AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2007.150
Data decisione, Autorità: 12.02.2008, TCA
Titolo: Spese per l'aiuto domiciliare. Interpretazione delle CGA. Diritto al forfait giornaliero solo se l'attrice soggiornava a casa, no se era degente in clinica.Ma questo aiuto deve anche servire a ridurre o posticipare il suo ingresso in clinica, ciò che non è avvenuto vista la degenza continua
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.150
TB
Lugano 12 febbraio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 10 settembre 2007 di
AT 1 le
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2006 AT 1 era affiliata presso CV 1 per diverse coperture complementari.
Sulla scorta del certificato medico del 16 novembre 2005 della dr.ssa __________ (doc. 8) che evidenziava un peggioramento del suo stato di salute, l'assicurata ha chiesto ad CV 1 di partecipare per il 2005 ed il 2006 alle spese per un aiuto domiciliare.
B. La richiesta per il 2005, respinta dall'assicuratore, è stata invece evasa positivamente da questo Tribunale con STCA del 2 aprile 2007 (36.2006.172), cresciuta incontestata in giudicato.
Per quanto concerne la partecipazione alle spese di aiuto domestico (docc. 9-11) affrontate dall'interessata nei mesi di ottobre (Fr. 720.-), novembre (Fr. 720.-) e dicembre 2006 (Fr. 720.-), con comunicazione del 23 gennaio 2007 (doc. A36) l'assicuratore ha negato ogni sua presa a carico a dipendenza delle coperture integrative ospedaliere stipulate dall'assicurata.
C. Con petizione del 10 settembre 2007 (doc. I) AT 1 si è rivolta al Tribunale cantonale delle assicurazioni evidenziando che ha ottenuto soltanto nell'agosto 2007 il pagamento dell'importo che le spettava in virtù della citata STCA, che il giurista dell'assicuratore l'ha invitata ad adire le vie legali per ottenere il riconoscimento del medesimo importo anche per il 2006 e che una dipendente dell'assicuratore la stava importunando telefonicamente e per iscritto. L'attrice ha quindi chiesto al TCA "di prendere atto di quanto e vi chiedo di informarmi al più presto possibile come proseguire.".
D. A seguito del decreto di completazione del Giudice delegato (doc. II), il 14 settembre 2007 (doc. III) l'attrice ha perfezionato le sue pretese riassumendole nel versamento da parte di CV 1 dell'importo di Fr. 2'200.-, oltre interessi legali, quale partecipazione all'aiuto domiciliare ricevuto per il 2006.
Nella replica, l'assicuratore ha evidenziato che in virtù degli artt. 9.4 e 14.4 delle Condizioni __________ d'assicurazione (C__________A) delle coperture complementari __________ rispettivamente __________, un aiuto domestico non è dato "per le degenze in case medicalizzate e istituti simili". Pertanto, siccome nel 2006 l'attrice è stata degente presso la Clinica __________ per 303 giorni e, più specificatamente, per 84 giorni nei mesi da ottobre a dicembre 2006, "la situazione fisica dell'assicurata non necessitava certo di prestazioni supplementari a titolo di "aiuto domestico"" (doc. V pag. 5). Inoltre, giusta gli artt. 9.1 e 14.1 C__________A __________ rispettivamente __________, l'aiuto domestico ricevuto deve "permettere di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera o un soggiorno di cura", ciò che non si è realizzato in specie, poiché, a dire dell'assicuratore, lo scopo dell'aiuto domestico in questione, ormai esistente da 20 anni, è di pulire l'appartamento dell'attrice e di lavare e stirare biancheria di quest'ultima. Trattandosi di spese di rigoverno della casa, esse non hanno influito sulla durata della degenza presso la Clinica __________ e di pertanto non vanno considerate come spese di aiuto domiciliare.
Infine, per quanto concerne i pochi giorni di permanenza a casa nel lasso di tempo da ottobre a dicembre 2006, CV 1 ha negato una sua partecipazione alle spese affrontate dall'attrice, perché "proprio per questo motivo non hanno certo avuto il pregio di evitare il ricovero." (doc. V pag. 6).
E. L'attrice ha prodotto dei solleciti di pagamento per delle sedute di fisioterapia avvenute nel 2007 (docc. B2-B9) e un certificato medico relativo ai periodi di degenza nella nota Clinica (doc. B10).
Il 23 ottobre 2007 (doc. XI) l'attrice ha sottolineato di avere bisogno di un aiuto domestico, "avendo una casa grande di 7 stanze, un cagnolino ed un gatto e non dimentichiamo che sono reduce di un grave incidente stradale dal 31.01.1983 (…)" e perché "mi reco tutti i giorni presso il mio domicilio per vedere i miei animali e porto la biancheria sporca e ritiro quella pulita".
AT 1 ha fatto parimenti presente che oltre ad avere diritto alla "donna di pulizia", beneficia sia della copertura __________, che prevede un rimborso di Fr. 12.- al giorno per spese varie anche se tuttavia non le è stato riconosciuto negli ultimi due anni, sia della copertura __________, secondo cui ha diritto ad un'indennità di Fr. 70.- al giorno se ha necessità di essere assistita al suo domicilio da infermieri diplomati.
Da ultimo, la malattia di cui soffre le impone di sottoporsi a sedute di fisioterapia al di fuori della Clinica __________, siccome questo istituto non dispone del necessario apparecchio.
F. CV 1 ha preso posizione sulle nuove allegazioni dell'attrice, precisando di averle versato per il 2006 la somma di Fr. 3'672.- (Fr. 12.- x 306 giorni di degenza) a dipendenza della copertura __________ e di non avere (ancora) proceduto in tal senso per le degenze del 2007 non avendo (finora) ricevuto una sua esplicita richiesta, ma che questo aspetto sarebbe stato prossimamente esaminato dagli uffici competenti (doc. XIII).
L'assicuratore ha poi precisato che l'importo di Fr. 70.- al giorno interviene in caso di cura stazionaria e ambulatoriale dopo un periodo di attesa di 720 giorni ed inoltre solo se è data la necessità di un intervento infermieristico a domicilio (art. 7.1 C__________A __________) - nel 2007 ciò non è avvenuto - e se l'intervento di un aiuto domiciliare è comprovato (art. 7.2 C__________A __________ – una richiesta in quest'ottica non gli era ancora giunta a quel momento.
G. L'attrice ha infine comprovato di avere richiesto trimestralmente nel corso del 2007 (docc. D1-D4) il rimborso di Fr. 12.- al giorno.
considerato in diritto
in ordine
nel merito
L'art. 14.1 C__________A, valido dal 1° gennaio 1997, recita che quando una persona assicurata, in base ad una prescrizione medica ed in seguito ad un'incapacità lavorativa del 100%, necessita di un aiuto domestico a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari e ciò permette di evitare o di ridurre una degenza ospedaliera o un soggiorno di cura, si corrispondono al giorno, per la copertura __________, fino a Fr. 70.- per i costi documentati durante al massimo 30 giorni per anno civile.
Giusta l'art. 14.2 C__________A, si riconoscono quali aiuti domestici coloro che professionalmente assumono l'economia domestica, per proprio conto o per un'organizzazione, in rappresentanza della persona assicurata.
Può essere riconosciuto quale aiuto domestico anche chi, in rappresentanza di una persona assicurata ammalata, si occupa dell'economia domestica e per questo subisce una perdita documentabile di guadagno nella sua attività professionale (art. 14.3 C__________A).
Infine, l'art. 14.4 C__________A prevede che per le degenze in case medicalizzate e istituti simili non si corrispondono prestazioni per l'aiuto domestico.
Anche l'assicurazione d'indennità ospedaliera __________ offre un servizio simile (doc. 6).
Secondo l'art. 9.1 C__________A, nell'edizione 1° gennaio 1997, se un assicurato, in base ad una prescrizione medica e in caso di inabilità al lavoro al 100%, a causa del suo stato di salute e delle sue condizioni familiari particolari, necessita di un aiuto domestico, e se si può così evitare o abbreviare un soggiorno ospedaliero o di cura, viene accordato giornalmente, sui costi documentati, al massimo il 50% dell'indennità ospedaliera assicurata per 30 giorni al massimo per anno civile (art. 10.1 C__________A).
Gli articoli 9.2-9.4 C__________A rispecchiano i citati artt. 14.2-14.4 C__________A.
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il rimborso del costo dell'aiuto domestico a cui ha fatto capo anche nel 2006, occorre interpretare le norme esposte secondo i principi già evidenziati nella precedente sentenza.
Una limitazione a ciò è stata posta dai citati artt. 9.4 C__________A e 14.4 C__________, che rifiutano la presa a carico dei costi di aiuto domestico "per le degenze in case medicalizzate e istituti simili".
Queste norme, apparendo ambigue, devono essere interpretate.
Nella versione francese e tedesca, queste prescrizioni, di simile tenore, sono così formulate:
" 14.4 On n’accorde pas de prestations pour aide ménagère en cas de séjour dans les homes médicalisés ou des établissements analogues."
" 14.4 Bei Aufenthalt in Pflegeheimen und ähnlichen Einrichtungen werden keine Leistungen für Haushalthilfe erbracht."
La ratio di questa norma è di non accordare all'assicurato malato, ricoverato in una struttura medicalizzata, un rimborso per un aiuto domestico in sua assenza. Siccome questo aiuto serve alla persona ammalata, impedita nella gestione della propria economia domestica, non v'è scopo di continuare a riconoscerle questo aiuto anche quando essa è degente presso una struttura di cura specializzata, poiché in alcun modo l'assicurata potrebbe beneficiare di questo aiuto.
In questo senso, d'avviso del TCA, l'interpretazione data dall'assicuratore è corretta. Il convenuto ha infatti inteso che durante una degenza medicalizzata, ovvero quando, mentre l'assicurata è ospedalizzata, la stessa non ha diritto al rimborso per un aiuto domestico a casa sua, in sua assenza.
Ne consegue che l'attrice ha diritto alle prestazioni di Fr. 6.- al giorno () e di Fr. 70.- al giorno () in virtù degli artt. 9.4 C__________A e 14.4 C__________A, soltanto se nei tre mesi di ottobre, novembre e dicembre 2006, per i quali ha prodotto tre fatture rilasciate dall'aiuto domestico al quale l'assicurata, a causa degli invalidanti problemi fisici che da anni l'affliggono, si è indirizzata affinché l'aiuti settimanalmente nelle faccende domestiche, l'attrice soggiornava a casa propria.
Sulla scorta delle fatture della Clinica __________ concernenti le degenze da ottobre a dicembre 2006 (docc. 30-35), discende che l'attrice vi ha abitato 84 giorni su 92 giorni, entrando ed uscendo più volte dall'istituto. Anche il certificato del 10 ottobre 2007 (B10) allestito dal dr. med. __________ conferma i medesimi periodi di degenza nella citata struttura.
Come detto, quindi, durante questi 84 giorni ella non può nulla pretendere a titolo di rimborso per l'aiuto domestico di cui ha comunque beneficiato durante la sua assenza.
I giorni di presenza (completa) a casa risultano essere il 16 ed il 17 ottobre 2006, il 27 ed il 28 novembre 2006 e dal 23 al 26 dicembre 2006 compresi, perciò soltanto questi giorni possono dunque esserle di principio rimborsati giusta gli artt. 9.4 C__________A __________ e 14.4 C__________A __________.
Nella fattispecie, si tratta sia di periodi continui di degenza dell'attrice fra ottobre e dicembre 2006, sia dell'aiuto domestico permanente prestatole da anni da __________. In queste circostanze, a mente del TCA non è possibile ammettere che, grazie all'aiuto domestico, l'assicurata abbia ridotto o addirittura posticipato il suo ingresso in clinica come esigono le C__________A.
A suffragio di questa conclusione, va osservato che la presenza dell'attrice al proprio domicilio (8 giorni) è stata veramente breve e spezzettata (2 giorni in ottobre, 2 giorni in novembre e 4 giorni nel periodo natalizio) nel lasso di tempo tra ottobre e dicembre 2006.
A titolo abbondanziale occorre osservare che le tre ricevute di pagamento agli atti (docc. 9-11) comprovano soltanto che l'attrice ha versato all'aiuto domestico Fr. 720.- al mese per le "pulizie" effettuate in ottobre, novembre e dicembre 2006, ma non indicano, per esempio, i giorni esatti d'intervento, così da verificare se erano gli stessi in cui l'attrice era a casa.
Di conseguenza, per l'anno 2006 non vanno concessi all'attrice i versamenti degli importi massimi né di Fr. 180.- né di Fr. 2'100.- contemplati dalle coperture __________ rispettivamente __________.
Visto quanto precede, la richiesta dell'attrice di beneficiare di interessi di mora del 5% sull'importo postulato di Fr. 2'200.- (recte: Fr. 2'100.-) va ritenuta infondata.
Dal canto suo, l'attrice ha prodotto al TCA (doc. XV) le relative domande già inviate nel corso del 2007 all'assicuratore (docc. D2-D4), lamentando di non avere però ricevuto ancora alcunché.CV 1 dovrà pertanto verificare questa richiesta e, qualora ne fossero dati gli estremi, versare all'attrice quanto di sua spettanza in virtù della copertura __________.
Medesimo discorso va fatto per la copertura __________ (doc. 7), in funzione della quale l'attrice ha preteso – anche in tal caso, soltanto pendente causa - il pagamento di Fr. 70.- al giorno per assistenza ed aiuto domiciliari (art. 7 C__________A). Su questi aspetti le richieste della signora AT 1 formulate pendente causa al Tribunale appaiono premature e, di conseguenza, irricevibili.
CV 1 è invitata a volere, nei tempi il più possibile contenuti, evadere le richieste di rimborso di parte attrice e di volersi quindi determinare in merito.
Più specificatamente CV 1 è invitata a verificare il diritto di AT 1 a vedersi rimborsare CHF 12.-- per giorno di degenza avvenuto nel 2007 alla luce della copertura __________ versando, in termini temporali contenuti, quanto riconosciuto all'attrice.
Analogamente CV 1 verificherà il diritto di AT 1 al versamento 2007 di CHF 70.-- al giorno a dipendenza della copertura __________ versando in tempi brevi quanto riconosciuto.
AT 1 potrà, se insoddisfatta, ulteriormente adire il TCA mediante petizione.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a Fr. 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L'art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF),
secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attrice di Fr. 2'200.-, oltre interessi legali del 5%.
Questo importo non raggiunge la soglia minima di Fr. 30'000.-, perciò, trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Nella misura in cui è ricevibile la petizione formulata da AT 1 è respinta nel senso delle considerazioni esposte.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster