AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2007.146
Data decisione, Autorità: 13.03.2008, TCA
Titolo: Esonero dall'obbligo assicurativo in applicazione dell'art. 2 cpv. 4 LAMal poiché nel preciso caso di specie è data l'equivalenza tra le prestazioni dell'assicurazione svizzera e le prestazioni dell'assicurazione estera
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.146
cs
Lugano 13 marzo 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 agosto 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su reclamo del 31 luglio 2007 emanata da
Istituto assicurazioni sociali Ufficio assicurazione malattia, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, cittadina __________ nata nel , studentessa presso l’, dove svolge un __________ di due anni (allegato al doc. 2), titolare di un permesso di tipo __________ (cfr. ricorso, doc. III), ha chiesto l’esonero dall’obbligo assicurativo giacché assicurata in __________ tramite la __________.
L’UAM, con decisione formale del 22 maggio 2007, confermata tramite decisione su reclamo del 31 luglio 2007, ha respinto l’istanza non essendo adempiute le condizioni previste dall’art. 2 cpv. 4 OAMal, giacché la copertura estera non risulta essere equivalente a quella svizzera poiché l’assicuratore __________ prevede delle limitazioni per prestazioni come la riabilitazione, la gravidanza, il parto, l’interruzione legale della gravidanza e la psicoterapia e siccome l’ulteriore scritto della Cassa non è sufficiente a comprovare l’adempimento delle condizioni per ottenere l’esonero (doc. 12).
B. Contro la predetta decisione l’interessata ha interposto ricorso direttamente all’UAM, il quale ha trasmesso al TCA lo scritto del 17 agosto 2007 per competenza. Il 31 agosto 2007 l’avv. RA 1, in rappresentanza dell’assicurata, ha completato l’impugnativa (doc. III).
In sostanza la ricorrente fa riferimento ad uno scritto del 30 maggio 2007 con il quale l’assicuratore estero avrebbe specificato che è previsto un rimborso anche per quelle cure che l’UAM ritiene non essere coperte a sufficienza.
Del resto le prestazioni la cui copertura è messa in dubbio dall’UAM non possono essere dichiarate di primaria ed impellente necessità, per cui non vi è un rischio che le spese vengano sopportate da istituti svizzeri e se anche non vi fosse una perfetta concordanza, la misura dell’autorità cantonale non appare idonea e sufficiente ad escludere l’equivalenza ai sensi della legge.
L’insorgente ribadisce che l’assicuratore __________ ha dichiarato e certificato l’equivalenza delle prestazioni estere con quelle svizzere e sostiene che la copertura assicurativa complessiva della ricorrente prevede prestazioni superiori a quelle obbligatoriamente previste dalla LAMal.
Con il ricorso l’interessata ha prodotto una nuova dichiarazione dell’assicuratore che, secondo l’insorgente, dovrebbe permettere di ottenere l’esonero dall’obbligo assicurativo.
C. Con osservazioni del 15 ottobre 2007, l’UAM propone di respingere il ricorso rilevando in particolare che le spese riconosciute per il parto e per le prestazioni dentarie sono plafonate. Inoltre la composizione e l’applicazione del premio non seguono i criteri di solidarietà previsti dalla legge svizzera poiché il premio è stabilito in funzione del sesso e dell’età e può essere rimborsato in caso di mancato ricorso a prestazioni (doc. VII).
D. Pendente causa la ricorrente ha prodotto nuova documentazione, ribadendo le sue censure (doc. XI e seguenti), mentre il TCA ha proceduto ad alcuni accertamenti (doc. XV e seguenti).
in diritto
nel merito
Oggetto del contendere è quello di stabilire se la ricorrente, studentessa __________ con un permesso __________, possa beneficiare dell'esonero dall'assicurazione obbligatoria svizzera in virtù del rapporto assicurativo in __________.
Secondo l'art. 3 LAMal
" 1 Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall’acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.
2 Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all’obbligo d’assicurazione, segnatamente per i dipendenti di organizzazioni internazionali e di Stati esteri.
3 Può estendere l’obbligo d’assicurazione a persone non aventi il domicilio in Svizzera, in particolare a quelle che:
a. esercitano un’attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA);
b. lavorano all’estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera".
L'art. 1 cpv. 1 OAMal precisa in proposito che
" 1 Le persone domiciliate in Svizzera ai sensi degli articoli 23 a 26 del Codice civile svizzero (CC) sono tenute ad assicurarsi conformemente all’articolo 3 della legge."
Per l’art. 1 cpv. 2 lett. a OAMal sono inoltre tenuti ad assicurarsi:
“gli stranieri con permesso di dimora ai sensi dell’art. 5 della legge federale del 26 marzo 1931 concernente la dimora e il domicilio degli stranieri (LDDS), valevole almeno tre mesi;”
A norma dell’art. 5 LDDS:
" 1 Il permesso di dimora è sempre di durata limitata; la prima volta non supererà, di regola, un anno. Esso può essere condizionale.
2 Nei casi dell’articolo 25 capoverso 1 lettera e il permesso di dimora può essere accordato con riserva di revoca.
3 I Cantoni possono esigere dagli stranieri, sprovvisti di documenti di legittimazione nazionali riconosciuti e valevoli, una garanzia per l’adempimento di tutti gli obblighi di diritto pubblico e per l’osservanza delle condizioni imposte.”
Nel caso di specie la ricorrente ha un permesso di tipo __________ (cfr. doc. III), ed è pertanto tenuta ad affiliarsi contro le malattie in Svizzera.
Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l’ALC che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale al "Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità".
Ratione temporis sono applicabili sia l’ALC che il regolamento (CEE) n. 1408/71 poiché le decisioni sono state emanate nel 2007 e concernono la richiesta di esenzione dall’obbligo assicurativo per un periodo successivo all’entrata in vigore dell’accordo (cfr. STF del 25 gennaio 2007, C 124/06, consid. 4.2; STFA del 24 luglio 2006 nella causa M., I 667/05, consid. 6.2; DTF 130 V 53 consid. 4.3; Pratique VSI 2004 pag. 209 consid. 3.2 [sentenza del 27 febbraio nella causa M., H 281/03]; SVR 2004 AHV no. 12 pag. 38 consid. 5 [sentenza del 5 febbraio 2004 nella causa S., H 37/03]; cfr. pure la sentenza della CGCE del 7 febbraio 2002 nella causa C-28/00, Kauer, Racc. 2002, pag. I-1343, punto 45).
L’Accordo ed il regolamento si applicano pure ratione personae. L’assicurata è di nazionalità __________ e pertanto cittadina di uno Stato contraente (art. 1 cpv. 2 Allegato II ALC). Quanto al necessario nesso transfrontaliero, esso è senz’altro dato.
La presente vertenza ricade anche ratione materiae nel campo di applicazione del regolamento.
Quest’ultimo si applica infatti a tutte le legislazioni relative ai settori di sicurezza sociale riguardanti: a) le prestazioni di malattia e di maternità; b) le prestazioni d’invalidità, comprese quelle dirette a conservare o migliorare la capacità di guadagno; c) le prestazioni di vecchiaia; d) le prestazioni ai superstiti; e) le prestazioni per infortunio sul lavoro e malattie professionali; f) gli assegni in caso di morte; g) le prestazioni di disoccupazione; h) le prestazioni familiari (art. 4 n. 1; cfr. a tal proposito: DTF 132 V 50 consid. 3.2.3; DTF 131 V 395 consid. 3.2).
Tuttavia, per quanto concerne l’affiliazione degli studenti all’assicurazione contro le malattie, come ricorda Eugster (Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., Basilea, Ginevra, Monaco 2007, n. 70, pag. 422):
" Die VO 1408/71 sieht für Studierende und Berufsbildungsabsolventen, die sich zum Zwecke ihrer Ausbildung in einem EU-Staat aufhalten, und deren Familienangehörigen, keine ausdrückliche Zuweisung zu einem bestimmten Sozialrechtsstatut vor (Art. 34a VO 1408/71). Aufgrund der unterschiedlichen Regelungen in den einzelnen Mitgliedsstaaten bezüglich der sozialen Sicherheit der Studierenden war es nicht möglich, ein umfassendes System der Koordinierung zu schaffen. Die VO 1408/71 stellt aber immerhin sicher, dass Studierende im Falle von Krankheit und Unfall in den persönlichen Geltungsbereich der VO 1408/71 einbezogen sind und sich auch auf die Grundprinzipien der Verordnung, wie etwa den Gleichbehandlungsgrundsatz, berufen können.
Die VO 1408/71 legt mithin nicht fest, welcher Staat den Studierenden versichern muss, geht aber offenbar davon aus, dass Studierende und Berufsbildungsabsolventen nach dem Landesrecht der Herkunftsstaates in diesem der Versicherung unterstellt sind. Aus Art. 34a VO 1408/71 lässt sich keine Pflicht zur Unterstellung unter das KVG ableiten, sondern setzt die Anbindung an ein System der sozialen Sicherung bei Krankheit voraus.
Im Falle der Schweiz als Herkunftsland ist Voraussetzung der Versicherungspflicht nach KVG, dass die Studierenden während des ausbildungsbedingten Auslandaufenthalts weiterhin Wohnsitz in der Schweiz behalten (Art. 3 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVV; s. insbesondere Art. 26 ZGB). Doppelversicherungen und damit doppelte Beitragszahlungen aufgrund einer ausländischen Versicherungspflicht lassen sich nicht immer vermeiden.“ (sottolineatura del redattore)
Per cui, in mancanza di una norma d’affiliazione nel regolamento (CEE) 1408/71, va applicato il diritto interno svizzero. Conformemente a quanto stabilito al considerando precedente, l’interessata è pertanto tenuta ad affiliarsi in Svizzera.
L'art. 3 cpv. 2 e 3 LAMal dà infatti facoltà al Consiglio federale di prevedere eccezioni all'obbligo di assicurazione, segnatamente per le persone che possono godere dei privilegi del diritto internazionale, in particolare i dipendenti di organizzazioni internazionali e di stati esteri.
Facendo uso della delega di cui all'art. 3 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale ha emanato l'art. 2 OAMal che prevede diverse ipotesi di eccezione all'obbligo di assicurazione. Tale disposto ha subito un'importante modifica con l'entrata in vigore, il 1° giugno 2002, dell'Accordo tra la Comunità europea ed i suoi Stati membri, da una parte, e la Confederazione Svizzera, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone" (a proposito della conformità alla Costituzione ed all’ALC dell’art. 2 cpv. 2 e 8 OAMal: DTF 132 V 310).
Per l’art. 2 cpv. 4 OAMal:
" A domanda, sono esentate dall’obbligo di assicurazione le persone che soggiornano in Svizzera nell’ambito di una formazione o di un perfezionamento, quali studenti, allievi, praticanti, stagisti, come pure i familiari ai sensi dell’articolo 3 capoverso 2 che li accompagnano, purché durante l’intera durata di validità dell’esenzione beneficino di una copertura equivalente per le cure in Svizzera. La domanda dev’essere corredata di un attestato scritto dell’organo estero competente che dia tutte le informazioni necessarie. L’autorità cantonale competente può esonerare queste persone dall’obbligo di assicurarsi per al massimo tre anni. A domanda, l’esenzione può essere prolungata di altri tre anni al massimo. L’interessato non può revocare l’esenzione o la rinuncia all’esenzione senza un motivo particolare.”
6.La ricorrente segue un __________ della durata di due anni a far tempo dal 23 ottobre 2006 e beneficia, in __________, dell’assicurazione privata __________.
Il 10 ottobre 2006 l’assicuratore estero, alla domanda: “Sieht die Police eine Deckung für einen unbegrenzten Betrag vor?”, ha risposto affermativamente.
Chiamato ad indicare in che misura le prestazioni sono coperte (100% della tariffa svizzera, 90%, 80%) ha posto la crocetta su “Anderes” ed ha indicato: “ambulante Absicherung, stationäre Regelleist. + stationäre Wahlleistungen, Zahnversicherung mit Höchstgrenzen, beim Versicherungsschutz für Erholungskuren, Reha nur begrenzt, Psychotherapien begrenzt, alternative Heilmassnahmen begrenzt unter best. Voraussetzungen, Mutterschaft: nur medizin. nötig”. (doc. allegato al doc. 2).
In seguito al primo rifiuto da parte dell’IAS di riconoscere l’equivalenza delle prestazioni __________ con quelle svizzere, il 30 maggio 2007 l’assicuratore ha rilasciato una dichiarazione tramite la quale ha affermato che,
“der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft und Geburt. Weiterhin ist auch der medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbruch versichert.
Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt.
Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor wenn eine medizinische Indikation gegeben ist.
Die vorstehenden Erläuterungen ersetzen die vertraglichen Vereinbarungen nicht.“ (allegato al doc. 10)
In sede di ricorso, dopo il secondo rifiuto da parte dell’UAM di accordare l’esonero dall’obbligo assicurativo, l’interessata ha ripresentato il formulario per la richiesta di esenzione, nuovamente compilato dall’assicuratore, il quale, in questa occasione, chiamato ad indicare in che misura le prestazioni sono coperte (100% della tariffa svizzera, 90%, 80%) ha posto la crocetta su “Anderes”, ma ha precisato “100% gleichwertige Versicherungsschutz” (doc. G) ed ha affermato:
“der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft und Geburt. Weiterhin ist auch der medizinisch notwendige Schwangeschaftsabbruch versichert.
Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre Psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt.
Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor, wenn medizinische Indikation gegeben ist, und kein gesetzlicher Versorgungsträger die Kostenübernahme erklärt.“ (doc. F)
Il 24 ottobre 2007 l’assicuratore ha ancora attestato che,
„zum Nachweis eines vollständigen Versicherungsschutzes erklären wir nachstehend:
Der Zahnversicherungsschutz beträgt bis zu einem Rechnungsbetrag von 1250 € 100% für Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Ab 1250€ besteht ein Versicherungsschutz von 80% für alle drei Bereiche, wobei eine Aufstockung auf 100% grundsätzlich möglich ist.
Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz gewährt, im vertraglichen Rahmen, Kostenersatz für medizinisch notwendige Heilbehandlung bei Schwangerschaft, sowie Entbindung und Nachsorge. Weiterhin ist auch der medizinisch notwendige Schwangerschaftsabbruch versichert.
Auch für die medizinisch notwendige ambulante und stationäre Psychotherapie wird Kostenersatz im vertraglichen Rahmen gewährt. Der vertraglich vereinbarte Versicherungsschutz sieht ebenfalls Leistungen für eine rehabilitative stationäre Behandlung vor, wenn eine medizinische Indikation gegeben ist, und kein gesetzlicher Versorgungsträger die Kostenübernahme erklärt.
Durch das Allgemeine Gleichbehandlungsgesetz (AGG) werden die Beiträge von Frauen und Männern zum 01.01.2008 neu berechnet und z.B. Schwangerschaftskosten auf beide Personengruppen gleichberechtigt verteilt, so dass hier eine Gleichbehandlung stattfindet.
Es besteht somit ein Versicherungsschutz, der gleichwertig mit der Schweizer Versicherung ist.“
Nella lettera accompagnatoria la ricorrente ha sottolineato che per quanto concerne le spese dentarie le stesse sono coperte in qualsiasi caso (anche se non a causa di malattia) e il “plafond cui fa riferimento” l’UAM “è in tutti i casi ragguardevole e sufficiente per ogni evenienza: come minimo 570'000.-- EUR all’anno.” (doc. XI).
Al fine di meglio chiarire la fattispecie il TCA ha interpellato l’assicurata chiedendo quanto segue:
“1. dagli atti emerge che RI 1 dispone, tra l’altro, della “Auslandsreise-Versicherung”. Le chiediamo di voler precisare se durante il suo soggiorno in Svizzera la sua cliente beneficia solo di questo tipo di assicurazione (con le conseguenti “Einschränkungen der Leistungspflicht”, cfr. § 4), oppure anche (o solamente), delle altre assicurazioni (Krankheitskosten-Tarif GS für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung, Krankheitskosten-Tarif SEK, Tarif SE, Tarif ZS ecc.). Nel caso in cui beneficia di tutte le assicurazioni, le chiediamo di voler precisare se queste si applicano in Svizzera alle stesse condizioni alle quali si sarebbero applicate in __________.
Le chiediamo di voler precisare cosa intende l’assicuratore con questa frase (in particolare, significa che, per le assicurazioni [tutte o solo alcune?] di cui beneficia la sua cliente, la Svizzera, nel periodo di soggiorno all’estero per studi, non è considerata estero?).
Per quale motivo nella prima versione delle “Angaben zum Deckungsgrad der Versicherung” del 10.10.06 erano state indicate delle limitazioni (doc. E), mentre nella successiva versione del 30.08.07 (doc. G) viene indicato “100% gleichwertige Versicherungsschutz”?
Nel suo scritto del 5 novembre 2007 indica che il plafond per i costi delle spese dentarie è come minimo di 570'000 euro all’anno. Le chiediamo di indicarci dove risulta questo importo.”
L’interessata ha trasmesso nuove attestazioni dell’assicuratore __________ ed ha precisato che l’assicurazione, in particolare le tariffe GS1, ZS80, SE1 SEK, si applica sia in __________ sia in Svizzera, senza eccezioni (“la Svizzera non risulta quindi essere considerata “estero” e l”Auslandsreiseversicherung” risulta essere un’assicurazione in caso di viaggi”). L’insorgente ha precisato che la sua permanenza in Svizzera è limitata a soli due anni e solo per studio, dopodiché ritornerà in __________ ed ha sottolineato che non può far fronte ad un doppio onere assicurativo e che d’altra parte uscendo dalla copertura __________ subirebbe un grave pregiudizio. Infine, sempre secondo l’assicurata, le cure dentarie risultano coperte in caso di malattia, analogamente al sistema svizzero (“Im Dentalbereich werden die Leistungen nicht gedeckelt, müssen aber medizinisch notwendig sein.” Doc. N1).
Da parte sua l’UAM ha ribadito il suo rifiuto di concedere l’esonero, poiché permangono le limitazioni evidenziate con la risposta di causa, in particolare le limitazioni per le spese in caso di parto e per le prestazioni dentarie, ciò che sarebbe sufficiente per negare l’equivalenza della copertura estera, la ricorrente non ha inoltre indicato per quale motivo inizialmente sono state indicate delle limitazioni, lo scritto del 24 ottobre 2007 precisa che la copertura delle spese per i denti è limitata all’80% dei costi a partire da Euro 1'250.--, mentre il diritto elvetico prevede una copertura illimitata per le malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio (doc. XXXIII).
L’assicurata ha nuovamente ribadito che l’assicuratore __________ ha confermato la copertura al 100% delle prestazioni quali la riabilitazione, gravidanza, parto, aborto e psicoterapia, ciò è stato espressamente ribadito il 29 agosto 2007 (doc. F) anche per le spese del parto. Anche per le spese dentarie necessarie in caso di malattia, l’assicuratore prevede una copertura illimitata (al 100%) ed esiste, in più, una copertura nei casi non legati a malattia. L’assicurata si appella infine al principio della proporzionalità che dovrebbe trovare applicazione nel caso concreto, poiché l’interessata vive in __________, resterà in Svizzera ancora pochi mesi e non potrebbe disdire la copertura assicurativa senza pregiudizio. D’altra parte non sarebbe proporzionale pretendere un doppio onere assicurativo da una persona senza attività lucrativa (doc. XXIV).
Infine, l’UAM ha rilevato che l’assicuratore estero non ha confermato una copertura al 100%, bensì una copertura secondo quanto stabilito per contratto. Siccome il contratto specifico, per le sue clausole particolari, non consente di essere equiparato ad un concetto di equivalenza rispetto a quanto previsto dal diritto sociale elvetico in materia, l’istanza di esenzione non può venir accolta. Per quanto concerne le prestazioni dentarie, l’assicuratore rimanda alla propria attestazione del 24 ottobre 2007 la quale riporta le limitazioni indicate in scritti precedenti (80% a partire da EURO 1'250). Infine, per quanto concerne il principio della proporzionalità, l’autorità cantonale ritiene che una permanenza di due anni non sia così insignificante (doc. XXVII).
Con recente sentenza K 109/06 del 5 dicembre 2007 il Tribunale federale ha affermato che per la dottrina sviluppata a proposito dell’art. 2 cpv. 2 OAMal (applicabile per analogia anche al cpv. 4, cfr. STCA del 7 gennaio 2008, 36.2007.81), l’equivalenza è data se l’assicurazione estera copre sostanzialmente le spese integrali di trattamento ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero in caso di malattia, infortunio e maternità come pure quelle legate alla degenza ospedaliera nel reparto comune di un ospedale pubblico o di una struttura semiospedaliera in Svizzera. Va tenuto presente in quest’ambito che, al di fuori del coordinamento internazionale delle prestazioni, le persone assicurate contro le malattie all’estero non godono della protezione tariffaria in Svizzera. La copertura dev’essere di conseguenza di principio illimitata. In presenza di differenze corrispondenti all’importo della partecipazione ai costi prevista per legge, l’equivalenza è comunque considerata salvaguardata (G. Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Ulrich Meyer, [editore], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], Basilea, Ginevra, Monaco 2007, 2a edizione, no. 34 pag. 411). Con sentenza K 167/00 del 4 ottobre 2002 il TF ha negato l’equivalenza in un caso di copertura dei costi dell’80% delle spese di malattia.
Recentemente il TCA ha negato l’esonero dall’obbligo assicurativo ad una studentessa al beneficio di un’assicurazione privata che prevedeva una copertura annua massima di Euro 281'635 e che copriva al massimo l’80% della tariffa applicata in Svizzera (STCA del 7 gennaio 2008, inc. 36.2007.81).
Infine va segnalata la sentenza del 25 gennaio 2005 (inc. 36.2004.142), dove il TCA aveva rammentato che:
“L’UFAS, con scritto del 9 luglio 2002 ai Governi cantonali, agli Uffici competenti per il controllo dell’obbligo assicurativo e per l’applicazione della riduzione dei premi, a pag. 5, a proposito dell’esenzione sulla base delle disposizioni del diritto svizzero in materia di assicurazione malattie e degli art. 2 cpv. 4, 4bis, e 7 OAMal afferma:
(…) Nelle disposizioni (ndr. art. 2 cpv. 4 OAMal e art. 2 cpv. 4bis OAMal) viene utilizzata l’espressione “copertura assicurativa equivalente”, il che però non vuol dire che debbano essere fornite esattamente le stesse prestazioni previste dalla LAMal: è sufficiente se sono coperte grossomodo le stesse prestazioni della LAMal. Le modifiche alle disposizioni non provocano quindi cambiamenti ai compiti dei Cantoni. Alla domanda va accluso un attestato scritto dell’organo estero competente con tutte le informazioni necessarie. L’organo estero competente è l’assicuratore malattie competente il quale deve certificare che per le cure in Svizzera sono coperte le stesse prestazioni previste dalla LAMal. Gli stessi presupposti valgono anche per il nuovo articolo 2 capoverso 7 OAMal che prevede l’esenzione di persone le quali, in virtù dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone, dispongono di un permesso di dimora per persone senza attività lucrativa." (sottolineature del redattore)
Nella versione francese, a proposito dell’equivalenza delle prestazioni, l’UFAS afferma:
Cela signifie que les prestations fournies ne doivent pas être exactement les mêmes que celles qui sont prévues par la LAMal. Autrement dit, il suffit que les prestations couvertes soient plus ou moins identiques. (…) L’organisme étranger compétent est l’assureur-maladie concerné, qui doit attester que les prestations selon la LAMal sont couvertes en cas de traitement effectués en Suisse." (sottolineature del redattore)
Nella versione tedesca l’UFAS afferma:
In der Bestimmung wird der Ausdruck “gleichwertiger Versicherungsschutz” verwendet. Das heisst, dass nicht genau die identischen Leistungen nach KVG erbracht werden müssen. Es genügt, wenn mehr oder weniger die gleichen Leistungen wie nach KVG abgedeckt sind. (…) Bei der zuständigen ausländischen Stelle handelt es sich um den zuständigen Krankenversicherer, der bestätigen muss, dass für Behandlungen in der Schweiz die Leistungen nach KVG gedeckt sind." (sottolineature del redattore)
Alla luce di quanto sopra esposto emerge che l’assicuratore estero deve attestare che le sue prestazioni corrispondono “grossomodo” (“plus ou moins”, “mehr oder weniger”) a quelle previste dalla LAMal. Non è necessario che vi sia identità assoluta, è infatti sufficiente un’equivalenza.”
L’UAM rileva che vi sono in particolare due elementi che escluderebbero l’equivalenza tra le due coperture assicurative: le spese per il parto (è previsto un importo forfetario di EURO 1'070, cfr. “Krankheitskosten-Tarif GS für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung”) e le prestazioni dentarie (coperte all’80% a partire da 1'250 EURO). Inoltre la composizione e l’applicazione del premio non seguono i criteri previsti dalla legislazione elvetica. In particolare il premio è stabilito in funzione del sesso e dell’età (mentre in Svizzera è uniforme all’interno dello stesso assicuratore, tranne per i minorenni e la fascia di età dai 18 ai 25 anni) e l’assicuratore estero prevede che il premio può essere rimborsato in caso di mancato ricorso a prestazioni. Ciò non è il caso in Svizzera.
Queste ultime differenze tuttavia, non possono essere poste a motivazione del rifiuto dell’esonero assicurativo, giacché le norme dell’ordinanza richiedono un’equivalenza per quanto concerne la copertura assicurativa e non la modalità di composizione e pagamento del premio.
Per quanto concerne la differenza circa la copertura dei costi delle prestazioni dentarie, va evidenziato come l’assicurazione “Krankheitskosten-Tarif GS für ambulante, stationäre und zahnärztliche Heilbehandlung” (doc. J), prevede , al punto 3, una copertura più estesa per quanto concerne il catalogo delle prestazioni, rispetto a quella svizzera (“… allgemeine und prophylaktische zahnärztliche Leistungen, konservierende und chirurgische Zahnbehandlung einschliesslich Röntgenleistungen, Leistungen bei Erkrankungen der Mundschleimhaut und des Parodontiums, prothetische und kieferorthopädische Leistungen, Aufbissbehelfe und Schienen, funktionsanalytische, funktionstherapeutische und implantologische Leistungen …”), ma limita il rimborso delle prestazioni al 100% fino ad un massimo di 1'250 EURO all’anno. Da parte sua la “Krankheitskosten-Tarif ZS für zahnärztliche Heilbehandlung” prevede, a complemento della precedente assicurazione, il pagamento dell’80% dei costi delle cure dentarie se l’importo supera, annualmente, i 1'250 EURO (doc. J).
Ora, secondo questo TCA, rilevato che l’art. 31 LAMal (cfr. anche art. 17-19a OPRe) prevede una copertura delle cure dentarie certo completa, ma solo in casi limitati (se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio, se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi) e tenuto conto della giurisprudenza restrittiva in merito all’assunzione dei costi in questo ambito, occorre concludere che su questo aspetto le due assicurazioni si equivalgono. Infatti la minor copertura percentuale dei costi è ampiamente compensata dalla maggior estensione del catalogo delle prestazioni coperte.
In queste circostanze un esonero non può essere rifiutato per il solo motivo che l’assicuratore estero versa, in caso di parto, solo un importo forfetario di 1'070 EURO.
Tutto ben considerato, questo Tribunale ritiene pertanto che nel preciso e particolare caso di specie, le due assicurazioni possono essere considerate equivalenti e che l’autorità cantonale debba accordare all’insorgente l’esonero dall’obbligo assicurativo in applicazione dell’art. 2 cpv. 4 OAMal per al massimo tre anni, ritenuto che a domanda l’esenzione può essere prolungata di altri tre anni al massimo.
Alla luce di quanto sopra esposto il ricorso va accolto. Alla ricorrente, rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La decisione impugnata è modificata conformemente ai considerandi.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. L’UAM verserà a RI 1 fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster