AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2007.104
Data decisione, Autorità: 23.01.2008, TCA
Titolo: Richiesta di assunzione dei costi di un intervento ai denti effettuato all'estero. Nozione di infortunio ed esame delle condizioni da adempiere per poter considerare l'accaduto quale infortunio. Estensione dell'obbligo prestativo in caso di evento verificatosi in un Paese UE
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.104
cs
Lugano 23 gennaio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 giugno 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 25 maggio 2007 emanata da
Cassa Malati CO 1,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1 è assicurata per le cure medico-sanitarie di base presso la Cassa malati CO 1.
L’11 novembre 2005, allorché si trovava a __________ (__________), l’assicurata ha subito un danno ai denti che ha descritto nel seguente modo:
" mentre mangiavo un piatto di lenticchie, ho masticato un sasso presente nelle stesse, che mi ha causato la rottura del ponte fisso inferiore.” (doc. G)
In considerazione di quanto successo, l’interessata si è rivolta ad un dentista della zona, il dott. , medico chirurgo odontoiatra di __________ (), per i trattamenti necessari. Lo specialista ha proceduto ad una “ripreparazione di tre monconi pilastro n. 43-45-47” per una spesa di 500 Euro.
In data 21 novembre 2005 RI 1 ha telefonato all’agenzia CO 1 di __________ per notificare l’accaduto ed il 28 novembre 2005 ha trasmesso, via fax, un certificato medico del dott. __________, che ha attestato la presenza di “una frattura di ponte fisso di cinque elementi” ed ha preventivato, per il rifacimento di un nuovo ponte fisso in metallo ceramico di 5 elementi, un costo complessivo di 3'000 Euro (doc. B).
Il 29 novembre 2005 l’assicuratore ha chiesto all’interessata di voler compilare il formulario relativo all’avviso di infortunio.
Il 5 dicembre 2005 RI 1 è ritornata in Svizzera (doc. I).
Il 21 dicembre 2005 l’interessata ha compilato un altro questionario relativo all’infortunio. Alla domanda: “Ha visto l’oggetto?”, l’assicurata ha risposto sì, mentre alla richiesta di sapere se è ancora in possesso dello stesso, ha risposto negativamente (doc. 52).
1.2. Con scritto del 18 gennaio 2006 la Cassa malati ha rifiutato l’assunzione dei costi delle cure effettuate in __________ giacché non si è in presenza di un trattamento urgente (doc. H).
Il 23 gennaio 2006 l’interessata ha affermato di aver ricevuto conferma da __________, collaboratore di CO 1, nel corso della telefonata avvenuta il 21 novembre 2005, che l’assicuratore avrebbe assunto i costi dell’intervento, trattandosi di un’urgenza dovuta ad un infortunio ed ha informato l’assicuratore che in occasione del viaggio in __________ del 5 febbraio 2006 avrebbe chiesto al dentista __________ di finire il lavoro con la posa del ponte definitivo, ormai già confezionato (doc. I).
Dopo un fitto scambio di corrispondenza l’assicuratore, con decisione del 15 dicembre 2006, confermata tramite decisione su opposizione del 25 maggio 2007, ha ribadito il rifiuto dell’assunzione dei costi dei trattamenti effettuati all’estero, affermando che nel caso concreto non sarebbero dati gli elementi costitutivi dell’infortunio e che l’intervento effettuato in __________ non era urgente. In particolare nella decisione formale l’assicuratore ha affermato che (pag. 4-5, doc. AD):
" Secondo la notifica d’infortunio del 4 dicembre 2005 e il questionario del 21 dicembre 2005, durante il suo soggiorno in __________ (dal 18 settembre al 5 dicembre 2005) lei ha riportato un danno ai denti mordendo un sasso mentre mangiava le lenticchie. Questo evento soddisfa le premesse della nozione d’infortunio e può generare l’obbligo di prestazione dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Quando le cure susseguenti a un infortunio hanno luogo all’estero, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi del trattamento d’urgenza se lo stesso darebbe diritto alle prestazioni anche in Svizzera.
Controverso è però, da una parte, se c’è il nesso causale tra l’infortunio e il danno al ponte nella mandibola inferiore con le conseguenti cure dentarie e, dall’altra, in che misura le cure eseguite all’estero generano l’obbligo di prestazione.”
1.3. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta contro la predetta decisione, domandando contestualmente di essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (doc. I).
La ricorrente chiede che l’assicuratore sia condannato al pagamento di un importo di 3'500 Euro.
Essa fa innanzitutto valere che __________, collaboratore di CO 1, nel colloquio del 21 novembre 2005, avrebbe confermato l’assunzione dei costi della cura prospettata dal dott. __________, trattandosi di un trattamento urgente dovuto ad un infortunio.
Solo il 18 gennaio 2006 l’assicuratore avrebbe cambiato opinione, rifiutando, inaspettatamente, l’assunzione dei costi del trattamento prospettato dallo specialista __________.
La ricorrente rileva inoltre che nel caso concreto tutti gli elementi costitutivi dell’infortunio sono adempiuti. In particolare la frattura del ponte fisso (a mente dell’insorgente, da considerare quale danno alla salute fisica) sarebbe stata provocata da un fattore esterno straordinario, ossia la presenza di un sasso che si trovava nelle lenticchie. Vi sarebbe inoltre un nesso causale tra l’evento infortunistico e il trattamento dentario eseguito.
La ricorrente, in applicazione dell’art. 36 OAMal, sostiene inoltre che l’intervento sarebbe stato urgente e contesta la posizione della Cassa malati secondo cui solo l’intervento provvisorio del valore di 500 Euro (ripreparazione di tre monconi pilastro n. 43-45-47) possa eventualmente essere considerato urgente. Il successivo trattamento (nuovo ponte fisso definitivo) sarebbe infatti parte di uno stesso procedimento, ossia la riparazione di un danno ai denti occasionato da un infortunio e reso urgente dalla gravità dello stesso.
L’assicurata ritiene che il fatto di essersi recata in __________ per la conclusione dell’intervento dopo essere tornata in Svizzera non può esserle di pregiudizio, giacché non si tratta di un nuovo intervento, bensì dell’appendice di quello già iniziato. L’insorgente sostiene che se vi è urgenza quando un trattamento iniziato in Svizzera viene continuato all’estero, deve essere riconosciuta anche l’urgenza di un trattamento iniziato all’estero e proseguito all’estero.
1.4. Tramite risposta del 24 luglio 2007 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso. CO 1 sostiene che non è stata portata la prova della presenza del fattore esterno straordinario. La ricorrente non ha infatti messo a disposizione della convenuta né il ponte rotto, né il sasso che avrebbe causato il danno. La causa della rottura del ponte non ha pertanto potuto essere accertata.
La Cassa malati precisa inoltre che se anche vi fosse un fattore esterno straordinario, solo la fattura di 500 Euro sarebbe a suo carico, poiché il trattamento definitivo poteva essere effettuato in Svizzera. Infine, l’assicuratore contesta che un suo collaboratore avrebbe confermato l’assunzione dei costi dell’intervento effettuato all’estero (doc. III).
1.5. Il 17 agosto 2007 la ricorrente ha ribadito la possibilità di rivolgersi al dott. __________ per ottenere ulteriori precisazioni (doc. V).
1.6. L’11 dicembre 2007 è stato sentito, in presenza delle parti, __________, capogruppo del reparto stazionario infortuni presso CO 1 (doc. VIII).
in diritto
2.1. Oggetto del contendere è l’assunzione, da parte dell’assicuratore, dei costi degli interventi effettuati dal dott. __________ di __________ (__________), per complessivi 3'500 Euro nel corso del 2005 e del 2006.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal riveste simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento sopravvenuto alla ricorrente a carico di un altro assicuratore infortuni (cfr. doc. I e 54).
2.3. Secondo l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."
Prima dell’entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003, l’infortunio, nella LAMal era definito, come rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).“
La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA, DTF 122 V 232 segg., ricorda come:
" (…)
Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)."
Dal canto suo, Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess 2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:
" (…)
Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallverischerungs-rechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94).
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 9 zu Art. 4 MVG).
b) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozial-versicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BBl 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit.".
Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:
l'involontarietà
la repentinità
il danno alla salute (fisica o psichica)
un fattore causale esterno
la straordinarietà di tale fattore
(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance -accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
2.4. Come rammenta l’autore zurighese la giurisprudenza emanata precedentemente l’entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e della sua definizione di infortunio. In particolare, per quanto attiene ai danni ai denti, Kieser (op. cit., pag. 63), a proposito del tema dell’”Ungewöhnlichkeit” dell’infortunio, così si esprime:
" (…)
Zahnschäden: Von Belang ist, ob der Zahn mit einem Gegenstand in Kontakt kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an einem Zahn gelangt; nicht entscheidend ist, ob es sich im betreffend Lebensmittel um einen Fremdkörper handelt. Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit bei einer Nussschale in der Nussschokolade, verneint hingegen bei einem Zwetschgenstein im Tutti-Frutti (vgl. BGE 112 V 205, 114 V 170 f.; vgl. ferner SVR 1999 UV Nr. 8 [Pizza], 2001 KV Nr. 50 [Nussschale]). Beim Ansetzen eines Blasinstrumentes an die Lippen wird in der Regel eine Ungewöhnlichkeit nicht angenommen, wenn dabei ein Zahnschaden auftritt (vgl. SVR 2002 KV Nr. 40)."
Nella sentenza pubblicata in DTF 112 V 201 il TFA ha ritenuto che la rottura di un dente mangiando una torta di ciliege di propria confezione con frutta non snocciolata non è qualificabile quale infortunio; il danno al dente non essendo stato determinato da un fattore esterno di natura straordinaria.
In DTF 114 V 169 il TFA ha considerato l'adeguatezza del rapporto di causalità tra la masticazione di un pane alle noci contenente il resto di un guscio e la rottura di un dente, e quindi il danno alla dentatura. Per l’Alta Corte il rapporto di causalità non può essere negato che quando si debba ammettere che il dente in questione non avrebbe sopportato una normale sollecitazione. In una sentenza argoviese (Versicherungsgericht des Kanton Aargau) del 21 novembre 2001 è stato ritenuto come non possa essere ammesso un infortunio se un musicista esperto porta alle labbra uno strumento a fiato procurandosi un danno ai denti, ciò nemmeno se il gesto è dettato dalla fretta. Mentre in una sentenza friborghese il tribunale amministrativo del Cantone di Friborgo ha ritenuto che “il fatto di masticare un pezzo di pizza non costituisce un evento straordinario. Determinante perché un tale evento sia considerato come infortunio è se tale fattore esterno è straordinario, ciò che si verifica quando esso eccede il limite degli eventi quotidiani o di quanto può essere definito abituale” (SVR 1999 Nr. 8 pag. 25 UV).
Il TFA in una sentenza del 18 settembre 2001 ha dovuto occuparsi del caso di una donna, nata nel 1967, che il 7 aprile 1999 ha notificato al suo assicuratore malattia un danno ad un dente mangiando un pane semi bianco e masticando “un morceau de consistance dure” avvenuto il precedente 16 marzo 1999. Richiesta di fornire spiegazioni dettagliate l’assicurata aveva segnalato quanto segue:
" Elle indiquait notamment qu'en mangeant du pain, elle avait buté sur une particule de consistance «dure-solide», qu'elle n'avait pas vu le corps dur et qu'elle ignorait de quoi il s'agissait, l'ayant avalé. Le pain avait été acheté à M.”
L’assicuratore aveva rifiutato le prestazioni richieste. L’alta Corte federale – dal canto suo – ha confermato la posizione dell’assicuratore negando le prestazioni.
In Ticino, per il caso della rottura di un molare a causa di un ossicino contenuto in un salamino, il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (nella sentenza 13 gennaio 1999 in re P. pag. 3) ha rammentato che:
" … non sono stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid. 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).”,
ed ha confermato la decisione dell’assicuratore di rifiutare le prestazioni. Anche nel caso esaminato da questo TCA, relativo alla rottura di un dente mangiando del pane al sesamo da parte dell’assicurato, è stata confermata la decisione dell’assicuratore di rifiutare le prestazioni (inc. 36.95.114, STCA del 21 settembre 1995).
In una sentenza non pubblicata il TFA, in un caso in cui un'assicurata aveva sostenuto di aver rotto un dente masticando del pane in cui c'era un corpo estraneo la cui identità non aveva controllato avendo sputato il tutto nel lavabo, ha negato l'azione di un elemento esterno nonostante una perizia giudiziaria avesse escluso un'altra causa (STFA 27.8.1992 nella causa M. non pubbl.). Parimenti, in un caso precedente in cui l'assicurato aveva pure affermato di aver rotto un dente contro qualcosa di duro mentre mangiava del pane senza fornire alcuna prova al riguardo, il TFA ha escluso l'intervento di un fattore esterno straordinario (STFA inedita 21.11.1990 nella causa T.). Questo principio era già stato applicato dal TFA in precedenza in altri due casi in cui gli assicurati avevano affermato di aver rotto un dente masticando qualcosa di duro senza essere in grado di identificare l'oggetto causa della lesione: in entrambi i casi il TFA ha ritenuto non essere stata resa verosimile l'esistenza di un fattore esterno straordinario (STFA 30.4.1991 nella causa R.; 16.1.1992 nella causa T. non pubbl. citate in STFA 27.8.1992 nella causa M.).
Va ancora rammentato come, secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa e il giudice devono considerare un fatto come provato, unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, IV ed., Berna 1984, p. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, II. ed., p. 278 cifra 5; STFA 27.8.1992 nella causa M.). Nell'ambito delle assicurazioni sociali, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non é, quindi, sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 115 V 142 consid. 8b; 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 p. 201 consid. 2c; 1984 p. 468 consid. 3b; 1983 p. 249; RAMI 1985 p. 21; 1984 p. 269 consid. 1; STFA 27.8.1992 nella causa M.).
È, però, doveroso ricordare che, per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio, occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta inferirne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre. Questo procedimento induttivo, di regola, non é ammesso (cfr. RAMI 1990 p. 46ss consid. 2 ; STCA 30.12.1991 in re M).
Nel senso sopra esposto il TFA si è espresso nella sentenza citata del 18 settembre 2001:
" Ainsi que l'a maintes fois exprimé le Tribunal fédéral des assurances, dans le domaine des assurances sociales, le juge fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 121 V 208 consid. 6b). En droit des assurances sociales, la procédure est régie par le principe inquisitoire, selon lequel les faits pertinents de la cause doivent être constatés d'office par le tribunal, lequel apprécie librement les preuves sans être lié par des règles formelles (dans l'assurance-accidents : art. 108 al. 1 let. c LAA). Mais ce principe n'est pas absolu. Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284).”
Principio ulteriormente ribadito in una sentenza cantonale urana (Obergericht Uri, Verwaltungsrechtliche Abteilung, sentenza 3 giugno 2000, in SVR 2001 KV 50 pag. 145).
Occorre ancora rammentare come in un'altra sentenza del 3 ottobre 2003 nella causa U 87/03, l'Alta Corte ha stabilito che un assicurato che si è rotto un dente mangiando un'insalata non era stato vittima di un infortunio. Infatti l'assicurato sostenendo di aver gettato subito via l'oggetto duro che avrebbe morso, senza esaminarlo, non ha dimostrato con grado di verosimiglianza preponderante che l'oggetto morso era un corpo estraneo all'alimento.
Infine la nostra Massima Istanza, in una sentenza del 22 giugno 2005 nella causa B., U 243/04, ha ribadito che onde poter procedere alla necessaria valutazione e determinare se l'oggetto all'origine di una lesione dentaria faccia o meno usualmente parte dell'alimento consumato, occorre anzitutto che il corpo estraneo possa essere individuato.
A questo proposito il Giudice federale Aldo Borella ha ritenuto (op. cit., pag. 21/22):
" Nella misura in cui le circostanze lo consentono, la persona che richiede determinate prestazioni assicurative deve rendere verosimili gli elementi costitutivi di infortunio. Basta che anche un solo criterio faccia difetto per liberare l'assicuratore infortuni da ogni sua responsabilità.
La persona interessata deve segnatamente fornire una versione plausibile in merito alle circostanze caratterizzanti l'evento. Se ciò non è il caso, se l'assicurato fornisce delle spiegazioni inesatte o contraddittorie, se la descrizione dell'evento non è convincente, l'esistenza di un infortunio non verrà considerata verosimile. Occorre pertanto che il richiedente fornisca delle indicazioni concrete, precise e veritiere sull'episodio in esame in modo tale che l'assicuratore competente venga posto in condizione di farsi un quadro ben determinato della situazione e possa procedere a un accertamento in modo oggettivo. L'assicurato viene ad esempio meno a tale suo obbligo se, nel lamentare una lesione dentaria in seguito alla consumazione, di una salsiccia, si limita ad indicare di avere masticato qualcosa di duro.
(…)
L'applicazione del principio inquisitorio esclude per definizione un onere della prova nel senso di un onere della deduzione delle prove (Beweisführungslast). Si giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in cui, in loro mancanza l'applicazione del principio inquisitorio esclude per definizione un onere della prova nel senso di un onere della deduzione delle prove (Beweisführungslast). Si giustifica pertanto parlare di onere della prova solo nella misura in cui, in loro mancanza (Beweislosigkeit), la decisione risulterà sfavorevole a quella parte che intendeva dedurre un suo diritto da una circostanza di fatto che è rimasta non provata."
Nel caso sfociato nella sentenza 8 novembre 2005 (in ambito LAINF, inc. 35.2005.78) la persona assicurata aveva "masticando un boccone di riso" sentito un forte e fastidioso rumore, rendendosi subito conto di avere rotto un dente. L'assicurato aveva precisato che nel riso si era celato un sassolino, oggetto non trattenuto.
Non avendo dimostrato, per quanto da lui esigibile, l'evento straordinario il Tribunale ha negato l'intervento dell'assicuratore.
2.5. Nel caso di specie l’assicuratore, in sede di risposta, contesta l’esistenza del fattore esterno straordinario, adducendo che manca la prova che il danno sia stato causato da un sasso.
Dagli atti emerge che l’assicurata, sin dall’inizio, ha sempre indicato che l’accaduto sarebbe da far risalire alla presenza di un sasso nella pietanza che stava mangiando (inizialmente ha indicato che stava mangiando dei legumi, cfr. doc. 54; in un secondo tempo ha precisato che stava mangiando delle lenticchie, cfr. doc. G).
Alla domanda: “Ha visto l’oggetto?”, l’assicurata ha risposto sì, mentre alla richiesta di sapere se è ancora in possesso dello stesso, ha risposto negativamente (doc. 52).
L’assicuratore non aveva messo in dubbio la descrizione dell’accaduto da parte della ricorrente, tant’è che in sede di decisione formale ha precisato che secondo la notifica dell’infortunio, “lei ha riportato un danno ai denti mordendo un sasso mentre mangiava le lenticchie. Questo evento soddisfa le premesse della nozione d’infortunio e può generare l’obbligo di prestazione (…)”, affermando che oggetto del contendere, oltre alla questione di sapere in che misura le cure all’estero generano un obbligo di prestazione, è “il nesso causale tra l’infortunio e il danno al ponte della mandibola inferiore” (doc. A-D, pag. 4-5).
In nessun caso vi è stata incertezza circa la dinamica dell’accaduto per quanto concerne la presenza di un sasso, che l’interessata ha affermato di aver visto (doc. G).
Nell'evenienza concreta, quindi, l’insorgente non presume semplicemente che ad avere provocato il danno al dente sia stato un corpo estraneo all'alimento consumato, ma è certa che la causa sia da attribuire ad un sasso, che ha visto, presente nell’alimento che ha mangiato.
Al riguardo va rammentato che con sentenza U 64/02 del 26 febbraio 2004 al consid. 2.2.2, il TFA ha rammentato che „ Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, lag nach der Rechtsprechung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde ("ein Stein", Urteil Z. vom 16. Juli 2001, U 211/00, sowie nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 9. Februar 1996, K 124/95), der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte.“ Tuttavia dalla sentenza U 211/00 del 16 luglio 2001 citata dalla Nostra Massima Istanza emerge che se l’interessata da una parte aveva indicato che il danno era stato causato da un sasso, in ulteriori prese di posizione la medesima aveva indicato di aver inghiottito quanto mangiato “ohne nähere Prüfung” e non ha potuto, contrariamente al caso di specie, accertare direttamente la presenza del sasso (“In der Stellungnahme [vom 25. April 1999] verneinte die Beschwerdegegnerin, das Kaugut ausgespuckt und untersucht zu haben (…). Die Beschwerdegegnerin kann somit aus eigener Wahrnehmung keine schlüssigen Angaben über die Ursache der Zahnschädigung machen”).
Il caso di specie è paragonabile a quello pubblicato in RAMI 1999, pag. 477, dove l’Alta Corte ha stabilito che il fatto di rompersi un dente con un sassolino mangiando un preparato a base di riso costituisce un infortunio ed ha affermato:
" 3.-a) En l’occurrence, C.C., a affirmé depuis le début et de manière constante qu’elle a brisé sa dent en mangeant un plat de riz contenant un élément exogène, clairement identifié comme un caillou. Aucun élément du dossier ne permet de mettre en doute la bonne foi de l’intéressée, laquelle a donné le nom d’un témoin qui n’a toutefois pas été entendu. Par ailleurs, cette version des faits est admise par son médecin-dentiste traitant. Ce dernier a en outre précisé que l’état de la bouche da sa patiente n’était pas négligé. Dans ces conditions, la présence d’un corps étranger dans le plat de riz consommé par la recourante est établie au degré de la vraisemblance prépondérante.”
Va inoltre segnalata la sentenza 36.2000.68-69 del 17 ottobre 2000 di questo Tribunale, pubblicata in RDAT I-2001 n. 62 e concernente il caso di un assicuratore che ha rifiutato le prestazioni poiché, nonostante avesse riconosciuto che l’assicurata, la quale si era rotta un dente mangiando un piatto di risotto, era rimasta vittima di un infortunio, ha ritenuto che difettasse una relazione di causalità naturale ed adeguata fra il sinistro e il danno alla salute.
In quella fattispecie è stata ammessa la presenza di un fattore esterno straordinario giacché l’assicurata aveva accertato direttamente il corpus delicti, ossia il sasso presente nel riso.
Infine, va sottolineato che nella presente fattispecie lo stesso assicuratore, sin dalla decisione formale, non ha messo in dubbio la versione dell’assicurata e che solo con la risposta ha contestato l’accaduto senza tuttavia portare elementi convincenti in merito.
In concreto la presenza di un fattore esterno straordinario e dunque di un infortunio va pertanto riconosciuta.
2.6. Sempre nella risposta, la Cassa accenna all’assenza di prova del danno. Sennonché, anche in questo caso la censura, oltre ad essere stata sollevata in sede di risposta (nella decisione formale, come visto, viene indicato che oggetto del contendere è “il nesso causale tra l’infortunio e il danno al ponte della mandibola inferiore”, sottolineatura del redattore, cfr. anche decisione su opposizione a pag. 3, secondo paragrafo), è manifestamente infondata già solo per il motivo che il dentista __________, nei suoi certificati medici, ha attestato di essere dovuto intervenire a causa della rottura del ponte (cfr. doc. AH: “Ho rimosso dall’arcata inferiore destra un ponte preesistente perché lesionato ….” e doc. B del 28.11.2005: “… è affetta da frattura di ponte fisso di cinque elementi.”).
2.7. L’assicuratore, nella decisione su opposizione impugnata, contesta il suo obbligo contributivo siccome farebbe difetto una relazione di causalità naturale ed adeguata fra l’evento infortunistico ed il danno alla salute. In particolare l’interessata non avrebbe comprovato che la rottura del ponte sarebbe stata provocata dall’avvenimento litigioso poiché il curante non ha indicato la causa del danno (dinamica dell’infortunio) ed agli atti è stata prodotta solo una radiografia eseguita dopo l’applicazione del ponte provvisorio, oltre alla fattura del curante. Inoltre l’infortunio non sarebbe stato documentato in alcun modo, il ponte fratturato è nel frattempo stato smaltito e non vi sono atti a suffragio del genere di lesione infortunistica. Non sarebbe pertanto dimostrato se era effettivamente necessario un primo trattamento (ponte provvisorio) e se questo rappresentava un’urgenza.
Va qui rilevato che nella risposta di causa la Cassa non dice nulla circa il nesso causale e contesta invece la presenza del fattore esterno straordinario e del danno che, come visto in precedenza, sono invece dati.
La presenza del nesso causale non essendo comunque stata ammessa, il TCA deve esaminarne i presupposti.
Il presupposto della causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate).
Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa A., U 29/04). Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).
2.8. Il TFA, nel passato, ha già avuto modo di pronunciarsi in merito al nesso di causalità adeguata in caso di lesione dentaria provocata da un infortunio.
Ciò è il caso, ad esempio, della DTF 114 V 169 (= Pra 78 151):
" 3.--a) Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren wendet die Krankenkasse ein, selbst wenn der Unfallbegriff zu bejahen wäre, entfalle ihre Leistungspflicht, weil der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Biss auf die Nussschale und dem eingetretenen Zahnschaden wegen des Vorzustandes des abgebrochenen Zahnes als unterbrochen gelten müsse. Der Biss auf die Nussschale sei von der anderen Ursache der Schädigung - dem Vorzustand des Zahnes - so sehr in den Hintergrund gedrängt worden, dass er nach wertender Betrachtungsweise als rechtlich nicht mehr beachtlich erscheine. Wie aus dem Frageblatt betreffend Zahnschäden - hervorgehe, sei der gebrochene Zahn durch Wurzelbehandlung und eine grosse Füllung bereits derart geschwächt gewesen, dass er früher oder später gebrochen wäre. Nach Ansicht ihres Vertrauensarztes hätte der Zahn schon vor dem schädigenden Ereignis mit einer Krone versehen werden müssen.
b) Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Wie das Eidg.
Versicherungsgericht in BGE 103 V 180 Erw. 3a und im
unveröffentlichten Urteil K. vom 4. September 1975 (zitiert und zusammengefasst in BGE 112 V 204 Erw. 3a und in BGE 103 V 180 Erw. 3a) ausgeführt hat, lässt es sich nicht rechtfertigen, die Erfüllung des Unfallbegriffs davon abhängig zu machen, ob das schädigende Ereignis einen völlig intakten oder aber einen bereits behandelten Zahn betroffen hat. Dass einzelne oder sogar eine Anzahl von Zähnen infolge zahnärztlicher Behandlung im Hinblick auf mechanischen Druck relativ geschwächt sind, bildet im Erwachsenenalter wohl die Regel, wogegen ein völlig intaktes Gebiss eher die Ausnahme sein dürfte. Es ist zwar anzunehmen, dass ein völlig gesunder Zahn stärkeren Belastungen standhält als ein sanierter. Indessen bleibt ein behandelter Zahn in der Regel für den normalen Kauakt durchaus funktionstüchtig. Wenn ein solcher Zahn einer plötzlichen, nicht beabsichtigten und aussergewöhnlichen Belastung nicht standhält, darf die Annahme eines Unfalles nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, ein völlig intakter Zahn hätte selbst diese Belastung überstanden. Vorbehalten bleiben Fälle, wo der Zahn so geschwächt ist, dass er auch eine normale Belastung nicht ausgehalten hätte.
Diese Ausführungen erfolgten zwar im Zusammenhang mit der Erörterung des Unfallbegriffs, beschlagen aber die davon zu unterscheidende Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs (vgl. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 165); in diesem Sinne kann darauf zur Beantwortung der vorliegend interessierenden Frage abgestellt werden, was bedeutet, dass ein adäquater Kausalzusammenhang (vgl. BGE 113 V 312 Erw. 3b mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Zahnschaden nur dann verneint werden darf, wenn anzunehmen ist, der betroffene Zahn hätte selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten. Damit ist auch die in BGE 112 V 206 Erw. 3c noch offengelassene Frage, welche Bedeutung dem Vorzustand des betroffenen Zahnes beizumessen ist, beantwortet.
c) Entgegen der Behauptung der Krankenkasse fehlen im vorliegenden Fall Anhaltspunkte dafür, dass der abgebrochene Zahn der Beschwerdeführerin derart geschwächt gewesen wäre, dass er auch einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte. Ergänzende Abklärungen erübrigen sich. Dass der Zahn auch ohne Unfall "früher oder später" Schaden genommen hätte, mag zutreffen, genügt aber nach dem Gesagten nicht, um den rechtserheblichen Kausalzusammenhang zu unterbrechen" (sottolineatura del redattore).
La giurisprudenza federale appare, dunque, chiara: va da sé che un dente completamente sano è in grado di resistere a delle maggiori sollecitazioni rispetto ad un dente già trattato. Ciò nonostante un dente riparato rimane senz'altro idoneo a resistere ad un normale atto masticatorio. Qualora un tale dente non resista ad una sollecitazione improvvisa, involontaria e straordinaria, l'esistenza di un infortunio non può essere negata per il motivo che un dente intatto avrebbe resistito ad una simile sollecitazione. Riservati sono i casi in cui il dente è talmente debole che non avrebbe resistito nemmeno ad una normale pressione.
Va a questo proposto rilevato che con sentenza del 10 ottobre 2003 nella causa B. (K 82/03), il TFA ha affermato:
" 4.1Les premiers juges soutiennent toutefois que, même si l'atteinte dont a été victime la recourante revêt la qualité d'un accident, le lien de causalité adéquate entre celle-ci et le dommage subi doit être nié, compte tenu de l'état antérieur de la dent lésée.
De son côté, la recourante objecte que sa dent, même cariée, ne posait aucun problème pour manger et ne provoquait aucune douleur. La dent ayant résisté plusieurs années dans ces conditions, l'intéressée soutient que c'est bel et bien la pression anormale survenue au contact de la coquille de noix qui a provoqué la lésion.
4.2 En l'espèce, la recourante s'est brisé une dent en mordant sur un morceau de coquille, de sorte que cet événement est en relation de causalité naturelle avec l'atteinte à la santé subie par l'assurée. Par ailleurs, conformément à la jurisprudence, le caractère adéquat du lien de causalité entre le fait constitutif d'un accident et la survenance d'un dommage dentaire ne peut être nié que s'il y a lieu d'admettre que la dent se fût brisée même en l'absence d'une sollicitation anormale (ATF 114 V 170 consid. 3b). Or, le docteur K.________ a indiqué que les deux prémolaires concernées étaient solidarisées, que la première était vivante, mais que la seconde était dévitalisée. De plus, cette dernière présentait une grosse carie avec fracture de la racine. Ainsi, avant l'accident, cette dent était déjà perdue et aurait pu se casser à n'importe quel moment (procès-verbal de comparution
personnelle du 6 janvier 2003). L'avis du docteur K.________ est entièrement partagé par le docteur P.________ (rapport du 25 avril 2002). On ne saurait dès lors admettre l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident du 15 février 2002 et le dommage subi par la recourante.”
2.9. In concreto l’assicuratore nega il nesso causale a motivo che l’interessata ha trasmesso una sola radiografia eseguita oltretutto dopo l’applicazione del ponte provvisorio, oltre alla fattura del dentista curante. Chiamata a produrre ulteriore documentazione l’assicurata, con scritto del 23 maggio 2006, ha affermato che “purtroppo non sono state eseguite né foto né radiografie subito dopo l’incidente, mentre per quanto riguarda il farvi pervenire il ponte fratturato, questo non è più possibile, perché lo stesso è stato eliminato.” L’interessata sottolinea tuttavia di non essere mai stata richiesta di dover presentare il vecchio ponte e di non possederlo più essendo passato ormai troppo tempo dall’accaduto (doc. 31). La ricorrente sottolinea inoltre che “per quanto riguarda le vecchie radiografie, credo che le ultime, se ve ne sono, risalgano ad una decina d’anni fa e non sono in mio possesso, ma del dott. __________ a __________” (doc. 31).
Nel caso di specie agli atti mancano sia le prese di posizione dei dentisti curanti della ricorrente (dott. __________ e dott. __________) che del medico fiduciario della Cassa, in merito alla dinamica dell’infortunio ed in particolare allo stato dei denti precedentemente all’avvenimento litigioso. Infatti il dott. __________ si è limitato a precisare di aver rimosso, in data 12 novembre 2005, “dall’arcata inferiore destra un ponte preesistente perché lesionato fra il 44 e il 45 e perché pigiava sulla gengiva in zona 44 con relativa piccola piaga da decubito. Ho proceduto quindi alla ripreparazione dei monconi pilastro su cui sono stati applicati 3 elementi provvisori singoli e dopo tre mesi un ponte in metallo ceramico di cinque elementi come descritto nelle relative fatturazioni.” (doc. AH). Risulta inoltre che il ponte fisso era praticamente nuovo, poiché allestito nel 2002 (cfr. doc. 52).
Certo, l’insorgente non ha prodotto le radiografie richieste. L’interessata ha tuttavia precisato che le ultime (risalenti a circa dieci anni fa) sono in possesso del suo dentista curante, dott. __________, ed ha conferito procura alla Cassa per richiederne copia.
L’assicuratore non l’ha tuttavia interpellato e neppure ha chiesto informazioni al dentista __________ che avrebbe potuto fornire indicazioni circa lo stato dei denti subito dopo l’infortunio. La Cassa si è infatti limitata a chiedere le radiografie, il piano di trattamento, la stima dettagliata dei costi (cfr. doc. L, lettera del 1° febbraio 2006) e il ponte fratturato (doc. O).
L’insorgente ha sempre risposto puntualmente alle richieste della Cassa, compilando i formulari a lei trasmessi in data 4 dicembre 2005 e 21 dicembre 2005 (doc. E e G) e trasmettendo quanto in suo possesso.
Tuttavia, per accertare la presenta del nesso causale tra l’infortunio subito dall’interessata e il danno, è necessario conoscere lo stato della dentatura prima e dopo l’avvenimento. In assenza di documentazione radiografica, ciò è possibile solo interpellando il dentista curante e il dentista __________.
In particolare va accertato quali e quanti trattamenti sono stati effettuati prima di recarsi in __________, quante visite periodiche ha eseguito l’interessata, quale tipo di intervento ha effettuato il dentista __________, per quale motivo, ecc..
In assenza di una loro presa di posizione, sulla quale il dentista fiduciario della Cassa deve comunque determinarsi (sul ruolo del dentista di fiducia cfr. art. 57 LAMal), non è possibile decidere in merito.
Lo scrivente TCA non dispone infatti di quegli elementi che gli permetterebbero di ammettere (o di negare), con sufficiente verosimiglianza, che il ponte dell'assicurata si sarebbe potuto fratturare anche a causa di un normale atto masticatorio.
L’incarto deve pertanto essere ritornato alla Cassa affinché effettui i necessari accertamenti.
Prima di stabilire l’estensione degli accertamenti, è necessario esaminare se la Cassa è tenuta ad intervenire per coprire i costi dell’intero intervento (Euro 3500), oppure solo dell’intervento provvisorio (Euro 500).
2.10. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Come ammesso dalla stessa insorgente, dopo essere stata sottoposta ad un intervento del valore di 500 Euro nel corso del mese di novembre 2005, il 5 dicembre è rientrata in Svizzera per poi recarsi nuovamente in __________ dove in febbraio è stato installato il ponte definitivo.
Già solo per questo motivo, in virtù dell’art. 36 cpv. 2 seconda frase OAMal, l’insorgente non ha diritto al pagamento del trattamento effettuato in febbraio.
Come rileva l’assicuratore in sede di risposta, il ragionamento della ricorrente secondo il quale se vi è urgenza quando un trattamento iniziato in Svizzera viene continuato all’estero, deve essere riconosciuta anche l’urgenza di un trattamento iniziato all’estero e proseguito all’estero, non può essere seguito, siccome il trattamento in Svizzera viene rimborsato anche se non vi è urgenza se gli altri presupposti di legge sono dati.
Va esaminato se l’accordo sulla libera circolazione delle persone (ALC), può essere d’aiuto all’insorgente.
L’ALC, applicabile in concreto essendo la ricorrente una cittadina di un Paese membro dell’UE e/o svizzera al beneficio di una rendita svizzera e le prestazioni richieste, sgorganti da un avvenimento accaduto in __________ posteriormente alla sua entrata in vigore, facenti parte del campo di applicazione dell’accordo, rinvia al regolamento (CEE) 1408/71, il cui art. 22 prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
L'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera b, non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche.
L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
In concreto non risulta che l’insorgente non avrebbe potuto sottoporsi in Svizzera all’intervento iniziato in novembre dal dentista __________, né tantomeno che ha ricevuto l’autorizzazione da parte del suo assicuratore a recarsi all’estero per continuare le cure. Per cui anche sotto il profilo dell’ALC l’interessata ha diritto unicamente al rimborso delle cure immediate (del costo di Euro 500) e non della continuazione della cura iniziata in __________.
Va da ultimo abbondanzialmente segnalato, a proposito della libera prestazione di servizi, che con sentenza 8C-192/2007 del 22 ottobre 2007 la nostra Massima Istanza ha affermato:
" 4.3.7 La libera prestazione dei servizi è uno dei primi principi di diritto comunitario istituiti dal Trattato CE e costituisce, insieme alla libera circolazione delle merci, delle persone e dei capitali, una delle quattro grandi libertà fondamentali della Comunità. Essa contribuisce a tale titolo a una liberalizzazione immediata e generalizzata delle economie nazionali (Laurent Truchot, Commentaire article par article des Traités UE et CE [Philippe Léger, editore], Basilea/Ginevra/ Monaco 1999, no. 2 ad art. 49 – 50 del Trattato CE). La citata giurisprudenza della CGCE in materia di cure si inserisce precisamente in questo progetto di realizzazione di uno spazio senza frontiere interne (Mavridis, op. cit., no. 550). Essa viene considerata come un passo importante verso la realizzazione di un'"Europa dei pazienti" (Paul Nihoul/Anne-Claire Simon, L'Europe et les soins de santé : marché intérieur, sécurité sociale, concurrence, Bruxelles 2005, pag. 165). Ora, a differenza di quanto si verifica per la libera circolazione delle persone e per la libertà di stabilimento che ricalcano fedelmente l'«acquis communautaire», l'ALC non contiene delle regole equivalenti in quest'altro ambito (Kahil-Wolff, in SBVR, no. 87). L'Accordo si prefigge unicamente di «agevolare la prestazione di servizi». La prestazione di servizi attiva è limitata a 90 giorni per anno civile. Stando ai suoi termini, l'Accordo pone l'accento sulla regolamentazione del soggiorno di un prestatore o di un destinatario di servizi. È così che l'art. 5 cpv. 2 disciplina il «diritto di ingresso e di soggiorno». La stessa terminologia la si ritrova peraltro al cpv. 3 come pure all'art. 17 dell'allegato I. L'art. 23 di questo stesso allegato («Destinatario di servizi») si occupa della dispensa o dell'esigenza - a seconda dei casi - di una «carta di soggiorno».
Il carattere meramente parziale, per rapporto all'«acquis communautaire», della liberalizzazione dei servizi sancito dall'ALC viene peraltro confermato dalla dichiarazione comune delle parti nell'atto finale dell'Accordo, con la quale le parti contraenti si sono impegnate «ad avviare appena possibile negoziati per una liberalizzazione generale della prestazione di servizi in base all'acquis communautaire» (FF 1999 pag. 6057). Orbene, come indicato dal Consiglio federale nella sua risposta alla summenzionata interrogazione parlamentare, dei negoziati in vista della conclusione di un accordo sulla libera prestazione dei servizi tra la Svizzera e l'Unione europea sono stati sospesi di comune accordo nell'ambito dei Bilaterali bis.
Ciò induce a ritenere, in definitiva, che la portata della giurisprudenza in causa dev'essere valutata nell'ottica del Trattato CE. Quest'ultimo intende creare, anche nel settore delle prestazioni mediche, un mercato interno senza frontiere interne, nel cui ambito ogni limitazione è di principio vietata (Kahil-Wolff, SBVR, no. 82). I suoi obiettivi vanno dunque al di là dell'integrazione settoriale e ristretta della Svizzera in questo mercato (cfr. pure Imhof, Das Freizügigkeitsabkommen, pag. 223; a titolo comparativo si veda anche la sentenza della CGCE del 9 febbraio 1982 nella causa 270/80, Polydor, Racc. 1982, pag. 329, a proposito della trasponibilità della giurisprudenza della Corte all'ambito applicativo di un accordo tra la CEE e la Repubblica del Portogallo). Ne discende che la giurisprudenza invocata non fa parte dell'«acquis communautaire» che la Svizzera si è impegnata a riprendere.
Si deve pertanto concludere che l'amministrazione e i giudici cantonali hanno correttamente negato al ricorrente il diritto all'assunzione delle cure prodigate dalla Clinica X.”
Resta da esaminare se, in virtù del principio della buona fede invocato dall’insorgente, l’assicuratore è comunque tenuto a rimborsare i costi totali dell’intervento.
2.11. L’interessata sostiene che un collaboratore della Cassa malati le avrebbe garantito l’assunzione dei costi delle cure all’estero.
Per quanto concerne più specificatamente il principio della buona fede, va rammentato che il diritto alla protezione della buona fede, principio generale dell'ordinamento giuridico svizzero che dal 1° gennaio 2000 trova il suo fondamento nell'art. 9 della Costituzione federale, permette al cittadino di esigere che l'Autorità rispetti le proprie promesse e che eviti di contraddirsi. Così un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'Amministrazione a consentire ad un assicurato un vantaggio contrario alla legge.
Le condizioni per tutelare la buona fede dell'assicurato, e scostarsi dal principio della legalità, sono precisate da una lunga e consolidata giurisprudenza e possono così essere formulate:
l'autorità deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;
l'autorità ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
la promessa dell'autorità deve essere propria a ispirare fiducia all'assicurato.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere immediatamente l'erroneità della disposizione o dell'informazione ricevuta. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della Cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (DTF 106 V 33 consid. 4; DTF 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991 pag. 68).
Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (IMBODEN-RHINOW, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a edizione, n. 75 B III b 3);
l'informazione errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un omissione che gli è pregiudizievole;
la legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 pag. 68 segg.; DTF 113 V 87 consid. 4c; DTF 112 V 199 consid. 3a; DTF 111 V 71; DTF 110 V 155 consid. 4b; DTF 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l’art. 4 vCost. Fed. (DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. fed. (RAMI 2000 pag. 223).
Al fine di accertare se i presupposti per applicare i principi della buona fede sono adempiuti, questa Corte ha sentito, in qualità di teste, __________, capo-gruppo del reparto stazionario infortuni presso l’assicuratore, il quale ha precisato:
" Nel caso di specie l'11 di novembre 2005 la sig.ra RI 1, come ricorda il Giudice ha subito la rottura di un ponte di 5 denti mentre mangiava delle lenticchie in cui era finito un sassolino secondo la segnalazione del sinistro. La sig.ra ha chiamato CO 1 il 21 novembre ed ha parlato con me. Devo dire che normalmente qualsiasi persona che risponde la chiamata è in grado di dare le risposte o di ottenere le risposte, è un caso che sia stato io a prendere la chiamata della sig.ra RI 1.
Per quanto attiene ai contatti telefonici con gli assicurati che richiedono garanzie o promesse di prestazioni le direttive di CO 1 sono chiare noi rilasciamo garanzie o promesse in forma scritta. Per quanto attiene invece la telefonata con la sig.ra RI 1, che ricordo, la stessa è avvenuta il 21.11.05, io dissi alla Sig.ra che mi aveva spiegato il caso che se dati tutti i presupposti stante la situazione d'urgenza CO 1 avrebbe assunto la prestazione. La sig.ra al telefono mi disse che aveva già consultato un dentista e io gli chiesi la trasmissione del preventivo che venne trasmesso il 28 successivo e si trattava di 3'500 euro, e spiegai alla sig.ra che in caso di trattamento estero vanno eseguite le prestazioni necessarie e laddove il rimpatrio sia possibile si deve continuare la cura in Patria.
Per maggiore precisione alla sig.ra non ho fatto un discorso di natura giuridica sui 5 presupposti costitutivi dell'infortunio, dissi solo che se realizzate le condizioni di un infortunio CO 1 avrebbe coperto, precisando poi che il rimborso sarebbe stato limitato alle prestazioni d'urgenza provvisorie.
Il 28 novembre 2005 il preventivo fu trasmesso via fax. La sig.ra ha contattato successivamente ancora CO 1 __________ per delle informazioni ma poi il tutto è stato trattato a __________.
Da parte mia io non ho osservato nulla in merito al fatto della telefonata che avveniva 10 giorni dopo l'evento.
Ho sentito la versione della sig.ra CO 1 che indica che vi fu sostanzialmente una garanzia di assunzione del costo e come io abbia indicato che non vi fossero problemi mentre non vi sarebbero state riserve relative alla realizzazione delle condizioni dell'infortunio.
Da parte mia non posso che ribadire a quanto ho già indicato nella mia nota doc. 5 a CO 1 e nel contenuto della decisione formale del 15 dicembre 2006.
Ribadisco che dissi alla sig.ra che se dati i presupposti i lavori d'urgenza sarebbero stati assunto ma poi la cura doveva proseguire in Svizzera.” (doc. VIII)
Alla luce del contenuto della testimonianza di __________, che questo Tribunale non ha motivo di mettere in discussione, non vi sono elementi per ritenere che l’assicuratore abbia fornito informazioni errate in merito ai criteri dell’assunzione dei costi delle cure all’estero.
La Cassa malati CO 1 non può dunque essere in ogni caso tenuta a coprire i costi totali dell'intervento.
2.12. Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va parzialmente accolto, nel senso che l’incarto va rinviato all’assicuratore, affinché, esperiti i necessari accertamenti, statuisca nuovamente in merito alla presenza del nesso causale tra l’infortunio e il danno subito dall’interessata.
La Cassa dovrà in particolare interpellare i dr. med. dent. __________ e __________ circa lo stato della dentatura prima e dopo l’infortunio e dovrà sottoporre le risultanze al proprio dentista fiduciario che fornirà il suo parere in merito all’accaduto e alla presenza o meno del nesso causale.
2.13. La ricorrente chiede genericamente l’assunzione di ulteriori prove (documenti, edizione documenti, richiamo documenti, perizia) e di interpellare il dott. __________.
In sede di udienza l’avv. RA 1 ha comunicato di non avere altre prove da assumere ed il Giudice delegato ha chiuso l’istruttoria (doc. VIII).
Visto l’esito del ricorso il TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
Va del resto evidenziato che conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
2.14. Infine, l’insorgente chiede di poter essere messa al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
In concreto il ricorso è parzialmente accolto, poiché gli atti sono rinviati all’autorità inferiore per un nuovo giudizio, di conseguenza l’interessata ha diritto solo a ripetibili parziali.
Questo Tribunale deve pertanto esaminare, nella misura in cui non è divenuta priva di oggetto con il parziale accoglimento del ricorso, la richiesta di assistenza giudiziaria.
Per quanto concerne la materia che qui interessa, l'art. 1 cpv. 1 LAMal dispone che le disposizioni della LPGA sono applicabili all’assicurazione malattie, sempre che la presente legge non preveda espressamente una deroga.
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare.
Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio.
Tale disposto mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (cfr. DTF 110 V 362 consid. 1b; Kieser, ATSG-Kommentar, art. 61 N. 86 p. 626).
Le condizioni cumulative per la concessione dell’assistenza giudiziaria rimangono invariate rispetto al vecchio diritto, per cui trova ancora applicazione la giurisprudenza elaborata in riferimento ad altri ambiti delle assicurazioni sociali (cfr. v. art. 108 cpv. 1 lett. f LAINF; v. art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS; SVR 2004 AHV Nr. 5; STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04, consid. 4.1.1; STFA del 3 luglio 2003 nella causa X., U 114/03, consid. 2.1.).
Tali presupposti sono adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole (cfr. Kieser, op. cit., art. 61 N. 88s., cfr., anche, DTF 108 V 269; 103 V 47; 98 V 117; Zbl 94/1993 p. 517; STFA del 23 maggio 2002 D., U 234/00; STFA del 15 marzo 2002 nella causa A., U 220 + 238/00; STFA del 5 settembre 2001 nella causa C., U 94/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 7 dicembre 2001 nella causa B., I 194/00; DTF 125 V 202; DTF 121 I 323 consid. 2a, DTF 120 Ia 15 consid. 3a, 181 consid. 3a, DTF 124 I 1, consid. 2a, pag. 2; SVR 1998 UV, Nr. 11, consid. 4b, pag. 31; SVR 1998 IV, Nr. 13, consid. 6b, pag. 47; STCA del 23 marzo 1998, nella causa G.I., 38.97.323; STFA del 18 giugno 1999 nella causa D.V.).
Inoltre va rilevato che secondo l’art. 21 cpv. 2 LPTCA la disciplina della difesa d’ufficio e del gratuito patrocinio è retta dalla Legge sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza giudiziaria.
La legge cantonale sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria all'art. 3 prevede:
" 1L'istituto dell'assistenza giudiziaria garantisce alla persona fisica indigente la tutela adeguata dei suoi diritti dinanzi alle Autorità giudicanti del Cantone."
2E' ritenuta indigente la persona che non ha la possibilità di provvedere con mezzi propri agli oneri di procedura o alle spese di patrocinio."
Le altre condizioni per l'ammissione all'assistenza giudiziaria enunciate dalla Legge sul patrocinio d'ufficio e sull'assistenza giudiziaria sono così definite negativamente all'art. 14 Lag:
" 1L'assistenza giudiziaria non è concessa se:
a) la procedura per la persona richiedente non presenta probabilità di esito favorevole;
b) una persona ragionevole e di condizioni agiate rinuncerebbe alla procedura a causa delle spese che questa comporta.
2L'ammissione al gratuito patrocinio non è concessa se la persona richiedente è in grado di procedere con atti propri, se la designazione di un patrocinatore non è necessaria alla corretta tutela dei suoi interessi o se la causa non presenta difficoltà particolari."
I presupposti per la concessione dell’assistenza giudiziaria sono dunque adempiuti qualora l'assistenza di un avvocato appaia necessaria o comunque indicata, se il richiedente si trova nel bisogno e se le sue conclusioni non sembrano dover avere esito sfavorevole.
L’istante va considerato indigente quando non è in grado di assumere le spese legate alla difesa dei suoi interessi, senza intaccare il minimo indispensabile al suo mantenimento e a quello della sua famiglia (SVR 1998 UV Nr. 11 consid. 4a; DTF 119 Ia 11ss.; DTF 103 Ia 100). Per determinare se ciò è il caso vanno presi in considerazione i redditi del richiedente e delle persone che hanno un obbligo di mantenimento nei suoi confronti (DTF 115 V 195, il coniuge o i genitori, B. Cocchi, F. Trezzini, Codice di procedura civile ticinese, 2a edizione, Lugano 2000, N. 20 ad art. 155, p. 479). L’obbligo dello Stato di accordare l’assistenza giudiziaria è in effetti sussidiario all'obbligo di mantenimento derivante dal diritto di famiglia (DTF 119 Ia 11ss.). Non entrano invece in linea di conto le risorse finanziarie di parenti cui l’interessato potrebbe far capo a norma dell’art. 328 e 329 CCS (B. Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 20 ad art. 155, p. 479 e giurisprudenza ivi citata).
Non è determinante che l’indigenza sia stata cagionata da colpa propria (Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetz gleich, p. 165).
Il limite per ammettere uno stato di bisogno ai sensi delle disposizioni sull’assistenza giudiziaria è superiore al minimo di esistenza determinato ai fini del diritto esecutivo (SVR 1998 IV Nr. 13 p. 48 consid. 7b, p. 48 consid. 7c). All’importo base LEF va applicato un supplemento variante fra il 15% e il 25% (cfr. STFA del 20 settembre 2004 nella causa F., U 102/04).
L’indigenza processuale è data ove il richiedente non disponga di più mezzi di quelli necessari per il mantenimento normale e modesto della famiglia (cfr. RAMI 1996 N. U 254 pag. 209 consid. 2; STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa H., pag. 3).
In una sentenza pubblicata in DTF 124 I 1ss., il TF ha precisato che una richiesta di assistenza giudiziaria non può essere respinta unicamente sostenendo che l’istante non è indigente, in quanto può permettersi i costi e la manutenzione di un’automobile. Secondo l’Alta Corte il richiedente deve piuttosto - indipendentemente dal modo in cui utilizza le sue risorse finanziarie - essere considerato indigente, se in base alla sua situazione finanziaria non è in grado di sopperire al suo minimo esistenziale; in questo calcolo non devono essere naturalmente computate le spese non inerenti al suo fabbisogno esistenziale.
L’attestato municipale sullo stato di indigenza ha per il Giudice soltanto valore indicativo (Cocchi, F. Trezzini, op. cit., N. 10 ad art. 156 p. 490).
Nella commisurazione della capacità patrimoniale del richiedente va considerata anche l’eventuale sostanza e non unicamente i redditi conseguiti. Secondo il TFA infatti si tiene conto dell’intera situazione economica della famiglia (STFA non pubbl. del 2 settembre 1994 nella causa J.P.H., pag. 4, consid. 2 e giurisprudenza citata non pubbl.). La sostanza deve tuttavia essere disponibile al momento della litispendenza del processo o per lo meno a partire dal momento in cui è presentata l’istanza e non solo alla fine della procedura (cfr. DTF 119 Ia 12 consid. 5; DTF 118 Ia 369ss).
Secondo la Tabella per il calcolo del minimo d’esistenza agli effetti del diritto esecutivo allestita dalla Camera di esecuzione e fallimento CEF, quale autorità di vigilanza cantonale, in vigore dal 1° gennaio 2001, l’importo base mensile per persone sole è di fr. 1'100 al mese. A questo importo va aggiunto un supplemento del 15-25% conformemente alla giurisprudenza del TFA.
2.15. Dal certificato per l’ammissione all’assistenza giudiziaria emerge che l’interessata è invalida, al beneficio di prestazioni complementari ed è separata (doc. AI). Ha dichiarato un affitto di fr. 1'350 (cfr. contratto di locazione), ed un importo mensile di premi di cassa malati di fr. 67.75 che tuttavia, trattandosi di assicurazioni complementari (cfr. polizza assicurativa), non rientrano nel fabbisogno vitale.
Dalla tabella di calcolo delle prestazioni complementari emerge che l’interessata è al beneficio di una prestazione mensile di fr. 947, calcolata tenendo conto di un fabbisogno vitale di fr. 18’140, di un contributo fisso assicurazione malattia di fr. 4'464, di fr. 238 di spese di manutenzione fabbricati e di una pigione annua lorda di fr. 16'200 (di cui solo fr. 13'200 presi in considerazione per il calcolo) a fronte di un reddito annuo di fr. 4'553 di rendite e pensioni di ogni specie, fr. 14'712 di rendite AVS e AI e fr. 950 di redditi della proprietà fondiaria, per complessivi fr. 20'215 (cfr. doc. AI). Dalla tabella risulta la presenza di una proprietà fondiaria al valore commerciale di fr. 35'000, con fr. 28'000 di debiti ipotecari, per una sostanza netta di fr. 7’000.
Dalla decisione risulta inoltre che “il premio dell’assicurazione malattie obbligatoria è pagato dall’IAS” .
Nel caso di specie, per il calcolo del diritto all’assistenza giudiziaria, il fabbisogno della ricorrente ammonta pertanto a fr. 2'725 (1'100 + 275 [1'100 : 100 X 25] + 1’350), di poco superiore alle entrate mensili di fr. 2’632 ([20’215 : 12] + 947).
Nell’evenienza concreta, considerato che la ricorrente non può far capo al proprio fabbisogno con le entrate correnti e ritenuto l’esiguo valore della sostanza, la prima condizione per la concessione dell’assistenza giudiziaria è adempiuta.
Va poi considerato che l’interessata non dispone delle necessarie conoscenze giuridiche, per cui l'intervento di un legale, in casu l’avv. RA 1, appare senz'altro giustificato, e che le argomentazioni non erano palesemente destituite di esito favorevole.
Il TCA ritiene che nella fattispecie siano soddisfatti i requisiti cumulativi per la concessione dell'assistenza giudiziaria a favore dell'assicurata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa per nuovi accertamenti.
§ Di conseguenza RI 1 è ammessa al gratuito patrocinio dell’avv. RA 1.
3.Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 1'500.- a titolo di ripetibili parziali (IVA compresa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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