AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2007.6
Data decisione, Autorità: 10.10.2007, TCA
Titolo: Assunzione dei costi di una protesi dentaria parziale amovibile in luogo della protesi fissa proposta del dentista curante. Nozione di cura efficace, appropriata ed economica.
Raccomandata
Incarto n. 36.2007.6
cs
Lugano 10 ottobre 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 gennaio 2007 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 30 novembre 2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato il __________, è assicurato contro le malattie per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso la CO 1.
In seguito ad una radioterapia eseguita nel 2002 a livello della regione del cavo orale, che ha fatto seguito ad un trattamento aggressivo di chemioterapia, l’assicurato ha evidenziato dei danni post-attinici diffusi a livello dentario.
In data 1° luglio 2005 il dentista curante di RI 1, dr. med. dent. __________, ha chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi di un trattamento odontoiatrico (posa di impianti fissi) resosi necessario in seguito alle lesioni dentarie verificatesi in seguito alla terapia cui si era sottoposto, valutandoli in fr. 25'293.80.
Dopo una serie di corrispondenze tra il dentista curante ed il medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________, quest’ultimo, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre, ha ammesso, perlomeno in parte, un obbligo prestativo della Cassa malati (doc. 13), limitatamente al trattamento con due protesi amovibili parziali.
L’8 febbraio 2006 il dr. med. __________ ha trasmesso all’assicuratore un nuovo preventivo di fr. 26'080.25, a cui ha aggiunto fr. 1'444.60 per ulteriori prestazioni. Pur concordando con la necessità di estrarre i denti 17, 47, 45, 35 e 37, il curante ha confermato la necessità di sostituirli con impianti fissi e con sovrastrutture a causa dell’ipersensibilità della mucosa dell’assicurato e del rischio di accumulo di placca sulla parete protesica.
Il dr. med. __________ ha approvato il preventivo di fr. 1'444.60 ma rifiutato quello di fr. 26'080.25 poiché non conforme al principio dell’economicità delle cure.
Con decisione formale del 29 agosto 2006 l’assicuratore ha riconosciuto una prestazione obbligatoriamente a suo carico, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre, ed ha confermato di attenersi esclusivamente al rimborso delle due protesi amovibili, oltre agli interventi previsti dal preventivo di fr. 1’444.60. La Cassa ha invece rifiutato di assumersi i costi dell’intervento stimato in fr. 26'080.25 e consistente nella posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture.
B. Il provvedimento è stata confermato tramite decisione su opposizione del 30 novembre 2006, con la quale l’assicuratore ha parzialmente accolto le richieste di RI 1, nel senso di riconoscere, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre, l’assunzione dei costi per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di fr. 1'444.60 per quanto finalizzati alla confezione e alla posa due protesi amovibili. Inoltre, affiancando i due interventi annui di profilassi e di fluorazione a carico del ricorrente, la Cassa ha deciso di partecipare in futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione annua, affinché l’insieme di queste misure impedisca l’insorgere di ulteriore carie o danni al parodonto. La Cassa ha invece stabilito di non essere tenuta al riconoscimento di prestazioni derivanti dalla LAMal per i costi afferenti il risanamento dell’apparato masticatorio così come proposto dal dr. med __________ tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo un preventivo di fr. 26'080.25 giacché, pur efficace, dal punto di vista dell’adeguatezza e dell’economia anche il trattamento preso in considerazione dal dentista della Cassa non appare inappropriato (doc. A1).
C. Contro la predetta decisione è tempestivamente insorto RI 1, il quale, contestando le conclusioni cui è giunta la Cassa malati, ha chiesto da una parte l’assunzione dal 2002 ad oggi di tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico dall’assicuratore, soprattutto quelli necessari a mantenere una masticazione efficace, durevole e appropriata e dall’altra che venga accettato l’inserimento di impianti fissi in sostituzione dei denti mancanti e non più consoni alla loro funzione, come da preventivo del dr. med. __________ (doc. I).
D. Con risposta del 24 gennaio 2007 l’assicuratore ha proposto il parziale accoglimento del ricorso (cfr. doc. III, punto 1). In particolare ha affermato:
“2. In tal senso, riconoscendo l’assunzione, per quanto non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia, la cassa affianca i due interventi annui di profilassi e di fluorazione, a carico del ricorrente, partecipando pro futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione annua, affinché l’azione congiunta di queste misure impedisca l’insorgere di ulteriore carie o danni al parodonto.
Parimenti, in applicazione dell’art. 19 lett. c OPre, la CO 1 riconosce a suo carico l’assunzione dei costi per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di CHF 1'440.60, per quanto finalizzati al ristabilimento della funzione masticatoria tramite la confezione e la posa di due protesi parziali amovibili.
Confermando per il resto il contenuto della decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ribadisce non essere tenuta al riconoscimento di prestazioni dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie per i costi afferenti il risanamento dell’apparato masticatorio dell’assicurato, così come proposto dal Dr. med. dent. __________, tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo il preventivo di CHF 26'080.25.” (doc. III)
E. Pendente causa le parti hanno ribadito le loro posizioni (doc. V e seguenti). Il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera del dr. __________, medico dentista diplomato (cfr. doc. XIX), sulla quale le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XX e seguenti).
in diritto
in ordine
1.La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA.
nel merito
Oggetto del contendere è da una parte l’intervento proposto dal dentista curante, dr. med. __________, consistente nella posa di impianti fissi con sovrastrutture i cui costi sono stimati in oltre fr. 26'000, e dall’altra il pagamento di tutte le fatture non ancora solute emesse dal 2002 e riferibili alle conseguenze delle chemio e radioterapie subite in questi anni.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472 consid. 4.2 non pubblicato; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, DTF 130 V 472).
A questo proposito va rilevato che secondo l'art. 19 OPre (malattie sistemiche; cura dentaria di focolai) l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
Questa norma non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva), nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate dalla norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 = DTF 130 V 472, consid. 4,2 non pubblicato; cfr. anche DTF 124 V 199 consid. 2; G. Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal – KVG, Recueil de travaux en l’honneur de la société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 243).
Come emerge dalla decisione su opposizione “all’occorrenza, non è contestato che il Signor RI 1 accusi delle conseguenze della radioterapia e chemioterapia eseguita per curare una patologia maligna. Si può dunque pacificamente ritenere che il ricorrente soffre delle conseguenze di una cura resasi necessaria per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi, che giustifica, nel rispetto dell’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal, l’assunzione dall’assicurazione malattia obbligatoria di un trattamento atto a rimediare al danno subito e a ristabilire la capacità di masticazione.”
Poiché su questo punto le parti sono d’accordo, non occorre esaminare oltre la questione.
L’obbligo di assunzione dei costi da parte dell’assicuratore malattie di una prestazione implica che tutte le esigenze legali richieste siano adempiute (cfr. DTF 128 V 54 consid. 1b).
Per l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
A norma dell’art. 56 cpv. 1 LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.
Con sentenza pubblicata in DTF 128 V 54 l'Alta Corte, a proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva ha stabilito che l’inserzione di impianti dentari, quand’anche presentante certi vantaggi, nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere ad una ponderazione tra i costi ed i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l’assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 128 V 54 consid. 2, DTF 124 V 200 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).
In quell’occasione l’Alta Corte ha inoltre affermato:
" Il est vrai que, par rapport au traitement par prothèses amovibles, le traitement par implants présente des avantages sur les plans de l'esthétique et du confort, tout en assurant éventuellement aussi un meilleur résultat en ce qui concerne la fonction masticatoire. Toutefois, sous l'angle des désagréments pour la patiente, la différence entre les deux types de traitement n'est pas si sensible en l'occurrence qu'elle justifierait d'admettre la prise en charge du traitement le moins économique (cf. FRANCOIS-X. DESCHENAUX, le précepte de l'économie de traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Mélanges pour le 75ème anniversaire du TFA, Berne 1992, p. 536; voir aussi EUGSTER, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, ST-Gall 2001, p. 40 sv.).
Par conséquent, le traitement au moyen d'implants ne peut en l'occurrence pas être considéré comme économique au sens de l'art. 32 al. 1 LAMal, si bien que la recourante n'a pas droit à sa prise en charge."
In concreto il medico curante ha allestito un preventivo di fr. 26'080.25 (doc. 15 e 16), proponendo il seguente intervento:
" in risposta alla vostra lettera del 1.2.2006 il pericolo che i denti possano ricariarsi è effettivo e quindi la nostra proposta è quella di estrarre i denti come da voi indicato e sostituirli con degli impianti con le relative soprastrutture. A sostegno di questo nel novembre 2002 (dopo aver già subito la terapia radiante) è stato inserito un impianto (regione 24) che a tuttora è stato integrato in modo pienamente soddisfacente senza provocare alcun minimo problema.
Al paziente mancano solamente nell’arcata superiore i denti: 15-21-26, e nell’arcata inferiore i denti: 36-46. Il paziente ha sostituito i denti mancanti da lungo tempo ed ha sempre avuto cura del proprio stato dentale. Senza l’avvenire della malattia (con conseguenti terapie devastanti per l’apparato masticatorio) il paziente avrebbe ancora una dentatura completa e fissa.
Dallo status radiografico il paziente non presente nessun difetto parodontale. Si può solamente notare la presenza di carie a livello cervicale presente in tutta la bocca, dovuto a una salivazione insufficiente (vedi test salivare a voi già inviato).
La terapia da voi proposta di una protesi parziale è altamente sconsigliata in quanto il paziente soffre già di una mucosa ipersensibile e l’accumulo di placca sulla parte protesica sarebbe ulteriormente devastante. Per questo motivo ribadiamo la terapia sopraindicata l’unica possibile.” (doc. 16)
Da parte sua il medico fiduciario della cassa ha proposto alla Cassa di non assumere i costi degli impianti fissi poiché il trattamento non è economico. La posa di due impianti amovibili sarebbe infatti più economica (circa fr. 5'000) e avrebbe lo stesso effetto (doc. 18).
Ai fini di valutare la fattispecie, il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera del Dr. med. __________, medico dentista diplomato federale, membro SSO-STMD.
Il Tribunale ha posto le seguenti domande:
“1. La profilassi dentaria alla quale si è sottoposto RI 1, vista la malattia di cui ha sofferto, era sufficiente ed adeguata oppure, come indica il medico fiduciario, il paziente avrebbe dovuto recarsi 3/4 volte all’anno dal dentista?
Lo stato attuale della dentatura di RI 1 è esclusivamente da ricondurre al trattamento radioterapico eseguito nel 2002 a livello della regione del cavo orale oppure è dovuto anche ad una carente igiene orale? Si sarebbe potuto evitare o limitare il degrado dell’apparato masticatorio con un’altra profilassi dentale (quale)?
Le prestazioni del dentista curante, med. dent. __________ (cfr. doc. 16), sono efficaci, appropriate ed economiche?
Oppure concorda con le conclusioni del medico fiduciario della Cassa, Dr. med. dent. __________ (doc. 13 e 18) secondo il quale per RI 1, dal punto di vista dell’efficacia, dell’appropriatezza e dell’economicità, la posa di due protesi amovibili, con estrazione dei denti 17, 47, 45, 35 e 37, sarebbe la soluzione migliore?
In altre parole quale dei due interventi proposti è il più (a) efficace, (b) appropriato e (c) economico?
In particolare, concorda con il dr. med. dent. __________ che ritiene che la proposta della Cassa (protesi amovibile) è meno appropriata a causa della mucosa ipersensibile di cui soffre il paziente e potrebbe portare ad un accumulo di placca sulla parte protesica, ciò che sarebbe particolarmente devastante (doc. 16)?
Per quanto concerne la funzione primaria, ossia quella masticatoria, quali sono le differenze tra i due tipi di trattamento? In particolare le differenze sono minime oppure sono così importanti da giustificare la presa a carico da parte dell’assicuratore della cura proposta dal dentista curante?
Quale delle due soluzioni proposte provocherebbe nel paziente il maggior disagio? In particolare la soluzione con la protesi amovibile quali svantaggi provocherebbe?
Eventuali osservazioni.” (doc. XVIII)
Il 13 settembre 2007 il perito, dopo aver visitato il ricorrente, ha così risposto:
“1) un trattamento di profilassi e prevenzione da parte di professionisti del settore (medico dentista e/o igienista dentale) è indicato, in questi casi, con una frequenza di tre quattro mesi al massimo, quindi 3/4 volte all’anno. A questo si deve sommare un grande rigore quotidiano da parte del paziente per le operazioni di igiene attiva e di fluorizzazione tramite ferule e gel al fluoro (cfr. allegato 1). Durante la mia visita del 7.9.2007 ho però potuto constatare un’ottima igiene orale. Si può quindi presumere che il livello di igiene e prevenzione erano e sono sufficienti.
Valutando le radiografie panoramiche a disposizione (14.11.2000/29.11.2002/3.2.2005/17.5.2006) si nota come il maggior declino sia avvenuto fra il 2002 e il 2005/2006. I danni sono particolarmente da localizzare nella mandibola, quindi nella zona maggiormente interessata dalla radioterapia ionizzante. L’igiene orale, come ho potuto personalmente constatare già in data 7.9.2007, è molto buona. Posso quindi affermare che la causa principale per il degrado attualmente riscontrabile sia la radioterapia subita, non un’igiene orale insufficiente. (cfr. anche punto 1).
Le cure proposte dal Dr. med. dent. __________ sono sicuramente efficaci, ma non economiche. Ritengo pure che, in un osso che ha subito una intensa radioterapia, la posa di impianti non sia indicata (cfr. allegato 2 e 3). Concordo quindi con le conclusioni del medico fiduciario della Cassa, dr. med. dent __________. Mi spingo addirittura ad affermare che nella mascella opterei per tenere una occlusione parzialmente ridotta, cioè fino al dente 16 (primo molare superiore destro) a destra e fino al dente 27 (secondo molare superiore sinistro) a sinistra senza esecuzione di una protesi parziale. In questo modo il paziente ha sufficienti denti per un armonia occlusale, masticatoria, fonetica ed estetica senza la necessità di protesi ulteriori. Quindi posso affermare che, in teoria, l’intervento più efficace da un punto di vista meccanico è quello preconizzato dal Dr.med.dent __________, ma il più appropriato è quello proposto dalla cassa che, nel contempo è pure quello più economico (a/b/c).
La mucosa del paziente è sicuramente più sensibile del normale a causa della radioterapia subita, il fenomeno però è meno acuto sulla gengiva cheratinizzata. Una protesi parziale si appoggia solo sulla gengiva cheratinizzata, quindi nella zona meno sensibilizzata. Non concordo per nulla sull’affermazione che ci sia un accumulo di placca sulla parte protesica: già il fatto di potere togliere la protesi per l’igiene intraorale e del manufatto protesico stesso permettono una perfetta pulizia e quindi l’accumulo di placca è annullato.
La sensazione di forza masticatoria che il paziente percepisce con gli impianti è sicuramente maggiore che quella percepita con una protesi parziale. Una protesi parziale appoggia, nella parte distale, sulla mucosa e quindi subisce la resilienza di quest’ultima che va a diminuire la forza occlusale. La pratica quotidiana dimostra però che l’effetto masticatorio prodotto da delle protesi parziali è ampiamente sufficiente e soddisfacente per una normale funzione.
L’ipotesi di una soluzione protesica fissa su impianti racchiude in se, oltre a tempi lunghi, il rischio chirurgico primario, che si somma alla controindicazione data dalla terapia radiante; inoltre la possibilità di reintervento e di adattamento ad eventuali ulteriori problemi futuri è limitata. La soluzione con protesi amovibile è per certi versi meno confortevole per il paziente, ma presenta, oltre ai costi minori, minori rischi intrinseci e la possibilità di adattamento a problematiche future con relativamente semplici modifiche alle protesi stesse.” (doc. XIX)
Egli può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).
Il perito ha accertato che il livello di igiene e prevenzione erano e sono sufficienti e che la causa dei danni attualmente riscontrabili sono da ricondurre principalmente alla radioterapia subita e non ad un’igiene orale insufficiente.
Per quanto concerne il tipo d’intervento lo specialista propende chiaramente per la soluzione proposta dal medico fiduciario, e meglio per la posa delle protesi parziali amovibili, affermando che “in teoria l’intervento più efficace da un punto di vista meccanico è quello preconizzato dal Dr. med. dent. __________, ma il più appropriato è quello proposto dalla cassa che, nel contempo, è pure quello più economico.”
Il medico ha inoltre smentito le affermazioni del dentista curante che riteneva la proposta della Cassa meno appropriata a causa della mucosa ipersensibile di cui soffre l’insorgente ed ha precisato che una protesi parziale si appoggia solo sulla gengiva cheratinizzata, quindi nella zona meno sensibile, e che non vi è alcun accumulo di placca sulla parte protesica.
Inoltre l’effetto masticatorio prodotto dalle protesi parziali è ampiamente sufficiente e soddisfacente per una normale funzione.
Per contro l’ipotesi di una soluzione su impianti fissi contiene il rischio chirurgico primario che si somma alla controindicazione data dalla terapia radiante e limita la possibilità di un intervento futuro in caso di eventuali problemi.
La posa di una protesi amovibile pur essendo meno confortevole, costa meno, comporta meno rischi ed offre la possibilità di un migliore adattamento in caso di futuri nuovi interventi.
Per cui, pur comprendendo la delusione del ricorrente che chiedeva l’assunzione dei costi di una protesi fissa, questo Tribunale non può che confermare, sulla base dell’art. 32 LAMal, la decisione dell’assicuratore di assumersi i costi di due protesi parziali amovibili, soluzione più appropriata e più economica (cfr. anche DTF 128 V 54).
Non spetta tuttavia a questo Tribunale pronunciarsi sull’ammontare esatto dei costi del trattamento che la Cassa malati dovrà assumersi (cfr. DTF 128 V 54 consid. 4). L’importo di fr. 7'000 indicato dalla Cassa con le osservazioni alla perizia (cfr. doc. XXIII), non vincola questo Tribunale. Spetta infatti all’assicuratore fissare, sulla base dei costi derivanti da un trattamento con protesi amovibili, le prestazioni che è tenuta a rimborsare (DTF 128 V 54 consid. 4).
Di regola un'informazione erronea è vincolante quando l'autorità, intervenendo in una situazione concreta nei confronti di persone determinate, era competente a rilasciarla, il cittadino non poteva riconoscerne l'inesattezza e, sempre che l'ordinamento legale non sia mutato nel frattempo, fidandosi dell'informazione ricevuta egli abbia preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (DTF 127 I 36 consid. 3a, 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 no. KV 126 pag. 223, no. KV 133 pag. 291 consid. 2a; cfr., riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 121 V 66 consid. 2a e sentenze ivi citate).
Secondo la giurisprudenza, una cassa malati che si assume – per sbaglio e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) – delle prestazioni (ad es. una medicina o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell’assicurato l’aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso la Cassa non può interrompere l’assunzione delle prestazioni accordate a torto se l’assicurato, che non era a conoscenza dell’errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05 e sentenze ivi citate). In siffatta evenienza, la buona fede deve essere tutelata ed all’assicurato deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05 e sentenza ivi citata).
Per contro nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev’essere negato, l’assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (STFA del 25 ottobre 2005, K 107/05; RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).
In concreto, la circostanza che in passato, alcuni anni or sono, in un caso relativo ad un infortunio (e non una malattia come nel caso in esame), la Cassa malati si sia assunta i costi della posa di un impianto fisso, mentre nel caso di specie l’assicuratore nega questa possibilità, non costituisce una violazione della buona fede già solo per il motivo che non vi è un trattamento medico che si protrae nel tempo.
Inoltre non risulta che vi sia stata un’informazione erronea da parte della Cassa malati e neppure che l’assunzione dei costi del trattamento nel precedente caso non fosse corretta.
In concreto, il 27 luglio 2006, l’interessato, dopo che l’assicuratore aveva rifiutato l’assunzione dei costi del trattamento proposto dal dentista curante, stimati in fr. 26.080.25 ed accettato il pagamento di altre cure costate fr. 1'444.60, ha chiesto l’emanazione di una decisione formale.
La successiva decisione formale del 29 agosto 2006 porta sull’assunzione dei costi per il trattamento odontoiatrico di fr. 26'080.25 (rifiutato) e del trattamento costato fr. 1'444.60 (assunto dall’assicuratore, cfr. doc. 30).
Solo con l’opposizione l’insorgente ha chiesto l’assunzione dei costi di tutti gli interventi riferibili alle conseguenze della chemio e radioterapia, necessari in futuro a mantenere una masticazione efficace, durevole e soddisfacente, nonché per i trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di fr. 1’444.60 (doc. 31).
Dalla decisione su opposizione emerge che la causa concerne “il rifiuto di presa a carico da parte della cassa dei costi afferenti il risanamento dell’apparato masticatorio dell’assicurato tramite un trattamento odontoiatrico che preveda la posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo il preventivo di CHF 26'080.25” (pag. 1 doc. 35). Con il citato provvedimento la Cassa ha inoltre deciso di partecipare nel futuro all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione annua (affiancata alle due visite annue a carico del paziente), affinché l’insieme delle misure impedisca l’insorgere di ulteriore carie o danni al parodonto, oltre ai costi e trattamenti che si sono resi necessari dopo il preventivo di fr. 1'444.60 per quanto finalizzati alla confezione e alla posa di due protesi amovibili (doc. 35 pag. 2).
Con il ricorso l’insorgente ribadisce la richiesta di assunzione, dal 2002 ad oggi, di tutti i costi di tutti gli interventi riferibili alle conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico, soprattutto quelli necessari a mantenere una masticazione efficace, durevole e appropriata.
Tramite la risposta l’assicuratore ha ampliato il suo obbligo prestativo e, proponendo il parziale accoglimento del ricorso, ha riconosciuto l’assunzione, per quanto non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia, nonché la partecipazione, pro futuro, all’assunzione di una profilassi ed una fluorazione annua, oltre alle due a carico del ricorrente.
Con osservazioni del 2 febbraio 2007 l’interessato ha precisato che la Cassa malati non si è ancora fatta carico delle spese di molte fatture dall’inizio delle cure tumorali fino all’8 febbraio 2006 se non per la parte dovuta dall’assicurazione complementare (doc. V).
Da parte sua la Cassa ha prodotto alcuni estratti informatici relativi al pagamenti delle fatture (cfr. doc. VII) ed ha affermato che queste sono già state oggetto di analisi da parte del dentista di fiducia e di informazione all’assicurato, nel senso che sono state messe in parte totalmente a carico dell’assicurazione obbligatoria ed in parte dell’assicurazione complementare. L’assicuratore rileva che restano due fatture inerenti i costi di profilassi che sono state inavvertitamente liquidate tramite l’assicurazione complementare e non l’assicurazione obbligatoria.
Questo importo non è stato dimenticato poiché la Cassa con la risposta ha proposto il parziale accoglimento del ricorso nel senso di riconoscere l’assunzione, per quanto non già avvenuta, delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia.
L’insorgente afferma tuttavia che i costi non totalmente assunti dall’assicuratore non sono solo quelli delle due fatture citate. Vi sarebbero infatti altre fatture liquidate alla stessa maniera. Inoltre, per le cure effettuate dal 2005 l’assicurato non ha ancora ricevuto le note d’onorario dal suo curante, che dovrebbero ammontare a circa fr. 5'000, e che non sono ancora state assunte dall’assicuratore.
Quest’ultimo ha rilevato che mentre le prestazioni dentarie direttamente collegate con la terapia applicata per debellare il tumore che ha colpito il ricorrente sono a carico della LAMal, le prestazioni prettamente dentarie che nulla hanno a che vedere con il trattamento dell’affezione primaria non lo sono e dopo attento esame delle fatture fino ad ora inviate, l’importo ancora litigioso, per i motivi esposti in precedenza, è di fr. 199.80.
Alla luce di quanto sopra esposto, considerato che lo stesso assicuratore con la risposta di causa ha chiesto il parziale accoglimento del ricorso, dovendo essere messa a suo carico, per quanto non già avvenuta, l’assunzione delle misure di igiene e di profilassi eseguite durante e dopo la radioterapia (cfr. per esempio gli importi inavvertitamente messi a carico della assicurazione complementare), rilevato che solo con la decisione su opposizione la Cassa ha accennato alla presa a carico delle spese di igiene e profilassi ma non di altre fatture cui fa riferimento, senza produrle, l’insorgente, tutto ben considerato, questa Corte, allo scopo di evitare di privare l’assicurato di un grado di impugnazione, ritiene corretto, visto che l’incarto va comunque rinviato alla Cassa per un nuovo calcolo delle prestazioni a suo carico, ritenere, relativamente alla sola problematica delle fatture, la decisione su opposizione impugnata alla stregua di una decisione formale ex art. 49 LPGA e quindi invitare la CO 1 a emanare una decisione su opposizione su questo tema specifico.
In particolare la Cassa, prima di emanare la decisione su opposizione, dovrà interpellare il ricorrente chiedendogli di indicare precisamente gli importi non ancora soluti di cui chiede il rimborso.
L’assicuratore, dopo aver ottenuto questa informazione, dovrà esaminare attentamente tutte le fatture ed indicare, nella sua decisione su opposizione, i motivi degli eventuali rifiuti e, tra l’altro, come richiesto dall’interessato, perché non si assume i primi due interventi annui di profilassi e fluorazione.
Per quanto concerne invece le note d’onorario relative al periodo successivo al 2005, che l’assicurato afferma di non aver ancora inviato alla Cassa e che stima in circa fr. 5'000, va rilevato che l’assicuratore potrà decidere in merito definitivamente solo quando ne sarà in possesso. In tal caso tuttavia la procedura dovrà cominciare dall’inizio, con l’emissione di una decisione formale, non avendo la Cassa ancora potuto prendere specifica posizione in merito.
Va comunque rilevato da una parte che l’assicuratore ha già deciso di assumersi, per quanto non già avvenuto, i costi delle misure di profilassi e di igiene eseguite durante e dopo la radioterapia e, per il futuro, perlomeno i costi di una profilassi e di una fluorazione annua (oltre alle due a carico del paziente).
Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va parzialmente accolto nel senso che la decisione su opposizione va modificata come indicato dalla Cassa con la risposta.
L’incarto va inoltre trasmesso alla Cassa affinché emetta una decisione su opposizione in merito alle richieste dell’interessato circa l’assunzione dei costi delle cure dal 2002.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è confermata per quanto concerne il rifiuto di assumersi i costi afferenti il risanamento dell’apparato masticatorio dell’assicurato così come proposto dal dr. med. __________, tramite un trattamento odontoiatrico che prevede la posa di impianti fissi nella mascella superiore ed inferiore, con le relative sovrastrutture, secondo il preventivo di fr. 26’080.25.
§§ Per il resto la decisione impugnata è modificata conformemente al consid. 10.
§§§ La CO 1 emetterà una decisione su opposizione circa l’assunzione dei costi dei trattamenti riferibili alle conseguenze delle chemio e radioterapie non ancora presi a carico conformemente al consid. 10.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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