AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2007.141
Data decisione, Autorità: 22.10.2007, TCA
Titolo: Sospensione del pagamento delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in applicazione dell'art. 64a LAMal in vigore dal 1° gennaio 2006. In casu l'assicuratore non ha applicato correttamente la procedura
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.141
cs
Lugano 22 ottobre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 20 agosto 2007 di
contro
la decisione su opposizione del 27 luglio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1 e RI 2 sono affiliati presso la CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo la LAMal.
Il 21 maggio 2007 l’assicuratore ha comunicato a RI 2, affetta dal virus HIV, di sospendere il pagamento delle prestazioni derivanti dall’assicurazione di base a causa del mancato pagamento delle “partecipazioni ai costi del mag. 06 – giu. 06” (doc. 14) per fr. 1'468.05 (doc. 12). Contro il predetto provvedimento si sono opposti sia RI 2 che RI 1. Tramite decisione su opposizione del 27 luglio 2007 la Cassa malati ha confermato il provvedimento.
1.2. Il 20 agosto 2007 RI 1 e RI 2 hanno interposto tempestivo ricorso al TCA, rammentando che il loro stato di salute necessita la costante assunzione di farmaci salvavita estremamente costosi (terapia antiretrovirale giornaliera di mantenimento e stabilizzazione dell’infezione), nonché visite di controllo ed accertamento con scadenza mensile presso il laboratorio malattie infettive all’Ospedale __________ di __________ e presso altri specialisti. I ricorrenti non contestano l’ammontare del debito, ma chiedono l’attivazione di quegli aiuti statali garantiti per poter far capo all’assicurazione di base (doc. I).
1.3. Con risposta del 28 agosto 2007 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso, indicando in particolare di aver adottato la nuova procedura prevista dall’art. 64a LAMal (doc. IV).
1.4. Con osservazioni del 9 settembre 2007 gli assicurati rammentano la loro difficile situazione sia valetudinaria che economica, e, rilevando di non contestare il credito fatto valere dall’assicuratore, affermano di essere in grado di pagare unicamente i premi mensili (dedotto il sussidio) e la franchigia annua di fr. 300, ma non la partecipazione ai costi. Essi chiedono nuovamente l’intervento dello Stato (doc. VI).
in diritto
2.1. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli assicuratori (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (cpv. 3bis).
Per gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003 3249). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone.
2.2. L’art. 64a LAMal, introdotto con una modifica legislativa del 18 marzo 2005 ed in vigore dal 1° gennaio 2006, prevede al cpv. 1 che se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora.
Per l’art. 64a cpv. 2 LAMal se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.
A norma dell’art. 64a cpv. 3 LAMal se i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione sono pagati integralmente, l’assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante la sospensione.
In tale contesto va ricordato che nella sentenza pubblicata in DTF 129 V 455, il TFA aveva interpretato l’art. 9 cpv. 2 OAMal nella versione valida fino al 31 dicembre 2002, sostituito dall’art. 90 cpv. 4 OAMal dal 1° gennaio 2003 (nella versione valida fino al 31 dicembre 2005), nel senso che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi (incluse le spese accessorie) che hanno fatto l’oggetto dell’attestato di carenza di beni all’origine dell’avvio della procedura con l’autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
In deroga all’art. 7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione. E’ fatto salvo l’articolo 7 capoversi 3 e 4.
Il Consiglio federale disciplina le modalità d’incasso dei premi e della procedura di diffida e i dettagli relativi alle conseguenze della mora (art. 64a cpv. 5 LAMal).
L'art. 90 OAMal, nel nuovo testo in vigore dal 1° gennaio 2006, prevede, al cpv. 1, che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).
I premi e le partecipazioni dovuti dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie devono essere oggetto di una diffida e di una procedura di esecuzione per debiti separate da eventuali altri pagamenti arretrati (cpv. 3).
Se l’assicurato è in mora con il pagamento di tre premi mensili ed è stato diffidato senza successo, deve essere avviata in merito una procedura di esecuzione per debiti, al più tardi 40 giorni dopo l’ultima diffida infruttuosa (cpv. 4).
Se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati (cpv. 5).
Se entro tre mesi dalla comunicazione al servizio cantonale competente, quest’ultimo non ha dato il suo accordo all’assunzione dei premi arretrati, della partecipazione ai costi, nonché degli interessi di mora e delle spese di esecuzione, l’assicuratore può compensare i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto della procedura d’esecuzione nonché le relative spese di esecuzione con pretese dell’assicurato (cpv. 6).
Se l’assicurato che deve cambiare l’assicuratore in virtù dell’articolo 7 capoversi 3 o 4 LAMal è in mora con il pagamento al momento del passaggio al nuovo assicuratore ed è già stata decisa la sospensione delle prestazioni, quest’ultima ha effetto anche con il nuovo assicuratore. L’assicuratore precedente informa il nuovo assicuratore sulla sospensione delle prestazioni. Lo informa nuovamente non appena i premi e le partecipazioni ai costi arretrati nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione sono stati completamente saldati (cpv. 7).
2.3. A proposito dell’art. 64a LAMal, il Consiglio federale, nel Messaggio del 26 maggio 2004 concernente la revisione parziale della legge federale sull’assicurazione malattie (Riduzione dei premi) e il decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione malattie, pubblicato in FF 2004 pag. 3869 e seguenti, ha affermato:
" Articolo 64a (nuovo)
Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie dimostrano che dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora nel pagamento dei premi e in altri pagamenti sono fortemente aumentati e che la normativa dell’articolo 90 capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilità di sospensione soltanto dopo l’avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un attestato di carenza di beni nei confronti dell’assicurato in mora, è all’origine dei crescenti casi di mora. Le cifre addotte dagli assicuratori confermano che il fenomeno della mora è aumentato in misura problematica di anno in anno e si è stabilizzato ad un livello elevato. Considerata questa evoluzione e sulla base della giurisprudenza costante del TFA in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal nella versione vigente fino al 31 dicembre 2002 [stralciato al 1° gennaio 2003; RU 2002 3908] secondo cui, mancando una base legale formale, un cambiamento dell’assicuratore è ammissibile indipendentemente dal fatto che i premi e le partecipazioni ai costi siano versati o meno, è ragionevole introdurre nella legge una base legale formale per l’obbligo di pagamento dei premi e inasprire le conseguenze in caso di mora.
Nell’articolo 64a capoverso 1, che integra l’articolo 64 LAMal, è prevista una procedura di diffida scritta, che gli assicuratori devono avviare nei confronti degli assicurati in mora prima di sospendere le loro prestazioni fornite a tali assicurati.
Secondo il capoverso 2 primo periodo, per sospendere le prestazioni è sufficiente che alla procedura di diffida non segua il pagamento e che sia già stata formulata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti. Si tratta di un’innovazione dato che oggi, secondo l’articolo 90 capoverso 4 primo periodo OAMal, occorre produrre un attestato di carenza di beni per sospendere le prestazioni. La nuova disposizione garantisce l’attuazione della procedura esecutiva per debiti e, quindi, la riscossione dei premi o delle partecipazioni ai costi scaduti da parte dell’assicuratore. Essa intende mettere sotto pressione i debitori solvibili, ma che non vogliono pagare. Non modifica la posizione né del debitore né del creditore: l’assicuratore rimane debitore delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione dei pagamenti. Non le pagherà, tuttavia, finché i premi, la partecipazione ai costi, gli interessi di mora e le spese di esecuzione non saranno interamente versati dall’assicurato stesso oppure, in presenza di un attestato di carenza di beni, dall’autorità competente designata dal Cantone. In questo modo non vi è trasferimento di costi tra assicurati, poteri pubblici e fornitori di prestazioni.
Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le autorità cantonali siano informate tempestivamente in merito ai pagamenti dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggere la persona assicurata.
Il capoverso 3 corrisponde alla normativa dell’articolo 90 capoverso 4 secondo periodo OAMal. In questo modo si garantisce che la mora non provochi lacune nella protezione assicurativa, ma soltanto una sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni.
Il capoverso 4 prevede che in futuro nessun assicurato in mora possa cambiare assicuratore prima di aver pagato integralmente i premi o le partecipazione ai costi in sospeso. Questa conseguenza della mora si giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenze del TFA del 29 giugno 1999 in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal, all’epoca vigente ma nel frattempo abrogato (cfr. DTF 125 V 266), un cambiamento dell’assicuratore è possibile anche in caso di mora e, dall’altro, i premi e le partecipazioni ai costi irrecuperabili o difficilmente recuperabili hanno raggiunto proporzioni ormai insostenibili. Il capoverso 4, in particolare, impedisce agli assicurati le cui prestazioni sono state bloccate di cambiare assicuratore al momento opportuno e quindi, diversamente da altri assicurati in mora che non cambiano assicuratore, di vedersi rimborsare le prestazioni prima di aver pagato gli importi dovuti. L’obiettivo della normativa è di proteggere la collettività degli assicurati da aumenti di premi dovuti all’impossibilità di recuperare le somme dovute da assicurati che hanno cambiato assicuratore senza avere in precedenza pagato quanto dovuto." (cfr. FF 2004 pag. 3882 e seguenti)
2.4. Per quanto concerne le norme in vigore fino al 31 dicembre 2005, nel corso del 2006 l’Alta Corte è stata chiamata a decidere su diversi ricorsi presentati da un gruppo assicurativo contro le sentenze di questo Tribunale che aveva giudicato inammissibile l’agire dell’assicuratore, il quale non aveva applicato correttamente le norme federali e cantonali applicabili prima della modifica legislativa entrata in vigore l’1.1.2006.
La nostra Massima Istanza, nella sentenza K 38/06 del 10 luglio 2006, ha, ad esempio, stabilito che:
" (….)
Il giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.
Il modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio preposto opposto al rimborso."
La giurisprudenza appena riprodotta e le norme cantonali (in particolare art. 85e Reg. LCAMal), non possono più essere applicate direttamente al caso di specie, poiché l’assicuratore ha sospeso il pagamento delle prestazioni sulla base degli art. 64a LAMal e 90 OAMal nella versione in vigore dal 1.1.2006 per partecipazioni ai costi rimaste impagate nei primi mesi del 2006 e da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STF del 24 gennaio 2007 consid. 6.1, H 178/05; DTF 130 V 160 consid. 5.1; DTF 129 V 4 consid. 1.2, DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 166 consid. 4b).
2.5. Nel caso di specie, anche se i ricorrenti ammettono di essere debitori nei confronti dell’assicuratore di un importo complessivo di fr. 1'468.05 oltre ad interessi e spese, occorre esaminare se la Cassa malati ha applicato correttamente le norme di legge appena esposte (cfr. in questo senso la recente sentenza del 10 ottobre 2007 di questo Tribunale in merito ad un'altra decisione di sospensione delle prestazioni, inc. 36.2007.46+47).
Dagli atti emerge che i ricorrenti hanno fatto capo a prestazioni della Farmacia __________ di __________ per il periodo dal 5 gennaio 2006 al 3 maggio 2006 (doc. 4 e 5). L’assicuratore è intervenuto rimborsando i costi dei medicamenti e chiedendo agli assicurati il pagamento della franchigia e delle partecipazioni ai costi.
In particolare il 22 aprile 2006 la Cassa malati ha trasmesso a RI 1 uno scritto intitolato “riepilogo del conteggio delle prestazioni” tramite il quale ha domandato il pagamento, entro il 22 maggio 2006, di franchigie e partecipazioni ai costi per complessivi fr. 490.75 per prestazioni a favore di RI 2 (fr. 182.95) e lui stesso (fr. 307.80) dal 5 gennaio al 31 marzo 2006 (doc. 4).
Il 20 maggio 2006 la Cassa malati ha scritto a RI 1 chiedendogli il pagamento di fr. 977.30 per prestazioni a suo favore (fr. 649.15) e a favore di RI 2 (fr. 328.15) per il periodo dal 2 febbraio al 3 maggio 2006 da pagare entro il 19 giugno 2006 (doc. 5).
Il 16 luglio 2006 l’assicuratore, con uno scritto intitolato “sollecitazione”, ha chiesto a RI 1 di pagare i fr. 490.75, oltre a fr. 40 di spese di sollecito, entro il 30 luglio 2006 (doc. 6).
La Cassa, peraltro utilizzando un italiano alquanto scadente, ha precisato:
" Con l’invito al pagamento per iscritto del 18.06.2006 abbiamo richiamato la sua attenzione sulla sua morosità. Fino ad oggi non abbiamo ricevuto purtroppo nessun pagamento da lei.
Con la presente la invitiamo nuovamente a pagarci l’importo complessivo dovuto entro il 30.07.2006. Tale termine non verrà più prolungato. Se il suo pagamento non avverrà entro il termine stabilito, saremo purtroppo costretti ad avviare un procedimento d’esecuzione, cosa che dispiacerebbe molto (…)” (doc. 6)
A pag. 2 della “sollecitazione” l’assicuratore ha indicato le conseguenze del mancato pagamento degli arretrati in caso di assicurazione individuale d’indennità giornaliera facoltativa secondo la LAMal, assicurazione collettiva d’indennità giornaliera secondo la LAMal, assicurazione integrativa, assicurazione individuale d’indennità giornaliera secondo la LCA e assicurazione collettiva d’indennità giornaliera secondo la LCA (doc. 6).
Il 30 agosto 2006 la Cassa malati ha cambiato interlocutore ed ha scritto a RI 2 chiedendole il pagamento dell’importo di fr. 1'468.05 (corrispondente al totale complessivo delle richieste del 22 aprile e 20 maggio 2006 a RI 1), facendo riferimento a partecipazioni ai costi dei mesi di maggio e giugno 2006 e precisando “il pagamento dei premi (recte: franchigia e partecipazione ai costi) dell’assicurazione malattia non ci è ancora pervenuto, nonostante il nostro sollecito (recte: nessun sollecito per l’importo di fr. 977.30 e sollecito solo al marito per l’importo di fr. 490.75, cfr. incarto della cassa malati)” e che “in caso di mancato pagamento entro le (sic!) termine sopra menzionato, saremo costretti a procedere all’incasso per via esecutive (sic!).” (doc. 7).
Il 18 dicembre 2006 l’assicuratore ha trasmesso la medesima lettera, di contenuto identico, sempre a RI 2, aumentando unicamente l’importo degli interessi dovuti (fr. 38.50 in luogo di fr. 16.35; cfr. doc. 8).
L’__________ la Cassa malati ha inoltrato all’UEF di __________ una domanda di esecuzione contro RI 2, dell’importo di fr. 1'468.05 oltre interessi e spese. L’assicuratore ha indicato quale causale “partecipazioni ai costi del mag. 06 – giu. 06 secondo LAMal” (doc. 9). Poiché l’interessata non ha fatto opposizione (doc. 10), l’assicuratore, il 26 marzo 2007, ha chiesto di proseguire l’esecuzione (doc. 11). Il __________ è stato rilasciato un attestato di carenza beni (allegato al doc. 11).
Il 30 aprile 2007 la Cassa malati ha scritto a RI 2 una lettera intitolata “minaccia di sospensione delle prestazioni per l’assicurazione obbligatoria di cura medica”, e “Motivo della pretesa Partecipazioni ai costi del mag. 06 – giu. 06 secondo LAMal” precisando:
" Dopo aver inoltrato la domanda di continuazione dell’esecuzione dobbiamo informare l’autorità di assistenza sociale del suo comune di domicilio. Secondo l’articolo 64a capoverso 2 della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMAL) abbiamo la facoltà di sospendere le nostre prestazioni fino al pagamento di tutti gli arretrati (premi e partecipazioni ai costi in mora, spese d’esecuzione interessi di mora).
Avviso importante: la invitiamo ad effettuare il pagamento entro il 10.05.2007. Se lei non dovesse pagare l’importo entro questo ultimo termine, emetteremo la decisione di sospensione delle prestazioni.” (doc. 12)
Contestualmente l’assicuratore ha chiesto il pagamento di fr. 1'468.05, oltre fr. 65.25 d’interessi di mora e fr. 162 di spese di richiamo, perdita di mora e precetto esecutivo, includendo in questo modo i fr. 490.75 che tuttavia si riferiscono a prestazioni anteriori al periodo maggio-giugno 2006 indicato nello scritto (cfr. doc. 5 inviato al solo RI 1 e relativo a franchigie e partecipazioni ai costi dal 5 gennaio al 31 marzo 2006).
Il 3 maggio 2005 la Cassa ha informato l’UAM che al “debitore è stato accordato un ultimo termine di pagamento. Se non dovessimo ricevere l’importo scoperto di CHF 1'695.90 da parte dell’assicurato oppure da parte vostra entro il 14.05.2007, emetteremo la decisione di sospensione delle prestazioni.” (doc. 13).
Il 21 maggio 2007 l’assicuratore ha emesso la citata decisione nei confronti di RI 2 (doc. 14).
L’11 giugno 2007 RI 2 e RI 1 hanno presentato opposizione. Il 27 luglio 2007 l’assicuratore ha notificato la decisione su opposizione ad entrambi (doc. 16). Dalla medesima emerge che il 18 giugno 2007 la Cassa malati avrebbe presentato l’ACB (doc. 11) all’Ufficio dell’assicurazione malattia per il suo pagamento.
2.6. In concreto, l’agire dell’assicuratore, oltre ad essere superficiale e confuso, è pure contrario alla procedura prevista dall’art. 64a LAMal.
Confrontata con assicurati gravemente malati, che necessitano di continue cure giornaliere per la loro stessa sopravvivenza e che si trovano in uno stato di oggettiva precarietà sia finanziaria che di salute, la Cassa malati avrebbe dovuto agire rigorosamente, rispettando scrupolosamente quanto prevede l’art. 64a LAMal.
Ciò, invece, non è avvenuto.
Innanzitutto l’assicuratore, oltre a sbagliare sistematicamente il nome degli assicurati (__________in luogo di RI 2 e __________ in luogo di RI 1), ha sospeso il pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie di RI 2 motivando il provvedimento con il ritardo nel pagamento di “Partecipazioni ai costi del mag. 06 - giu. 06” (doc. 14), allorquando l’importo richiesto di fr. 1'468.05 concerne anche le franchigie (cfr. doc. 5) e soprattutto riguarda prestazioni per il periodo dal 5 gennaio al 3 maggio 2006 (cfr. doc. 5 e 6).
Vista la motivazione posta a fondamento della decisione di sospensione (“partecipazioni ai costi del mag. 06 – giu. 06”), ripresa più volte nella corrispondenza con gli assicurati, nella misura in cui la Cassa malati ha sospeso il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal per franchigie e partecipazioni ai costi in arretrato relative al periodo antecedente il mese di maggio 2006, la decisione su opposizione non può già di primo acchito essere confermata.
In particolare dall’importo di fr. 1’468.05 vanno dedotti i fr. 490.75 relativi al periodo 5 gennaio - 31 marzo 2006 ed oggetto dell’unico sollecito trasmesso a RI 1.
Dagli atti prodotti dall’assicuratore non è invece possibile calcolare l’importo dell’arretrato del solo maggio 2006, giacché la Cassa, con il riepilogo del conteggio per il periodo 2 febbraio - 3 maggio 2006, non ha indicato i singoli importi dovuti, ma solo la cifra complessiva di fr. 977.30.
La questione non merita tuttavia ulteriore approfondimento poiché la decisione su opposizione va comunque annullata per altri motivi.
Innanzitutto, la Cassa malati, per quanto concerne i presunti arretrati del periodo maggio-giugno 2006, ne ha sollecitato il pagamento solo a RI 2 alla quale ha notificato la decisione di sospensione senza accennare a RI 1 (cfr. doc. 13 e 14 “titolare conto RI 2” contrariamente a quanto fatto da un altro assicuratore nella procedura sfociata nella già citata sentenza del 10 ottobre 2007, inc. 36.2007.46+47, dove era stata indicata la presenza di una famiglia), se non in sede di opposizione. Anche la notifica all’UAM sembra essere avvenuta solo per la moglie.
Ma vi è di più.
Come visto l’art. 64a cpv. 1 LAMal prevede che se l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l’assicuratore deve diffidarlo per scritto, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora.
In concreto la “sollecitazione” del 16 luglio 2006 a RI 1, su cui l’assicuratore si basa in sede di opposizione, oltre a concernere prestazioni anteriori a maggio 2006 (cfr. doc. 6) e dunque non essere causale per la sospensione (cfr. doc. 14: motivo sospensione: “partecipazione ai costi del mag. 06 – giu. 06”), contiene l’indicazione delle conseguenze della mora per l’assicurazione d’indennità giornaliera LAMal e LCA che gli assicurati neppure possiedono, ma resta silente circa le conseguenze della mora per le prestazioni dell’assicurazione di base.
Per contro, lo scritto di sollecito del 30 aprile 2007, trasmesso a RI 2 ed intitolato “Minaccia di sospensione delle prestazioni per l’assicurazione obbligatoria di cura medica”, concede un termine di appena 10 giorni (fino al 10.05.2007) per saldare un importo che oltretutto comprende prestazioni impagate anteriori al maggio 2006 e dunque che non riguardano la causale della sospensione (cfr. doc. 12; motivo della pretesa: “partecipazione ai costi del mag. 06 – giu 06”).
La Cassa malati, in violazione dell’art. 64a cpv. 1 LAMal, non ha pertanto assegnato ai ricorrenti un termine supplementare di 30 giorni per pagare l’importo ancora in arretrato.
L’assicuratore non ha neppure rispettato l’art. 64a cpv. 2 LAMal per il quale se, nonostante diffida, l’assicurato non paga e se è già stata depositata una domanda di continuazione dell’esecuzione per debiti, l’assicuratore sospende l’assunzione dei costi delle prestazioni finché i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione non sono stati pagati integralmente. Nello stesso tempo informa della sospensione delle prestazioni l’ufficio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurazione. Sono fatte salve le prescrizioni cantonali che prevedono una notifica ad altri uffici.
In concreto la Cassa malati ha informato l’UAM prima dell’emanazione del provvedimento, indicando che se RI 2 non avesse pagato gli arretrati (partecipazioni ai costi maggio-giugno 2006) o se lo Stato non fosse intervenuto entro il 14 maggio 2007, sarebbe scattata la sospensione.
Apparentemente (cfr. decisione su opposizione, pag. 2), ma la Cassa malati non ha prodotto documentazione in merito, l’UAM è stato invitato a pagare l’attestato di carenza beni emesso nei confronti di RI 2, il 18 giugno 2007, ossia quasi un mese dopo l’emanazione della decisione di sospensione del 21 maggio 2007.
Alla luce di quanto sopra esposto, rilevato che l’assicuratore non ha ossequiato alle condizioni previste dall’art. 64a cpv. 1 e 2 LAMal per procedere con la sospensione del pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, e ribadita la leggerezza e la superficialità con la quale la Cassa malati ha trattato il caso, la decisione impugnata va annullata.
La Cassa malati è tenuta all’immediato ripristino di tutte le prestazioni derivanti dalla LAMal, compreso il pagamento di arretrati.
2.7. A titolo abbondanziale questo Tribunale ritiene utile ribadire quanto già esposto nella sentenza (inc. 36.2007.46+47) del 10 ottobre 2007.
Il TCA è ben cosciente dei gravi problemi prodotti in tutto il Paese dall’applicazione dell’art. 64a LAMal, che in Ticino ha portato ad avere oltre 10'000 persone prive di copertura sanitaria.
Nel nostro Cantone, per evitare gli effetti negativi della sospensione delle prestazioni, il Gran Consiglio ha adottato, il 18 settembre 2007, il Decreto legislativo che disciplina le conseguenze del mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi nell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Il termine per il referendum scadrà il 5 novembre 2007 (FU 76/2007 del 21 settembre 2007, pag. 7284 e seguenti).
Questo Decreto legislativo, che entrerà in vigore retroattivamente con effetto al 1° gennaio 2006, prevede in particolare che il Cantone rimborsa agli assicuratori malattie i crediti scoperti per gli assicurati minorenni i cui genitori sono oggetto di sospensione della copertura d’assicurazione (art. 1 cpv. 1).
Il Cantone può inoltre rimborsare all’assicuratore malattie i crediti scoperti vantati nei confronti dell’assicurato a cui è sospesa la copertura assicurativa, in caso di cure di prima necessità (art. 1 cpv. 2 lett. a), assumere direttamente i costi di cura di prima necessità (art. 1 cpv. 2 lett. b).
Secondo l’art. 4 alle richieste di rimborso per crediti scoperti maturati prima del 1° gennaio 2006 oppure successivamente, fino alla pubblicazione nel BU del presente DL, se l’assicuratore non ha sospeso le prestazioni, si applicano le norme previgenti. Inoltre, l’art. 5 prevede che durante il periodo di vigenza del Decreto legislativo resta sospesa la validità degli articoli 20, 21 e 22 della LCAMal.
Questa delicata questione è stata peraltro già affrontata anche a livello federale.
Il 13 giugno 2007 il Consiglio degli Stati ha respinto un postulato (07.3009) presentato dall’on. Gisèle Ory che chiedeva una modifica della legge ed ha seguito l’impostazione del Consiglio federale che preferiva intervenire a livello di ordinanza poi adottata il 27 giugno 2007.
Dal 1° agosto 2007 sono così in vigore i nuovi art. 105a-105e OAMal, che hanno modificato l’art. 90 OAMal.
In particolare gli art. 105b-105d prevedono quanto segue:
" Art. 105b Procedura di diffida e di esecuzione
1 I premi e le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie scaduti e non pagati devono essere oggetto, nei tre mesi che seguono la loro esigibilità, di una diffida scritta preceduta da almeno un richiamo e distinta da quelle vertenti su altri eventuali pagamenti arretrati. Con la diffida, l’assicuratore deve impartire all’assicurato un termine di 30 giorni al fine di permettergli di adempiere il suo obbligo e attirare la sua attenzione sulle conseguenze in cui incorre se non paga.
2 Se l’assicurato non paga entro il termine impartito, l’assicuratore deve avviare una procedura esecutiva relativa al debito nei quattro mesi successivi, in modo distinto da altri eventuali pagamenti arretrati.
3 Se l’assicurato cagiona per propria colpa spese che avrebbero potuto essere evitate con un pagamento tempestivo, l’assicuratore può riscuotere, in misura appropriata, spese amministrative, se una misura siffatta è prevista dalle disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi dell’assicurato.
Art. 105c Sospensione della presa a carico dei costi delle prestazioni
1 Se ha depositato una domanda di continuazione dell’esecuzione, l’assicuratore sospende il rimborso dei costi (sistema del terzo garante) o la rimunerazione delle prestazioni (sistema del terzo pagante).
2 La sospensione ha effetto il giorno della comunicazione. Essa si applica a tutte le fatture che pervengono all’assicuratore durante il periodo di sospensione del rimborso dei costi o della rimunerazione delle prestazioni.
3 La sospensione termina non appena sono stati pagati i premi e le partecipazioni ai costi oggetto della richiesta di continuare la procedura, nonché gli interessi di mora e le spese d’esecuzione scaduti.
4 L’assicuratore deve informare il servizio cantonale incaricato di vigilare sul rispetto dell’obbligo di assicurarsi in merito ai certificati di carenza di beni che ha ricevuto.
Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica a un altro ufficio.
5 Durante la sospensione della presa a carico delle prestazioni gli assicuratori non possono compensare le prestazioni con premi o partecipazioni ai costi loro dovuti.
6 Se garantisce la presa a carico o il rimborso forfetario dei premi, delle partecipazioni ai costi, degli interessi di mora e delle spese d’esecuzione irrecuperabili, il Cantone può convenire con uno o più assicuratori le condizioni alle quali gli assicuratori rinunciano a sospendere la presa a carico dei costi.
Art. 105d Cambiamento di assicuratore in caso di mora
1 L’assicurato è in mora ai sensi dell’articolo 64a capoverso 4 della legge a decorrere dalla notifica della diffida scritta di cui all’articolo 105b capoverso 1.
2 Se l’assicurato in mora disdice il rapporto assicurativo, l’assicuratore deve informarlo che la disdetta non ha alcun effetto se i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora oggetto di una diffida fino a un mese prima della scadenza del termine di disdetta o le spese d’esecuzione accumulate fino a tale momento non sono integralmente pagate prima della scadenza di detto termine.
3 Se le somme in arretrato conformemente al capoverso 2 non sono pervenute all’assicuratore entro la scadenza del termine di disdetta, quest’ultimo deve informare l’assicurato che egli continua ad essere assicurato presso di lui e che può cambiare assicuratore soltanto al successivo termine previsto nell’articolo 7 capoversi 1 e 2 della legge.”
Infine, il 22 giugno 2007 il gruppo socialista alle Camere federali ha depositato un’iniziativa parlamentare (no. 07.452) tendente alla modifica dell’art. 64a LAMal nella quale, in sostanza, chiede di ripristinare la procedura precedentemente in vigore.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione del 20 agosto 2007 è annullata.
§§ RI 1 e RI 2 non sono sospesi dal pagamento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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