AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2006.68
Data decisione, Autorità: 31.01.2007, TCA
Titolo: Assicurato batte a terra spalla destra, in cui era già presente lesione tendine muscolo sottoscapolare. Negato raggiungimento status quo sine a distanza di 4 mesi circa dal sinistro, poiché esso ha causato un danno distinto da quello preesistente (instabilità tendine capo lungo bicipite).
Raccomandata
Incarto n. 35.2006.68
mm/td
Lugano 31 gennaio 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 ottobre 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 31 maggio 2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 5 ottobre 2003, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di impiegato e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso “__________” Assicurazioni (il cui portafoglio svizzero di assicurazioni contro gli infortuni è stato ceduto, nel frattempo, alla CO 1), è scivolato presso un autolavaggio e ha battuto a terra l’arto superiore destro.
La RMN del 29 dicembre 2003 ha evidenziato, in particolare, la rottura completa del tendine del muscolo sottoscapolare, la lesione dello SLAP e del labbro glenoidale anteriore, la sospetta rottura del legamento glenomerale medio, nonché la lesione del legamento glenomerale inferiore (doc. 3).
Il 30 aprile 2004, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento artroscopico alla spalla destra presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale cantonale di __________ (doc. 13 e 14).
Va ancora precisato che, nel 1986, a causa di lussazioni recidivanti prodottesi a seguito di una prima lussazione traumatica, RI 1 aveva subito un’operazione secondo Trillat alla spalla destra, i cui costi erano stati assunti dalla __________.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, la CO 1, con decisione formale del 20 luglio 2004, ha negato il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 26 febbraio 2004, data a partire dalla quale l’assicurato è reputato avere raggiunto lo status quo sine (doc. 29).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 30), l’assicuratore LAINF, in data 31 maggio 2006, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 39).
1.3. Con tempestivo ricorso del 2 ottobre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la CO 1 venga condannata a corrispondergli ulteriori prestazioni a contare dal 26 febbraio 2004, argomentando:
" Come anticipato le conclusioni della CO 1 non possono essere ritenute.
Il punto di partenza è costituito dal referto operatorio 30.04.04 del Dr. __________, in uno con la lettera dello stesso specialista del 27.02.04 al Dr. __________. La diagnosi propende per un "akute subscapularissehen ruptur bei chronischer Degeneration".
Ed è in quest'ambito che va citata la divergenza interpretativa.
Nonostante la proposta (avanzata a mero titolo precauzionale e cautelativo) in sede di opposizione, di tenere aperto il caso anche nei confronti della __________, è lecito affermare in questa sede che l'operazione dopo il primo infortunio del 1986 ha avuto esiti lusinghieri per un lungo periodo di tempo, segnatamente più di 17 anni.
A mente della CO 1 la rottura sarebbe avvenuta anche senza l'infortunio del 2003.
Ora, se da una parte è lecito ammettere uno stato degenerativo, è altrettanto e, a maggior ragione vero che, come anticipato, per un lungo periodo il paziente non ha avuto nessun disturbo ("Adequanz Unfall – Ereignis”).
In altri termini, il ricorrente non nega la degenerazione cronica, ma mette in forte dubbio che la rottura sia dovuta al trauma adeguato (ossia alla caduta sul gomito del 05.10.03).
Centrale il fatto che ci sia stato un infortunio serio (non un movimento banale) indipendentemente dalla degenerazione o meno.
L'evento invalidante si è sovrapposto ad elementi di cronicità.
Solo dopo la caduta del 2003 i disturbi si sono riacutizzati, a dimostrazione ancora una volta del fatto che questo infortunio è stato tutt'altro che banale.
Si può dunque dedurre logicamente che il tendine si sia rotto in occasione della caduta del 2003; in tal senso la presenza di una degenerazione è un fatto del tutto secondario.
Lo scopo della richiesta di prestazioni non è quello di ottenere una rendita (tra l'altro la __________ ha provveduto a coprire i costi correnti) ma di assicurare l'assunzione del caso in futuro, essendo elevato il rischio di artrosi e di conseguenza di protesi.
Incombe alla CO 1 provare che il tendine si è rotto anche senza l'infortunio. "Unwillkürliche Ausweichsbewegungen". (Lett. Dr. __________ a Dr. __________ 27.02.06 pag. 2), sono da segnalare, ma sei mesi dopo l'intervento. In conclusione, riassumendo, quello del 2003 è stato un vero infortunio; in precedenza il paziente non lamentava disturbi; il tendine si è rotto al momento della caduta, con conseguente insorgere dei problemi (se la CO 1 sostiene il contrario, incombe ad essa provarlo).
La degenerazione cronica è parimenti tutta da provare, il paziente avendo avuto esiti lusinghieri per più di 15 anni.
Inoltre egli ha lavorato in passato come casista e come magazziniere e ha svolto la SR e parecchi CR come granatiere.
Le prestazioni assicurative sono quindi da ripristinare come richiesto."
(I)
1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.5. In data 23 ottobre 2006 l’insorgente si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (VI).
1.6. Il 27 ottobre e 20 novembre 2006, questa Corte ha interpellato il dott. __________, dirigente medico presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale cantonale di San Gallo, allo scopo di chiarire il ruolo causale eventualmente giocato dal sinistro del 5 ottobre 2003 (VII e XII).
Le risposte da lui fornite datano, rispettivamente, del 3 e del 22 novembre 2006 (IX e XIII).
Alle parti è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (XI e XV).
1.7. Nel corso del mese di dicembre 2006, il TCA ha invitato il dott. __________ a rispondere ad alcune domande inerenti le modalità con le quali sono apparsi i disturbi alla spalla destra (XVIII).
La sua risposta è pervenuta il 18 dicembre 2006 (XX + allegato).
L’assicuratore LAINF convenuto si è espresso al proposito in data 22 dicembre 2006 (XXII), mentre il ricorrente, da parte sua, è rimasto silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se la CO 1 era legittimata a porre termine alle proprie prestazioni a far tempo dal 26 febbraio 2004 oppure no.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. L'assicuratore LAINF è, però, tenuto a fornire prestazioni soltanto se fra l'infortunio assicurato ed il danno alla salute esiste un rapporto di causalità naturale ed adeguato.
2.4.1. In caso di infortunio, il legame di causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.
2.4.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Dalle tavole processuali emerge che la decisione presa dall’ l’assicuratore infortuni di considerare raggiunto lo status quo sine a margine dell’evento infortunistico assicurato a contare dal 26 febbraio 2004, è fondata sulle certificazioni dei suoi due medici fiduciari.
In effetti, preso atto del contenuto del rapporto 27 febbraio 2004 del dott. __________, responsabile del Team di chirurgia del ginocchio e della spalla presso l’Ospedale cantonale di __________ (cfr. doc. 6), il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, con nota manoscritta del 29 marzo 2004 (il cui testo non è di facile comprensione), ha sostenuto, in sostanza, che il prospettato intervento chirurgico, poi effettivamente eseguito il 30 aprile 2004, non sarebbe stato determinato dalle conseguenze del sinistro del 5 ottobre 2003, ma piuttosto dallo stato degenerativo preesistente (doc. 7).
Prima di procedere all’emanazione della decisione su opposizione impugnata, la CO 1 ha interpellato il dott. __________, medico-chirurgo, il quale, con rapporto del 9 agosto 2004, ha avallato la posizione nel frattempo assunta dalla sua mandante:
" La posizione assunta da __________ risulta corretta:
intanto vi è un asserito infortunio risalente al 5.10.2003, notificato solo il 18.12.2003 e questo lasso di tempo risulta troppo importante qualora l’evento infortunistico avesse causato la rottura del tendine del sottoscapolare poiché la sintomatologia sarebbe stata acuta, eclatante ed immediata e non avrebbe permesso di richiedere un esame clinico a distanza di due mesi; è fondato quindi il fatto che, per l’asserito infortunio del 5.10.2003, alla luce delle considerazioni sopra esposte e sul reperto preoperatorio del dott. __________, __________ declini la propria responsabilità oltre la data del 26.2.2004.
Altro aspetto sul quale __________ non è tenuta ad entrare in argomento è se quanto rilevato durante l’atto operatorio corrisponda in tutto e per tutto ai postumi dell’infortunio del 1986 assicurato probabilmente in Lainf presso un altro assicuratore.”
(doc. 31)
Agli atti figurano, d’altra parte, alcune certificazioni del dott. __________, ossia dello specialista che ha eseguito l’intervento operatorio del 30 aprile 2004.
In occasione del consulto del 26 febbraio 2004, il dott. __________, dopo avere diagnosticato, alla luce delle risultanze dell’esame di artro-RMN del 29 dicembre 2003, una rottura totale del tendine del muscolo sottoscapolare, una lesione dello SLAP di I. grado, nonché un impingement sottoacromiale su artrosi dell’articolazione acromio-claveare, ha espresso le considerazioni seguenti:
" Bei Herrn RI 1 besteht bei Status nach Operation nach Trillat 1986 nun eine Totalruptur der Subscapularissehne. Ausmass der degenerativen Veränderungen und der Grad der retraktion der Sehne sprechen meines Erachtens für ein bereits schon länger zurückliegendes Problem im Bereich der Subscapularissehne. Herr RI 1 berichtet zwar bezüglich des Schultergelenkes beschwerdefrei gewesen zu sein, zeigt jedoch bei die körperlichen Untersuchung unwillkürliche Ausweichbewegungen bei der spezifischen Testung des Subscapularis, so dass vermutet werden darf, dass diese Bewegungen bereits über Jahre hinweg eingeübt worden sind.“
(doc. 6)
Lo stesso specialista, al quale l’amministrazione aveva trasmesso copia dello scritto del 13 aprile 2004, in cui si dichiarava raggiunto lo status quo sine a far tempo dal 26 febbraio 2004 (doc. 8), in data 21 aprile 2004, ha sottolineato quanto segue, citiamo:
" Da die Operation von 1986 bei rezidivierenden Schulterluxationen nach traumatischer Schultererstluxation rechts durchgeführt wurde und es sich aktuell um einen erneuten traumabedingten Rückfall des selben Leidens handelt, ist meines Erachtens auch die weitere Therapie als Behandlung einer Unfallfolge einzustufen.“
(doc. 11; cfr. pure il doc. 32)
In corso di causa, questa Corte si è rivolta al dott. __________ nei seguenti termini:
" (…)
hiermit teilen wir Ihnen mit, dass dieses Gericht im Streitfall zwischen der CO 1 (Nachfolgerin der __________) und Ihrem Patienten, Herrn RI 1, __________, zu entscheiden hat.
(…).
Ich möchte Sie nun bitten, im Rahmen des Ermittlungsverfahrens folgende Fragen zu beantworten:
Welche waren die Folgen des 1986 durch Herrn RI 1 erlittenen Unfalls?
Welche eventuellen Unfallfolgen sind geblieben?
Wie lautet die Diagnose in Bezug auf den zweiten Unfall vom 3.10.2003?
Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestätigen, dass die nach dem Unfall im Jahr 2003 diagnostizierten Körperschäden ausschliesslich auf eine Krankheit oder Degenerationserscheinungen zurückzuführen sind?
Welche ursächliche Rolle spielte der Vorfall vom 3.10.2003?
Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestätigen, dass der Gesundheitszustand vor dem Ereignis im Jahr 2003 bereits derart geschädigt war, dass zur Verursachung des Körperschadens auch ein unbedeutender Vorfall des normalen Alltagslebens ausgereicht hätte?“
(VII)
Queste le risposte da lui fornite il 3 novembre 2006:
"
Bei Herrn RI 1 wurden rechtsseitig im Alter von 19 Jahren 1986 bei posttraumatischen rezidivierenden vorderen Schulterluxationen rechts eine Operation nach Trillat durchgeführt. Nach diesem Eingriff war der Patient nach seinen Angaben beschwerdefrei.
Nach Angaben des Patienten bestanden keine Beschwerden bis zum erneuten Unfallereignis am 03.10.03. Aufgrund der kernspintomographischen und klinischen Befunde vom 26.02.04 muss jedoch von einer zwischenzeitlich entstandenen chronischen Schädigung von Muskulatur und Sehne des Musculus subscapularis ausgegangen werden.
Wie lautet die Diagnose in Bezug auf den zweiten Unfall vom 03.10.03? Instabilität der Bicepssehne bei SLAP-Läsion I und Pulley-Läsion bei chronischer Subscapularissehnenruptur bei Status nach Operation nach Trillat Schulter rechts 1986.
Kann man Ihrer Meinung nach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestätigen, dass die nach dem Unfall vom Jahr 2003 diagnostizierten Körperschäden ausschliesslich auf eine Krankheit oder Degenerationserscheinungen zurückzuführen sind? Davon ausgehend, dass es sich bei der Operation 1986 um einen traumabedingten Eingriff handelte, muss meines Erachtens davon ausgegangen werden, dass es sich nach dem Unfall vom Oktober 2003 um eine unfallbedingte Verschlechterung des Vorzustandes gehandelt hat. Die nachgewiesenen Veränderungen sind meines Erachtens traumabedingt.
Welche ursächliche Rolle spielte der Vorfall vom 03.10.03?
Durch das Unfallereignis vom 03.10.03 ist es zu einer Verschlechterung des vorbestehenden chronifizierten posttraumatischen Zustandes gekommen.
Aufgrund der kernspintomographischen und intraoperativen Befunde ist meines Erachtens davon auszugehen, dass die Funktion des Schultergelenkes insbesondere bezüglich Innenrotation gegen Widerstand und Abheben des Armes hinter dem Rücken bereits vorbestehend eingeschränkt war. Zudem zeigte Herr RI 1 bereits anlässlich der Konsultation am __________ unwillkürliche Ausweichbewegungen bei der spezifischen Testung des Subscapularis, so dass vermutet werden konnte, dass diese Bewegungen bereits über Jahre hinweg eingeübt worden waren. Üblicherweise werden derartige Ausweichbewegungen nicht innerhalb weniger Monate erlernt und schmerzfrei ausgeführt."
(IX)
In data 20 novembre 2006, il TCA ha di nuovo preso contatto con lo specialista __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi in merito all’eventuale raggiungimento dello status quo ante vel sine a margine del sinistro dell’ottobre 2003 (XII).
Con certificazione del 22 novembre 2006, il dott. __________ ha affermato che, a suo avviso, l’infortunio del 5 ottobre 2003 ha provocato un peggioramento direzionale della situazione preesistente alla spalla destra (“eine richtungsgebende Verschlimmerung der vorbestehenden Situation am rechten Schultergelenk”) e, d’altra parte, che, al momento in cui l’assicuratore infortuni ha deciso la chiusura del caso (26 febbraio 2004), l’evento assicurato non aveva certamente ancora esaurito il proprio ruolo causale (“Somit ist am 26.02.04, also 2 Monate vor diesem Eingriff, mit Sicherheit der Status quo ante vel sine nicht erreicht gewesen.”) (XIII).
2.6. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti figurano, da un canto, i rapporti del dott. __________, specialista curante dell’assicurato e, d'altro canto, le certificazioni dei dottori __________ e __________, medici fiduciari della CO 1.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Ora, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal dott. __________, al quale questa Corte ha peraltro chiesto ulteriori precisazioni in corso di causa (cfr. consid. 1.6.), secondo cui all’evento del 5 ottobre 2003 va imputato un peggioramento direzionale dello stato preesistente della spalla destra, di modo che esso ha continuato a giocare un ruolo causale anche oltre il 25 febbraio 2004, risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dai medici interpellati dall’assicuratore convenuto.
In primo luogo, il dott. __________ è responsabile della chirurgia della spalla presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale cantonale di __________ e va perciò considerato come particolarmente qualificato ad esprimersi nella materia che qui interessa.
D’altro canto, egli è lo specialista che ha eseguito l’intervento chirurgico del 30 aprile 2004 e, pertanto, contrariamente ai medici consultati dall’amministrazione, che non hanno neppure avuto occasione di visitare personalmente il ricorrente, si è trovato in una posizione privilegiata per valutare l’eziologia dei disturbi presentati da RI 1.
Inoltre, il valore probatorio dei suoi referti non può essere scalfito dalla laconica nota manoscritta del dott. __________ (doc. 7), né dal rapporto 9 agosto 2004 del dott. __________ (doc. 31).
In proposito, il TCA rileva che quest’ultimo sanitario ha consigliato all’assicuratore di dichiarare estinto il proprio obbligo a prestazioni, poiché la lesione del tendine del muscolo sottoscapolare, diagnosticata grazie all’artro-RMN del 29 dicembre 2003, era preesistente all’infortunio del 5 ottobre 2003 (doc. 31: “Giustamente l’operatore Dott. __________ riferisce che la lesione del sottoscapolare è da considerare post-traumatica ma comunque (giustamente) risalente a vecchia data, …”).
Sempre a suo avviso, qualora il sinistro in questione avesse causato il citato danno tendineo, la relativa sintomatologia sarebbe stata, citiamo: “acuta, eclatante ed immediata e non avrebbe permesso di richiedere un esame clinico a distanza di due mesi.” (doc. 31, p. 2).
A prescindere dal fatto che RI 1 ha fatto capo ad un medico a distanza di un mese circa dall’infortunio (il 3 novembre 2003; cfr. allegato a XX), il dott. __________ sembra ignorare che, in occasione dell’intervento artroscopico del 30 aprile 2004, oltre a “pulire” (debridement) il tendine del muscolo sottoscapolare dalle alterazioni cicatriziali (doc. 13, p. 2), il dott. __________ ha eseguito, soprattutto, una tenotomia (resezione del tendine), seguita da una tenodesi (fissaggio del moncone tendineo) del tendine del capo lungo del bicipite, in presenza di una lesione dello SLAP di grado I e di una lesione della “Poulie” (fr.) o “Pulley” (ingl.) (doc. 13 e 14).
Ora, rispondendo alle domande postegli da questa Corte, il dott. __________ ha ammesso la preesistenza del danno interessante la muscolatura e il tendine del muscolo sottoscapolare (cfr. IX, risposta ai quesiti n. 2 e 6) e, in questa misura, ha avallato la valutazione espressa dal dott. __________.
D’altro canto, però, egli ha precisato che la situazione preesistente è stata peggiorata dall’evento traumatico dell’ottobre 2003, al quale va addebitata l’instabilità del tendine del capo lungo del bicipite, che è poi stata oggetto dell’operazione in artroscopia del mese di aprile 2004 (cfr. IX, risposta ai quesiti n. 3 e 5).
Lo specialista __________ ha quindi oggettivato e operato un danno alla salute diverso, ben distinto da quello considerato dal medico di fiducia della CO 1.
Tutto ciò trova conferma nella risposta che il dott. __________ ha fornito al TCA in data 22 novembre 2006.
In quella sede, egli ha in effetti spiegato che il danno provocato dall’infortunio assicurato è stato sanato soltanto grazie all’intervento del 30 aprile 2004, di modo che è da escludere che lo status quo ante/sine sarebbe stato raggiunto già al momento della chiusura del caso da parte dell’amministrazione (26 febbraio 2004):
" Der Unfall vom 03.10.03 hat nach meiner Ansicht eine richtungsgebende Verschlimmerung der vorbestehenden Situation am rechten Schultergelenk verursacht. In der Folge wurde eine Schulterarthroskopie rechts mit arthroskopischer Bicepssehnentenotomie und Mini-open-Bicepstenodese am 30.04.04 durchgeführt. Somit ist am 26.02.04, also 2 Monate vor diesem Eingriff, mit Sicherheit der Status quo ante vel sine nicht erreicht gewesen. Ansonsten hätte ja kaum ein operativer Eingriff durchgeführt werden müssen.“
(XIII)
Alla luce di quanto precede, occorre concludere che la valutazione espressa dal dott. __________ è da considerare perlomeno incompleta e, perciò, non le si può riconoscere quel valore probatorio che l’amministrazione pretende attribuirle.
Anche la circostanza che le radiografie convenzionali eseguite il 4 novembre 2003, secondo il medico curante, non avevano mostrato, citiamo: “… nuovi elementi comparativamente alle vecchie lastre, in particolare senza lussazione o sub-lussazione” (cfr. allegato a XX), non è suscettibile di minare la fondatezza del parere enunciato dal dott. __________.
Non può essere infatti dimenticato che le radiografie convenzionali sono utili per la visualizzazione di eventuali alterazioni nei rapporti spaziali delle strutture ossee, come la riduzione degli spazi intrarticolari, la risalita della testa omerale, le alterazioni strutturali delle ossa e delle articolazioni e la presenza di calcificazioni a carico delle inserzioni tendinee e delle borse.
Per contro, lo studio delle parti molli (cuffia dei rotatori e tendine del bicipite) viene invece effettuato con, in particolare, la risonanza magnetica (cfr. www.occhioclinico.it/occhio/casi/0010com.html).
In ogni caso, l’artroscopia rimane l’indagine più sensitiva ed accurata per la visualizzazione e la messa in evidenza anche di piccolissime lesioni della cuffia dei rotatori (cfr. B.R. Simmen, Die Schulter in der Orthopädie, p. 45, Eular Verlag 1994)”.
Con le proprie osservazioni del 24 novembre 2006, relative alla presa di posizione 22 novembre 2006 del dott. __________, l’assicuratore LAINF ha rimproverato a quest’ultimo di non essersi, citiamo: “… espresso circa la data di estinzione di detto nesso di causa limitandosi unicamente a mettere in dubbio la data del 26 febbraio 2004 …” (XV).
In realtà, il chirurgo ortopedico in questione, affermando che l’evento del 5 ottobre 2003 non aveva esaurito il proprio ruolo causale al 26 febbraio 2004, altro non ha fatto che rispondere a una precisa domanda di questa Corte (cfr. XII).
Del resto, il raggiungimento dello status quo ante vel sine, nel caso concreto, dipende da quello che è stato il decorso post-operatorio, aspetto su cui il dott. __________ non può pronunciarsi, non avendo egli verosimilmente più rivisto il paziente (cfr. doc. 17).
In conclusione, tenuto conto, da una parte, che, conformemente a una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a, 119 V 337 consid. 1; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 101) e, dall’altra, che, trattandosi nel caso di specie della soppressione del diritto a prestazioni, l’onere della prova incombe all’assicuratore e non all’assicurato (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2, 1994 U 206, p. 329, 1992, U 142, p. 76 consid. 4b), questa Corte non reputa dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’evento del 5 ottobre 2003 aveva esaurito il proprio ruolo causale a decorrere dal 26 febbraio 2004.
Annullata la decisione su opposizione dell’11 ottobre 2006, l’incarto è retrocesso alla CO 1 affinché si pronunci sul diritto a prestazioni a contare dal 26 febbraio 2004, da un profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ L’incarto è rinviato alla CO 1 affinché proceda ai sensi del considerando 2.6. in fine.
La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'000.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster