AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2007.40
Data decisione, Autorità: 19.11.2007, TCA
Titolo: Caduta con frattura osso navicolare piede dx (03-2004). Chiusura caso nel 11-2006 poiché stato di salute stabilizzato. Rinvio causa amministrazione per approfondimento diagnostico (presenza di conflitto talo-calcaneare?) e terapeutico (intervento di revisione del canalis tarsi indicato?)
Raccomandata
Incarto n. 35.2007.40
mm/td
Lugano 19 novembre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 10 aprile 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 5 marzo 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 26 marzo 2004, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di aiuto-copritetto e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto a terra dal pianale di un camioncino, riportando, secondo il certificato 27 aprile 2004 del dott. __________, una frattura lussata dell’osso navicolare del piede destro (doc. 6).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 24 novembre 2006, l’amministrazione ha posto termine alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera), ritenuto che l’assicurato non presentava più alcuna sequela dell’evento infortunistico del 26 marzo 2004 (doc. 111).
A seguito delle opposizione interposte dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 119 e 120) e dalla __________ (doc. 117), l’assicuratore LAINF, in data 5 marzo 2007, ha modificato parzialmente la sua prima decisione, nel senso che è stata riconosciuta l’eziologia traumatica dei disturbi localizzati al piede destro, confermando comunque l’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata, posto che da ulteriori cure mediche non vi era più da attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute (doc. 132).
1.3. Con tempestivo ricorso del 10 aprile 2007, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che il TCA, ordinata una perizia pluridisciplinare (neurologica e ortopedica), condanni l’Istituto assicuratore a ripristinare il versamento delle prestazioni di corta durata a far tempo dal 24 novembre 2006 e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione affinché proceda a un approfondimento istruttorio.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali, l’insorgente fa valere in particolare quanto segue:
" Già dal mese di settembre 2004, in occasione del primo tentativo (poi fallito) di ripresa dell'attività lavorativa (cfr. docc. 18, 19, 23), oltre alle affezioni al piede e caviglia destri, il signor RI 1 ha cominciato a lamentare problemi (dolori, instabilità, scricchiolii e gonfiore) al ginocchio destro. Ciò anche in seguito, nel corso dei successivi accertamenti medici, al punto che nel gennaio 2005, il Dr. __________ ha suggerito un esame RM al ginocchio (cfr. docc. 25, 26, 29). Esame diagnostico per il quale la CO 1 non ha però ritenuto (a torto) di dover rilasciare il benestare.
Il 13 dicembre 2004, il Dr. __________, che ha operato l'assicurato dopo l'infortunio, facendo riferimento ai dolori del piede con irradiazioni fino al ginocchio ha sostenuto trattarsi probabilmente di disturbi degenerativi post traumatici sulla frattura (doc. 26). Il nesso di causalità naturale è pertanto dato.
Si vedano inoltre le conclusioni del Dr. __________ di data 19 gennaio 2005, ove lo specialista parla di esiti da frattura-lussazione pluriframmentaria del navicolare piede ds. dopo osteosintesi 26 marzo 2004 con residui dolori e insicurezza alla stabilità monopodalica (Doc. 29). Anche questo specialista riallaccia i problemi di cui soffre il signor RI 1 all'infortunio.
La successiva TAC del 22 marzo 2005 ha evidenziato un'incongruenza talo-navicolare in diversi punti con in particolare uno scalino proprio centrale talo-navicolare con un eventuale corpo libero, che ha poi portato all'intervento chirurgico del 24 agosto 2005 suscettibile (lo specialista adotta la proposizione in forma dubitativa "può migliorare", doc. 44) di ridurre i dolori. Si tratta di affezioni conseguenti l'infortunio (viceversa la CO 1 non si sarebbe assunta i costi di intervento). I dolori non sono affatto migliorati, bensì peggiorati, interessando pure la schiena.
Nel successivo rapporto di visita del 28 ottobre 2005, il Dr. __________ rileva nell'anamnesi uno spostamento dei dolori ora in regione sottomalleolare posteriore all'articolazione talo-navicolare e gonfiore (doc. 58). Si tratta sempre di dolori riconducibili all'incidente in parola.
Il 6 febbraio 2006 viene eseguita una RX del piede destro. Il reperto radiologico non mostra segni radiologici dimostrativi di una lesione ossea traumatica, ma evidenzia, oltre ad una proiezione laterale sospetta di volta plantare alta, una riduzione dello spazio articolare talo-navicolare ed eventualmente anche lo spazio articolare distale del navicolare ed è suggestivo di un'alterazione degenerativa artritica (doc. 73). Con riferimento ai disturbi degenerativi post traumatici sulla frattura esposti dal Dr. __________, ben si può concludere che l'affezione trovi origine nell'incidente.
Ancora nel gennaio 2007, il Dr. __________ conferma la sua conclusione a favore di un forte sospetto di un conflitto post-traumatico talocalcaneare a livello del canalis tarsi, con possibilità di porre in essere una cura (artrodesi della coppia di torsione del retropiede) e la necessità di porre in essere ulteriori ricerche diagnostiche (doc. 127).
Il Dr. __________, nell'ambito del settore di sua competenza (a sapere gli aspetti neurologici), evidenzia l'esistenza di una lesione del n. peroneus profundis a destra, il fatto che non vi sono indizi clinici per un'origine midollare o radicolare del deficit neurologico, che tale lesione non sia stata vista a __________, che sarebbe auspicabile una verifica della lesione da parte di un neurologo, eventualmente con la misurazione della condotta elettrica del nervo e la possibilità di porre in essere una misura terapeutica, segnatamente mediante un soggiorno a __________.
Si noti come pure il Dr. __________, medico fiduciario della __________, assicuratore per perdita di guadagno in caso di malattia del datore di lavoro del leso, confermi, con apprezzamento medico del 6 dicembre 2006, quanto sostenuto dal signor RI 1, ovvero che le affezioni e problematiche di cui soffre sono in nesso causale con l'infortunio, mentre le conclusioni cui giunge il Dr. __________ a seguito della visita medica circondariale del 13 novembre 2006 circa problematiche extrainfortunistiche non sono provate (doc. 117).
Ora, delle conclusioni cui giunge il Dr. __________, poi riprese acriticamente dal Dr. __________, si è ampiamente detto in sede di opposizione. Esse sono contestate giacché non adempiono i criteri posti da dottrina e giurisprudenza. Lo specialista si riferisce sovente al piede sinistro anziché al destro, non formula alcuna anamnesi approfondita, non valuta né esamina in maniera completa gli aspetti salienti, non si fonda su esami approfonditi, non si esprime sull'aspetto neurologico, non prende conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato e non fa riferimento ad alcun aspetto particolare legato alla professione di aiuto carpentiere per definire la piena abilità lavorativa, in relazione alla quale, a ben guardare, nemmeno si esprime.
Le conclusioni cui giunge il Dr. __________ (pure contestate), sono poco approfondite ed inspiegabilmente contrarie a quelle degli altri medici che si sono chinati sul caso (e non sono pochi).
Il Dr. __________, nel proprio rapporto, si limita invece a sostenere che in merito ai problemi riscontrati al ginocchio non sono riscontrabili lesioni. Il punto è che l'infortunio con frattura/lussazione del navicolare può aver causato problemi a livello del ginocchio. Il medico della CO 1 non prende minimamente in considerazione questo aspetto, né cita i numerosi casi (esposti in precedenza) in cui il signor RI 1 si è lamentato per problemi al ginocchio. La valutazione ed accertamento da parte della CO 1 di questa particolare problematica è palesemente carente.
Medesimo discorso dicasi per gli aspetti neurologici, mai considerati dall'assicuratore Lainf, se non dopo l'opposizione del signor RI 1, ancorché in maniera oltremodo superficiale ed errata. Lo specialista incaricato dalla CO 1 si limita (pure qui) a liquidare la faccenda sostenendo che non sarebbe necessario fugare i sospetti enunciati dal Dr. __________ in quanto l'eventuale lesione del nervo peroneo profondo non sarebbe che una diagnosi secondaria che non permetterebbe di spiegare i disturbi fatti valere dall'assicurato. In assenza di conseguenze terapeutiche degne di nota, non si imporrebbero nemmeno delle delucidazioni dal lato elettrofisiologico. Il predetto medico non illustra però minimamente quali siano le evidenze a supporto della sua valutazione, mentre le conclusioni cui giunge il Dr. __________, specialista in neurochirurgia, sono antitetiche. Egli evidenzia dolori alla gamba destra, dal ginocchio in giù, sensibilità ridotta, e dolori alle anche alla natica se il leso rimane in piedi per un certo tempo e dichiara chiaramente (doc. 108) trattasi di postumi di trauma al piede destro con lesione del nervo peroneus profundis. Si tratta di conclusioni mediche chiare e che potrebbero avere una ripercussione concreta sulla capacità lavorativa (e quindi di guadagno) del signor RI 1, nella misura in cui i dolori e la ridotta sensibilità potrebbero limitargli determinati movimenti (salire le scale, camminare in equilibrio, condurre un automezzo, ecc.) o stazionamenti di una certa durata (restare in piedi oltre un certo periodo, necessità di cambiare posizione, ecc.) rilevanti ai fini della definizione di un'eventuale rendita.
Ma non è tutto.
Lo specialista della CO 1 nega pure la probabilità di un sospetto in favore di un conflitto talo-calcaneare ed esprime dubbi sul fatto che l'affezione possa essere in nesso causale con l'infortunio, ciò che il Dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologica, reputa invece come compatibile con il trauma.
Al proposito, egli ha preso posizione in merito alle esternazioni del Dr. __________, confermando che "L'incidente subito dal signor RI 1 concerne con certezza l'articolazione talo-calcaneo-navicolare (Coxa edis)" e che "Il conflitto talo-calcaneare secondario è perfettamente compatibile con questo trauma". Il Dr. __________ ha ribadito con scritto 8 marzo 2007 (che qui si allega), come il conflitto talocalcaneare sia perfettamente compatibile con il trauma subito dal signor RI 1 e come, a fronte di un caso clinico del tutto similare, sia possibile intervenire chirurgicamente per tentare di rimediare alla situazione del leso (cfr. scritto 8 marzo 2007 e allegato).
Ora, la procedura in ambito Lainf è retta dalla massima inquisitoria. In tal senso l'assicuratore Lainf deve accertare tutti i fatti, segnatamente dal profilo medico, suscettibili di definire il diritto del leso alle prestazioni legali riconosciutegli.
La CO 1 è tenuta a intraprendere tutto quanto ragionevolmente esigibile per far luce sulle circostanze. Quale assicuratore Lainf, deve segnatamente prestare le cure appropriate ai postumi dell'infortunio (art. 10 Lainf).
Nel caso di specie, le valutazioni poste dal Dr. __________ e dai Dr. __________ e __________ (tutte contestate), non permettono di delucidare la situazione valetudinaria del signor RI 1, il cui iter medico è assai lineare e compatibile con i postumi dell'infortunio patito.
La sua situazione di salute e limitazioni di cui soffre sono riconducibili all'incidente del 26 marzo 2004 e soprattutto, necessitano di ulteriori indagini e soprattutto di misure terapeutiche.
Ciò è confermato da più di un medico.
Giacché i presupposti sono dati, nulla impedisce quindi alla CO 1 (o a codesto lodevole Tribunale in sua sostituzione), né la circostanza può apparire sproporzionata, di porre in essere, conformemente all'obbligo legale, i necessari accertamenti medici e le cure adeguate prima di valutare le conseguenze sulla capacità di guadagno di questi postumi infortunistici."
(doc. I)
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In corso di causa, il ricorrente ha prodotto, dapprima, copia del rapporto 16 agosto 2007 che il chirurgo ortopedico dott. __________ ha allestito per conto della __________ (doc. VII + allegato) e, in un secondo tempo, copia della perizia pluridisciplinare 21 agosto 2007 del Servizio di accertamento medico dell’AI (doc. VIII + allegati).
Inoltre, questa Corte ha interpellato il PD dott. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi in merito alle risultanze della TAC del 22 marzo 2005, rispettivamente, della RMN del 18 settembre 2006 (doc. V).
La sua risposta è pervenuta in data 2 novembre 2007 (doc. X).
Alle parti è stato concesso di esprimersi in merito (doc. XIII e XIV).
Le osservazioni formulate dall’amministrazione sono state ancora oggetto di una presa di posizione da parte dell’insorgente (cfr. doc. XVII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore infortuni convenuto, tenuto conto dei postumi residuali del sinistro del marzo 2004, era legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 21 novembre 2006, oppure no.
Questa Corte prende atto del fatto che l’amministrazione, in sede di decisione su opposizione 5 marzo 2007, ha riconosciuto che i disturbi localizzati al piede destro costituiscono una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato (doc. 132, p. 5: “L’opposizione dell’__________ per quanto concerne la causalità, e cioè l’unico elemento che la concerne, viene accolta.” e doc. III, p. 2: “A differenza di quanto preteso nel ricorso la causalità non è più in discussione in quanto, in sede di opposizione (cf. considerando 9 dell’impugnata decisione), l’CO 1 ha chiaramente ammesso che, per quanto riguarda il piede destro, l’assicurato non presenta delle affezioni morbose necessitanti di cure o comportanti un’inabilità lavorativa per cui, a parziale modifica della decisione 24.11.2006 dell’__________ di , l’assicurato non è più stato invitato a rivolgersi alla cassa malati. In tal senso l’opposizione dell’ è stata accolta.”).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. È già stato indicato che, secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà
risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione
nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più,
considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da
ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239
consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987
2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.7. Dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera), in quanto da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi era più da attendersi un sensibile miglioramento dello stato di salute infortunistico (doc. III, p. 2: “Nel merito – tenuto conto del tenore dell’impugnata decisione su opposizione – deve essere unicamente esaminato se a giusta ragione l’CO 1 ha sospeso il versamento delle prestazioni di breve durata o, in altri termini, se lo stato di salute del ricorrente risulta stabilizzato con il 21.11.2006.” – il corsivo è del redattore).
RI 1 contesta la posizione assunta dall’amministrazione, poiché fondata su accertamenti incompleti. In particolare, egli rimprovera all’assicuratore infortuni convenuto di non avere preso debitamente in considerazione né i disturbi al ginocchio destro, né la problematica neurologica evidenziata dal neurochirurgo dott. __________ (lesione del nervo peroneo profondo a destra).
Da parte sua, il TCA osserva che, in data 10 luglio 2006, l’assicurato è stato visitato dal dott. __________, responsabile della chirurgia del piede presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale __________ di __________.
In quell’occasione lo specialista appena citato ha sottolineato la presenza di una profonda discrepanza tra la sintomatologia lamentata dal ricorrente e lo stato oggettivabile a livello dell’estremità inferiore destra, ritenuto praticamente normale.
Il dott. __________ ha pertanto dichiarato l’assicurato completamente abile al lavoro (doc. 91).
L’11 agosto 2006 ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo a cura del dott. , spec. FMH in reumatologia, il quale, riferendosi agli esiti del consulto specialistico presso l’ di __________, ha dichiarato ormai completamente estinti i postumi dell’evento traumatico del 26 marzo 2004.
Egli ha comunque disposto l’esecuzione di un’ecografia, o di una RMN, per valutare le parti molli del piede destro ed escludere così la presenza di eventuali spine calcaneari (doc. 92).
La RMN del 18 settembre 2006 ha evidenziato un’entesiopatia sottocalcaneare con rottura parziale della aponeurosi plantare (doc. 99).
Con rapporto del 13 novembre 2006, il medico di __________ dott. __________ ha confermato l’origine extra-infortunistica dei disturbi denunciati da RI 1 (doc. 105, p. 4).
In data 16 novembre 2006, l’insorgente è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in neurochirurgia, per il quale, refertata una palpazione dolorosa lungo il collo del piede destro, l’assicurato è portatore di una lesione del nervo peroneo profondo destro (doc. 108).
Rispondendo, il 18 gennaio 2007, ad alcune domande sottopostegli dal patrocinatore dell’assicurato, il dott. __________ ha segnatamente confermato la diagnosi di lesione del nervo peroneo profondo, ritenendo comunque indicata una verifica da parte di un neurologo, eventualmente con misurazione della conduzione elettrica del nervo (allegato al doc. 124).
Nel corso del mese di gennaio 2007, l’insorgente ha privatamente interpellato il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Il dott. __________ ha espresso il, citiamo: “forte sospetto di un conflitto talo-calcaneare dietro al sustentaculum tali a livello del canalis tarsi.”
Egli ha quindi chiesto di rivedere le lastre relative alla TAC del 2005 e, qualora esse non fossero state sufficienti, di ripetere l’esame, mirato al problema summenzionato.
Secondo questo specialista, nel caso in cui la problematica in questione venisse confermata, il trattamento consisterebbe in un débridement e osteofitectomia tramite revisione mirata del canalis tarsi medialmente (doc. 120).
Quindi, in data 29 gennaio 2007, il PD __________ ha indicato che i disturbi denunciati dall’assicurato si trovano in relazione di causalità con il sinistro del marzo 2004.
Inoltre, se la presenza di un conflitto talo-calcaneare a livello del canalis tarsi venisse confermata, egli ha sostenuto che, citiamo: “… un’artrodesi della coppia di torsione del retropiede (talus-navicolare-calcaneo-cuboide) risolverebbe il problema. Non credo comunque che sia necessario arrivare a questo estremo. Se il conflitto menzionato fosse eliminato, esso riporterebbe così il paziente ad essere completamente asintomatico.” (allegato al doc. 127).
Con apprezzamento medico del 27 febbraio 2007, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia attivo presso la Divisione di medicina assicurativa di __________, ha dapprima escluso la presenza di un danno a livello del ginocchio destro.
In secondo luogo, egli ha sostenuto che la diagnosi formulata dal dott. __________, quand’anche venisse confermata, non sarebbe comunque suscettibile di spiegare i disturbi denunciati dall’assicurato.
Infine, sempre secondo il medico di fiducia dell’amministrazione, l’esistenza della problematica evocata dal dott. __________ non sarebbe verosimile, posto che essa non è stata oggettivata né dalla TAC del 22 marzo 2005 né dalla RMN del 18 settembre 2006 e che riguarda una regione che non è stata direttamente interessata dal trauma del 26 marzo 2004 (doc. 130).
Interpellato in proposito, il dott. __________, con certificazione dell’8 marzo 2007, ha osservato quanto segue, citiamo: “L’incidente subito dal signor RI 1 concerne con certezza l’articolazione talo-calcaneo-navicolare (Coxa pedis). Il conflitto talo-calcaneare secondario è perfettamente compatibile con questo trauma.” (doc. A 3).
In corso di causa, il TCA, preso atto che il PD __________ era entrato nel frattempo in possesso delle immagini della TAC del 22 marzo 2005, gli ha chiesto se poteva o meno confermare la diagnosi di conflitto talo-calcaneare mediale. D’altro canto, il dott. __________ è stato invitato a pronunciarsi sull’affermazione del dott. __________, secondo cui l’esame di risonanza magnetica del 18 settembre 2006 non avrebbe consentito di oggettivare la patologia in questione (doc. V).
Questa la risposta da lui fornita il 23 ottobre 2007:
" (…).
Prima di tutto ribadisco il mio forte sospetto che il paziente presenti un conflitto talo-calcaneare mediale post-traumatico.
Dopo aver visionato la TAC eseguita in data 22.03.2005 non ho potuto verificare la patologia sospettata. La ragione è semplice in quanto il radiologo non sapeva niente di questo sospetto e quindi l’esame specialistico non è stato mirato al problema menzionato.
Riguardante l’affermazione del Dr. __________, medico fiduciario dell’CO 1, posso rispondere che la RMN oppure MRI non è l’esame adeguato per trovare questa patologia. Visto che la sintomatologia varia con il tempo sono anche pronto a rivedere clinicamente il paziente (l’ho visto l’ultima volta il 16.1.2007) ed eventualmente, come menzionato, ad effettuare una TAC mirata a questo livello del piede.”
(doc. X)
Dagli atti di causa si evince che il 17 luglio 2007 RI 1 è stato visitato, per conto della __________, dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.
Questo sanitario ha diagnosticato una sindrome algica sotto carico focalizzata all’altezza del Chopart del piede destro in presenza di uno stato dopo frattura dell’osso navicolare il 26.3.2004, trattata cruentemente con osteosintesi il giorno stesso, artrosi di distrazione talo-navicolare, asportazione del materiale di osteosintesi e débridement delle parti molli il 24.8.2005.
Quindi - contrariamente a quanto aveva osservato il dottor __________ -, il dott. __________ ha sostenuto che, citiamo: “… la natura della lesione subita in occasione dell’evento infortunistico del 26.3.2004 correla attualmente bene con la localizzazione e il carattere dei disturbi descritti dal signor RI 1 all’altezza del piede destro.”.
Per quanto attiene all’esigibilità lavorativa, egli ha dichiarato l’insorgente in grado di riprendere la propria professione di aiuto-carpentiere in misura massima del 50%. In attività adeguate, l’assicurato sarebbe invece totalmente abile (doc. B – il corsivo è del redattore).
Sempre nel corso del mese di luglio 2007, l’assicurato è stato periziato, da un profilo neurologico e reumatologico, presso il Servizio di accertamento medico di Bellinzona.
Il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha escluso, dal suo punto di vista, la presenza di una qualsiasi patologia che possa correlare con i disturbi lamentati da RI 1 al piede destro, in particolare a carico del nervo peroneo.
Da un profilo neurologico, l’assicurato é pertanto stato dichiarato totalmente abile al lavoro e non bisognoso di ulteriori cure mediche (doc. VIII 2, p. 12).
Da parte sua, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha formulato le diagnosi di artrosi secondaria a livello dell’articolazione talo-navicolare destra e di sindrome lombo-vertebrale con componente spondilogena a carattere altalenante su alterazioni statiche della colonna vertebrale con scoliosi a forma di S soprattutto destro convessa a corto raggio al passaggio lombo-sacrale, nonché alterazioni degenerative a carattere diffuso interessanti tutti i segmenti della colonna lombare con osteocondrosi e spondilosi anteriore e laterale.
Quindi, egli ha indicato che in primo piano vi sono i disturbi a livello dell’estremità inferiore destra, riferibili, citiamo: “alle problematiche di tipo degenerativo, con sviluppo di un’artrosi nell’ambito di una frattura intra-articolare, con leggero scalino a livello dell’articolazione talo navicolare.”, che provocano zoppia e difficoltà al carico prolungato.
Per il reumatologo appena menzionato, il ricorrente presenta, tenuto conto sia della problematica al piede destro che di quella al rachide lombo-sacrale, un’incapacità lavorativa del 30% nella sua precedente professione, mentre, in attività idonee, egli è totalmente abile (doc. VIII 1).
2.8. Chiamato ora a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene accertato, grazie alla perizia che il dott. __________ ha allestito nel quadro degli accertamenti disposti dall’assicurazione per l’invalidità (cfr. doc. VIII 2, p. 12), che i disturbi accusati da RI 1 a livello del piede destro non possono essere spiegati da un profilo neurologico, contrariamente quindi a quanto era stato sostenuto dal neurochirurgo dott. __________, per il quale l’assicurato presenterebbe una lesione del nervo peroneo profondo destro.
In proposito, è utile ricordare che il dott. __________ stesso, con il referto del 18 gennaio 2007, aveva in realtà auspicato che la propria diagnosi venisse verificata da uno specialista in neurologia (allegato al doc. 124), qual è appunto il dott. __________.
Parimenti inverosimile, in particolare alla luce della perizia 16 agosto 2007 del chirurgo ortopedico dott. __________ (il quale ha refertato, citiamo: “Ginocchia da ambo i lati senza versamento, stabili, con segni meniscali negativi, buona mobilità rotulea, funzione libera e simmetrica con flessione/estensione 140-0-10°.”), è la circostanza secondo la quale l’insorgente sarebbe portatore di un danno al ginocchio destro.
Al riguardo, è vero che il dott. __________, consultato il 18 gennaio 2005, aveva chiesto il benestare per sottoporre il ginocchio destro a RMN, tuttavia egli aveva pure affermato che l’esame clinico dello stesso, segnatamente la presenza di uno scricchiolio, faceva soltanto, citiamo: “sospettare lontanamente una lesione meniscale.” (allegato al doc. 29 – il corsivo è del redattore).
In questo contesto, assume dunque un significato decisivo il fatto che il dott. __________, chirurgo ortopedico che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa, in occasione della visita peritale del 17 luglio 2007, ha fatto stato dell’assenza di segni meniscali (così come di una qualsiasi altra patologia).
Per quanto attiene alla situazione neurologica a livello del ginocchio destro, la documentazione medica acquisita in corso di causa fa apparire come ormai superata la richiesta di provvedimenti istruttori formulata dal ricorrente (perizia giudiziaria pluridisciplinare).
Con osservazioni del 7 novembre 2007, l’Istituto assicuratore convenuto ha ricordato che, citiamo: “… l’impugnata decisione su opposizione ha come unico oggetto le prestazioni di breve durata e più precisamente che l’Istituto ha sospeso la corresponsione dell’indennità giornaliera poiché lo stato di salute post-infortunistico dell’assicurato era ormai stabilizzato” e, d’altra parte, che il diritto alle prestazioni di lunga durata, segnatamente alla redita di invalidità, sarà esaminato al termine della procedura sub judice (doc. XIV).
In relazione alla pretesa stabilizzazione dello stato di salute, il TCA ritiene che non possa essere ignorata la circostanza che il chirurgo ortopedico e traumatologo PD dott. __________, specialista proprio nella chirurgia del piede, ha espresso il forte sospetto che l’assicurato presenti un conflitto talo-calcaneare a livello del canalis tarsi (cfr. doc. 126, allegato al doc. 127 e doc. X), perfettamente compatibile con il trauma da lui subito il 26 marzo 2004 (doc. A 3), patologia che, qualora venisse confermata, potrebbe essere trattata con successo mediante revisione mirata del canalis tarsi medialmente (doc. 126, p. 2 e allegato al doc. 127: “Se il conflitto menzionato fosse eliminato, esso riporterebbe così il paziente ad essere completamente asintomatico.” – il corsivo è del redattore).
Ora, il dott. __________ ha sottolineato la necessità che il ricorrente venga sottoposto a una TAC mirata sulla problematica appena menzionata, rilevando pure che l’esame tomografico del 22 marzo 2005 non soddisfa questo requisito (doc. X: “Dopo aver visionato la TAC eseguita in data 22.03.2005 non ho potuto verificare la patologia sospettata. La ragione è semplice in quanto il radiologo non sapeva niente di questo sospetto e quindi l’esame specialistico non è stato mirato al problema menzionato.” – il corsivo è del redattore).
Con riferimento all’obiezione sollevata dal dott. __________ secondo cui la RMN del 18 settembre 2006 avrebbe consentito di escludere l’affezione in questione (cfr. doc. 130), egli ha precisato che tale esame non è in realtà adeguato (doc. X: “… posso rispondere che la RMN oppure MRI non è l’esame adeguato per trovare questa patologia.”).
Pertanto, tutto ben considerato, questa Corte è dell’avviso che, senza conoscere l’esito della misura diagnostica suggerita dal PD dott. __________, non possa essere escluso, con la necessaria tranquillità, che degli ulteriori provvedimenti terapeutici sarebbero suscettibili di migliorare notevolmente le condizioni di salute di RI 1.
2.9. Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza C 206/00 del 17 novembre 2000, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., l’Alta Corte ha ricordato - facendo riferimento a una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
In concreto, ci troviamo di fronte a un accertamento sommario dei fatti. La decisione su opposizione impugnata va quindi annullata e gli atti retrocessi all’amministrazione, affinché disponga - senza indugio - l’approfondimento diagnostico indicato dal dott. __________.
Successivamente, l'assicuratore LAINF convenuto procederà a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda – senza indugio - all’accertamento di cui al considerando 2.9. e renda una nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'500 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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