AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.240
Data decisione, Autorità: 12.09.2007, TCA
Titolo: Cure termali stazionarie in Svizzera. Richiesta di presa a carico dei costi di alloggio. Verificare se c'era motivo d'ordine medico per queste cure termali.Secondo i medici,della fisioterapia disponibile in TI era preferibile. Un ricovero fuori Cantone non è quindi giustificato perché non economico.
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.240
TB
Lugano 12 settembre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 novembre 2006 formulato da
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 1° novembre 2006 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2005 RI 1 era affiliata alla Cassa malati CO 1 sia per le cure di base dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal sia per alcune coperture complementari LCA.
Con certificato medico del 3 settembre 2005 il dr. med. __________ di __________, medico curante dell'assicurata, ha ordinato una cura termale per il periodo dal 10 al 21 ottobre a __________, riferendosi al rapporto del 26 ottobre 2004 relativo al soggiorno di cura avvenuto nel 2004. L'8 settembre 2005 (doc. 5) la Cassa malati, dopo aver consultato il proprio medico di fiducia, ha comunicato all'assicurata che non erano adempiute, dal punto di vista medico, le necessarie condizioni per una presa a carico di tutti i costi, siccome non erano state esaurite le possibilità terapeutiche ambulatoriali. Pertanto, non ha ritenuto giustificato effettuare un soggiorno stazionario per cure termali, ma ha ammesso la copertura "per la fisioterapia ambulatoriale, anche a __________, sempre che la fattura venga emessa con la tariffa valida per gli assicuratori malattia.".
B. Con scritto del 16 maggio 2006 (doc. B) l'assicurata, rappresentata dalla protezione giuridica RA 1, ha chiesto il riconoscimento del rimborso completo del costo di Fr. 1'522.- per 11 giorni di soggiorno a __________ presso l'Hotel __________ (doc. C), come accordato dalla Cassa malati nei quattro anni precedenti. Le prestazioni ambulatoriali di terapia erano state per contro correttamente riconosciute secondo la LAMal. L'11 luglio 2006 (doc. D) la Cassa malati ha emanato una decisione con cui ha negato l'assunzione dei costi di soggiorno, ribadendo le motivazioni già addotte l'8 settembre 2005 e precisando che non v'è diritto alla ripetizione automatica di una prestazione già accordata, poiché ciascun soggiorno per cure termali va valutato di volta in volta su indicazione medica.
C. La decisione su opposizione della Cassa del 1° novembre 2006 (doc. I) ha respinto l'opposizione del 3 agosto 2006 (doc. E), che portava sull'effettiva necessità medica dell'assicurata di sottoporsi a cure termali stazionarie offerte a __________ (doc. G), giacché le sue patologie ne avrebbero tratto un reale beneficio (doc. F). Per CO 1, invece, le cure termali al di fuori del luogo di domicilio possono essere rimborsate dalla LAMal soltanto se le cure ambulatoriali non hanno dato risultati positivi. In specie, non sono state dispensate cure di questo genere prima della cura termale, né si è trattato di cure termali intensive, perciò le cure ricevute sarebbero state possibili anche in ambito ambulatoriale presso il domicilio della ricorrente. Infine, se negli anni passati i costi di soggiorno sono stati erroneamente coperti, non v'è un diritto automatico a che ciò avvenga nuovamente.
D. RI 1, sempre patrocinata da RA 1, si è quindi rivolta al TCA con ricorso del 29 novembre 2006 (doc. I), chiedendo il rimborso di Fr. 1'522.- relativi ai costi di soggiorno a __________ dal 10 al 21 ottobre 2005 dovuti alla cura balneare. La ricorrente ha fatto implicitamente valere la protezione della sua buona fede, siccome nei quattro anni precedenti la Cassa malati le aveva sempre rimborsato il costo dei soggiorni termali. Inoltre ha osservato che da questi trattamenti termali stazionari prescritti dal suo medico, ella traeva un reale e notevole beneficio e peraltro adempiva ai criteri posti dall'art. 32 LAMal.
Con risposta del 22 dicembre 2006 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso con argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di motivazione.
E. La Cassa malati ha prodotto il certificato medico allestito il 10 gennaio 2007 dal dr. med. __________, suo medico fiduciario, (docc. 8 e 9) nell'ambito delle cure termali per il 2006, sul quale il medico curante della ricorrente (doc. L) ed essa stessa (doc. XII) hanno potuto prendere posizione. Pendente causa, il TCA ha chiesto alla Cassa malati l'edizione di alcuni documenti su cui l'assicurata si è espressa concludendo al versamento di Fr. 1'320.-, ossia Fr. 100.- secondo la LCA e Fr. 10.- riconosciuti dalla LAMal per ogni giorno di soggiorno alberghiero (doc. XXIV).
considerato in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
La decisione impugnata è stata emanata il 1° novembre 2006 sulla base della LPGA. La stessa si esprime anche in merito al diritto (negato) dell'assicurata di beneficiare di un rimborso per cure termali a dipendenza della copertura complementare stipulata. Il ricorso formulato dall'assicurata, incentrato sull'applicazione della LAMal, contiene anche aspetti concernenti la copertura complementare secondo la LCA. In particolare, fondandosi sulle complementari concluse, RI 1 ha chiesto il rimborso di Fr. 100.- per ogni giorno di soggiorno in albergo a __________, prestazione che esula da quelle riconosciute dalla LAMal. Le pretese formulate in virtù delle coperture complementari all’assicurazione obbligatoria delle cure vengono esaminate nell’ambito dell’incarto 36.2007.77 e giudicate separatamente con sentenza di data odierna che richiama ampiamente il presente giudizio.
nel merito
Il TCA deve verificare se la Cassa malati convenuta, a dipendenza dell'assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a riconoscere all'assicurata delle prestazioni per le cure balneari di cui essa ha beneficiato dal 10 al 21 ottobre 2005 a __________.
Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi. Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico.
Per quanto concerne i trattamenti balneari, va osservato che l'art. 33 lett. f OAMal prevede che il Dipartimento federale dell'interno designa il contributo alle spese di cura balneare di cui all'art. 25 cpv. 2 lett. c LAMal. Questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni della LAMal; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile. Sulla scorta di questa delega è stato emanato l'art. 25 OPre, secondo cui l'assicurazione assume, durante al massimo 21 giorni per anno civile, un contributo giornaliero di Fr. 10.- alle spese di cure balneari prescritte dal medico.
Conformemente all'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite dagli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34.
Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBV, cifra marginale 185]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., cifra marginale 189, in particolare nota 398). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
L’autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. STFA del 17 gennaio 2005, K 141/03).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Eugster, op. cit., nota 761), così come neppure il fatto che una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).
In virtù dell'art. 41 cpv. 1 LAMal, l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l'assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei dintorni. Per il capoverso 2, se , per motivi di ordine medico, l'assicurato ricorre ad un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi d'urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale (lett. a); nel Cantone di domicilio dell'assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera (lett. b).
In concreto, secondo la Cassa malati convenuta, non vi sarebbe stata un'indicazione medica a recarsi fuori Cantone per sottoporsi alle cure ambulatoriali ricevute dall'assicurata, poiché essa avrebbe potuto beneficiare delle stesse prestazioni anche al suo domicilio evitando così i costi delle cure stazionarie (in particolare il soggiorno alberghiero), che hanno di conseguenza reso questa cura non economica e quindi non rimborsabile dalla LAMal. Contraria l’opinione della ricorrente siccome il suo medico curante le ha espressamente consigliato di recarsi alle terme di __________ e ciò su suggerimento dei medici stessi di questo centro di cure termali, poiché da tali trattamenti, a differenza delle semplici cure ambulatoriali, essa trarrebbe notevole beneficio (doc. G).
Occorre stabilire se i benefici di queste cure costituiscono un motivo d'ordine medico giustificante la loro presa a carico, e ciò senza dovere beneficiare di cure fisioterapiche in Ticino.
Nel suo primo rapporto il dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa malati (del 4 luglio 2006, doc. 2), ha indicato che l’assicurata poteva sottoporsi ad un trattamento ambulatoriale. Il medico ha ritenuto corretto per la Cassa malati convenuta di farsi carico dei costi dei trattamenti ambulatoriali di cui ha beneficiato, anche a __________, ma non delle prestazioni di cura stazionaria, ossia il costo dell'albergo durante il soggiorno.
Il successivo 16 agosto (doc. 3) lo stesso medico è stato nuovamente interpellato dall'assicuratore in merito alla questione dei costi. Egli ha ricordato che la LAMal riconosce un'indennità di Fr. 10.- al giorno per sostenere la terapia in acqua termale quale provvedimento terapeutico ambulatoriale. Ha specificato, poi, che la balneoterapia è una fra le tante diverse forme di terapia ambulatoriale, come i medicamenti, la fisioterapia, la terapia manuale. Egli ha ribadito come in concreto non fossero realizzati gli estremi per ammettere l'assunzione dei costi alberghieri in assenza di terapie ambulatoriali (nel Cantone di domicilio) con esito non positivo. Nel periodo 2000-2005 l'assicurata si è infatti sottoposta a solo 18 sedute di fisioterapia al suo domicilio, mentre a __________ ne ha eseguite ben 51. Da ultimo, il medico ha osservato che, nell'ipotesi in cui si fossero ritenute necessarie delle applicazioni con acqua termale, la ricorrente avrebbe potuto curarsi, in via ambulatoriale, alle terme di __________.
Il certificato del medico curante ticinese dell'assicurata, dr. __________, specialista in medica interna, datato 8 agosto 2006 (doc. G), conferma la diagnosi fatta dal medico del centro termale: sindrome lombo-spondilogena a sinistra con discopatie L5/S1, sindrome lombovertebrale-cervicale, osteporosi, ipotireosi compensata e poliartrosi con rizartrosi a sinistra. Per il professionista le cure ricevute a __________ darebbero un gran beneficio all'insorgente, tanto da evitarle poi importanti cure ambulatoriali.
Il 10 gennaio 2007 (doc. 9) la ricorrente si è sottoposta ad una perizia medica su invito della sua Cassa malati, chiamata a decidere in merito ad una nuova richiesta di assunzione dei costi per cure termali per l'anno 2006. Il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, malattie reumatiche, osteosonometria e diagnostica con ultrasuoni dell'apparato locomotorio, ha esposto l'anamnesi ed esaminato i risultati clinici dell'assicurata, ha posto una diagnosi corrispondente a quella raggiunta dal curante dell'insorgente e si è pronunciato sui quesiti sottoposti dalla Cassa malati convenuta. L'esperto ha affermato che per curare i disturbi di cui soffre l'assicurata, sono in linea di principio indicate le comuni misure fisioterapiche, in particolare un programma di potenziamento muscolare riferito soprattutto alla muscolatura dorsale e addominale. Egli ha ancora osservato che la ricorrente può imparare la tecnica corretta presso un fisioterapista per poi esercitarla autonomamente a casa propria. L’esperto non ritiene di conseguenza opportuni soggiorni di cura termale stazionaria quali metodi di cura (risposta n. 5), poiché da tali soggiorni l'interessata non si devono attendere miglioramenti duraturi (risposta n. 6). Indicate sarebbero invece due serie di nove sedute di fisioterapia all'anno, come pure una ginnastica regolare con gli attrezzi di un centro fitness. Sarebbe infine molto importante che la ricorrente normalizzasse il suo peso corporeo dato che soffre di adiposità, in modo da alleviare i disturbi cronici alla schiena (risposta n. 7). La fisioterapia e la ginnastica segnalate sono preferibili, a dire del medico fiduciario, alle cure termali annuali (risposta n. 8).
I referti del dr. med. __________ del centro medico di __________ che ha avuto in cura la ricorrente durante il suo soggiorno del 2005, sono per contro dettagliati, espongono lo stato di salute della ricorrente prima e dopo le cure ricevute in loco (doc. H).
Dal canto suo il medico fiduciario dr. med. __________ della Cassa malati non ha visitato personalmente l'assicurata ma si è pronunciato sulla scorta della documentazione medica messa a sua disposizione. Ha redatto dei rapporti strettamente legati all'applicazione delle disposizioni contrattuali proprie della Cassa malati, negando sia dal profilo dell'assicurazione malattia obbligatoria sia da quello della complementare la necessità del soggiorno termale (spese alberghiere), poiché prima di recarsi in Svizzera tedesca l'insorgente non ha esaurito tutte le possibilità terapeutiche ambulatoriali presso il suo domicilio (doc. 2 e 3).
Infine, la perizia eseguita ad inizio 2007 dal dr. med. __________ è completa ed attendibile. Vero è che l'esame personale è avvenuto successivamente al periodo in questione (ottobre 2005), circostanza questa inevitabile ed insita nella procedura, ma lo stesso tiene conto di tutti gli atti ricevuti da CO 1 e dalla ricorrente stessa. Il medico interpellato è inoltre specialista in reumatologia, osteosonometria e problematiche dell'apparato locomotorio, e dispone quindi di conoscenze specifiche nell’ambito di cui si tratta. La conclusione a cui giunge l’esperto concorda peraltro con le indicazioni fornite dal dr. med. __________ alla dimissione della ricorrente. Infatti, anche quest'ultimo ha consigliato la continuazione a casa gli esercizi di ginnastica appresi durante il suo soggiorno termale e di intraprendere dell'acquaterapia (doc. H).
A mente del TCA alla luce della documentazione acquisita nel caso in esame non erano date indicazioni mediche tali da imporre un ricovero fuori cantone per cure termali. Le comuni misure fisioterapiche suggerite sia dal dr. med. __________ sia dal dr. med. __________ sono in effetti disponibili nel nostro Cantone, come pure al domicilio della richiedente e nei suoi dintorni. A dire di questi esperti, per il miglioramento delle condizioni di salute dell'insorgente, è importante che essa pratichi cicli di fisioterapia (dentro e fuori l'acqua) e continui poi autonomamente a casa propria a mettere in pratica gli esercizi imparati eseguendo regolarmente della ginnastica eventualmente presso un centro fitness.
Stante quanto precede il soggiorno nel centro termale, nel caso concreto, non presentava un valore aggiunto considerevole dal punto di vista terapeutico rispetto alle comuni sedute fisioterapiche di cui essa poteva beneficiare nel Cantone di domicilio. Non era data l'indicazione medica per una specifica cura termale stazionaria e tanto meno fuori Cantone. Di conseguenza il trattamento termale a cui si è sottoposta la ricorrente a __________ non può dare luogo all'assunzione dei relativi costi alberghieri da parte della Cassa malati convenuta, ma soltanto - e ciò non è contestato - al rimborso delle cure mediche prestatele. La soluzione per la quale l'insorgente ha optato - malgrado un mese prima della data d'inizio del trattamento termale la sua Cassa malati l'avesse espressamente informata che, non ritenendo che fossero state esaurite le possibilità terapeutiche ambulatoriali in Ticino, non avrebbe accordato prestazioni derivanti dal soggiorno stazionario per cure termali a __________ (circostanza questa che preclude la possibilità all’assicurata di appellarsi alla violazione del principio della buona fede, v. doc. 5), - non può comportare per CO 1 l’assunzione di ulteriori spese oltre quelle già riconosciute.
Come indicato altri metodi di trattamento entranti in linea di considerazione (come la fisioterapia ambulatoriale nel Cantone di domicilio) non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria. Ne discende che il ricorso formulato dall'assicurata va respinto senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso 29 novembre 2006 di RI 1, , é respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati, i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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