AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2007.82
Data decisione, Autorità: 05.11.2007, TCA
Titolo: Diritto ad un'indennità forfetaria per l'aiuto post-parto ricevuto da terzi.Esame delle CGA.Fanno difetto due condizioni,perché l'assicurata è stata aiutata da familiari -e non da un servizio specializzato - e non li ha rimunerati.Comunque,non v'è nessuna fattura agli atti.Spettava a lei informarsi
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.82
TB
Lugano 5 novembre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 25 maggio 2007 di
AT 1 rappr. da: RA 1
contro
Cassa Malati CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
A. AT 1, 1985, assicurata dal 1° gennaio 2005 per la copertura complementare __________ offerta da CV 1, il 18 marzo 2007 ha dato alla luce il figlio __________.
In vista di questa nascita, il 14 marzo 2007 (doc. A2) l'assicurata ha preventivamente chiesto al suo assicuratore il riconoscimento di Fr. 150.- per le cure neonatali, Fr. 1'050.- (Fr. 50.-/giorno x 21 giorni) per il servizio d'aiuto prestato alla neo-mamma da __________ e Fr. 100.- per ogni giorno di degenza ospedaliera evitato.
Con scritto del 23 marzo 2007 (doc. A3) l'assicuratore ha risposto che "le accorderemo le nostre prestazioni speciali precitate conformemente all'articolo 4 delle nostre condizioni speciali per l'assicurazione malattie complementare dopo ricezione delle suddette fatture.".
Il 26 marzo 2007 (doc. A4) l'assicurata ha comunicato ad CV 1 di essere stata ospedalizzata per parto dal 18 al 20 marzo 2007, quindi ha ribadito la richiesta di rimborso di Fr. 150.-, Fr. 1'050.- e Fr. 300.- (per essere stata degente 3 giorni su sei).
Riferendosi ad un colloquio telefonico avvenuto quel giorno con il marito dell'assicurata, il 30 marzo 2007 (doc. A5) l'assicuratore ha confermato che "l'indennità di al massimo fr. 50.-/giorno viene accordata a qualsiasi aiuto rimunerato prestato alla madre da un servizio di aiuto a decorrere dal giorno del rientro al suo domicilio e durante i 21 giorni che seguono il parto. Solo le ore fatturate dall'associazione "Aiuto domiciliare di __________" saranno prese in considerazione fino a concorrenza della somma assicurata. Scusandoci del disguido, restiamo a disposizione per ogni informazione complementare (…).".
B. RA 1, marito dell'assicurata, il 6 aprile 2007 (doc. A6) ha scritto all'assicuratore esponendo l'iter percorso per ottenere un aiuto per sua moglie, criticando le errate indicazioni fornitegli da CV 1 che gli avrebbero fatto perdere dieci giorni di aiuto rimborsabile. Ha così chiesto il versamento di Fr. 500.- per l'aiuto prestato da conoscenti dal 20 al 29 marzo 2007.
C. Il 26 aprile 2007 (doc. A8) CV 1 ha respinto la richiesta della sua assicurata, poiché facevano difetto due condizioni previste dall'art. 4.2 delle Condizioni __________ d'assicurazione per la copertura __________: l'aiuto offerto alla moglie è stato dato gratuitamente e non da un servizio d'aiuto, ma da familiari.
Fra le parti è seguita una corrispondenza via posta elettronica, con cui l'assicuratore ha ribadito di non poter concedere Fr. 500.- dal 20 al 29 marzo 2007, ma che avrebbe preso a suo carico soltanto l'intera fattura di Fr. 455.- dell'associazione Aiuto domiciliare di __________. Da parte sua, il marito dell'assicurata ha precisato che l'aiuto ricevuto proveniva dai parenti per il vitto, mentre le pulizie dell'appartamento sono state eseguite da conoscenti per il tramite di un'impresa di pulizie (docc. A10/1-3).
D. Con petizione del 25 maggio 2007 (doc. I) AT 1, agente tramite il marito, ha chiesto al TCA di obbligare CV 1 a pagarle dieci giorni di aiuto per le pulizie, ossia Fr. 500.-.
L'assicuratore ha negato l'esistenza di una lista di fornitori autorizzati, aggiungendo che spettava all'attrice trovare un aiuto. Ha ribadito l'assenza di due condizioni dell'art. 4.2 C__________A.
Della successiva corrispondenza si dirà laddove necessario.
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Infatti, conformemente all'art. 4 delle Condizioni __________ per l'assicurazione malattie complementare __________ (C__________A) edizione __________, dopo due anni d'assicurazione, CV 1 accorda in caso di gravidanza e parto un'indennità di Fr. 50.- al giorno per qualsiasi aiuto rimunerato prestato alla madre da un servizio d'aiuto, a partire dal giorno del rientro al suo domicilio e per una durata di 21 giorni successivi il parto.
Secondo la citata norma, in effetti l'assicurata ha diritto ad un rimborso di Fr. 50.- giornaliero per aiuti post-parto che le sono stati prestati.
Tuttavia, occorre che specifiche condizioni siano, cumulativamente, adempiute.
Innanzitutto, è indifferente il tipo di aiuto che la neo-mamma riceve. L'art. 4.2 C__________A non specifica in cosa deve consistere questo aiuto (aiuto domiciliare, aiuto domestico, aiuto per il neonato, ecc.).
In secondo luogo, questo aiuto deve essere rimunerato, ovvero l'assicurata deve pagare una terza persona affinché l'aiuti.
Deve poi essere un servizio d'aiuto, da intendersi di carattere professionale, ad assistere la mamma.
Quarta condizione, l'assistenza deve essere prestata alla neo-mamma e non al bambino.
Quinto elemento, il riconoscimento dei Fr. 50.- avviene solo dal momento in cui la mamma rientra al domicilio, non dal parto.
Infine, la durata dei 21 giorni decorre per contro dal giorno del parto e non da quando la mamma è rientrata al suo domicilio.
Ora, come ha ben sottolineato la convenuta, in specie fanno difetto due delle esposte condizioni: sia l'attrice è stata aiutata da familiari (per il vitto) e da conoscenti (per la pulizie) e quindi non da un servizio d'aiuto agente a livello professionale e specialistico, sia – proprio perché avvenuto tra conoscenti per benevolenza e non sulla base di un appalto – questi servizi non sono stati rimunerati dall'attrice, ma sono avvenuti a titolo gratuito.
A proposito di quest'ultima condizione, l'attrice ha più volte sostenuto che le pulizie siano state eseguite da un'impresa di __________, tuttavia non ha prodotto le relative fatture né all'assicuratore durante lo scambio di corrispondenza avuto prima dell'inoltro della petizione in esame, né durante l'istruttoria della controversia portata davanti a questo Tribunale (doc. V).CV 1 stessa ha evidenziato detta circostanza, rilevando di aver ricevuto soltanto una fattura "fatta in casa" dall'assicurata e non su carta intestata dell'impresa di pulizia (doc. VII).
In queste circostanze, malgrado l'attrice abbia indicato il nome ed il recapito telefonico del conoscente a cui essa si è rivolta per la pulizia del suo appartamento, a mente del TCA, ciò non è sufficiente per ammettere il rimborso di Fr. 50.- al dì per dieci giorni, non essendo stato prodotto adeguato documento giustificativo né a comprova degli avvenuti lavori né tanto meno del costo sostenuto dall'assicurata. In assenza di una fattura dell'impresa di pulizia l'assicuratore non può essere obbligato ad effettuare il pagamento di CHF 500.-- per l'aiuto ricevuto da AT 1 dal 20 al 29 marzo 2007.
Infatti, anche se l'assicuratore ha dato errate informazioni all'attrice riguardo al nominativo dell'aiuto domiciliare cui rivolgersi, resta il fatto che CV 1 non poteva sapere che l'associazione __________ di __________ non copriva il caso dell'assicurata siccome non rientrante nel suo profilo di persona bisognosa.
Allo stesso modo, l'assicuratore non poteva immaginare che l'Aiuto domiciliare di __________ a cui l'ha indirizzata non si estendeva territorialmente, nell'esecuzione delle sue prestazioni, anche al comune di domicilio dell'attrice.
Era comunque compito di AT 1 informarsi per tempo in merito a quali associazioni di aiuto domiciliare o a quali altri enti avrebbero potuto aiutarla concretamente nel periodo post-parto, e ciò a prescindere dalla questione a sapere se CV 1 disponesse effettivamente di una lista di associazioni da essa riconosciute allo scopo.
A tale proposito, il TCA osserva che, visto come dalle C__________A non emerga che vi sia una particolare restrizione riguardo a quali tipi di aiuto possano essere prestati alla neo-mamma e da parte di chi questi aiuti siano forniti, non appare verosimile la tesi secondo cui l'assicuratore abbia una lista di nominativi di enti da esso riconosciuti nell'ambito della copertura complementare __________ e ciò nonostante le apparenti indicazioni contrarie del personale di CV 1 interpellato.
Ora, seppure le critiche sollevate dall'attrice nei confronti di CV 1 siano parzialmente condivisibili giuridicamente AT 1 non ne può fare derivare diritti in suo favore.
Al riguardo, occorre infatti evidenziare che l'avere ricevuto da parte dell'assicuratore il nome di un'associazione che avrebbe potuto aiutarla, non significa ancora che quell'associazione stessa avrebbe potuto effettivamente portarle l'aiuto cercato.
Infatti, sia la prima associazione interpellata (__________ di __________) sia la seconda (Aiuto domiciliare di __________), non sono state disponibili nei confronti dell'assicurata. Quindi, l'assicuratore non ha responsabilità per il rifiuto di questi due enti di soccorrere l'attrice nel periodo successivo al parto. Il disguido che c'è stato fra le parti nell'indicazione dell'Associazione __________ e dell'Aiuto domiciliare di __________, entrambi rivelatisi non adatti per l'attrice, seppure increscioso, come tale non può essere fatto giuridicamente ricadere sulla parte convenuta.
Spettava all'interessata stessa informarsi circa le condizioni personali (sua situazione finanziaria per __________ rispettivamente suo domicilio per l'Aiuto domiciliare di __________) da adempiere per ottenere l'aiuto richiesto presso i due enti citati.
Dunque, anche lo scritto del 23 marzo 2007 (doc. A3) dell'assicuratore non costituisce riconoscimento dell'assunzione dei costi al di fuori dei parametri contrattuali determinati dalle condizioni citate. La petizione va, conseguentemente, respinta.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attrice di Fr. 500.-.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
In queste circostanze, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
La petizione è respinta.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione, come specificato nelle motivazioni.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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