalle Artro risonanze magnetiche delle due spalle risulta una patologia tendinea tale da diminuire la forza muscolare ai due arti superiori e provocare dolori anche a riposo.

Questa patologia non è per nulla descritta né analizzata nel rapporto peritale del Dr. __________ del 29.11.2006. Con questa patologia si conferma una totale inabilità al lavoro al 100% per tutti i lavori impegnativi.” (doc. AI 174 – 4)

Agli atti vi sono inoltre le risultanze degli esami effettuati sul ricorrente nel corso del mese di marzo 2007 (doc. AI 174-5 e seguenti).

Il 17 aprile 2007 il medico SMR, dr. med. __________, ha preso posizione sulla nuova documentazione prodotta dal ricorrente, affermando:

" “(…)

Questi ritiene che, essendo il precedente grado AI 39% dopo calcolo della CGR, in presenza di un peggioramento (si base soprattutto sul referto della RM cervicale del 28.02.2007, quindi successiva alla perizia del dr. __________ del 29.11.2006 in cui si evidenziano ernie discali, non evidenziate prima, ma anche sui referti delle artro-RM della spalla destra del 01.03.2007 e della spalla sinistra del 02.03.2007) ben evidenziato dei referti radiologici, è senz’altro giustificato il superamento del limite del 40% che dà diritto alla rendita.

Si contesta altresì il fatto di aver fatto eseguire una perizia reumatologica e non una pluridisciplinare ortopedica-neurochirurgica.

Rispondo dapprima a questa contestazione:

• Quello che è da valutare è quello che l’A. riesce ancora a fare, cioè la capacità funzionale presente malgrado il danno alla salute. Sulla base di questo si valuta poi la CGR e il grado AI.

Per fare questo è opportuno che l’A. sia valutato da un medico con esperienza reumatologica-fisiatrica, come è stato il caso qui. La valutazione del perito si basa sull’esame clinico, ben descritto, e sulla visione dei reperti radiografici. Alla fine il perito si esprime sui limiti funzionali.

Quelli dati sono assai ristretti e tengono bene conto dei disturbi lamentati dall’A.: pesi molto ridotti, evitare movimenti ripetitivi della testa e estensione cervicale, posizione a braccia alzate ridotte…

Per valutare tutto questo non è necessario fare eseguire perizie pluridisciplinare (aggettivo spesso usato, non sempre a proposito, nelle contestazioni del nostro operato), né tanto meno da parte di un neurochirurgo e un ortopedico.

E’ pur vero che all’inizio avevamo chiesto una perizia al prof. __________ (neurochirurgo) ma era perché questi aveva già valutato l’A. in una precedente occasione e avrebbe meglio valutato il decorso. Non essendo possibile perché il perito è in pensione, abbiamo chiesto al prof. __________, che fu contestato dall’A. poi alla fine rinunciò anche se non c’era motivo di ricusazione).

Passiamo alla seconda contestazione, cioè che: visto che sulla RM più recente si vedono delle ernie discali cervicali prima non presenti, chiaramente deve esserci stato un peggioramento e quindi il grado AI è maggiore e l’A. ha diritto ad una rendita.

Ribadisco che quel che si esamina non è la radiografia ma l’Assicurato. Si evidenziano le limitazioni della mobilità dei diversi segmenti della colonna e in base a questo si valutano i limiti funzionali. In base a questo non si sono evidenziati cambiamenti.

Il perito ha poi fatto eseguire le RX della colonna cervicale, e ritenuto che anche i reperti radiologici fossero sovrapponibili (alterazioni degenerative).

Il curante ha fatto eseguire una nuova RM cervicale e qui si evidenziano delle ernie, a 3 livelli:

C4/5, C5/6, C6/7

Si tratta comunque di ernie mediane e paramediane senza contatti radicolari, quindi il loro significato clinico non è rilevante. Non sono spiegabili i disturbi evocati dal dr. __________ nella sua lettera del 21.03.2007 in base ai reperti radiologici.

Anche qui a mio avviso si citano non sempre a proposito referti radiologici senza il rispettivo correlato clinico. Mi chiedo che conseguenze terapeutica abbia per il paziente l’aver fatto eseguire questo esame.

Lo stesso dicasi per le costose indagini eseguite per le spalle (2 artrorisonanze magnetiche), per confermare una sindrome da impingent, già notata dal perito che ne aveva tenuto conto nella sua valutazione finale. Peraltro questa patologia è suscettibile di miglioramento (con una infiltrazione per esempio).

In conclusione le contestazioni non dovrebbero portare ad un giudizio diverso.

Proposta: sottoporre le osservazioni del legale e il referto degli esami radiologici al perito, affinché prenda posizione, e ci comunichi se queste comportano un cambiamento di giudizio sui limiti funzionali.” (doc. AI 176)

L’amministrazione ha sottoposto tutta la nuova documentazione al perito, il quale ha affermato:

" (…)

L’esame della colonna cervicale ha evidenziato una “cervico-artrosi prevalentemente al livello del tratto medio-distale, da C5 a C7 con protrusioni erniarie multiple, tutte mediane, senza contatti radicolari…”. Esse sono l’espressione di una degenerazione discale già documentata nelle indagini precedenti sia del 1996 (RM) che nel 2002 (TAC). La presenza o meno di protrusioni/ernie (nel caso specifico di piccole dimensioni) non significa automaticamente ripercussioni cliniche maggiori né per quanto riguarda la funzionalità della colonna cervicale stessa né per eventuali dolori degli arti.

E’ ampiamente documentato nella letteratura l’esistenza di ernie discali asintomatiche, in particolare se non sono in contatto con strutture nervali come lo è anche il caso del signor RI 1.

Nella nuova documentazione fornitami non si fa riferimento ad eventi straordinari avvenuti dalla mia visita peritale in poi. Appare quindi più che probabile, che quanto repertato nella RM del 27.02.2007 era già presente allora, quando constatai limitazioni funzionali solo lievi della colonna cervicale senza alcun segno di neurocompressione. Pur essendo quindi documentata una modifica morfologica (che giudico comunque lieve) del quadro cervicale in confronto all’ultimo esame del 2002 non ne risultano altre ripercussioni cliniche al livello cervicale di quelle da me già prese in considerazione.

Riguardante la sofferenza del cinto scapolare la giudicò di natura miofasciale ossia un’irritazione muscolo-tendinea con limitazioni funzionali ritenute piuttosto rilevanti specialmente per la mobilità attiva di entrambe le spalle, limitata in abduzione a 90 e in elevazione a 110° e con la sollecitazione di dolori anche nei test isometrici. Nella mia valutazione della capacità fisica residuale ho preso in considerazione queste limitazioni, senza entrare in merito alle eventuali cause che nelle indagini nel frattempo effettuate (artro-RM di entrambe le spalle) si sono rilevate anche di tipo strutturale con un passaggio del mezzo di contrasto dalla cavità articolare nella borsa sulbdeltoidea indicando una lesione della cuffia dei rotatori bilateralmente. Alla luce di ciò ritengo il limite della capacità funzionale del paziente maggiore di quanto stabilito nel mio rapporto peritale del 29.11.2006 a pag. 11 per quanto riguarda il sollevamento di carichi sopra il piano delle spalle:

• di 5 kg: molto ridotto

• di 5 kg: nulla.

Oltre a ciò la nuova documentazione medica non modifica la mia valutazione.” (doc. AI 178).

Sulla base delle valutazioni del perito, il medico SMR __________, ha evidenziato che “dal punto di vista medico vi è un seppur modico aumento delle limitazioni funzionali. Occorre valutare se questo possa incidere sul calcolo della CGR.” (doc. 179-1)

Accertato che dal punto di vista psichico non vi è alcuna inabilità lavorativa, circostanza questa non contestata dal ricorrente, resta da esaminare se l’UAI ha agito correttamente affidando la perizia ad un reumatologo al posto di un neurochirurgo, come inizialmente previsto.

2.6. Va qui ricordato che, conformemente alla giurisprudenza del TFA, affinché un rapporto medico abbia valore probatorio determinante occorre che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 [I 162/01], consid. 2b).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).

Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).

Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).

2.7. Nel caso di specie il TCA, per i motivi che seguono, non condivide la valutazione dell’amministrazione la quale ritiene superfluo procedere con l’allestimento di una perizia neurologica.

Occorre innanzitutto evidenziare che l’insorgente, sin dalla prima richiesta di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità, nel 1996, ha segnalato la presenza di disturbi neurologici, poi non rilevatisi invalidanti, che sono stati oggetto di approfondito esame da parte di numerosi specialisti in materia.

L’insorgente, nella precedente domanda di prestazioni dell’assicurazione per l’invalidità del 27 settembre 1996, aveva infatti indicato la presenza di una “discopatia degenerativa C4, C5, C6, C7. Attualmente mal di testa, fischio orecchio, male cronico collo-spalle” (doc. 2-5), ossia di disturbi neurologici collegati con la patologia cervicale (cfr. anche attestato del dr. med. __________, medico chirurgo FMH, del 21 marzo 2007, doc. AI 174-4).

Nel certificato medico del 12 febbraio 1997 il curante aveva evidenziato che l’insorgente “è stato visitato dallo specialista neurochirurgo Dr. __________.” (doc. AI 9-2). Quest’ultimo ha trasmesso all’amministrazione, in data 17 marzo 1997, un referto dove ha descritto le patologie di cui è affetto l’insorgente, senza tuttavia essere stato in grado di stabilirne la capacità lavorativa (doc. AI 13). Già in data 28 maggio 1996 l’insorgente era stato visitato dal dr. med. __________ (doc. AI 1-9). Il ricorrente è pure stato sottoposto ad una visita approfondita, nel giugno 1997, ad opera del dr. med. __________, specialista in neurologia (doc. AI 2-15). Come rileva il dr. med. __________, in data 1° luglio 1997, gli esami clinici non hanno tuttavia messo in evidenza una sintomatologia deficitaria senso motoria riferibile ad una specifica radice nervosa ed anche l’esame neurologico del Dr. med. __________ non ha evidenziato particolari problemi (doc. AI 18-3).

L’interessato è poi stato sottoposto ad una perizia ad opera del dr. med. __________ (anch’egli neurochirurgo, cfr. doc. AI 38-1, oltre che „Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie“, doc. AI 36-1), della __________ di __________ il quale ha affermato tra l’altro che “Anlässlich der neurologischen Untersuchung des 169 cm grossen und 80 kg schweren, kräftig gebauten und sich adäquat verhaltenen Mannes lassen sich keine Einschränkungen der Allgemeinkörperbeweglichkeit feststellen. Keine Ausfälle im Bereich der Hirnnerven. Die Untersuchung der aktiven und passiven Beweglichkeit der Halswirbelsäule, sowie die übliche sanfte Palpation der Genick- und Schultermuskulatur hat zu heftigen Schmerzen und Protesten geführt mit dem Hinweis, dass er jetzt für mehrere über starke Schmerzen zuleiden hätte. Sonst keine neurologischen Ausfälle.“ (doc. AI 38-3).

L’amministrazione ha poi emanato la sua decisione che si è basata principalmente sulle valutazioni contenute nel rapporto relativo al periodo d’osservazione delle capacità professionali presso il centro __________, ma che per quanto concerne l’aspetto medico ha preso in considerazione principalmente le conclusioni della perizia del Prof. dr. med. __________, neurochirurgo e degli altri medici specialisti (dr. med. __________, neurochirurgo e dr. med. __________, neurologo).

L’insorgente, nella nuova richiesta di prestazioni AI, ha indicato quale danno alla salute, oltre alla discopatia degenerativa C4, C6, C5, C7 e la depressione anche “forti dolori alla cervicale, vertigini, formicolio alle mani”, ossia patologie di tipo neurologico e la stessa amministrazione, dopo aver riesaminato gli atti dell’incarto ed aver ritenuto che “sul piano clinico non si possono escludere peggioramenti, per cui, per valutare la situazione, a 4 anni dalla 1. valutazione” ha proposto l’allestimento di una “perizia di controllo, dal prof. __________” (doc. AI 100-1; proposta del medico SMR dr. med. __________), neurochirurgo. In seguito al pensionamento dello specialista, che ha avuto quale conseguenza la necessità, per l’UAI, di far capo ad un altro perito, l’amministrazione si è nuovamente rivolta ad un neurochirurgo, il dr. med. __________ (cfr. valutazione del 4 novembre 2003 del medico SMR, __________, doc. 110-1). La scelta non è stata modificata neppure dopo l’istanza di ricusa inoltrata dall’assicurato. Inspiegabilmente, però, al termine dell’iter giudiziario sfociato nella sentenza del TFA del 13 aprile 2006 (I 429/04), dopo la rinuncia da parte del dr. med. __________ all’incarico peritale, l’amministrazione, per il tramite di un altro medico SMR, dr. med. __________, ha affidato la perizia ad un reumatologo, dr. med. __________.

Certo, come rileva il medico SMR, __________, con il certificato del 18 aprile 2002 il medico curante, dr. med. __________, aveva messo l’accento soprattutto, ma non solo, su problemi apparentemente reumatologici (doc. AI 87-1). Tuttavia da una parte sono stati gli stessi medici SMR ad insistere per sottoporre l’insorgente all’esame di un neurochirurgo (dapprima il dr. med. __________ ed in seguito il dr. med. __________), malgrado le reticenze, sulla persona, sollevate dal ricorrente, d’altra parte con l’ultimo certificato del 21 marzo 2007 il medico curante ha esplicitamente sottolineato la presenza di “disturbi neurologici collegati alla patologia cervicale” (vertigini, disturbi agli occhi, disturbi dell’equilibrio, cefalee, ronzii all’orecchio [acufeni], sonnolenza e stanchezza, cfr. doc. AI 174-4), che tuttavia non sono stati sottoposti, per esame, nemmeno in un secondo tempo, perlomeno in sede di osservazioni al progetto di decisione, ad uno specialista in tale ambito.

La perizia del dr. med. __________, pur completa e pur rispettando i crismi posti dalla giurisprudenza per ritenerla fedefacente, si esprime tuttavia solo sulla capacità di lavoro dell’assicurato in ambito reumatologico/ortopedico, ma non neurologico (cfr. doc. AI 165-11: “in conclusione valuto il quadro reumatologico/ortopedico come irritazione muscolo-tendinea […]”, e: “dal lato reumatologico/ortopedico la capacità funzionale residuale è la seguente: […]”; sottolineatura del redattore).

Anche la successiva presa di posizione del 30 aprile 2007 del perito dr. med. __________, pur pronunciandosi sulle affermazioni del medico curante del 21 marzo 2007 e dei successivi accertamenti radiologici, concerne piuttosto l’aspetto reumatologico/ortopedico e non l’aspetto neurologico che la stessa amministrazione era intenzionata ad indagare quando ha affidato l’incarico peritale al dr. med. __________.

Questo Tribunale, alla luce delle affermazioni del dr. med. __________ del 21 marzo 2007 (doc. AI 174-4), non può concludere con la necessaria tranquillità che nel caso di specie non vi sia stato alcun peggioramento dal punto di vista neurologico, senza che vi sia agli atti documentazione specialistica in merito. Nel caso di specie non può essere considerato provato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nelle assicurazioni sociali, che l’interessato sia abile al lavoro anche dal punto di vista neurologico.

In queste condizioni, al fine di chiarire la divergenza di opinioni tra il dr. med. __________, FMH in chirurgia e il dr. med. __________, FMH in fisiatria e reumatologia, entrambi non specialisti in ambito neurologico, il TCA ritiene necessario l’allestimento di una perizia specialistica in tale ambito (cfr. anche, per quanto concerne l’allestimento di una perizia e/o di accertamenti supplementari: sentenza 8C-32/2007 del 7 maggio 2008, consid. 5.3, sentenza 8C-535/2007 del 25 aprile 2008, consid. 7.2).

In questo senso il ricorso va accolto, la decisione impugnata annullata e l’incarto rinviato all’amministrazione per l’allestimento di una perizia neurologica.

La richiesta del ricorrente di sentire, quale teste, il dr. med. __________, così come l’assunzione di ulteriori prove, diventa di conseguenza superflua.

Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istuttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

2.8. Per quel che riguarda la valutazione economica, e meglio, la questione a sapere se nel caso di specie vada applicata la riduzione massima del 25%, va rilevato che contrariamente a quanto ritiene l’insorgente il TCA nella sentenza del 22 marzo 2001 (inc. 32.2000.72) ha applicato la percentuale massima rilevando che “pur tenendo conto del massimo della riduzione consentita (25%)”, nel caso concreto non sarebbe stato raggiunto il 40% necessario per ottenere il ¼ di rendita. Questo TCA non ha però stabilito che al caso di specie vada applicata questa riduzione.

Tuttavia, ritenuto che la situazione medica deve essere ancora acclarata, al momento attuale non è possibile esprimersi compiutamente sull’eventuale grado d’invalidità.

Il TCA sottolinea comunque già sin d’ora che nel momento in cui procederà alla valutazione economica l’Ufficio AI dovrà considerare la giurisprudenza sviluppata da questo Tribunale nella recente sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165).

Infatti, questa Corte, fondandosi sulla sentenza U 8/7 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(…) quando il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L. Grisanti, art.cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in particolare pag. 326-327) (…)”. Va ancora rilevato che con sentenza 8C_399/2007 del 23 aprile 2008 al consid. 6.2 il TF ha lasciato aperta la questione a sapere se l’adeguamento va ammesso solo nel caso in cui il valore fosse chiaramente sotto la media (“deutliche Abweichung”). Tale è di regola stata ritenuta una differenza del 10% (SVR 2004 UV no. 12 pag. 45 consid. 6.2; dell’8% nella sentenza U 463/06 del 20 novembre 2007; cfr. inoltre, tuttavia, sentenza 9C-404/2007 dell’11 aprile 2008, consid. 2.3: “Da der tatsächlich erzielte Verdienst von Fr. 53'365.- nicht deutlich unter dem Tabellenlohn von Fr. 55'640.- liegt, besteht nach der Rechtsprechung kein Anlass, vom Grundsatz abzuweichen und zu einer Korrektur zu schreiten (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, R. vom 30. September 2002, I 186/01, H. vom 7. Mai 2001, I 314/00, und K. vom 16. März 1998, I 179/97)”, sottolineatura del redattore).

2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso. Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’UAI, che dovrà pagare le ripetibili al ricorrente.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.

La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’UAI per l’allestimento di una perizia specialistica.

2. Le spese, per fr. 200.--, sono poste a carico dell’UAI, che verserà fr. 1'500 (IVA inclusa) al ricorrente a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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