AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2007.170
Data decisione, Autorità: 31.03.2008, TCA
Titolo: Soppressione della rendita intera,in via di revisione,per intervenuto miglioramento dello stato di salute,non è corretto,dato che la perizia SAM,sulla quale si è fondato l'UAI,non è probante (dal profilo psichico e reumatologico).Rinvio atti per ulteriori accertamenti
Raccomandata
Incarto n. 32.2007.170
cr/DC/sc
Lugano 31 marzo 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 22 maggio 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 23 aprile 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel __________, all’epoca attiva in qualità di commessa-cassiera, ha beneficiato dapprima di una rendita intera d’invalidità (grado dell’80%) dal 1° agosto 1992 al 31 ottobre 1992 (doc. 14-1) e poi di una mezza rendita d’invalidità (grado del 50%) a partire dal 1° novembre 1992, a causa di un carcinoma al seno sinistro, trattato con chemioterapia e radioterapia (doc. 8-1). In sede di revisione il diritto ad una mezza rendita di invalidità è sempre stato confermato.
Nel dicembre 2004 l’assicurata, che a partire dal 14 giugno 1999 ha iniziato l’attività di ausiliaria aiuto familiare (doc. 55-1), ha comunicato all’UAI di avere subito un nuovo intervento chirurgico, nel settembre 2004, a causa di una recidiva del tumore al seno sinistro (doc. 51/1-7).
A seguito di tale comunicazione l’UAI, dopo aver interpellato il dr. __________, spec. FMH in oncologia e ematologia, con decisione del 20 maggio 2005, ha aumentato la mezza rendita precedentemente percepita dall’assicurata ad una rendita intera (grado del 100%), a decorrere dal 1° dicembre 2004 (doc. 64 e 65).
1.2. Nell’ambito di una nuova procedura di revisione, avviata d’ufficio nel gennaio 2006 (doc. 67), dopo aver disposto l’esecuzione di una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con decisione del 23 aprile 2007 l'amministrazione ha soppresso la rendita, ritenendo intervenuto un miglioramento dello stato di salute e della capacità lavorativa dell’assicurata, comportante un grado di invalidità inferiore al 40% (doc. A).
1.3. Contro questa decisione l’assicurata, rappresentata dall’RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, contestando la decisione dell’amministrazione - laddove ritiene che vi sia stato un miglioramento del suo stato di salute – e chiedendo di continuare a beneficiare della rendita intera precedentemente erogatale.
Il rappresentante dell’interessata ha in particolare evidenziato che il medico curante, non condividendo le conclusioni alle quali sono giunti i medici del SAM, ha predisposto l’esecuzione di due perizie, l’una reumatologica (dr. __________) e l’altra psichiatrica (Dr.ssa __________) (I).
1.4. In data 8 maggio 2007 il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA copia dei referti delle due visite specialistiche (psichiatrica e reumatologica) alle quali l’assicurata si è sottoposta (II + B1 e B2).
1.5. L’UAI, in risposta, dopo aver sottoposto i nuovi referti medici prodotti dall’assicurata al vaglio del Servizio medico regionale (SMR) - che ha confermato la bontà della perizia del SAM - ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V
1.6. In data 26 luglio 2007 il rappresentante dell’interessata ha trasmesso al TCA la presa di posizione del dr. __________ e quella della dr.ssa __________ in merito alle osservazioni del SMR (doc. VII + 1-2).
1.7. Con osservazioni del 2 agosto 2007 l’UAI si è riconfermato nella risposta di causa, rilevando che la ricorrente ha ribadito quanto già chiesto con il ricorso (IX).
Tali osservazioni sono state trasmesse all’assicurata (X), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’Ufficio AI era legittimato oppure no a sopprimere in via di revisione la rendita di invalidità di cui era al beneficio RI 1.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza federale, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (DTF 130 V 349; STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
D'altra parte la modifica deve essere notevole, non tanto da un punto di vista astratto, ma piuttosto in relazione con l'art. 28 cpv. 1 LAI.
In ogni caso la revisione della rendita è possibile unicamente se, posteriormente alla pronuncia della decisione iniziale, la situazione invalidante è effettivamente mutata. Non basta invece che una situazione, rimasta sostanzialmente invariata, sia giudicata in modo diverso (DTF 130 V 351; RCC 1987 pag. 38, consid. 1a; STFA 29 aprile 1991 in causa G.C., Bellinzona, non pubblicata, consid. 4).
Per stabilire in concreto se vi è motivo di revisione, da un punto di vista temporale vanno in particolare paragonati i fatti esistenti al momento della decisione formale iniziale con quelli esistenti nell’istante della pronuncia della nuova decisione. Da questo punto di vista un provvedimento che si limita a confermare una prima decisione di rendita non è rilevante (DTF 133 V 108, 125 V 369 consid. 2 con riferimenti, 109 V 262, 105 V 30; Valterio, op. cit., pag. 268; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zurigo 1997, pag. 258).
2.5. Nell’evenienza concreta, l'assicurata, dal 1° dicembre 2004, è stata posta al beneficio di una rendita intera d'invalidità, per un grado del 100% (doc. 65), a causa di una recidiva della problematica neoplastica, con necessità di un nuovo intervento, che ne aveva limitato la capacità lavorativa, come attestato dal dr. __________, spec. FMH in oncologia e ematologia, che con certificati del 18 marzo 2005 (doc. 60/1-2), del 30 marzo 2005 (doc. 61-3) e del 5 aprile 2005 (doc. 61-1), ha attestato un’incapacità lavorativa del 100%.RI 1
2.6. Nel gennaio 2006 l’Ufficio AI ha avviato, d’ufficio, una procedura di revisione (doc. 67-1). In questo contesto, l’assicurata ha indicato che il suo stato di salute è peggiorato, a partire dal mese di settembre 2004, a causa di una recidiva del tumore al seno sinistro e di due interventi di ricostruzione nel marzo 2005 e nel dicembre 2005 (doc. 67-1). In data 9 marzo 2005 l’assicurata ha infatti subito un intervento di sostituzione dell’impianto protesico, ricostruzione del complesso mammillo-areolare e riduzione volumetrica a livello dell’ascella sinistra, mentre in data 16 dicembre 2005 un intervento di adattamento del seno controlaterale destro nel senso di una mastoplastica riduttiva e una plastica locale a livello della piega sottomammaria sinistra (doc. 69-2).
Sulla base della documentazione agli atti, l’UAI ha ritenuto opportuno sottoporre l’interessata ad una perizia pluridisciplinare, affidata al SAM (doc. 73-1).
In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), quella psichiatrica (dr. __________), e, infine, quella oncologica (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, spec. FMH in reumatologia, che nel suo referto dell’11 dicembre 2006 ha posto le diagnosi di “sindrome cervicospondilogena cronica sinistra in alterazioni degenerative del rachide cervicale (osteocondrosi C5/C6 e C6/C7 con spondilosi ed uncartrosi); sindrome lombovertebrale cronica in alterazioni degenerative della colonna lombare (spondilosi multisegmentale anteriore e laterale, condrosi L2/L3, L4/L5, osteocondrosi L5/S1 con minima retrolistesi di L5 su S1), disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi sinistro-convessa toracolombare compensata), sbilancio e decondizionamento muscolare; minimo deficit flessorio ed estensorio al gomito destro in esito da osteosintesi di frattura del capo radiale al gomito destro nel marzo 2006; sindrome femoropatellare bilaterale in iperestensibilità delle ginocchia e possibile gonartrosi femoropatellare; piedi traversopiatti bilaterali con alluci valghi dalle due parti soprattutto a destra e dita a martello” (doc. 76-25).
Sulla base di tali patologie, il dr. __________ ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro nell’attività di ausiliaria aiuto-familiare al 30% dall’11 settembre 2004 fino al mese di marzo 2006 (giorno in cui ha subito la frattura del radio al gomito destro, che l’ha resa inabile al lavoro al 100% per tre mesi, fino al mese di giugno 2006) e dal mese di giugno 2006 in poi; inabile al lavoro al 20% come cassiera, sempre dall’11 settembre 2004 al marzo 2006 e dopo il mese di giugno 2006 (ma inabile al 100% da marzo 2006 a giugno 2006, sempre a causa dell’infortunio al gomito destro); infine, abile al lavoro al 100% in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, a partire dall’11 settembre 2004 (doc. 76-27).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto del 18 dicembre 2006, posta la diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4) e sindrome depressiva ansiosa (ICD10-F41.2) dopo sindrome da disadattamento”, ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 10%-20% (doc. 76-17). Il dr. __________ ha ritenuto la prognosi positiva, sottolineando l’importanza per l’interessata di svolgere un’attività lavorativa almeno nella misura del 50%, per evitare delle recidive a livello psichiatrico (doc. 76-17).
Infine, l’aspetto oncologico è stato vagliato dal dr. , Capo-clinica di oncologia presso l’, che nel suo rapporto peritale del 27 dicembre 2006 ha posto le diagnosi di “carcinoma duttale invasivo della mammella sinistra (stadio iniziale pT1 pN0 M0; prima diagnosi su biopsia il 13 agosto 1991) con assenza di metastatizzazione in 7 linfonodi ascellari asportati a sinistra (0/7); recettori estrogenici e progestinici negativi, recidiva intramammaria al quadrante supero-interno a sinistra, diagnosi settembre 2004, recettori estrogenici e progestinici positivi, c-erb-B2 negativo” (doc. 76-18).
Il dr. __________ ha rilevato che, dal punto di vista strettamente oncologico, non sussistono elementi determinanti per valutare l’assicurata inabile al lavoro, pur riconoscendo qualche limitazione legata all’astenia cronica almeno in parte dovuta al lungo iter diagnostico e terapeutico dal 1991 in poi (doc. 76-20).
Il dr. __________ ha inoltre evidenziato che, a suo parere, sussiste per contro “un grosso problema legato allo stato depressivo e alle sue conseguenze, che merita naturalmente una valutazione approfondita e separata” (doc. 76-20).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 10 gennaio 2007, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “episodio depressivo di grado medio, con sindrome biologica; sindrome cervicospondilogena cronica a sinistra, su alterazioni degenerative (osteocondrosi C5-C7, spondilosi, uncartrosi); sindrome lombovertebrale cronica su alterazioni degenerative (spondilosi multisegmentale ant. lat., condrosi L2-L3 e L4-L5, osteocondrosi L5-S1 con minima retrolistesi di L5 su S1), disturbi statici (piatto, scoliosi sinistro-convessa toracolombare compensata), sbilancio e decondizionamento muscolare; minimo deficit flessorio estensorio al gomito destro su pregressa osteosintesi per frattura del capitello radiale (marzo 2006) e pregresso intervento di denervazione secondo Wilhelm, il 14 marzo 1996” mentre, quali diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa, quelle di “sindrome femoropatellare bilaterale con iperestendibilità alle ginocchia bilat. e possibile gonartrosi femoropatellare; piedi traverso-piatti bilater. con alluci valghi bilat. (più a destra) e dita a martello; carcinoma duttale invasivo della mammella sinistra (pT1 pN0 M0, 13 agosto 1991) con recidiva intramammaria al quadrante supero-interno a sinistra (settembre 2004); recettori estrogenici e progestinici positivi, c-erb-B2 negativo; pregressa segmentectomia e svuotamento ascellare a sinistra (30 agosto 1991); pregressi 6 cicli di chemioterapia CMF dall’ottobre 1991 al marzo 1992; pregressa terapia attinica percutanea sulla mammella sinistra intera (50 Gy) con aumento in sede tumorale sino a 60 Gy, dall’aprile al maggio 1992; pregressa mastectomia totale con ricostruzione primaria (29 settembre 2004); pregressa ricostruzione mammillo-areolare e riduzione volumetrica all’ascella sinistra (9 marzo 2005); pregresso adattamento della mammella destra con mastoplastica riduttiva secondo Orlando e plastica sottomammaria sinistra (16 dicembre 2005); pregressa endocrinoterapia adiuvante con Zoladex dal novembre 2004, durante sei mesi; pregressa isterectomia ed ovariectomia bilaterale per via laparoscopica a scopo precauzionale (9 marzo 2005); nessun elemento per recidiva locale o sistemica attualmente” (doc. 76-10+11).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 70% nelle sue precedenti professioni di venditrice-cassiera e ausiliaria presso l’aiuto-domiciliare/familiare, mentre in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali, ella è da ritenere abile al lavoro all’80%, dal mese di dicembre 2006 (doc. 76-12+13).
Nel suo rapporto medico del 24 gennaio 2007, il dr. __________ del SMR, medico generico (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" (...)
Si tratta di un'assicurata che beneficia di una mezza rendita per il problema neoplastico alla mammella sinistra che è stata soggetta di revisione d'ufficio, per questo motivo è stata sottoposta a perizia multidisciplinare SAM.
Le perizie sono state svolte in modo esaustivo ed hanno portato a delle conclusioni che vengono condivise pienamente da questo ufficio SMR.
Brevemente ricordiamo che l'incapacità lavorativa era cominciata in seguito al carcinoma della mammella nel 1991 che ha poi recidivato nel 2004 per cui è stata sottoposta a un nuovo intervento chirurgico; in seguito vi è stata una frattura al gomito destro (marzo 2006), per quanto riguarda la depressione, ella non è in cura psichiatrica, in passato vi furono dei trattamenti, attualmente è in cura solo dal medico di famiglia.
Sotto il profilo oncologico non viene più rilevata una IL.
Sotto il profilo psichiatrico viene riconosciuta una IL 10-20%, viene consigliata un'attività lavorativa e viene rilasciata una prognosi favorevole, si consiglia in caso di persistenza dei sintomi lamentati il ricorso a terapie specifiche.
Sotto il profilo reumatologico viene riconosciuta una CL del 70% dal settembre 2004 come casalinga, ausiliaria familiare/domiciliare; una CL 80% come cassiera dal settembre 2004 al marzo 2006; vi è una IL 100% per ogni attività a causa della frattura al gomito destro dal marzo 2006 al giugno 2006; in attività adeguata ai limiti funzionali espressi nell'allegato della perizia (vedi sopra) presenta CL 100%.
Le CL sopra descritte dovranno quindi tener conto della IL 20% di origine psichiatrica che applicheremo in ogni attività ma non in aggiunta (tranne l'attività adeguata)." (Doc. 78-2)
2.7. In sede ricorsuale, l’assicurata ha contestato la decisione con la quale l’UAI ha soppresso il diritto alla rendita precedentemente erogatale, trasmettendo al TCA due valutazioni specialistiche, l’una reumatologica, l’altra psichiatrica, richieste dal suo curante, dr. __________, spec. FMH in medicina generale.
L’assicurata è stata visitata dal dr. __________, spec. FMH in reumatologia e riabilitazione, il quale nel suo rapporto del 6 giugno 2006 indirizzato al dr. __________, poste le diagnosi di “fibromialgia; peri-artropatia omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra con leggera borsite sub-acromiale; sindrome cervico-vertebrale su alterazioni degenerative in particolar modo C5/C6 e C6/C7 con osteocondrosi e spondilosi anteriore e posteriore, nonché uncartrosi; sindrome lombo-vertebrale cronica su alterazioni degenerative pluri-segmentali interessanti tutti i segmenti della colonna lombare con osteocondrosi e spondilosi particolarmente accentuata a livello L2/L3 e L5/S1; dolori a livello del gomito destro in stato dopo epicondilopatia radiale, nonché intervento di denervazione dell’epicondilo a destra in data 14 marzo 1996 secondo Wilhelm, nonché stato dopo frattura del gomito destro operato il 16 marzo 2006” (doc. B2), ha osservato:
" (...)
Valutazione:
Questa paziente presenta attualmente il quadro clinico di una fibromialgia con dei dolori piuttosto a carattere diffuso, interessanti in particolar modo comunque la colonna vertebrale e le estremità superiori. Vi sono quasi tutti i tender points necessari per la diagnosi di una fibromialgia. In associazione vi sono clinicamente dei disturbi funzionali nell'ambito di disturbi del sonno, stanchezza cronica, affaticamento rapido, cefalee croniche. La paziente presenta poi dei disturbi degenerativi significativi a livello della colonna cervicale con una sindrome cervico-vertebrale su alterazioni osteocondrotiche e spondilosiche degli ultimi due segmenti cervicali. Non vi sono compressioni o irritazioni radicolari. Vi sono però dei dolori piuttosto invalidizzanti a livello del braccio destro in relazione con una periartropatia omeroscapolare tendinopatica con sintomatologia d'impingement e borsite sub-acromiale.
Vi è inoltre un deficit d'estensione al gomito destro in stato dopo intervento di innervazione secondo Wilhelm a livello del gomito destro, nonché frattura ed intervento chirurgico nell'anno 2006. Presenza poi di una sindrome lombo-vertebrale con dolori cronici e persistenti e relazionati ai movimenti nell'ambito di un'alterazione degenerativa della colonna lombare interessante praticamente tutti i segmenti della colonna lombare in particolar modo da L1 fino a S1, con importante osteocondrosi L2/L3 e L5/S1.
Procedere:
Dal punto di vista terapeutico consiglio della ginnastica in acqua, nonché della ginnastica dolce. Applicazioni di peloidi fredde a livello della spalla di destra, ultrasuoni nella zona sub-acromiale.
Terapia medicamentosa a seconda dei dolori prevalentemente con Dafalgan al bisogno con un anti-infiammatorio non steroidale. Per quanto riguarda la problematica dell'incapacità lavorativa, vi sono delle chiare limitazioni funzionali dettate dalla patologia a livello dell'apparato muscolo-scheletrico in particolar modo nello svolgere delle attività lavorative con le braccia alzate sopra l'orizzontale tenendo degli oggetti alzati o ai movimenti di abduzione ed elevazione del braccio di destra, nonché nello svolgere movimenti ripetitivi con il braccio di destra anche non pesanti, in particolar modo se associati a movimenti di flessione ed estensione del gomito. Vi sono delle limitazioni per quanto riguarda le attività da svolgere in posizione statica con la parte superiore del corpo leggermente piegata in avanti oppure in posizioni statiche in cui la paziente debba sempre mantenere la medesima posizione con la colonna cervicale. Vi sono delle limitazioni nel piegarsi in avanti ripetutamente, nel mantenere posizioni non ergonomiche con la colonna lombare, eventualmente ruotata o flessa in avanti. La paziente ha delle limitazioni anche al mantenere la posizione seduta per un tempo prolungato oltre i 45-60 minuti. Vi sono delle limitazioni nell'alzare dei pesi in particolar modo dei pesi superiori ai 5 kg da terra verso il corpo. Limitata nell'alzare dei pesi sopra l'orizzontale al massimo 3 kg.
Tenendo in considerazione quindi le patologie sopra elencate, nonché i reperti radiologici e le limitazioni funzionali che ne derivano, ritengo che questa paziente per quanto riguarda l'attività professionale antecedentemente svolta di aiuto domiciliare presenti un'incapacità lavorativa del 70%. In particolare vi sono delle limitazioni a mio modo di vedere in tutte quelle attività che richiedono l'uso della forza, l'alzare dei pesi o lo svolgere dei lavori in posizioni statiche. Per quanto riguarda un'attività lavorativa adatta, che tenga in considerazione le limitazioni funzionali sopra elencate, ritengo che vi sia un'incapacità lavorativa residua del 30%, tenendo in considerazione le patologie e le limitazioni che ne derivano che non permettono una redditività nella forma completa.
Questo tenendo in considerazione le prolungate pause e le limitazioni dettate dai disturbi a livello del braccio destro che riducono la capacità lavorativa anche in un lavoro leggero." (Doc. B2)
L’assicurata è pure stata visitata dalla dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto del 24 maggio 2007 indirizzato al dr. __________, posta la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente con episodio attuale di tipo medio-grave con sindrome biologica (ICD10-F33.1/2)”, ha rilevato:
" (...)
Valutazione relativamente a prognosi e capacità lavorativa:
Come è noto la paziente ha beneficiato per l'insieme delle problematiche fisiche e psichiche di una rendita Al intera fino alla valutazione medica peritale Al del dicembre 2006 cui ha fatto seguito una decisione di revoca della rendita. Senza dubbio questa decisione, incomprensibile per la paziente, ha contribuito al peggioramento dello stato psichico aggravando sintomi come l'ansia persistente, l'insonnia, la faticabilità, il calo del tono dell'umore, il senso di esclusione, la perdita di speranza per il futuro, l'insonnia, il sentimento di sfiducia nei medici. E' presente un'ideazione autolesiva criticata dalla paziente. Un altro fattore che ha contribuito all'aggravamento del quadro psichico è stato l'insorgenza di due nuove cisti al seno destro nel gennaio 2007 con conseguente iter diagnostico successivo e angoscia di morte ridotta solo in parte dall'esito negativo degli accertamenti (com'è noto la paziente ha una storia di CA al seno recidivato nel 2004).
Rispetto alla capacità lavorativa e in particolare con riferimento alla valutazione peritale del dr. med. __________ che mi è stata gentilmente messa a disposizione, a mio parere persiste una riduzione della capacità lavorativa completa (100%) almeno dalla mia prima visita a tuttoggi e per tempo attualmente non determinabile.
Considerando l'anamnesi e il decorso passato è peraltro immaginabile, una volta trattato l'episodio attuale, una ripresa della capacità lavorativa al 50%.
Vista la lunga invalidità inoltre è opportuno e doveroso predisporre a questo livello un percorso di reintegrazione professionale.
Per quanto riguarda la prognosi personalmente non condivido l'ottimismo del collega relativamente alla possibilità di un miglioramento della sintomatologia tale da configurare una ripresa totale dell'abilità al lavoro essenzialmente per due motivi: la lunga storia di incapacità lavorativa per malattia e l'andamento recidivante del problema depressivo che non ha avuto negli ultimi anni vere fasi di remissione." (Doc. B1)
Nelle sue annotazioni del 26 giugno 2007 il dr. __________, medico generico, responsabile del SMR, ha osservato:
" Ho rivisto tutto l'incarto dell'Assicurata citata in ingresso che ha beneficiato di prestazioni Al dal 1992 sotto forma di rendita intera, poi mezza rendita. Le ragioni iniziali per l'erogazione di rendita erano state le patologie del seno (carcinoma operato con successo, di per sè senza influsso sulla CL), le difficoltà motorie dell'avambraccio e una sindrome subdepressiva, quale reazione alla diagnosi di tumore e, in seguito, a lutti famigliari.
A parte un periodo di cure presso uno psichiatra, l'assicurata non ha mai beneficiato di sostegno specifico e di misure di reinserimento professionale appropriato. Spontaneamente aveva assunto la funzione di aiuto domiciliare a tempo parziale.
Si può già qui discutere su due elementi, il primo se tale attività fosse veramente adeguata allo stato di salute in base alle decisioni Al iniziali, la seconda se come venditrice e non solo cassiera non avrebbe avuto maggiori chances lavorative.
Le decisioni di conferma del grado Al in occasione delle revisioni erano basate su una perizia psichiatrica (UAI - __________) e sui certificati del curante che ha sempre attestato, seppure senza alcuna descrizione, la presenza di una depressione.
A causa della recidiva di malattia tumorale nel 2004 era stato riconosciuto un periodo di IL completa per le cure del caso.
Attualmente si tratta di sapere quale è lo stato di salute dopo le cure.
Come da perizia SAM possiamo concordare che la malattia tumorale è silente, quindi non vi è limitazione funzionale alcuna a causa della stessa. Le altre patologie descritte come non influenti sulla CL effettivamente non raggiungono una severità tale da limitare la capacità lavorativa.
Restano da discutere le patologie della sfera psichica, quelle a livello della colonna cervicale e lombare, come pure i disturbi al gomito destro.
Per quanto riguarda i disturbi somatici si deve ammettere che dopo le cure per il carcinoma sia stato ripristinato lo stato quo ante. Si ammette però una nuova IL completa a causa della frattura del gomito da marzo a giugno 2006. Al SAM è necessario chiedere una data precisa perché il periodo potrebbe avere conseguenze economiche/giuridiche.
Da allora si osserva stabilità del quadro clinico-somatico.
Un'osservazione al rapporto del Dr. __________: descrive le patologie presenti similmente al co-perito SAM. Vi sono divergenze diagnostiche nel senso che attesta una fibromialgia. Ora, indipendentemente dalla non descrizione dei punti dolenti classici per porre tale diagnosi, i disturbi somatici da soli spiegano il quadro clinico e la fibromialgia viene sospettata solo per la sovrapposizione della patologia della sfera psichica. Quanto alle conclusioni sulla CL non vi è sostanziale divergenza con il rapporto SAM (non dimentichiamo che la piena IL è attestata in funzione dei limiti descritti, e non per un'attività specifica, o solo genericamente connotata come leggera, pesante, ecc.).
Per la patologia psichiatrica si nota una differenza diagnostica tra il rapporto della Dr.ssa __________ e il co-perito SAM. In considerazione dell'anamnesi si può affermare che la diagnosi posta dalla dr.ssa __________ sia più precisa "sindrome depressiva ricorrente" essendo stati attestati, come già detto in modo poco preciso, episodi depressivi antecedenti.
La diagnosi posta dal Dr. __________, episodio depressivo, parrebbe descrivere l'unicità dello stesso.
Dal lato pratico si può però sottolineare come che sia nell'uno che nell'altro caso (secondo diagnosi) è di rilievo la severità e la durata dei singoli episodi. Nel caso di depressione ricorrente si imporrebbero controlli regolari, anche nei momenti di benessere, perché si potrebbe avere un influsso preventivo sulle manifestazioni depressive.
La dr.ssa __________ descrive precisamente come l'episodio con il quale si è trovata confrontata sia stato originato dalla decisione dell'UAI e la diagnosi di cisti non maligne. Ella propone misure d'integrazione professionale, malgrado attesti un'IL del 100% dalla sua visita in poi (prima consultazione aprile 2007).
L'esperienza accumulata con i/le colleghi/e specialisti in psichiatria, mostra che le misure d'integrazione fanno parte di un piano necessario per strutturare la giornata delle persone in loro cura, di miglioramento della stima di sé e dell'interruzione di sintomi negativi quali, ad esempio, l'insonnia, la sensazione di mancanza di vitalità. Questo mostra come le risorse personali siano ancora presenti e che debbano essere "solo" mobilizzate." (Doc. V/bis)
Con scritto del 17 luglio 2007, indirizzato al rappresentante dell’assicurata, il dr. __________ ha indicato:
" Ho letto le considerazioni che mi ha inviato e non posso che ribadire quanto da me scritto. E' chiaro che se si pone la diagnosi di una fibromialgia, si presuppone la presenza di tutti i tender points dal punto di vista clinico che sono assolutamente necessari per porre questa diagnosi. La fibromialgia quindi non è solo sospettata per la sovrapposizione di patologie della sfera psichica, ma è presente in un quadro clinico e soggettivo che permette di porre questa diagnosi.
Che questa diagnosi possa modificare sostanzialmente la valutazione della capacità lavorativa questo è ben poco probabile. Come lei ben sa, la diagnosi di una fibromialgia di per sè non porta ad un'incapacità lavorativa." (Doc. VII/1)
In data 23 luglio 2007 la dr.ssa __________, con scritto indirizzato al rappresentante dell’assicurata, ha osservato:
" In riferimento alla sua lettera del 04.07.2007 (che ho aperto dopo un periodo di assenza per ferie) posso pronunciarmi come segue:
confermo integralmente la valutazione psichiatrica contenuta nel mio scritto del 24.05.07 con l'aggiunta di due brevi osservazioni relativamente a diagnosi e prognosi.
A quanto risulta in una valutazione successiva viene riconosciuta anche dal Servizio medico dell'AI l'aspetto ricorrente (e dunque recidivante e non episodico) della problematica depressiva presentata dalla paziente.
Questa valutazione ha evidenti conseguenze sul piano prognostico essendo il decorso oscillante con fasi di miglioramento e peggioramento di tutti i sintomi e delle competenze personali comprese quelle lavorative. L'incapacità lavorativa attuale resta al 100%." (Doc. VII/2)
2.8. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Il TFA, in una sentenza I 938/05 del 24 agosto 2006 si è espresso sul valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell’ambito dell’assicurazione per l’invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…)" (consid. 3.2)
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.9. Dopo attenta analisi degli atti, questo Tribunale ritiene che la documentazione medica su cui si è fondata l’amministrazione per concludere che vi è stato un miglioramento delle condizioni di salute dell’interessata, giustificante, in via di revisione, la soppressione della rendita, difetta della necessaria forza probante.
Al riguardo, occorre innanzitutto ricordare che, secondo la giurisprudenza (cfr. DTF 133 V 108), il punto di riferimento temporale per valutare se si è in presenza di una modifica rilevante del grado di invalidità suscettivo di incidere notevolmente sul diritto alla prestazione è costituito, come nel caso di nuova domanda, dall’ultima decisione cresciuta in giudicato che si fonda su un esame materiale del diritto alla rendita.
Nel caso concreto si tratta quindi della decisione con la quale all’assicurata è stato riconosciuto il diritto ad una rendita intera dal 1° dicembre 2004, a causa di una recidiva della problematica neoplastica, con necessità di un nuovo intervento (doc. 65). Questa decisione è stata presa fondandosi sul rapporto medico del 14 aprile 2005 del dr. __________ del SMR - che ha ritenuto che lo stato di salute dell’interessata fosse peggiorato, vista la concordanza delle valutazioni mediche agli atti (doc. 62-1) – che a sua volta si è basato sui certificati medici del dr. __________, spec. FMH in oncologia e ematologia, che ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% a partire dal mese di settembre 2004 (cfr. referto del 18 marzo 2005, doc. 60/1-2; del 30 marzo 2005, doc. 61-3 e del 5 aprile 2005, doc. 61-1).
Si tratta quindi di verificare se, da allora, è intervenuto un importante cambiamento.
Al riguardo, va rilevato che l’Ufficio AI, in sede di revisione – visto lo scritto del 14 febbraio 2006 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia plastica, ricostruttiva e chirurgia estetica (doc. 70-1) e quello del 23 marzo 2006 del dr. __________ (doc. 72-1) – ritenendo opportuno valutare, come indicato dal dr. __________ del SMR nelle sue annotazioni del 14 giugno 2006, sia l’aspetto psichiatrico, sia la capacità fisica residua dell’interessata (cfr. doc. 73-1), ha disposto una perizia pluridisciplinare presso il SAM (doc. 76/1-13).
2.9.1. Nel suo consulto oncologico del 27 dicembre 2006 il dr. __________, dopo aver ripercorso la storia clinica dell’interessata, affetta da un carcinoma nel 1991 e purtroppo trovatasi confrontata con una recidiva della malattia nel 2004, ha attestato che, da un punto di vista strettamente oncologico, non vi sono elementi determinanti per ritenere l’interessata inabile al lavoro (doc. 76-20).
A mente del TCA, non vi è ragione per mettere in discussione tale valutazione, approfondita e motivata, che del resto non è nemmeno stata contestata dalla ricorrente.
2.9.2. Per quanto concerne la patologia psichiatrica, nel suo consulto del 12 dicembre 2006, il dr. __________ ha posto la diagnosi di “un episodio depressivo di grado medio, con sindrome biologica (ICD10-F32.10)”, ritenendo l’assicurata, per tali motivi, inabile al lavoro al 10%-20% (doc. 76-17).
Al riguardo, questo Tribunale rileva innanzitutto che, nel suo rapporto peritale, il dr. __________ ha evidenziato che l’assicurata ha subito uno shock traumatico al momento in cui le è stato diagnosticato un tumore al seno (cfr. doc. 76-16). Il perito ha pure ricordato che l’interessata ha avuto diversi problemi familiari, legati alla morte della madre, ad un aborto spontaneo e alla morte della sorella, a causa di una neoplasia uterina (doc. 76-16). L’assicurata ha poi subito un nuovo trauma con la scoperta di una recidiva tumorale, che ha comportato diversi interventi e cure aggressive, che hanno portato ad una recidiva dal punto di vista psichico sottoforma di uno stato ansioso-depressivo reattivo con vari sintomi anche biologici (perdita di interesse, mancanza di reattività emozionale agli eventi o attività che normalmente generavano una risposta emozionale, disturbi del sonno). Secondo il dr. __________ l’interessata era comunque riuscita a gradualmente migliorare il suo stato depressivo, anche grazie all’assunzione di un farmaco ansiolitico (doc. 76-17).
Il dr. __________ ha quindi rilevato che, dopo la cura psichiatrica seguita nel 1996-1997 a __________, l’assicurata “non è mai più stata seguita dal punto di vista psichiatrico per quel che riguarda l’evoluzione della sua patologia depressiva, vi è da notare un’evoluzione positiva con un miglioramento negli ultimi anni” (doc. 76-17, sottolineatura della redattrice).
In cosa consista tale miglioramento non è dato sapere, dato che il dr. __________ non motiva questa conclusione.
Lo specialista ha poi ritenuto la prognosi dell’assicurata positiva, aggiungendo che a suo avviso è importante che ella riprenda un’attività lavorativa almeno al 50% e proponendo “in caso di persistenza o riesacerbazione dei suoi sintomi depressivi, l’introduzione di un farmaco antidepressivo e un colloquio psico-terapeutico di sostegno” (doc. 76-17).
Il dr. __________, nel suo consulto oncologico del 27 dicembre 2007, ha evidenziato che “la paziente lamenta sostanzialmente uno stato depressivo persistente, con una pressoché totale assenza di motivazione già per compiere piccoli lavori domestici ed episodi ricorrenti di ansia e paura, che a tratti limiterebbero drasticamente la sua vita famigliare e sociale” (doc. 76-20). Il dr. __________ ha pure rilevato che “al momento sussistono problemi che sono soprattutto legati allo stato depressivo, associato ad ansia e paura ricorrenti, legati alla sua storia oncologica ma anche ad eventi familiari, come il prematuro decesso della sorella gemella, deceduta per carcinoma ovarico”. Il dr. __________ ha poi concluso il suo referto, rilevando che “ci sembra invece sussistere un grosso problema legato allo stato depressivo e alle sue conseguenze, che merita naturalmente una valutazione approfondita e separata” (doc. 76-20, sottolineatura della redattrice).
Le osservazioni del dr. __________ sono confermate dalla valutazione specialistica effettuata dalla dr.ssa __________, psichiatra, la quale nel suo referto del 24 maggio 2007, contrariamente a quanto considerato dal perito, dr. __________, ha ritenuto l’assicurata affetta da “una sindrome depressiva ricorrente con episodio attuale di tipo medio-grave con sindrome biologica (ICD10-F33.1/2)”, che rende l’assicurata inabile al lavoro al 100% fin dalla prima consultazione del 20 aprile 2007 (doc. B1).
La dr.ssa __________, dopo aver visitato l’assicurata il 20 aprile 2007 e l’11 maggio 2007, su richiesta del curante, dr. __________ – che aveva introdotto un antidepressivo, con risultati insoddisfacenti – ha potuto constatare un “aggravamento della sintomatologia depressiva”, causato sia dalla decisione dell’UAI di sopprimere la rendita di cui era al beneficio l’interessata, sia dall’insorgenza di due nuove cisti al seno destro nel gennaio 2007, con conseguente iter diagnostico e relativa preoccupazione e angoscia (paura di morire) - vista la recidiva già manifestatasi nel 2004 - ridotte solo in parte grazie all’esito negativo degli accertamenti effettuati (doc. B1 pag. 2, sottolineatura della redattrice).
La dr.ssa __________ ha ritenuto che, sulla base dell’anamnesi e del decorso passato, l’assicurata, una volta trattato l’episodio attuale, potrebbe riprendere un’attività lavorativa nella misura del 50%. La specialista ha per contro evidenziato di non condividere l’ottimismo del dr. __________ in merito ad un miglioramento della sintomatologia tale da rendere l’interessata abile al lavoro al 100%, per due motivi: “la lunga storia di incapacità lavorativa per malattia e l’andamento recidivante del problema depressivo, che non ha avuto negli ultimi anni vere fasi di remissione” (doc. B1 pag. 2, sottolineatura della redattrice).
Per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto il referto del 24 maggio 2007 della dr.ssa __________ è posteriore alla decisione impugnata (del 23 aprile 2007). Tuttavia, occorre rilevare che in tale referto la specialista attesta un grado di inabilità lavorativa del 100%, a causa della sindrome depressiva ricorrente di cui è affetta l’interessata, fin dal 20 aprile 2007, giorno della prima consultazione specialistica e quindi prima della decisione impugnata. Pertanto, potendo il referto della dr.ssa __________ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio. Esso è suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 23 aprile 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
Lo stesso dr. __________, medico responsabile del SMR, nelle sue annotazioni del 26 giugno 2007, ha ritenuto “più precisa” (cfr. doc. V/bis) la diagnosi di “sindrome depressiva ricorrente, con episodio attuale di tipo medio-grave, con sindrome biologica” posta dalla dr.ssa __________, rispetto a quella di “episodio depressivo di grado medio, con sindrome biologica” ritenuta dal perito, dr. __________ (doc. 76-17), essendo stati attestati episodi depressivi antecedenti (doc. V/bis).
Tutto ben considerato, quindi, questo Tribunale non può ritenere probante la perizia psichiatrica del dr. __________, contraddetta in maniera motivata dalla valutazione specialistica della dr.ssa __________.
Come giustamente indicato dalla dr.ssa __________ nel suo scritto del 23 luglio 2007, il riconoscimento anche da parte del medico del SMR dell’aspetto ricorrente e dunque recidivante e non episodico della problematica depressiva presentata dalla paziente “ha evidenti conseguenze sul piano prognostico essendo il decorso oscillante con fasi di miglioramento e peggioramento di tutti i sintomi e delle competenze personali, comprese quelle lavorative” (doc. VII/2).
Il dr. __________, nelle sue annotazioni del 26 giugno 2007, ha poi espresso delle considerazioni facendo accenno alla “esperienza accumulata con i/le colleghi/e specialisti in psichiatria” (doc. V/bis, pag. 2).
Il TCA sottolinea che, non essendo uno specialista in psichiatria e psicoterapia, questo tipo di apprezzamento non era di competenza del dr. __________.
Più in generale è necessario che, ogniqualvolta deve esaminare un rapporto medico stilato da uno specialista in un determinato ambito, il SMR faccia capo ad un medico in possesso di una specializzazione nella materia specifica oggetto della controversia (cfr. al riguardo STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Stante quanto precede, a mente di questo Tribunale, vista la discrepanza esistente tra le valutazioni specialistiche del dr. __________ e della dr.ssa __________, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, sia migliorato a tale punto da giustificare una capacità lavorativa dell’80%-90%.
Gli atti vanno quindi rinviati all’UAI perché valuti nuovamente la patologia psichiatrica di cui è affetta l’interessata e stabilisca le conseguenze di tali affezioni sulla sua capacità lavorativa residua.
2.9.3. I disturbi reumatologici dell’interessata sono stati vagliati dal dr. __________, che nel suo consulto dell'11 dicembre 2006, poste le diagnosi di “sindrome cervicospondilogena cronica sinistra in alterazioni degenerative del rachide cervicale (osteocondrosi C5/C6 e C6/C7 con spondilosi ed uncartrosi); sindrome lombovertebrale cronica in alterazioni degenerative della colonna lombare (spondilosi multisegmentale anteriore e laterale, condrosi L2/L3, L4/L5, osteocondrosi L5/S1 con minima retrolistesi di L5 su S1), disturbi statici del rachide (piatto, scoliosi sinistro-convessa toracolombare compensata), sbilancio e decondizionamento muscolare; minimo deficit flessorio ed estensorio al gomito destro in esito da osteosintesi di frattura del capo radiale al gomito destro nel marzo 2006; sindrome femoropatellare bilaterale in iperestensibilità delle ginocchia e possibile gonartrosi femoropatellare; piedi traversopiatti bilaterali con alluci valghi dalle due parti soprattutto a destra e dita a martello” (doc. 76-25), ha ritenuto l’interessata inabile al lavoro al 30% nell’attività di ausiliaria aiuto-familiare; inabile al lavoro al 20% come cassiera, ma abile al lavoro al 100% in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. 76-27).
Le conclusioni del dr. __________ sono state contestate dall’assicurata, tramite una valutazione specialistica del dr. __________. Nel suo referto del 6 giugno 2007, il dr. __________ ha posto le diagnosi di “fibromialgia; peri-artropatia omeroscapolare tendinopatica a livello della spalla destra con leggera borsite sub-acromiale; sindrome cervico-vertebrale su alterazioni degenerative in particolar modo C5/C6 e C6/C7 con osteocondrosi e spondilosi anteriore e posteriore, nonché uncartrosi; sindrome lombo-vertebrale cronica su alterazioni degenerative pluri-segmentali interessanti tutti i segmenti della colonna lombare con osteocondrosi e spondilosi particolarmente accentuata a livello L2/L3 e L5/S1; dolori a livello del gomito destro in stato dopo epicondilopatia radiale, nonché intervento di denervazione dell’epicondilo a destra in data 14 marzo 1996 secondo Wilhelm, nonché stato dopo frattura del gomito destro operato il 16 marzo 2006”, considerando l’interessata inabile al lavoro al 70% nella sua precedente attività di aiuto-domiciliare, ma abile al lavoro 70% in attività leggere adeguate, rispettose dei suoi limiti funzionali (doc. B2).
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 26 giugno 2007, il dr. __________ ha indicato che il dr. __________ ha descritto le patologie dell’interessata “similmente al co-perito SAM”, rilevando che la divergenza diagnostica riguarda solo la diagnosi di fibromialgia posta dal dr. __________, ma non dal dr. __________. Il dr. __________ ha a tal proposito osservato che “indipendentemente dalla non descrizione dei punti dolenti classici per porre tale diagnosi, i disturbi somatici da soli spiegano il quadro clinico e la fibromialgia viene sospettata solo per la sovrapposizione della patologia della sfera psichica” (doc. V/bis).
Il dr. __________ ha contestato tale presa di posizione del medico SMR, evidenziando, nel suo scritto del 17 luglio 2007, che “la fibromialgia non è solo sospettata per la sovrapposizione di patologie della sfera psichica, ma è presente in un quadro clinico e soggettivo che permette di porre questa diagnosi” (doc. VII/1, sottolineatura della redattrice).
Alla luce di quanto sopra esposto, vista la divergenza di diagnosi tra il dr. __________ e il dr. __________ questo Tribunale ritiene che anche la problematica reumatologica vada approfondita tramite una nuova valutazione peritale, che possa valutare tutte le patologie che affliggono l’interessata e l’influsso che le stesse hanno sulla sua capacità lavorativa residua.
Questo Tribunale ricorda che qualora dovesse venire confermata la diagnosi di fibromialgia, posta dal dr. __________, tale patologia dovrebbe essere esaminata anche dal punto di vista psichiatrico. Va infatti ricordato che l'Alta Corte, in una sentenza I 336/04 dell’8 febbraio 2006, pubblicata in DTF 132 V 65, ha stabilito che per valutare le incidenze sulla capacità lavorativa di una fibromialgia è necessario, di regola, un apprezzamento del reumatologo e dello psichiatra (cfr. DTF 132 V 72) ed ha ritenuto di applicare per analogia alla fibromialgia i principi giurisprudenziali sviluppati in materia di disturbi da dolore somatoforme (cfr. DTF 132 V 71-72).
Dal punto di vista psichiatrico occorrerà quindi esaminare se sono dati o meno, nel caso di specie, i presupposti fissati dalla giurisprudenza federale per poter ritenere eccezionalmente inesigibile dall'assicurata, affetta da una fibromialgia, lo sfruttamento della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro.
La giurisprudenza esige infatti quale primo criterio l'esistenza di una "comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata".
Tale requisito è adempiuto se sussiste uno stato depressivo grave. Al riguardo va ricordato che la giurisprudenza federale ha stabilito che uno stato depressivo medio o leggero, a differenza di quello grave, non può essere ritenuto una comorbidità psichiatrica visto che gli stati depressivi costituiscono delle manifestazioni d'accompagnamento del disturbo da dolore somatoforme (cfr. STFA del 16 novembre 2005 nella causa C., I 567/04; DTF 130 V 358 consid. 3.3.1.).
In caso di assenza di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata dovrà pure essere analizzata la presenza qualificata di altri criteri, richiesti dalla giurisprudenza, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi (sull’applicabilità dei principi restrittivi sviluppati dalla giurisprudenza per ammettere, a titolo eccezionale, che un disturbo del dolore somatoforme comporti una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo ad un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352 e le successive STF I 1093/06 del 3 dicembre 2007; STF I 404/03 del 23 aprile 2004 e I 702/03 del 28 maggio 2004. Sulla non applicabilità di tali principi in caso di revisione della rendita, cfr. la sentenza del Tribunale federale I 901/06 del 23 novembre 2007).
2.10. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento. Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio. In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto. Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert (cfr. la nota pubblicata in SJ 1993, p. 560), il quale ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche. Ora, secondo Aubert, il risultato della giurisprudenza citata è quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori. Del resto, nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche (cfr. in questo senso STCA 35.2004.100 del 9 marzo 2005).
D’altra parte, in una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la massima Corte federale ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso. La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché disponga, attraverso una perizia pluridisciplinare, i necessari approfondimenti di natura psichiatrica e reumatologica, intesi a delucidare sia l’aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
2.11. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200 e 1’000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200 sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Vincente in causa, la ricorrente, patrocinata dall’RA 1, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (cfr. STF del 5 settembre 2007 nella causa V., K 63/06 e la citata DTF 126 V 11 seg. consid. 2).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 23 aprile 2007 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.10..
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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