AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2007.132
Data decisione, Autorità: 05.03.2008, TCA
Titolo: Indennità perdita di guadagno.Sovrassicurazione.Lavoratore ha diritto di pretesa diretta verso l'assicuratore,anche se non è parte al contratto e se IPG sono versate al datore di lavoro.Assicurazione di danno/somma.Rendita AI + salario (IPG) ricevuti superano prestazione assicurata. Restituzione ok
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.132
TB
Lugano 5 marzo 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 2 agosto 2007 di
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, dal 1° ottobre 1997 alle dipendenze a tempo pieno del __________, è stato inabile al lavoro al 100% dal 2 marzo 2005 al 27 agosto 2006 ed al 50% dal 28 agosto 2006 al 28 febbraio 2007. Con la decisione del 13 marzo 2007 (doc. C), l'Ufficio dell'assicurazione invalidità gli ha riconosciuto retroattivamente dal 1° marzo 2006 al 28 febbraio 2007 una mezza rendita d'invalidità, per un importo complessivo di Fr. 12'648.-, di cui Fr. 7'637.- versati direttamente al datore di lavoro e Fr. 5'011.- all'assicurato.
1.2. Preso atto di questa decisione, il 18 aprile 2007 (doc. 6) CO 1 - che dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007 aveva erogato indennità giornaliere per un totale di Fr. 22'340.- - ha preteso dall'assicurato il versamento di Fr. 5'011.-, pari a parte del sovraindennizzo verificatosi tra il 1° marzo 2006 ed il 28 febbraio 2007, poiché dette indennità gli sono state versate senza tenere conto della rendita AI assegnatagli.
L'assicurato ha contestato il calcolo del sovraindennizzo di CO 1 (doc. 7) proponendone un altro (doc. 9), ma le spiegazioni dell'assicuratore (doc. 8) sono sfociate il 19 giugno 2007 (doc. A) in una presa di posizione dettagliata con cui CO 1 ha ribaditola richiesta di restituzione di Fr. 5'011.- indebitamente versati.
1.3. Con petizione del 2 agosto 2007 (doc. I) l'assicurato ha chiarito in via principale di non avere mai ricevuto direttamente da CO 1 delle indennità per perdita di guadagno, ma di avere continuato a percepire il suo stipendio in virtù dell'art. 46 del Regolamento del datore di lavoro (doc. B). Quando l'UAI gli ha assegnato la rendita di Fr. 1'049.- al mese per il 2006 (Fr. 1'079.- nel 2007), lo stesso Ufficio ne ha girato direttamente una parte al suo datore di lavoro (Fr. 7'637.-), perciò l'attore ritiene ingiustificata la pretesa di rimborso nei suoi confronti.
Subordinatamente, ha contestato il conteggio di sovraindennizzo di CO 1 e ne ha suggerito un altro, laddove la somma fra lo stipendio incassato (Fr. 52'008,45) e la rendita d'invalidità ricevuta (Fr. 12'648.-) dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007 è comunque inferiore "alla perdita di guadagno effettiva" (Fr. 61'467,75), pari al massimo salariale che avrebbe conseguito lavorando al 100%. Né v'è sovrassicurazione né quindi restituzione di somme.
1.4. Con risposta di causa del 14 agosto 2007 (doc. III) CO 1 ha spiegato i passi che hanno portato l'assicuratore a confermare la richiesta di rimborso di Fr. 5'011.- nei confronti dell'attore, partendo da un importo complessivo di Fr. 22'340.- di indennità giornaliere che CO 1 ha erogato nel periodo dall'8 aprile 2005 all'11 marzo 2007, ossia quello ritenuto nella decisione dell'AI. Rifacendosi all'art. 22.1 CGA, il convenuto ha osservato che "quando un assicuratore sociale – ad esempio l'assicurazione AI – riconosce un suo obbligo prestativo ne discende come la parte erogata da CO 1 debba essere restituita (…)" (doc. III punto 5). Quanto riconosciuto dall'UAI all'attore da marzo 2006 a febbraio 2007 (Fr. 12'648.-) rappresenta "l'importo che datore di lavoro (CHF 7'637.-) e assicuratore (CHF 5'011.-) hanno anticipato "per conto dell'ufficio AI". (…) Pertanto, (…) appare evidente che se l'assicurato "incamera" l'integralità di quanto percepito – dal datore di lavoro, dall'assicuratore malattia e dall'ufficio AI – egli si ritrova in una situazione finanziaria nettamente migliore rispetto al proprio reale diritto." (doc. III punto 4).
L'attore si è riconfermato nella sua petizione, dimostrando ancora l'assenza di una sovrassicurazione (doc. V). Il TCA ha esperito un accertamento (doc. VII) sulle cui risultanze (doc. VIII) l'attore ha potuto esprimersi (doc. X) e di cui si dirà, se necessario.
considerato in diritto
2.1. Oggetto della vertenza è la questione a sapere se l'assicuratore può chiedere all'attore la restituzione di Fr. 5'011.- versati a titolo di indennità giornaliera per il periodo dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007, a causa di un sovraindennizzo intervenuto a seguito del diritto dell'assicurato ad una mezza rendita dell'AI.
2.2. Va innanzitutto rilevato, come emerge da una recente sentenza del TF del 26 settembre 2007 (4A_53/2007), che l'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sulle condizioni di applicazione di questa norma, cfr. Adrian von Kaenel, Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 109-131, in particolare pagg. 111-115).
La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).
Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 19-45, in particolare pag. 20).
Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).
L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sull'aspetto dell'equivalenza, cfr. Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).
La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.
Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alla condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).
Già si è detto che nella pratica numerosi sono i datori di lavoro che - come nel caso qui in esame - stipulano un contratto d'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, sottoposto alla LCA (Vincent Brulhart, L'assurance collective contre la perte de gain, Le droit social dans la pratique de l'entreprise, Questions choisies, Berna 2006, pagg. 95-112, in particolare pag. 101).
Il diritto alle prestazioni assicurative spetta per legge direttamente all'assicurato/lavoratore (art. 87 LCA; Hans-Rudolf Müller, op. cit., pag. 27; Vincent Brulhart, op. cit., pag. 102 seg.). In virtù di un contratto collettivo contro gli infortuni e le malattie, con la realizzazione dell'evento assicurato (infortunio o malattia) il beneficiario dell'assicurazione ha un diritto proprio verso l'assicuratore (Gebhard Eugster, Vergleich der Krankentaggeldversicherung (KTGV) nach KVG und nach VVG, in: Krankentaggeld-versicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pagg. 47-98, in particolare pag. 78).
L'art. 87 LCA garantisce all'assicurato un diritto di pretesa diretta nei confronti dell'assicuratore, e ciò anche quando il contratto assicurativo prevede che il pagamento delle indennità giornaliere spetta al datore di lavoro. Questo diritto di pretesa diretta mira a proteggere l'assicurato da un comportamento da parte dello stipulante che potrebbe ledere il suo diritto alle prestazioni ed allo stesso tempo deve impedire che lo stipulante/datore di lavoro utilizzi impropriamente le prestazioni assicurative spettanti all'assicurato/lavoratore e che quindi metta in pericolo il suo diritto. Malgrado questo diritto di pretesa diretta, l'assicurato non è parte al contratto, anche se ne è il beneficiario. L'assicurato detiene inoltre questo diritto nei confronti del datore di lavoro in virtù del contratto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, op. cit., pagg. 27 e 30), ma soltanto se il dovere dello stipulante di fornire le proprie prestazioni non è stato sospeso a causa del ritardo nel pagamento dei premi (art. 20 cpv. 3 LCA) (Gebhard Eugster, op. cit., pag. 78).
Il contratto stipulato dal datore di lavoro con l'assicurazione è un contratto a favore di terzi (art. 112 CO; Vincent Brulhart, op. cit., pag. 99).
Con la (valida) conclusione di un contratto di assicurazione malattia collettiva il datore di lavoro si libera dal suo obbligo di continuare a versare il salario (DTF 120 V 38 consid. 3); gli subentra l'assicuratore, il quale non versa al lavoratore/assicurato il salario vero e proprio, dal quale andrebbero ancora dedotti i contributi sociali, bensì un'indennità giornaliera, esente da tali contributi (Adrian von Kaenel, op. cit., pag. 116).
2.3. L'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia può essere stipulata nella forma di un'assicurazione di somma o di un'assicurazione contro i danni.
Va quindi esaminato quale tipo di assicurazione hanno stipulato le parti.
Secondo dottrina e giurisprudenza, è data un'assicurazione di danno se le parti hanno convenuto che la perdita di guadagno è un presupposto per l'assegnazione delle prestazioni. L'assicurazione danni mira infatti a rimborsare il danno: in questo caso il versamento e la misura delle prestazioni dipendono dalla misura del pregiudizio economico effettivamente patito dall'assicurato. Prevale dunque il principio dell'indennizzo e la legge concede all'assicuratore un diritto di regresso nei confronti di un eventuale terzo responsabile (art. 72 LCA).
L'assicurazione di somma, invece, permette l'assegnazione di prestazioni indipendentemente dal fatto che l'evento assicurato abbia causato un danno in senso giuridico (Honsel/Vogt/ Schnyder, Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basilea 2001, pag. 9 segg. N. 29 segg. e giurisprudenza citata). Infatti, essa garantisce una prestazione che è stata definita al momento della conclusione del contratto e non dipende dal verificarsi di un pregiudizio economico: essa è dovuta non appena l'evento assicurato si sia verificato (STF 4A_53/2007 del 26 settembre 2007, consid. 4.4.2; cfr. anche, sulla nozione di assicurazione di somme in relazione a un’assicurazione d’indennità giornaliere in caso di malattie, la sentenza del 16 luglio 2007 nella causa 4A_168/2007 consid. 3.2.4 e 3.2.5, pubblicata in DTF 133 III 527).
Inoltre, l'assicurato può cumulare le prestazioni dell'assicurazione con le pretese di risarcimento nei confronti di un eventuale responsabile (art. 96 LCA).
A proposito delle assicurazioni d’indennità giornaliera sottoposte alla LAMal, occorre rilevare che l'assicurazione d'indennità giornaliera persegue lo scopo di risarcire la perdita di guadagno intervenuta in seguito a malattia, infortunio o maternità (cfr. art. 72 cpv. 1 seconda frase LAMal; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998, pag. 196 N. 357; STFA del 19 ottobre 2000, K 188/98; STFA del 2 marzo 2000, consid. 2a; DTF 126 V 495, 501).
Secondo dottrina (Eugster, Krankenversicherung, op. cit., pag. 196) e giurisprudenza (RAMI 1998 pag. 420, 422), l'assicurazione indennità giornaliera della LAMal è inoltre unicamente concepita come un'assicurazione per perdita di guadagno ("eine reine Erwerbsausfallversicherung" RAMI 1998 pag. 421 consid. 2a; gli stessi principi valevano in ambito LAMI SVR 1998 KV Nr. 4 pag. 9 e giurisprudenza citata). Ciò non esclude tuttavia che, nel contratto di assicurazione, vengano indicati quali rischi assicurati altri danni provocati dalla malattia (RAMI 1998 pag. 421).
Per quanto concerne le assicurazioni sottoposte alla LCA, il TF, circa l'assicurazione contro la perdita di salario, ha affermato che un'assicurazione diretta a compensare la perdita effettiva di salario è un'assicurazione contro i danni e non un'assicurazione di somma e, come tale, è pertanto soggetta al principio indennitario secondo cui l’assicurazione non deve procurare un profitto all'avente diritto, ma deve limitarsi a compensare il danno economico derivantegli dalla realizzazione del rischio (DTF 104 II 44).
A questo proposito, in una sentenza 5C.243/2006 del 19 aprile 2007, il TF ha affermato:
" (…)
La demanderesse reproche à l'autorité cantonale d'avoir faussement appliqué le droit fédéral en estimant que le contrat d'assurance auquel elle a souscrit auprès de la défenderesse constitue une assurance contre les dommages et non une assurance de sommes. Elle fait valoir que ce contrat donne droit, en cas d'incapacité de travail entraînant une perte de gain, à une somme journalière fixe et non à une indemnité calculée sur la base d'un pourcentage de salaire. Selon elle, la défenderesse doit fournir les prestations convenues dès que l'assuré est incapable de travailler, indépendamment de savoir s'il a prouvé l'existence d'un dommage. Sur le vu de l'art. 96 LCA, la perte économique qu'elle a subie ne saurait donc être compensée par l'assurance de sommes conclue avec Z. Enfin, le Tribunal cantonal aurait estimé à tort que les conditions générales d'assurance autorisent la défenderesse à tenir compte de toute prestation allouée par un autre assureur, qu'il soit privé ou social.
3.1 La loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA; RS 221.229.1) établit une distinction entre l'assurance contre les dommages (régie par les art. 48 à 72 LCA), d'une part, et l'assurance de personnes (qui relève des art. 73 à 96 LCA), d'autre part, sans toutefois définir ces deux notions (Christian Boll, Commentaire bâlois, 2001, n. 1 des remarques préliminaires à l'art. 48 LCA; Bernard Viret, Droit des assurances privées, 3e éd. 1991, p. 155).
L'assurance de personnes est celle qui a pour objet une personne physique et où la prestation de l'assureur dépend généralement d'un événement qui atteint la personne de l'assuré, tel que maladie, accident, lésion corporelle, invalidité ou décès (Viret, op. cit., p. 158; Moritz Kuhn/Pascal Montavon, Droit des assurances privées, 1994, p. 85; Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd. 1995, p. 168 et 271).
L'assurance de personnes se caractérise, par rapport à l'assurance contre les dommages, par sa nature non indemnitaire: elle est une promesse de capital indépendante du montant effectif du préjudice subi par le preneur ou l'ayant droit (ATF 49 II 364 consid. 3 p. 370; Viret, op. cit., p. 153 et 158; Kuhn/Montavon, op. cit., p. 85 s.). Ainsi, même dans le cas d'une assurance qui, comme celle contre la maladie, a pour objet une personne physique, on est en présence d'une assurance de personnes uniquement lorsque les parties au contrat d'assurance n'ont subordonné la prestation de l'assureur dont elles ont fixé le montant lors de la conclusion du contrat qu'à la survenance de l'événement assuré, sans égard à ses conséquences pécuniaires; on est en revanche en présence d'une assurance contre les dommages lorsque les parties au contrat d'assurance ont fait de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations (ATF 104 II 44 consid. 4c p. 50; 119 II 361 consid. 4 p. 365 et l'auteur cité; Kuhn/Montavon, op. cit., loc. cit.).
3.2 En l'occurrence, la police d'assurance prévoit le paiement d'une indemnité journalière différée, d'un montant de 70 fr., dès le 31e jour. Les conditions spéciales relatives à l'assurance maladie complémentaire litigieuse (catégorie P.) ont pour titre "Assurance d'indemnités journalières pour perte de gain". L'art. 1 ch. 1.1 de ces conditions indique ce qui suit: "En contrepartie d'une perte de salaire ou de gain consécutive à une incapacité de travail par suite de maladie ou d'accident, Y. S.A. alloue, selon la couverture choisie par l'assuré, une ou des indemnités journalières au sens des dispositions ci-après. Ces prestations sont allouées jusqu'à concurrence de la perte économique réelle de l'assuré". De plus, selon l'art. 2, l'ouverture du droit aux prestations est déterminée par la survenance d'une incapacité de travail entraînant une perte de gain (ch. 2.1), et l'assuré doit notamment fournir, pour faire valoir son droit, une déclaration de perte de gain attestée par son employeur ou une déclaration personnelle s'il est indépendant; en cette dernière occurrence, les revenus déclarés à l'AVS, à défaut de ceux déclarés à l'administration fiscale, servent de base pour le calcul de la perte de gain (ch. 2.3). Enfin, le chiffre 2.4 de cette dernière disposition prévoit que lorsqu'une incapacité de travail n'est que partielle - mais d'au moins 50%
Il apparaît ainsi que le droit à une indemnité journalière prévu par la police d'assurance perte de gain litigieuse est subordonné à ce que l'assuré subisse une perte effective sur le plan économique; en effet, le montant journalier est prévu en fonction non pas du seul degré de l'incapacité de travail de l'assuré, mais des conséquences économiques réelles du sinistre pour celui-ci. Le fait que la police mentionne une indemnité de 70 fr. par jour ne permet pas de déduire le contraire: cette somme correspond au montant maximal assuré prévu par l'art. 1 ch. 1.2, c'est-à-dire à la limite la plus élevée de la prestation en cas de sinistre. La fixation d'un tel montant - aussi appelé somme d'assurance ou assurée (cf. art. 69 al. 1 LCA)
Interprétées au regard du principe de la confiance (art. 18 CO; ATF 122 III 118 consid. 2a p. 121 et les arrêts cités; 112 II 245 consid. II/1c p. 253), la police et les conditions spéciales en cause ne peuvent ainsi être comprises que dans le sens que le risque couvert par le contrat est la perte de gain effective, subie en raison d'une incapacité de gain consécutive à une maladie ou un accident. Les juges cantonaux n'ont donc pas enfreint le droit fédéral en qualifiant l'assurance litigieuse d'assurance contre les dommages.“.
2.4. Pertanto, la questione di sapere se si è in presenza dell'una o dell'altra forma di assicurazione va decisa mediante l'interpretazione del contratto di assicurazione e delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA) ad esso applicabili.
Per costante giurisprudenza, al contratto d’assicurazione si applicano i principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (STF del 9 ottobre 2006, 5C.13/2006 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; STF 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche STF 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell'affidamento: STF 4A_34/2007, consid. 3.1; STF 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 126 III 119 consid. 2a; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (STF 5C.13/2006, consid. 3.2; DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un’espressione (STF 5C.13/2006, consid. 3.2; DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344).
2.5. In concreto, rilevanti, per la verifica della fondatezza della pretesa della convenuta, sono le Condizioni generali d'assicurazione (in seguito CGA), nonché la LCA e il CO che costituiscono il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
L'art. 6.1 CGA, edizione 1° gennaio 1999/2000 applicabile al contratto in essere, prevede che, con riserva di accordi contrattuali divergenti, per i dipendenti è assicurato il salario AVS, rispettivamente una percentuale dello stesso. Quale base per la determinazione delle indennità giornaliere vale l'ultimo salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione. In caso di guadagno irregolare, si considera la media dal momento dell'assunzione, al massimo comunque degli ultimi 12 mesi. Giusta l'art. 6.3 CGA, la massima prestazione assicurabile ammonta a Fr. 200'000.- per persona ed anno.
L'art. 13.1 CGA recita che l'indennità giornaliera viene corrisposta, in caso d'incapacità lavorativa di almeno il 25%, in proporzione al grado dell'incapacità lavorativa stessa.
Per l'art. 15 CGA, l'obbligo di prestazione inizia dopo decorrenza del periodo di differimento convenuto nella polizza.
Quanto alla durata delle prestazioni, CO 1 corrisponde l'indennità giornaliera per caso di sinistro, per la durata di fruizione delle prestazioni indicata nella polizza, previa deduzione del periodo di differimento convenuto. I giorni d'incapacità lavorativa parziale contano come giorni interi (art. 17.1 CGA).
Il calcolo dell'ammontare dell'indennità giornaliera avviene tramite conversione del salario assicurato in un anno intero e divisione della somma annua assicurata per 365, rispettivamente per 366 negli anni bisestili (art. 20 CGA).
Queste caratteristiche differiscono dagli elementi presenti nel contratto d'assicurazione collettiva stipulato dal datore di lavoro dell'attore con l'assicuratore. La polizza n. __________ prevede una copertura totale del salario dal 31esimo giorno di malattia, diminuita al 50% dal 361esimo giorno. La durata massima delle prestazioni riconosciute dall'assicuratore è di 730 giorni per ogni caso di malattia (doc. 1).
Nella fattispecie, dunque, le parti hanno convenuto una copertura particolare in funzione del Regolamento interno del datore di lavoro (doc. B). Detto Regolamento contempla appunto che il dipendente impedito di lavorare per malattia o infortunio non professionale ha diritto allo stipendio intero per i primi 360 giorni e al 50% dello stesso per i successivi 360 giorni. In caso d'incapacità parziale l'assenza viene conteggiata proporzionalmente al grado d'inabilità.
Ciò comporta che si instaura una surrogazione nei diritti dell'assicurato nei confronti dell'assicuratore chiamato a rispondere della sua malattia. Infatti, l'art. 51 del citato Regolamento prevede che le indennità giornaliere o le rendite versate dall'assicurazione federale per l'invalidità spettano al datore di lavoro ritenuto che lo stipendio di cui all'art. 46 è pagato integralmente. Le indennità versate dall'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e dall'assicurazione militare spettano al datore di lavoro sino alla copertura dello stipendio corrisposto; se esse sono superiori l'eccedenza spetta al dipendente. Il datore di lavoro subentra fino a copertura dello stipendio corrisposto nei diritti del dipendente contro il terzo responsabile.
Sebbene non sia espressamente regolata, d'avviso di questo Tribunale, la surrogazione del datore di lavoro all'assicurato in caso di malattia ricalca la regolamentazione per l'invalidità.
Come visto, in virtù dell'art. 87 LCA il diritto alle prestazioni assicurative spetta per legge direttamente al lavoratore, poiché il datore di lavoro si libera dal suo obbligo di continuare a versargli il salario.
In concreto, la regolamentazione esposta sembra violare questo principio, siccome in caso di malattia e/o infortunio l'assicurato continua a ricevere il proprio salario dal datore di lavoro.
Tuttavia, la soluzione adottata da quest'ultimo si rivela essere valida, siccome costruita sulla scorta dell'art. 98 cpv. 1 LCA, il quale permette che il principio contenuto nell'art. 87 LCA possa essere modificato, mediante convenzione, se non v'è danno per lo stipulante o l'avente diritto.
Ora, con la summenzionata regolamentazione instaurata dal datore di lavoro dell'attore, sulla quale si sono fondate le parti nella conclusione della polizza __________ in esame, l'assicurato non subisce alcun danno in caso di malattia e/o infortunio. Infatti, egli continua a ricevere il proprio stipendio come se alcun evento coperto dalla citata polizza fosse mai intervenuto. Nell'evenienza particolare, dunque, si ha la situazione inversa a quella evidenziata dalla giurisprudenza e derivante dagli artt. 87 LCA e 112 CO: è in effetti il datore di lavoro che continua a versare al lavoratore ammalato il suo stipendio, mentre è l'assicuratore a versare al datore di lavoro - e non al lavoratore - le indennità giornaliere a cui ha diritto il dipendente in funzione della sua malattia. Di conseguenza, la surrogazione, così come regolata dal datore di lavoro, prevede poi che le indennità giornaliere o le rendite versate dall'AI siano direttamente corrisposte al datore di lavoro – e non all'assicurato – in compensazione del salario che il primo continua a versare al secondo.
Quanto esposto rispetta inoltre l'art. 24.2 CGA, che recita che se non viene convenuto altrimenti, le prestazioni vengono pagate allo stipulante l'assicurazione, in specie il datore di lavoro. Resta riservato il diritto proprio del beneficiario giusta l'art. 87 LCA a cui però, in concreto, non è stato fatto riferimento.
Per quanto concerne il guadagno sull'assicurazione, l'art. 21 cpv. 1 CGA prevede che il diritto alle prestazioni assicurate esiste soltanto nella misura in cui la persona assicurata non tragga un guadagno dalle stesse. Giusta l'art. 21 cpv. 2 CGA, sono considerate guadagno sull'assicurazione tutte le prestazioni che eccedono la copertura del reddito derivante dal lavoro della persona assicurata. Fanno eccezione le prestazioni delle assicurazioni di somme. Infine, per l'art. 21.3 CGA la persona assicurata è tenuta a documentare la perdita di guadagno, altrimenti non esiste nessun diritto alle prestazioni.
Dal tenore delle condizioni generali menzionate risulta che il diritto all’indennità giornaliera per perdita di guadagno previsto dalla polizza assicurativa è subordinato alla circostanza che l'assicurato subisca una perdita effettiva sul piano economico. L'importo viene calcolato sulla base dell'ultimo salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione (art. 6.1 CGA).
Interpretate alla luce del principio dell'affidamento (art. 18 CO; DTF 122 III 118 consid. 2a pag. 121 e riferimenti; DTF 112 II 245 consid. II/1c pag. 253), la polizza assicurativa e le condizioni generali possono essere comprese solo nel senso che il rischio coperto dal contratto è la perdita di guadagno effettiva, subita a causa di un’incapacità di guadagno causata da una malattia o da un infortunio. Quindi, deve essere dimostrata una perdita di guadagno effettiva, in quanto presupposto necessario per l'assegnazione delle indennità giornaliere.
2.6. In merito al tema della sovrassicurazione qui in discussione, secondo l'art. 22.1 CGA per i dipendenti, le prestazioni secondo questa assicurazione, ad eccezione di diritti contemporanei dalle assicurazioni d'indennità giornaliera secondo LAMal, vengono corrisposte sempre a complemento delle prestazioni di assicurazioni sociali ed assicurazioni secondo LPP. CO 1 completa le prestazioni fino all'ammontare della prestazione assicurata. Per l'art. 22.4 CGA, se per le conseguenze della malattia o dell'infortunio ci sono terzi responsabili, tenuti a corrispondere prestazioni, CO 1 accorda le sue prestazioni, con riserva della cifra 23, solo quando tali terzi hanno corrisposto le loro prestazioni e soltanto nella misura in cui, tenuto conto delle prestazioni di terzi, non ne risulti un guadagno per la persona assicurata.
Secondo l'art. 23.1 CGA, CO 1 può anticipare le prestazioni a condizione che lo stipulante l'assicurazione e le persone assicurate le cedano i loro diritti nei confronti dei terzi tenuti a prestazione fino a concorrenza delle prestazioni da lei corrisposte e si impegnino a non intraprendere nulla che potrebbe ostacolare l'eventuale diritto di regresso nei confronti di terzi.
Dal chiaro tenore delle CGA emerge che le parti hanno inteso concludere un'assicurazione che copre, in caso di versamento di prestazioni da parte di altri assicuratori sociali (LAINF, assicurazione militare o assicurazione invalidità), unicamente la differenza tra l'importo della prestazione assicurata e l'ammontare complessivo versato dagli altri assicuratori (cfr. anche STCA del 4 agosto 2004, 36.2003.95).
2.7. Nel dettaglio, sulla scorta di quanto annunciato l'11 aprile 2005 dal datore di lavoro in occasione della comparsa, tre giorni prima, della malattia dell'attore (doc. 3), l'assicuratore ha ritenuto un salario annuo di Fr. 61'195.- per 40 ore di lavoro alla settimana. Considerata un'inabilità lavorativa del 100% dal 7 marzo 2006 al 27 agosto 2006 e del 50% dal 28 agosto 2006 al 28 febbraio 2007, con una perdita contrattuale di salario del 50% trattandosi del secondo anno di malattia, il convenuto ha erogato al datore di lavoro delle prestazioni ammontanti complessivamente a Fr. 22'340,55, come risulta dal conteggio della sovrassicurazione (doc. A) e dai giustificativi di versamento (docc. 15-32).
Inoltre, dal 1° marzo 2006 al 28 febbraio 2007 l'UAI ha calcolato un diritto alla mezza rendita d'invalidità per l'attore di complessivi Fr. 12'648.- ([Fr. 1'049.- x 10 mesi] + [Fr. 1'079.- x 2 mesi]), di cui Fr. 7'637.- sono stati direttamente versati al datore di lavoro dell'assicurato e la differenza di Fr. 5'011.- a quest'ultimo (doc. C).
La somma (Fr. 34'785,55) delle prestazioni versate da CO 1 dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007 (Fr. 22'340,55) e delle rendite d'invalidità incassate dall'attore per il medesimo periodo (Fr. 12'445.-) comporta, a dire dell'assicuratore, un sovraindennizzo di Fr. 12'445.-.
L'assicuratore ha quindi chiesto all'attore la restituzione della somma di Fr. 5'011.- (ed al datore di lavoro la differenza pari a Fr. 7'434.-, doc. 6), poiché egli, oltre alle indennità giornaliere già incassate, ha pure ricevuto una rendita d'invalidità per lo stesso periodo di malattia, arricchendosi di conseguenza di questo importo.
2.8. Innanzitutto va osservato che la critica dell'attore rivolta alla determinazione dell'indennità giornaliera stessa è infondata. Infatti, i certificati attestanti il salario annuo percepito nel 2006 e nel 2007 sono ininfluenti (docc. D1 e D2).
Come visto, in effetti, quale base per la sua determinazione vale l'ultimo salario percepito prima dell'inizio del caso d'assicurazione (art. 6.1 CGA). Quindi, in virtù della polizza n. __________, la prestazione assicurata da CO 1 all'attore va giustamente calcolata, dal 31esimo al 730 giorno di malattia, ritenendo uno stipendio annuo di Fr. 61'195.- così come annunciato dal datore di lavoro all'assicuratore in occasione dell'inizio, nell'aprile 2005 (doc. 3), della malattia che anche nel 2006 e nel 2007 – almeno fino al 28 febbraio – ha reso l'assicurato inabile al lavoro. L'indennità giornaliera viene dunque quantificata sulla base dello stipendio annuo determinante e per un'inabilità totale ammonta a Fr. 167,658 (Fr. 61'195.- : 365 giorni).
Dal 361esimo giorno al 730esimo giorno di incapacità lavorativa, va invece contrattualmente ritenuto un salario determinante del 50%, quindi ammontante a Fr. 30'597.-. Ciò comporta che l'indennità giornaliera è pari a Fr. 83,829 se l'inabilità lavorativa è del 100% ed a Fr. 41,915 quando l'attore è incapace al 50%.
L'assicuratore ha in seguito calcolato le indennità giornaliere versate (al datore di lavoro, docc. 15-32) basandosi sul grado di incapacità lavorativa dell'attore e sul numero di giorni di assenza per malattia nel periodo dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007 (359 giorni di malattia), per ottenere Fr. 22'340,55 ([Fr. 83,829 x (25 giorni di marzo 2006 + 30 giorni di aprile 2006 + 31 giorni di maggio 2006 + 30 giorni di giugno 2006 + 31 giorni di luglio 2006 + 27 giorni di agosto 2006)] + [Fr. 41,915 x (4 giorni di agosto 2006 + 30 giorni di settembre 2006 + 31 giorni di ottobre 2006 + 30 giorni di novembre 2006 + 31 giorni di dicembre 2006 + 31 giorni di gennaio 2007 + 28 giorni di febbraio 2007]).
Questo importo rappresenta le prestazioni assicurate dal convenuto all'attore durante la sua malattia, ma versate al suo datore di lavoro. Esso deriva dalla somma delle indennità giornaliere conteggiate mensilmente al 50% quando l'inabilità lavorativa era del 100% ed al 25% (50% del 50%) quando l'inabilità era del 50%, siccome, come visto, per il secondo anno di malattia la perdita salariale era stata contrattualmente stabilita al 50%.
2.9. Per determinare l'esistenza di un sovraindennizzo nel periodo dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007, occorre comparare l'importo di cui l'attore è stato presumibilmente privato in seguito all'evento assicurato con gli importi delle prestazioni ricevute.
Dal 7 marzo 2006 al 27 agosto 2006 l'attore era inabile al lavoro al 100%, quindi in teoria ha subito una perdita di guadagno completa, ma in pratica solo del 50%, poiché, va ribadito, per il secondo anno di malattia, ossia dal 7 marzo 2006 al 7 marzo 2007, egli era contrattualmente coperto da CO 1 per il 50% del suo salario. Di conseguenza, per questi cinque mesi e mezzo, la sua perdita di guadagno è stata assicurata dall'assicuratore convenuto nella misura di Fr. 83,829 al giorno (Fr. 167,658 : 2).
Per il periodo successivo, l'attore è stato inabile al lavoro al 50% dal 28 agosto 2006 al 28 febbraio 2007. Ciò significa che egli ha continuato a lavorare al 50% e per il restante tempo ha avuto diritto alle indennità giornaliere per malattia. Concretamente, questa situazione si è tradotta con il versamento delle indennità giornaliere al datore di lavoro, mentre quest'ultimo, in virtù del contratto di lavoro fra di essi, ha continuato a versare all'assicurato il salario intero. Queste indennità per perdita di guadagno vanno dunque calcolate tenendo presenti sia la percentuale di incapacità lavorativa (50%) sia la perdita di guadagno assicurata (50%), perciò esse assommano ad un quarto dell'indennità giornaliera di partenza (Fr. 167,658), quindi a Fr. 41,915.
Tutto ben considerato, nel periodo dal 7 marzo 2006 al 28 febbraio 2007 le prestazioni assicurate a cui l'attore aveva diritto ammontano a Fr. 22'340,55, somma che corrisponde a quanto l'assicuratore ha già versato - al datore di lavoro - a favore di RI 1.
Il calcolo effettuato dall'assicuratore va pertanto confermato, poiché rispettoso delle condizioni contrattuali.
Quanto all'ammontare effettivamente incassato dall'attore, d'un canto v'è la rendita AI (Fr. 12'445.-) che egli ha ricevuto solo parzialmente (Fr. 5'011.-). D'altro canto, vi sono le indennità giornaliere che egli ha percepito sottoforma di salario in funzione del contratto di lavoro in essere con il suo datore di lavoro.
L'attore ha pertanto conseguito un importo complessivo (teorico) pari a Fr. 34'785,55 (Fr. 22'340,55 [indennità giornaliere dell'assicuratore malattie] + Fr. 12'445.- [rendita AI]).
Ora, in applicazione dell'art. 22.1 CGA (cfr. consid. 2.6), CO 1 completa le prestazioni fino all'ammontare della prestazione assicurata. Ma siccome la prestazione assicurata all'attore nel summenzionato periodo, ovvero l'importo a cui egli aveva diritto, corrisponde alla somma delle indennità giornaliere che l'assicuratore gli ha già versato (Fr. 22'340,55), la prestazione sociale ricevuta dall'assicurazione invalidità comporta un sovraindennizzo di Fr. 12'445.- (Fr. 34'785.- - Fr. 22'340.-), come correttamente stabilito dall'assicuratore.
Tuttavia, dato che l'UAI ha versato Fr. 7'637.- (doc. C) al datore di lavoro che ha anticipato all'attore l'erogazione della rendita dell'assicurazione invalidità, rimane soltanto scoperto l'importo di Fr. 5'011.- (Fr. 12'445.- - Fr. 7'637.-), che l'assicuratore può ora chiedere alla parte attrice quale sovraindennizzo.
In queste condizioni, in applicazione dell'art. 62 CO l'assicuratore ha giustamente chiesto all'attore la restituzione dell'importo versato in troppo, poiché, occorre ribadirlo, le indennità degli assicuratori privati intervengono sempre a complemento delle prestazioni delle assicurazioni sociali (art. 22.1 CGA).
La richiesta di CO 1 in tal senso, la quale ha versato le indennità giornaliere all'attore credendo di essere debitrice di tale prestazione quando ancora non era a conoscenza dell'importo della rendita AI che l'assicurato ha poi ottenuto il 13 marzo 2007 retroattivamente dal 1° marzo 2006 (cfr. anche DTF 124 II 570, consid. 4e, 127 V 252, 128 V 236, SVR 1995 BVG Nr. 27, SZS 1997 pag. 228 seg.), risulta pertanto essere corretta.
Stanti le considerazioni che precedono, la petizione va respinta.
2.10. Con il 1° gennaio 2007 è entrata in vigore La legge federale sul Tribunale federale del 17 giugno 2005 (LTF), applicabile in concreto poiché, per l’art. 132 cpv. 1 LTF, la nuova legge si applica ai procedimenti promossi dinanzi al Tribunale federale dopo la sua entrata in vigore; ai procedimenti su ricorso si applica soltanto se la decisione impugnata è stata pronunciata dopo la sua entrata in vigore.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla richiesta dell'attore di non restituire all'assicuratore la somma di Fr. 5'011.-.
Questo importo non raggiunge la soglia minima di Fr. 30'000.-, perciò, trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La petizione è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione, come specificato nelle motivazioni. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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