AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2006.136
Data decisione, Autorità: 20.08.2007, TCA
Titolo: Revisione: confermate le valutazioni dei consulenti specialisti interpellati dal SAM. Rinvio atti perché l'Ufficio AI, previo accertamento presso il SAM limitato alla capacità lavorativa globale, si pronunci nuovamente sulla revisione intrapresa nel 1999.
Raccomandata
Incarto n. 32.2006.136
FS/td
Lugano 20 agosto 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 settembre 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 luglio 2006 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, (classe __________), da ultimo attiva fino al mese di novembre 1994 quale aiuto domiciliare (doc. AI 10/11, doc. 1/2-5 e 1/24, inc. disoccupazione), nel mese di agosto 2005 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti (doc. AI 2/1-6).
Esperiti gli accertamenti medici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare eseguita dal Servizio di accertamento medico dell’AI (in seguito SAM, doc. AI 17/1-67), con decisione 14 novembre 1996, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto a una mezza rendita (per un grado d’invalidità del 50%) dal 1° luglio 1995 (doc. AI 21/1-2).
1.2. In occasione della revisione, avviata nel luglio 1999 (doc. 23/2-3), l’Ufficio AI ha acquisito nuova documentazione medica ed ha ordinato una seconda perizia a cura del SAM (doc. AI 27/1-2 e 31/1-32).
Con progetto di decisione 13 ottobre 2000 l’Ufficio AI ha comunicato all’assicurata che, vista l’assenza di motivi per aumentare il suo grado d’invalidità, essa avrebbe continuato a beneficiare del diritto ad una mezza rendita (doc. AI 33/1-2).
Viste le osservazioni 20 marzo 2001 dell’avv. __________ (doc. AI 50/1-4, allora suo rappresentante legale), l’Ufficio AI ha acquisito nuova documentazione medica e, dopo aver chiesto una presa di posizione al SAM, ha ordinato una terza perizia a cura dello stesso (doc. AI 77/1, 78/1, 79/1, 81/1-2, 82/1, 83/1-2 e 86/1-171).
Con decisione 13 novembre 2003 l’Ufficio AI ha riconosciuto un aumento della rendita d’invalidità limitato nel tempo, rendita intera (grado d’invalidità del 100%) dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003, e diminuito la prestazione nuovamente a una mezza rendita (grado d’invalidità 50%) dal 1° ottobre 2003 in avanti (doc. AI 90/1-3, 91/1-2, 92/1-2 e 93/1-2).
1.3. A seguito dell’opposizione cautelativa 12 gennaio 2004 (doc. AI 96/1-2), completata con scritto 21 maggio 2004 (doc. AI 106/1-7), l’Ufficio AI ha ordinato una quarta perizia a cura del SAM (doc. AI 108/1, 109/1-2 e 113/1-40).
Con decisione su opposizione 28 luglio 2006 (doc. AI 114/1-7), l’Ufficio AI ha confermato la decisione 13 novembre 2003 adducendo:
" (…)
Orbene, come visto, l'aspetto medico è stato valutato a mezzo di esame peritale.
Per quanto attiene al valore probatorio di tale esame, si rammenta che secondo costante giurisprudenza, le perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa da medici specializzati riconosciuti hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducano a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161).
In casu, la valutazione peritale espressa dal SAM è completa, motivata, coerente e non offre alcun spunto di critica, risultando del tutto conforme ai criteri giurisprudenziali sovresposti.
Quest'ultimo ha fatto osservare che, al fine di meglio definire l'attuale stato valetudinario dell'assicurata, era necessario effettuare ulteriori indagini di natura pluridisciplinare.
A tale scopo, l'assicurata è stata nuovamente sottoposta ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM di Bellinzona nel mese di marzo 2005. La perizia, in base agli accertamenti medici precedenti, all'anamnesi famigliare, personale-sociale, professionale e patologica, alle affezioni attuali, all'anamnesi sistemica, alle constatazioni obiettive, agli esami di laboratorio, radiologici e cardiologici, svolti i consulti psichiatrico, reumatologico e gastroenterologico ha valutato quale diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa un'elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche in presenza di sindrome da somatizzazione e sindrome somatoforme da dolore persistente in disturbo di personalità, una sindrome cervicotoracobrachiale destra in stato dopo asportazione di neurinoma a livello Th4 nel 1993, uno stato dopo resezione del nervo intercostale Th6-Th7 nel 1994, posa di un neurostimolatore epidurale a livello Th4 nel 1996 non funzionante (con asportazione delle batterie), una fibromialgia, una minima alterazione degenerativa a livello della colonna cervicale e toracolombare (a carattere soprattutto di tipo spondilogeno), dei dolori addominali cronici in stato dopo colecistectomia nel 2000 per colecistolitiasi complicata da lesione iatrogena del dotto coledoco, ricostruito con un'epaticodigiunostomia con ansa Y-Roux, con successivo intervento di emostasi per ematoperitoneo e residui episodi di colostasi intermittente, di probabili colangiti ascendenti ed episodi di staorrea e diarrea nell'ambito di una sindrome di perdita di acidi biliari. Il perito ha inoltre precisato che l'assicurata è da considerare abile al lavoro nella misura del 50% in qualità di dama di compagnia od in attività lavorativa leggera. Il perito ha tuttavia constatato che lo stato di salute dell'assicurata ha mostrato un lieve peggioramento per quanto concerne la problematica gastroenterologica. Lo stato di salute è rimasto pressoché invariato per quanto attiene alla problematica reumatologica, con una tendenza alla diffusione dei dolori per la problematica fibromialgica (decorso usuale).
Il perito ha poi valutato che la problematica psichiatrica ha invece mostrato un miglioramento, con l'evidenza di un atteggiamento importante rivendicativo da parte dell'assicurata. Tale considerazione deve rendere attenti anche nella valutazione globale del peggioramento delle altre patologie, per altro poco oggettivate dal punto di vista organico e paramedico (sia reumatologico che gastroenterologico).
Nel caso in esame le risultanze dei rapporti peritali sono determinanti. In conclusione, si può affermare che non vi sono elementi dal lato medico (compresi quelli presentati in sede d'opposizione i quali sono stati tra l'altro adeguatamente valutati) che depongano per un'incapacità al guadagno superiore a quella già attestata nelle precedenti valutazioni effettuate dall'amministrazione.
Ne discende pertanto che la decisione impugnata appare corretta e merita piena conferma.
(…)." (doc. AI 114/6-7)
Contro la decisione su opposizione l’assicurata, tramite il RA 1i, __________, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA con il quale, contestata la valutazione medica, in particolare avuto riguardo alla fibromialgia, e prodotta ulteriore documentazione, ha chiesto:
"1. Il ricorso è accolto.
Di conseguenza sono annullate le decisioni:
● del 13 novembre 2003, del 14 gennaio 2004 (ndr. non esiste nessuna decisione di questa data, si tratta invece dell’opposizione cautelativa) e la decisione sulla opposizione del 28.07.2006 Ufficio delle assicurazioni sociali invalidità del cantone Ticino.
● e viene modificata al 70% la rendita d’invalidità.
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, fondandosi sulle annotazioni 28 settembre 2006 del dr. __________, medico SMR, (doc. III/Bis), ha chiesto di respingere il ricorso.
1.5. Con osservazioni 16 ottobre 2006 l’assicurata si è confermata nelle proprie allegazioni.
considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se, appurato un peggioramento dello stato di salute, a ragione l’Ufficio AI ha riconosciuto un aumentato della rendita d’invalidità limitato nel tempo (rendita intera, grado d’invalidità del 100%, dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003), e ha poi ripristinato il diritto ad una mezza rendita (grado d’invalidità 50%) dal 1° ottobre 2003 in avanti.
In questo senso l’avv. __________, nel complemento all’opposizio-ne cautelativa 21 maggio 2004 (doc. AI 106/1-7), aveva postulato il ripristino dell’assegnazione di una rendita intera a favore della sua assistita ritenuto un grado d’invalidità di almeno il 70%.
Anche il RA 1 ha chiesto che “(…) viene modificata al 70% la rendita d’inva-lidità (…)” (doc. I, pag. 6).
Si tratta dunque di stabilire se i motivi che hanno provocato il peggioramento valetudinario, che ha giustificato il riconoscimento temporaneo del diritto ad una rendita intera, sono effettivamente del tutto scomparsi e/o se il miglioramento in altre patologie giustifica globalmente la conferma del diritto a una mezza rendita.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; STFA del 14 luglio 2006 nella causa A. [U 156/05], consid. 5; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165 = RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella causa N. (I 404/03), nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Anche in un'altra sentenza del 28 maggio 2004 nella causa B. (I 702/03), il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa J., I 770/03 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza del 19 maggio 2006 nella causa O. (I 873/05), si é confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
2.5. Se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una modifica, che incide in modo rilevante sul diritto alla rendita, questa sarà, per il futuro, aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta (art. 17 cpv. 1 LPGA). La revisione avviene d’ufficio quando, in previsione di una possibile modificazione importante del grado d’invalidità o di grande invalidità, è stato stabilito un termine nel momento dell’erogazione della rendita o dell’assegno per grandi invalidi, o allorché si conoscono fatti o si ordinano provvedimenti che possono provocare una notevole modificazione del grado d’invalidità o della grande invalidità (art. 87 cpv. 2 OAI). Invece, se è stata inoltrata domanda di revisione, nella domanda si deve dimostrare che il grado d’invalidità o d’incapacità dell’invalido a provvedere a se stesso è modificato in misura rilevante per il diritto alle prestazioni (art. 87 cpv. 3 OAI). Infine, prescrive l’art. 87 cpv. 4 OAI che, ove la rendita o l’assegno per grandi invalidi siano stati negati perché il grado d’invalidità era insufficiente o perché l’invalido poteva provvedere a sé stesso, una nuova richiesta è riesaminata soltanto in quanto siano soddisfatte le condizioni previste nel capoverso 3.
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88 a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole (art. 88 a cpv. 2 OAI). Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 p. 137).
La costante giurisprudenza ha stabilito che le rendite AI sono soggette a revisione non solo in caso di modifica rilevante dello stato di salute che ha un influsso sull'attività lucrativa, ma anche quando lo stato di salute è rimasto invariato, se le sue conseguenze sulla capacità di guadagno hanno subito un cambiamento importante (STFA non pubbl. 28 giugno 1994 nella causa P. P.; RCC 1989 p. 323; DTF 113 V 275, 109 V 116, 105 V 30). Affinché sia possibile la revisione di una rendita AI è dunque necessario che le condizioni cliniche e/o economiche dell'assicurato abbiano subito una modifica, tale da influire sulla perdita di guadagno.
2.6. Dalla perizia pluridisciplinare 26 giugno 2003 (doc. AI 86/1-171) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. __________), neurologica (dr. __________) e reumatologica (dr. __________).
Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro di accertamento, i periti hanno posto la seguente diagnosi:
" 5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
Sindrome somatoforme da dolore persistente unitamente a probabili dolori di tipo fibromialgico in paziente con significativi tratti di personalità neurasteniformi ed isteroconversivi.
Episodi depressivi di tipo reattivo, con propensione etilmanica in anamnesi.
Sindrome cervicotoracobrachiale ds. in
st. dopo asportazione di neurinoma a livello Th4 nel 1993;
stato dopo resezione dei nervi intercostali Th6-7 nel 1994;
posa di un neurostimolatore epidurale a livello Th4 nel 1996, attualmente non funzionante;
sviluppo di una complessa sindrome dolorosa cronica.
Fibromialgia.
Minime alterazioni degenerative a livello della colonna cervicale e toracolombare, a carattere soprattutto di tipo spondilogeno.
Colangiti recidivanti in
stato da dissezione dell’anastomosi e nuova anastomosi epatodigiunale, con allungamento dell’ansa di Y-roux, con;
il 27.02.2003 asportazione del neurostimolatore ed epaticodigiunostomia, sulla base di una stenosi, due anni dopo lesione iatrogena del duodeno durante una colicistectomia laparoscopica (rioperazione il 28.02.2003 per emoperitoneo 24h dopo epaticodigiunostomia).
5.2. Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Gonalgia cronica ds.
Sospetta sindrome del tunnel carpale bilaterale.
Metatarsalgie ds. su pregressa frattura metatarsale V, pregressa osteosintesi e pregresso AMO.
Epatopatia.
Esofago a schiaccianoci.
Lieve insufficienza pancreatica esocrina.
Anemia di probabile origine postchirurgica." (doc. AI 86/28-29)
Sulla base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “l’attuale grado di capacità lavorativa medico-teorica globale dell’A., in qualità di dama di compagnia o in attività lavorative leggere e adatte, può essere ritenuta nella misura del 50% a partire dal 1.07.2003 in poi. Riteniamo infatti che dall’ottobre 2000 al 30.6.2003 l’A. debba essere ritenuta inabile al lavoro totalmente in considerazione della problematica addominale successiva all’intervento di colecistectomia, caratterizzata, dall’autunno 2000 in poi, da colangiti recidivanti che hanno necessitato di vari ricoveri ed indebolito nonché intaccato l’umore dell’A.. In questo periodo l’A. deve quindi essere ritenuta totalmente inabile al lavoro anche in attività leggere e adatte. La data del 1.07.2003 viene considerata quattro mesi ca. dopo l’intervento di ripristino della funzione epatodigiunale, eseguita dal prof. __________, il quale ritiene che dopo un tale intervento vi sia il ripristino della normale funzionalità.” (doc. AI 86/30-31), hanno concluso:
" (…)
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Dal punto di vista psichico, reumatologico e neurologico non abbiamo potuto attestare un peggioramento dello stato di salute dell’A. al momento della perizia del SAM.
L’A. attualmente, in seguito all’intervento addominale, si presenta piuttosto positiva ed ottimista riguardo al proprio futuro, con la speranza di poter presto recuperare buona parte delle capacità fisiche perse nel corso di questi anni a causa del calo ponderale e della sofferenza fisica conseguenti alle colangiti recidivanti.
A partire dal 1.07.2003 dobbiamo quindi considerare l’A. nuovamente abile al lavoro nella misura del 50%, poiché – come ben asserito dal dr. __________ – la problematica addominale dovrebbe essere risolta e quindi la capacità lavorativa, compromessa da tale patologia nel corso di questi anni, ripristinata.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo assolutamente pertinenti ed utili i consigli del nostro consulente psichiatra dr. __________, che reputa necessario aiutare la perizianda a ritrovare la propria fiducia nelle capacità di autodeterminarsi, sia per quanto riguarda la sfera professionale, sia esistenziale, evitando così pericolose propensioni di tipo regressivo, insite nella tipologia personologica dell’A., che potrebbero essere facilmente favorite e promosse in assenza di stimoli in grado di contenerle.
Ciò significa che l’A. dovrebbe essere seguita e sostenuta da un orientatore professionale o un’istituzione sociale in questo suo reinserimento lavorativo nella misura del 50%.
Potrebbe essere utile una valutazione da parte dell’orientatore professionale dell’ufficio AI per valutare sbocchi professionali ancora possibile per l’A..
10 RISPOSTE A DOMANDE PARTICOLARI
Domande particolari non sono poste.
Inviamo copia della perizia al medico curante dr.ssa __________.
(…)." (doc. AI 86/31)
Il dr. __________, medico SMR, nella sua proposta 4 luglio 2003 (doc. AI 87/1), si è così espresso:
" (…)
L'A. è stata peritata per la 3. Volta al SAM (dapprima giugno '96 e agosto 2000) (il soggiorno al SAM ha avuto luogo in febbraio e marzo, la perizia è del 26.06.2003 perché l'A. è nel frattempo stata sottoposta a una operazione addominale per colangiti recidivanti sulla sua epatodigiunostomia che si era nel frattempo stenosata.
Con rapporto del prof. __________ del 20.06.2003 si dichiara che non ci sono più influssi sulla CL da parte della sintomatologia addominale.
La domanda era:
Dopo valutazione dell'anamnesi, dei referti, e clinica si conclude che:
A parte questa patologia che ha afflitto l'A. nel periodo descritto, per quanto riguarda le patologie già in discussione delle precedenti perizie, lo stato di salute può esser considerato stazionario.
La IL determinata dalla patologia reumatologica, neurologica e psichiatrica è rimasta uguale.
La valutazione globale dei periti SAM conclude anche i questo senso.
Per quanto riguarda l'esigibilità si pone un livello inferiore rispetto alla precedente perizia 50% in attività leggere (e non più leggere-medio leggere con pesi fino a 15 Kg) cioè con pesi fino a 5 kg, I'attività di aiuto domiciliare non viene più ritenuta idonea. Quella di dama di compagnia viene invece ritenuta ancora confacente nella misura del 50%.
Ne dovrebbe conseguire un aumento della IL e della rendita nel periodo descritto e il ritorno alla situazione precedente in seguito." (doc. AI 87/1)
Con decisioni 13 novembre 2003 (doc. AI 92/1-2 e 93/1-2) l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera (grado d’invalidità del 100%) dal 1° gennaio 2001 al 30 settembre 2003.
Il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 21 gennaio 2005 (doc. AI 108/1) – vista l’opposizione cautelativa 12 gennaio 2004, il complemento 21 maggio 2004 e la documentazione medica prodotta (doc. AI 96/1-2 e 106/1-13) – ha osservato:
" (…)
In fase di opposizione vengono presentati:
rapporto della dr.ssa __________ del 14.5.2004: vengono menzionati i disturbi di stanchezza persistente, depressione, debolezza fisica e dolori addominali oltre a dolori toracali. Inoltre la dr.ssa afferma che l'assicurata ha ancora presentato delle colangiti ascendenti e che presenta tuttora sovente steatorrea e diarrea nell'ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari. Viene però riconosciuto un beneficio dovuto all'intervento di revisione dell'anastomosi. Egli ritiene che l'assicurata sia inabile in misura completa per qualsiasi attività a causa di dolori cronici, stanchezza, adinamia e depressione reattiva.
Valutazione: la dr.ssa __________ menziona disturbi che sono stati presi in considerazione in occasione della perizia SAM (vedi pagina 24). Dalle note del medico risulta però che l'evoluzione favorevole a livello addominale, come prospettato dal SAM e dal prof. __________ dopo l'intervento del 27.2.2003 non si sia avverata.
Rapporto dr.ssa __________ del 17.3.2004: viene attestato un peggioramento della psiche dopo l'intervento del 2003, peggioramento descritto in modo dettagliato.
Procedere: consiglio di completare l'istruttoria procedendo ad una nuova valutazione SAM con valutazione in particolare della situazione addominale/epatica e della situazione psichiatrica in considerazione del fatto che il miglioramento prospettato non è stato documentato a sufficienza.
(…)." (doc. AI 108/1)
L’Ufficio AI ha quindi ordinato una quarta perizia a cura del SAM (doc. AI 109/1-2).
Dalla perizia pluridisciplinare 29 aprile 2005 (doc. AI 113/1-40) risulta che i periti, dopo aver esposto dettagliatamente l’anamnesi e le constatazioni obiettive, hanno fatto capo a tre consultazioni specialistiche esterne, di natura psichiatrica (dr. __________ e dr.ssa __________), reumatologica (dr. __________) e gastroenterologica (dr. __________).
Sulla base delle risultanze dei singoli consulti e del soggiorno della ricorrente presso il citato centro di accertamento, i periti hanno posto le seguenti diagnosi:
" 5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
Elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche in presenza di sindrome da somatizzazione e sindrome somatoforme da dolore persistente in disturbo misto di personalità.
Sindrome cervicotoracobrachiale ds. in stato dopo asportazione di neurinoma a livello Th4 nel 1993, nonché stato dopo resezione del nervo intercostale Th6 – Th7 nel 1994, nonché posa di un neurostimolatore epidurale a livello Th4 nel 1996 non funzionante, con asportazione delle batterie.
Fibromialgia.
Minima alterazione degenerativa a livello della colonna cervicale e toracolombare, a carattere soprattutto di tipo spondilogeno.
Dolori addominali cronici in stato dopo colecistectomia nel 2000 per colecistolitiasi da lesione iatrogena del dotto coledoco, ricostruito con un’epaticodigiuno-stomia con ansa in Y-Roux, con successivo intervento di emostasi per ematoperitoneo e residui episodi di colostasi intermittente, di probabile colangiti ascendenti ed episodi di steatorrea e diarrea nell’ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari.
5.2. Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Sospetta sindrome del tunnel carpale bilat.
Esofago a schiaccianoci, con algia cronica ds.
Metatarsalgia ds. su pregressa frattura metatarsale V, pregressa osteosintesi e pregresso AMO." (doc. AI 113/10-11)
Sulla base di tutti gli atti medici raccolti, dopo un’attenta valutazione globale, i periti del SAM, posta la seguente valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa: “l’A. va considerata abile al lavoro nella misura del 50% in un’attività lavorativa leggera ed adatta od in qualità di dama di compagnia. Lo stato di salute dunque ha mostrato un lieve peggioramento per quanto concerne la patologia gastroenterologica. Uno stato di salute pressoché invariato per quanto concerne la problematica reumatologica, con una tendenza alla diffusione dei dolori per la problematica fibromialgica (decorso usuale). La problematica psichiatrica ha invece mostrato un miglioramento, con l’evidenza di un atteggiamento importante rivendicativo da parte dell’A. Questa considerazione ci deve rendere attenti anche nella valutazione del peggioramento delle altra patologie, per altro poco oggettivate dal punto di vista organico e paramedico (sia reumatologico che gastroenterologico)” (doc. AI 113/16), hanno concluso:
" (…)
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
Dal punto di vista psichiatrico abbiamo osservato un miglioramento dello stato di salute, con una diagnosi che, attualmente, viene riassunta in un disturbo di elaborazione dei sintomi fisici per ragioni psicologiche, in presenza di una sindrome da somatizzazione ed una sindrome somatoforme da dolore persistente in un disturbo misto di personalità. Non abbiamo potuto oggettivare un disturbo depressivo. Emerge, nella valutazione psichiatrica, l'importante atteggiamento rivendicativo dell'A.
Dal punto di vista reumatologico lo stato di salute é pressoché invariato, ad eccezione di una diffusione della malattia fibromialgica, decorso usuale nella fibromialgia. Gli studi clinici dimostrano che di solito la qualità di vita dei pazienti fibromialgici migliora nel tempo forse in virtù di processi di adattamento.
Per quanto concerne invece la problematica gastroenterologica, sulla base dei dati anamnestici e sulla base degli esami oggettivi, non possiamo concordare con il nostro consulente gastroenterologo dr. __________ che attesta un'incapacità nella misura del 50%. Infatti, agli atti non abbiamo la dimostrazione delle colangiti recidivanti che attesta l'A. Una foto di feci acoliche non giustifica e non può essere presa come esempio per delle colangiti recidivanti frequenti, d'altro canto se valutiamo l'anamnesi, che, tra l'altro, anche presso il SAM ha mostrato qualche contraddizione e, come detto, ci riferiamo esclusivamente all'anamnesi dell'A., che descrive la presenza di crisi gastroenteriche che durano ca. tre - quattro giorni e che subentrano un paio di volte al mese, ecco che allora non possiamo che riconoscere un'incapacità lavorativa massima del 30%. I dolori addominali quotidiani devono essere imputati al quadro della fibromialgia e vengono inclusi nella valutazione di quest'ultima. Pertanto il peggioramento oggettivabile é veramente scarso e quindi l'incapacità lavorativa dell'A. non può essere che del 50% in un'attività leggera ed adatta. Non abbiamo potuto osservare e constatare l'asserito peggioramento ribadito dall'A. Se inoltre andiamo ad analizzare attentamente la giornata dell'A. questa dall'anamnesi risulta ricca, vivace ed impegnata. L'impressione clinica e stata di una paziente più serena, rilassata e meno dolorante rispetto al 2003.
Rendiamo attenti come l'assunzione importante di oppioidi necessiti di una seria valutazione specialistica per scongiurare il recupero di un’antica modalità di automedicazione.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Riteniamo assolutamente utile che l'A. riprenda un'attività lavorativa leggera ed adatta nella misura del - 50%. Siamo convinti che essa abbia le risorse e le capacità per mettere in atto tale capacità lavorativa residua.
10 OSSERVAZIONI e RISPOSTE a DOMANDE PARTICOLARI
Le conclusioni peritali si fondano su un'esauriente discussione tra tutti i medici periti del SAM.
Domande particolari non sono poste.
(…)." (doc. AI 113/16-17)
2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa B., I 569/97; STFA 28 novembre 1996 nella causa F., U 113/96; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; DTF 123 V 175, consid. 4b, pag. 178; Pratique VSI 2001 pag. 106, consid. 3c, pag. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Massima Istanza ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, in dubbio, egli attesterà in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Pratique VSI 2001 p. 109; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozial-versicherungsrecht, 1997, p. 230).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause G., U 329/01 e S., U 330/01).
Infine, va rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile esso deve adempiere diverse condizioni (D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.8. Nella fattispecie, richiamata la suesposta giurisprudenza in materia di valore probatorio di rapporti medici (consid. 2.7), questo Tribunale, per i motivi che seguiranno, deve confermare le conclusioni a cui sono giunti gli specialisti interpellati nei propri consulti (consulto neurologico dr. __________ doc. AI 86/39-40), consulto reumatologico. dr. __________ doc. AI 113/19-23, consulto psichiatrico dr. __________ e dr.ssa __________ doc. AI 113/24-30 e consulto gastroenterologico dr. __________ doc. AI 113/31-34) e non può ritenere le diminuzioni dell’inca-pacità lavorativa dal 40% al 20% e dal 50% al 30% – riconosciute all’assicurata dal punto di vista psichiatrico e gastroenterologico – operate dal SAM.
2.8.1. Per quanto riguarda l’aspetto neurologico il dr. __________, nel consulto 24 marzo 2003 (doc. AI 86/39-40), ha concluso che “(…) per quel che riguarda l’abilità lavorativa almeno dal punto di vista neurologico penso di poter confermare quanto ho già discusso nel mio precedente rapporto: vista l’importan-te sindrome algica, almeno a livello toracico spiegata dal processo cicatriziale mentre a livello del braccio, cervicale e del capo non ho una spiegazione organica neurologica, non è possibile riproporre alla paziente lavori fisicamente pesanti, d’altronde già anamnesticamente vi è il dato che anche attività fisiche moderate accentuano anche per giorni i sintomi. Penso che attività leggere dal punto di vista fisico siano proponibili in misura del 50%.” (doc. AI 86/40).
Questa valutazione è stata confermata dal SAM che, in sede di discussione, ha rilevato che “(…) l’A. non porta nuovi elementi o disturbi che possano giustificare un peggioramento di tale patologia rispetto alla visita precedente presso il SAM nel 2003, pertanto riteniamo che sia ancora valevole la valutazione precedentemente posta dal dr. __________ nella perizia del marzo 2003. L’A. non ha richiesto una valutazione in tal senso, attestando un quadro di stazionarietà. (…)” (doc. AI 113/14).
2.8.2. Per quanto riguarda la patologia reumatologica il dr. __________, nel consulto 11 aprile 2005 (doc. AI 113/19-23), ha concluso che “(…) ritengo che dal punto di vista reumatologico, non vi siano delle sostanziali modifiche rispetto alla mia valutazione dell’anno 2003. Vi è senz’altro un peggioramento dei dolori, risentiti dalla paziente nell’ambito di uno sviluppo piuttosto tipico del quadro a carattere fibromialgico. Tenendo quindi in considerazione i reperti oggettivabili attualmente, ritengo che dal punto di vista reumatologico, la paziente presenti un’inca-pacità lavorativa del 70% almeno per quanto riguarda attività lavorative pesanti come quelle svolte di donna delle pulizie o di aiuto domiciliare. Per quanto riguarda un’attività lavorativa leggera, in cui la paziente non debba alzare dei pesi e possa evitare di fare forza con le braccia, in particolar modo utilizzando in modo ripetuto il braccio destro, vi è secondo me ancora una capacità lavorativa residua del 70%.” (doc. AI 113/22-23).
Questa valutazione è stata confermata dal SAM in sede di discussione (doc. AI 113/14).
2.8.3. Per quanto riguarda l’aspetto psichiatrico il dr. __________ e la dr.ssa __________, nel consulto 23 marzo 2005 (doc. AI 113/24-30), posta la seguente diagnosi: “(…) riteniamo che la sintomatologia presentata sia ben inseribile ed in modo esaustivo nella diagnosi di Elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (ICD F 68.0). Si rilevano infatti: - Sindrome da somatizzazione (ICD F 45.0) e Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD 10 F 45.4) in disturbo misto di personalità (…)” (doc. AI 113/27-28), al punto “(…) 1. Patologia psichiatrica ed influenza di quest’ultima sulla capacità lavorativa dell’assicurata, rispettivamente all’ultima attività svolta dalla stessa. (…)” hanno concluso per una “(…) limitazione della capacità lavorativa rispetto all’ultima attività svolta come pari al 40% per quanto attiene la sfera psichiatrica (…)”(doc. AI 113/29, sottolineatura del redattore) e, per quanto riguarda l’evoluzione del quadro, hanno osservato che “(…) si rileva complessivo miglioramento del quadro affettivo; stazionario il quadro somatoforme. Riteniamo che la signora sia da un lato ingaggiata in una lotta al riconoscimento dei diritti che si riconosce e rivendica, dall’altra che si sia attivata per una gestione del quotidiano non troppo regredita e limitata. (…)”(doc. AI 113/29, sottolineatura del redattore).
Sempre il dr __________ e la dr.ssa __________, circa le possibilità terapeutiche per migliorare la capacità lavorativa, hanno rilevato che “(…) non riteniamo al momento utile il ricorso a farmaci psichiatrici mentre potrebbe esserlo l’approfondimento dei temi di sofferenza e di rivendicazione in corso di presa in carico psichiatrica (…)” (doc. AI 113/30).
I medici del SAM, in sede di discussione (doc. AI 113/12-14), hanno invece concluso che “(…) concordiamo con la nostra consulente riguardo alla diagnosi, in cui, in primo piano si situa una problematica somatoforme. Tale patologia non è a carico della LAI. La remissione della problematica depressiva rispetto alla valutazione precedente, il fatto che l’A. da due anni non sia seguita dal punto di vista psichiatrico, la presenza di un netto miglioramento clinico (attestato pure dall’A.), a nostro avviso, rende l’A. inabile al lavoro al massimo nella misura del 20% per la problematica psichiatrica. (…)” (doc. AI 113/14).
Ora, a mente di questo Tribunale, visto il parere espresso dagli specialisti interpellati, dr. __________ e dr.ssa __________, il SAM avrebbe dovuto oggettivare e motivare compiutamente per quali ragioni si giustificava una riduzione dell’incapacità lavorativa dal 40% al 20%.
In particolare una tale conclusione non può essere tratta per il solo fatto che, per la prima volta e a differenza dei molti medici che l’hanno visitata, il dr. __________ e la dr.ssa __________ riferiscano che l’assicurata “(…) appare formalmente collaborativa ma con note evidenti di manipolatività. (…)” (doc. AI 113/27). Neppure per il fatto che sia conoscitrice delle proprie patologie, che usi termini medici corretti in modo rigidamente personale, che abbia descritto in maniera puntigliosa i farmaci assunti e che appaia rivendicativa, è possibile concludere differentemente.
Questo vale a maggiore ragione se si pone mente al fatto che anche il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, chiamato a pronunciarsi nell’ambito della seconda e terza perizia del SAM (doc. 31/1-30, in particolare il consulto 11 agosto 2000 sub doc. AI 31/22-25 e doc. AI 86/1-171, in particolare il consulto 24 aprile 2003 sub doc. 86/41-50), ha sempre ritenuto il grado d’incapacità lavorativa per motivi psichiatrici pari al 50% precisando che “(…) come ho già a suo tempo riferito, un adeguato approccio psicofarmacologico e psicoterapeutico, sostenuto ed assiduo, potrebbe migliorare la capacità di lavoro di questa paziente a medio termine. Un eventuale ricovero in ambiente specialistico, soprattutto nella fase iniziale, potrebbe altresì essere di grande aiuto nell’indirizzare e consigliare in modo adeguato la terapia ambulatoriale. Una eventuale riqualifica professionale potrebbe essere presa in considerazione dopo questa prima fase clinico-riabilitativa. (…)" (doc. AI 86/50).
D’altra parte, avuto riguardo ai rapporti medici 19 dicembre 2001 e 17 marzo 2004 della dr.ssa __________, FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. AI 65/1-8 e 106/8-11), non è possibile riconoscere un grado d’inabilità dovuto a motivi psichiatrici superiore al 40%.
Infatti, – a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati (cfr. in proposito consid. 2.7) – detti rapporti sono stati considerati sia dal dr. __________ che dal dr. __________ e dr.ssa __________ nei consulti resi nelle rispettive perizie del SAM.
Inoltre, nel certificato 17 marzo 2004 indirizzato all’avv. __________, la dr.ssa __________ non si è espressa chiaramente sulla capacità lavorativa e, in ogni caso, come anche nel rapporto 19 dicembre 2001, la specialista si è pronunciata tenendo conto anche di aspetti non di natura strettamente psichiatrica.
Infine, nella lettera 8 settembre 2006 indirizzata al suo attuale rappresentante (doc. A2), la dr.ssa __________ ha affermato di aver visto l’ultima volta l’assicurata il 16 marzo 2004, di non essere a conoscenza delle attuali terapie e che non è di sua competenza esprimersi sulla fibromialgia.
Di conseguenza, viste le risultanze mediche appena esposte e conformemente alla giurisprudenza citata (cfr. consid. 2.4 e 2.7), questo Tribunale deve concludere – confermando la valutazione del dr. __________ e della dr.ssa __________ – che per la patologia psichiatrica l’assicurata va considerata inabile al lavoro in un’attività adeguata nella misura del 40%.
2.8.4. Per quanto riguarda l’aspetto gastroenterologico, il dr. __________, nel consulto 31 marzo 2005 (doc. AI 113/31-34), ha concluso che “(…) basandosi sulla documentazione a mia disposizione posso fare la seguente diagnosi: dolori addominali cronici in stato dopo colecistectomia nel 2000 per colecistolitiasi, complicata da lesione iatrogena del dotto coledoco, ricostruito con un epaticodigiunostomia con ansa in Y.Roux. Nel decorso post-operatorio episodi recidivanti di colangite e formazione di una stenosi all’anastomosi che ha reso necessaria, 3 anni più tardi, una revisione chirurgica con una nuova anastomosi epatico-digiunale e allungamento dell’ansa di Y-Roux. (Operazione seguita il giorno successivo da un intervento di emostasi per un’ematoperitoneo). Dopo il secondo intervento la situazione è migliorata ma non completamente e ci sono ancora degli episodi di colostasi intermittente, di probabili colangiti ascendenti e di episodi di steatorrea e diarrea nell’ambito di una sindrome da perdita di acidi biliari. Questi episodi vengono sospettati per via della sintomatica. Sembra che più volte gli esami di laboratorio abbiano dimostrato, nelle crisi, un aumento dei valori della colostasi e dei parametri infiammatori (dati anamnestici, esami non a nostra disposizione). Gli esami di laboratorio odierni sono normali. La presenza di aerobilia alla monografia dimostra che l’aria passa dall’intestino tenue nelle vie biliari. Questo potrebbe spiegare degli episodi intermittenti di colangite. Questi disturbi addominali sommati alle altre affezioni in altre parti del corpo contribuiscono ad un peggioramento dello stato generale con stanchezza cronica e depressione. Per queste affezioni gastroenterologiche l’incapacità lavorativa è stata del 100% tra il 2000 e il 2003 ed è ancora, a mio avviso, del 50% per un periodo indeterminato. Non è escluso che possa subentrare un miglioramento della situazione nei prossimi anni. (…)” (doc. AI 113/34, sottolineature del redattore).
I medici del SAM, in sede di discussione (doc. AI 113/15-16), hanno invece concluso che “(…) attenendoci alle nozioni anamnestiche e cioè che ca. due volte al mese accusa dei disturbi che durano tre o quattro giorni, questo significa che il periodo d’incapacità lavorativa é da sei a otto giorni al mese, ciò che non corrisponde ad un’incapacità del 50%, ma eventualmente del 30-40% (considerando che complessivamente l’attività lavorativa si svolge su ventidue giorni al mese). Se poi consideriamo che l’A., almeno presso il SAM, ha mostrato chiari segni rivendicativi, confermati pure dalla valutazione psichiatrica, è molto probabile che questa incapacità possa essere ridotta di almeno il 10%, ciò che porta ad un’incapaci-tà massima del 20-30%. Quindi, a nostro avviso, riteniamo che, in considerazione del fatto che non abbiamo documenti che dimostrano una frequenza importante delle colangiti (esami di laboratorio vengono eseguiti al massimo ogni quattro mesi, non siamo in possesso di quelli che dimostrano le avvenute colangiti) e considerando che vi è un importante atteggiamento rivendicativo ben segnalato dalla nostra consulente psichiatra dr.ssa __________, per la problematica gastroenterologica non possiamo riconoscere un’incapacità lavorativa superiore al 30%. (…)” (doc. AI 113/16).
Ora, a mente di questo Tribunale, visto il parere espresso dallo specialista interpellato, dr. __________, il SAM avrebbe dovuto oggettivare e motivare compiutamente per quali ragioni si giustificava una riduzione dell’incapacità lavorativa dal 50% al 30%.
In particolare, visto che il dr. __________, nell’anamnesi, riferisce di crisi “(…) che subentrano un paio di volte al mese e che durano 3-4 giorni (…)” (doc. AI 113/33, sottolineatura del redattore), non è possibile confermare il calcolo (strettamente matematico) secondo il quale l’incapacità lavorativa al mese sarebbe di 6/8 giorni che corrisponde a un’incapacità del 30/40% ritenuti 22 giorni lavorativi al mese.
Questo vale a maggiore ragione visto che il dr. __________, oltre ai disturbi addominali, riferisce anche di “(…) altre affezioni in altre parti del corpo (…)” e conclude che “(…) questi disturbi addominali sommati alle altre affezioni in altre parti del corpo contribuiscono ad un peggioramento dello stato generale con stanchezza cronica e depressione. (…)” (doc. AI 113/34).
Neppure può essere condivisa l’ulteriore riduzione del 10% – espressa peraltro in termini probabilistici “(…) è molto probabile che questa incapacità possa essere ridotta di almeno il 10% (…)” (doc. AI 113/16) – ritenuto un importante atteggiamento rivendicativo dell’assicurata.
Al riguardo va qui ricordato che, nei loro consulti 31 marzo e 11 aprile 2005 (doc. AI 113/31-34 e 113/19-23), il dr. __________ e il dr. __________ non hanno evidenziato un atteggiamento rivendicativo e manipolatorio dell’assicurata. Inoltre, anche nelle tre precedenti perizie pluridisciplinari del SAM non si riferisce di una tale attitudine (doc. AI 17/1-67, 31/1-32 e 86/1-171).
D’altra parte, avuto riguardo al rapporto 7 aprile 2004 della dr.ssa __________, FMH in medicina interna e gastroenterologia, indirizzato alla dr.ssa __________ e allo scritto 14 maggio 2004, indirizzato all’avv. __________ (doc. AI 113/38-39 e 106/12-13), non è possibile riconoscere un grado d’inabilità dovuto a motivi gastroenterologici superiore al 50%.
Infatti, – a prescindere dalle considerazioni generali che si impongono sul tema dell’attendibilità delle certificazioni dei medici di fiducia degli assicurati (cfr. in proposito consid. 2.7) – detti scritti sono stati considerati dal SAM nella perizia pluridisciplinare 29 aprile 2005 (doc. AI 113/3-4).
Inoltre, la dr.ssa __________ conclude che “(…) la paziente non è in grado di svolgere un’attività lavorativa neanche in forma parziale (…)” (doc. AI 106/13) tenendo conto di diverse patologie: “(…) questa paziente soffre di due malattie che comportano dolori cronici: da una parte la malattia neuronale con dolori neurogeni nell’ambito di uno Schwammoma intercostale, e da una parte dolori viscerali nell’ambito di un’operazione alle vie biliari con modifica il 27.02.2003. Entrambe le patologie provocano dolori cronici con di conseguenza stanchezza, adinamia e depressione reattiva. (…)” (doc. AI 106/13).
Anche nella lettera 4 settembre 2006, indirizzata al suo attuale rappresentante (doc. A5), la dr.ssa __________ conferma un’inabilità totale al lavoro considerando diverse patologie: “(…) il dolore cronico sia a livello viscerale che neuromuscolare rende la paziente inabile al lavoro al 100%. (…)” (doc. A5).
2.8.5. Dall’ulteriore documentazione medica prodotta con il ricorso non è infine possibile concludere per un grado d’invalidità del 70% come preteso dall’assicurata.
In particolare, per quanto riguarda i reperti della dr.ssa __________, del dr. __________ e della dr.ssa __________ (doc. A2, A3, A5, A6 e A7), già si è detto nei precedenti considerandi.
Il dr. __________, FMH in medicina generale, nello scritto 12 settembre 2006 indirizzato al suo rappresentante, rilevato che conosce la paziente dall’agosto 2005 e affermato che “(…) la fibromialgia è una malattia invalidante e che può peggiorare nel tempo (…)”, ha sostenuto, in modo del tutto generico senza motivare e tanto meno documentare, che “(…) al momento attuale, e vedo pure poche possibilità di miglioramenti in futuro, la paziente deve essere considerata inabile nella misura del 100%.” (doc. A8) Lo stesso medico ha quindi prescritto dei medicamenti (doc. A11).
Il dr. __________, FMH angiologia – flebologo, nella valutazione 7 settembre 2006 indirizzata al dr. __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa dell’assicurata (doc. A9).
Il dr. __________, FMH in neurologia, nel rapporto 8 settembre 2006 indirizzato al dr. __________, non si è espresso sulla capacità lavorativa dell’assicurata e, posta la diagnosi di “sindrome del tunnel carpale a destra medio grave – sindrome dei dolori multi-locale, stato dopo intervento toracale per neurinoma durante il colloquio non valutato”, ha concluso che “(…) dal punto di vista organico e neurologico se i dolori sono importanti e se la stecca portata di notte non dà sollievo rilevante, un intervento chirurgico nella mano destra dovrebbe essere preso in considerazione.” (doc. A10).
Al riguardo il dr. __________, medico SMR, nelle annotazioni 28 settembre 2006, si è così espresso:
" (…)
Vengono presentati i seguenti certificati medici:
lettera dr.ssa __________ del 8.9.2006:
valutazione: assenza quindi di nuovi elementi clinici
lettera della dr.ssa __________ del 4.9.2006:
Valutazione: assenza di elementi a favore di una modifica dello stato di salute
lettera del dr. __________ del 12.9.2006:
valutazione: certificazione senza nuovi elementi e senza valore probatorio
valutazione fleobologica dr. __________ del 7.9.2006:
valutazione: assenza di modifica dello stato di salute
rapporto dr. __________ del 8.9.2006:
diagnosi: sindrome del tunnel carpale a destra medio-grave
sindrome dei dolori multi-locale
viene confermata la presenza di una sindrome del tunnel carpale medio grave a destra con eventuale indicazione ad intervento chirurgico.
Valutazione: si tratta di qui di affezione già riscontrata in occasione della perizia SAM con disturbo presente prevalentemente di notte ed il mattino (quindi non presenti tutto il giorno), patologia accessibile nel caso di bisogno a cura chirurgica con una seguente inabilità mediana di 17 giorni (fonte disability issues with carpal tunnel sindrome, Phys Med Clin N Amer 12: 695-708, 2001).
Ricetta per medicamenti del dr. __________ del 12.9.2006: prescrizione di Deursil, Creon forte e Quantalan:
valutazione: si tratta di medicamenti usati per trattare la perdita di acidi biliari (diagnosi nota).
Valutazione conclusiva della documentazione medica presentata in fase di ricorso:
(…)." (doc. III/Bis)
Va qui qui ricordato che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 nella causa B. (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante e il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…).”
(cfr. STFA del 24 agosto 2006 nella causa B., I 938/03, consid. 3.2)
2.9. In simili circostanze, visto tutto quanto precede, a mente del TCA si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI affinché, previo accertamento presso il SAM limitatamente alla questione circa la capacità lavorativa globale dell’assicurata ritenuta un’incapacità del 40% per motivi psichiatrici, del 50% per motivi gastroenterologici e considerate le confermate valutazioni reumatologiche e neurologiche, si pronunci nuovamente sulla revisione intrapresa nel 1999.
La questione di sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e, se del caso, in quale misura, è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D., I 338/01, pubblicata in RDAT I-2002 n. 72, p. 485).
In una sentenza del 19 agosto 2005 nella causa D., I 606/03, lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia pluridisciplinare.
2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’asse-gnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Vincente in causa, la ricorrente, rappresentata dal RA 1, ha diritto ad un’indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA)
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati all’Ufficio AI affinché proceda come indicato al consid. 2.9.
L’Ufficio AI verserà all’assicurata fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster