AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.32
Data decisione, Autorità: 20.03.2007, TCA
Titolo: Contestazione dell'aumento dei premi dell'assicurazione malattie obbligatoria. Limite del potere d'esame da parte del Tribunale. Esame della conformità della clausola tariffaria ai principi della ripratizione delle spese e dell'autofinanziamento conformemente a quanto prevedono LAMal e OAMal.
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.32
cs
Lugano 20 marzo 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 dicembre 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 è affiliato presso CO 1 per l’assicurazione malattie obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
B. Dopo aver ricevuto dalla Cassa malati, nel corso del mese di ottobre 2005, la polizza assicurativa per l’anno 2006, l’interessato ha chiesto l’emanazione di una decisione formale contenente i motivi dell’aumento del premio dell’assicurazione di base che è passato da fr. 156.50 (nel 2005) a fr. 179.90 (nel 2006: franchigia di fr. 2'500).
C. Con decisione del 28 novembre 2005, confermata mediante decisione su opposizione del 23 dicembre 2005 (doc. A), l’assicuratore ha indicato le ragioni della modifica dell’ammontare del premio dovuto dall’assicurato, facendo in particolare valere di aver ottenuto l’approvazione da parte dell’Ufficio federale della sanità pubblica.
D. RI 1 ha interposto tempestivo ricorso al TCA contro la decisione su opposizione, chiedendo contestualmente il ripristino dell’effetto sospensivo, sostenendo di non aver ottenuto tutti i dati economici rilevanti per poter controllare la correttezza dell’aumento del premio e chiedendo l’allestimento di una perizia che verifichi la contabilità della Cassa e l’incidenza sulla variazione dei premi oppure, se troppo onerosa, l’audizione, come testi, dei funzionari dell’amministrazione cantonale che si occupano dell’analisi della contabilità delle casse malati.
Il ricorrente ha chiesto inoltre di valutare la chiamata in causa dell’Ufficio federale di sanità pubblica affinché, alla luce della perizia contabile, modifichi o confermi la decisione di approvazione dei premi 2006.
L’insorgente, con riferimento agli interventi di __________ e __________ in occasione di una conferenza stampa tenutasi il 27 settembre 2005, rileva che anche le autorità cantonali ritengono ingiustificato l’aumento generalizzato dei premi di cassa malati nel Canton Ticino (doc. I).
E. Con risposta dell’8 febbraio 2006 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. III).
F. Lo stesso giorno il Giudice delegato del TCA ha chiesto alla Cassa malati di indicare il nome dell’organo di revisione a norma dell’art. 86 OAMal (doc. V).
G. Il 14 febbraio 2006 CO 1 ha trasmesso al TCA una copia, scaricata direttamente dal sito __________, del rapporto di gestione 2005 e del rapporto del revisore del conto di gruppo (doc. VI).
H. Il 20 febbraio 2006, ritenendo insoddisfacente la risposta dell’assicuratore, il Giudice delegato ha chiesto di rispondere alla domanda posta l’8 febbraio 2006 (doc. VII).
I. Il 28 febbraio 2006 l’assicuratore ha indicato il nome del revisore, aggiungendo la volontà di CO 1 di non svincolare l’organo di revisione dal segreto d’ufficio che gli incombe (doc. IX).
L. Il 9 marzo 2006 il Giudice delegato del TCA ha posto delle domande all’Ufficio della sanità pubblica (doc. XII), al Dipartimento della sanità e della socialità (doc. XIII) e all’organo di revisione (doc. XI).
M. Con decreto del 14 marzo 2006 il Giudice delegato del TCA ha tolto l’effetto sospensivo al ricorso (doc. XIV).
N. Il 16 marzo 2006 il revisore ha chiesto una proroga (doc. XV), concessa dal TCA (doc. XVI).
O. Il 22 marzo 2006 l’IAS ha risposto alle domande poste dal TCA, allegando numerosa documentazione (doc. XVII).
P. Il 23 marzo 2006 l’Ufficio federale della sanità pubblica ha indicato di ritenere di poter rispondere alle domande nel corso del mese di aprile (doc. XVIII).
Q. Con fax del 27 marzo 2006 l’IAS, richiamato l’art. 21a LAMal, ha chiesto al TCA di non sottoporre alle parti la documentazione inviata, poiché contenente dati estremamente riservati (doc. XIX).
R. Il 13 aprile 2006 CO 1 ha trasmesso al TCA la trascrizione fedele delle risposte fornitegli dal revisore (doc. XXII).
S. In data 19 aprile 2006 il TCA ha chiesto all’assicuratore la trasmissione dell’originale delle risposte (doc. XXIII), pervenute il 2 maggio 2006 (doc. XXIV + bis).
T. Il 24 maggio 2006 l’Ufficio federale della sanità pubblica, scusandosi per il ritardo, ha precisato di poter rispondere entro il 9 giugno 2006 (doc. XXVII).
U. Con scritto del 12 giugno 2006 l’Ufficio federale di sanità pubblica ha risposto alle domande poste dal TCA (doc. XXVIII + allegati).
V. In data 19 giugno 2006 il TCA ha chiesto ulteriori spiegazioni all’Ufficio della sanità pubblica (cfr. doc. XXIII, inc. 36.2006.19).
W. Con scritto del 23 giugno 2003 l’IAS ha trasmesso la versione anonimizzata della documentazione trasmessa al TCA (doc. XXIX).
Z. Dopo essere stato sollecitato (cfr. doc. XXV, inc. 36.2006.19), il 24 luglio 2006, l’Ufficio federale della sanità pubblica ha risposto anche alle ulteriori domande poste dal Tribunale (cfr. doc. XXVI, inc. 36.2006.19).
AA. Chiamata dal TCA, in data 27 luglio 2006, ad autorizzare per iscritto l’invio delle risposte dell’organo di revisione al ricorrente (doc. XXX), la Cassa malati ha risposto negativamente il giorno seguente (doc. XXXI).
BB. Con decreto del 28 luglio 2006 il Giudice delegato del TCA ha deciso che lo scritto del 3 aprile 2006 dell’organo di revisione fosse sottoposto al ricorrente per una presa di posizione a crescita in giudicato del decreto (doc. XXXII).
CC. L’11 settembre 2006 CO 1 ha confermato di non aver interposto ricorso al Tribunale federale delle assicurazioni contro il citato decreto (doc. XXXIII).
DD. Con scritto 15 settembre 2006 il TCA ha informato le parti di tutti gli accertamenti effettuati ed ha concesso loro un termine scadente il 3 ottobre 2006 per visionare presso la cancelleria del Tribunale, durante gli usuali orari d’ufficio, la documentazione non riservata (doc. XXXIV).
EE. Il 28 settembre 2006 il ricorrente, rappresentato da sua moglie, avv. RA 1, ha visionato gli atti, ha ricevuto copia di parte della documentazione, ha chiesto la consegna dello scritto del 3 aprile 2006 dell’Ufficio di revisione (doc. XXIV), nonché dello scritto 23.06.06 dell’UAM al TCA (doc. XXIX) e degli allegati alla lettera 12.06.06 dell’UFSP al TCA ed ha postulato l’assegnazione di una proroga del termine assegnato con lettera del 15 ottobre 2006 (doc. XXXV).
FF. Il 29 settembre 2006 anche il rappresentante di CO 1 ha visionato la documentazione (doc. XXXVI).
GG. Con scritto 29 settembre 2006 l’assicurato ha affermato:
" in riferimento al ricorso di cui a margine e più precisamente in merito all’ampiezza del diritto di accedere alle prove concesso dal TFA (e di riflesso da questo lodevole Tribunale), la presente ha lo scopo di completare la richiesta formulata ieri direttamente presso il Tribunale.
In particolare qualora lei decida, come d’altronde auspico sennò il diritto del ricorrente di comprendere la fattispecie e di fare osservazioni sensate sarebbe davvero oltremodo ristretto, di rilasciarmi una copia dei 3 documenti citati nello scritto del 28.9.2006, chiedo che il doc. XXIX, debitamente anonimizzato, non lo sia nei confronti dell’assicuratore del ricorrente RI 1 cioè la CO 1.
Se non fosse possibile leggere il documento mettendolo in relazione alla predetta cassa malati, esso risulterebbe decisamente avaro di informazioni utili alla causa del ricorrente." (doc. XXXVII)”.
HH. Anche l’assicuratore ha presentato osservazioni in merito alla documentazione visionata (doc. XXXVIII).
II. Con decreto del 5 ottobre 2006 il Giudice delegato del TCA ha respinto la richiesta del ricorrente di poter visionare la documentazione dell’IAS in forma non anonimizzata (doc. XXXIX).
LL. L’11 dicembre 2006 l’assicurato ha presentato ulteriori osservazioni, ha nuovamente contestato l’aumento del premio ed ha chiesto di interpellare nuovamente l’UFSP a proposito dell’ammontare delle riserve e delle risposte fornite in precedenza (doc. XLI).
MM. Con scritti del 19 dicembre 2006 (doc. XLIII) e del 5 febbraio 2007 (doc. XLIV), il Giudice delegato del TCA ha chiesto al TFA di poter conoscere i tempi di evasione del ricorso, ritenuta l’attualità della questione e la pendenza, innanzi al TCA, di numerosi ricorsi contro l’aumento dei premi.
NN. Con sentenza dell’8 febbraio 2007 (ricevuta dal TCA il 26 febbraio 2007, K 127/06), l’Alta Corte ha giudicato inammissibile il ricorso, poiché l’assicurato non poteva prevalersi di un danno irreparabile, affermando:
" 4.2. (… omississ … ). In applicazione dei principi giurisprudenziali suesposti (consid. 3.2), si deve piuttosto ritenere che il rifiuto di accesso alla documentazione non anonimizzata disposto dal giudice delegato cantonale nel caso di specie non causa al ricorrente un danno irreparabile. Non vi è in particolare motivo di pensare che la documentazione chiesta dall’insorgente rischi di andare persa. Né sono per il resto ravvisabili motivi di economia processuale che giustificherebbero eventualmente l’immediata impugnazione della decisione incidentale per il rischio di dovere altrimenti ripetere l’intera procedura (sentenza inedita 2A.444/1995 del 13 agosto 1996, consid. 1a; Gygi, op. cit., pag. 142). L’insorgente potrà, se del caso (si veda tuttavia la giurisprudenza sviluppata da questo Tribunale in materia: DTF 131 V 66 segg.), impugnare il rifiuto di consultazione del testo personalizzato nell’ambito di un eventuale ricorso contro il giudizio sul merito che verrà reso dal Tribunale cantonale.
4.3. Stante quanto precede, non potendo il ricorrente prevalersi di un danno irreparabile, il ricorso si avvera irricevibile."
OO. Con scritto del 27 febbraio 2007 il TCA ha comunicato alle parti l’esito del ricorso e ha chiuso l’istruttoria (doc. XLV).
in diritto
in ordine
Infatti, con STCA del 15 marzo 2007, nella causa __________, inc. 36.2006.18+19, questo Tribunale ha emanato una decisione di principio concernente una fattispecie analoga alla presente, nella composizione di tre giudici, ed ha respinto il ricorso degli insorgenti con argomentazioni che verranno riprese anche in questa sede.
A torto.
Infatti, l’assicurato, nel proprio ricorso di 4 pagine, fa valere di ritenere l’aumento del premio eccessivo e spiega i motivi per i quali ha chiesto all’assicuratore di fornire le motivazioni che hanno portato la Cassa a chiedere un importo nettamente maggiore rispetto a quello dell’anno precedente. Il ricorrente contesta in particolare la circostanza che l’assicuratore non gli avrebbe fornito i dati finanziari necessari per accertare l’avvenuto aumento dei costi sanitari.
Il ricorso, motivato, soddisfa sia i requisiti posti dall’art. 61 lett. a LPGA (“il ricorso deve contenere, oltre alle conclusioni, una succinta relazione dei fatti e dei motivi invocati”) sia dall’art. 1a LPTCA (“l’atto di ricorso deve essere redatto in lingua italiana su carta semplice e contenere l’indicazione della decisione querelata [lett. a], una concisa esposizione dei fatti [lett. b], una breve motivazione [lett. c] e le conclusioni del ricorrente [lett. d]”).
Il TCA deve pertanto entrare nel merito dell’impugnativa.
nel merito
A norma dell’art. 60 cpv. 2 LAMal il finanziamento dev’essere autosufficiente. Nel bilancio, gli assicuratori devono esporre separatamente gli accantonamenti e le riserve per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Gli assicuratori tengono un conto d’esercizio distinto per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L’anno contabile corrisponde all’anno civile. I premi e le prestazioni concernenti i casi di malattia e d’infortunio devono essere indicati separatamente (art. 60 cpv. 3 LAMal).
Per l’art. 60 cpv. 4 LAMal, il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni, segnatamente sulla tenuta della contabilità, l’esposizione e il controllo dei conti, la costituzione delle riserve e i collocamenti di capitale.
Come emerge dal Messaggio del 6 novembre 1991 del Consiglio federale, FF 1992 I 65, in particolare pag. 96 e seguenti (commento all’art. 52 LAMal; ora art. 60), il legislatore ha deciso di mantenere il sistema della ripartizione delle spese, in vigore vigente LAMI:
" Il sistema della ripartizione delle spese attualmente in vigore nell'assicurazione malattia sociale va mantenuto. Ciò significa che le spese correnti devono di regola essere coperte dalle entrate correnti. Gli assicuratori devono dunque fissare i loro premi in modo da poter coprire le prestazioni dovute per uno stesso periodo. Il bilancio annuo permetterà di constatare se si procede effettivamente in questo modo. Tuttavia, gli assicuratori dovranno pure costituire riserve sulla base dalle loro entrate. Si distinguono due specie di riserve: le riserve per malattie già manifestatesi, vale a dire per gli impegni esistenti che non sono ancora soddisfatti al momento della presentazione dei conti (provvigioni) e le riserve che devono generalmente garantire a lungo termine gli impegni e la solvibilità dell'assicuratore.
Dal principio menzionato al capoverso 2 (secondo il quale il finanziamento deve essere autonomo) risulta chiaramente che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie può essere finanziata solo dalle entrate provenienti da questa stessa assicurazione e che gli assicuratori devono distinguere il finanziamento di questo tipo d'assicurazione da quello di altre assicurazioni da essi praticate. Per questo motivo è prescritto che, nel bilancio che l'assicuratore deve stabilire per l'insieme delle sue attività, le riserve destinate all'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie devono figurare separatamente dalle altre riserve nella colonna dei passivi. Non si esige invece che l'assicuratore giustifichi separatamente i suoi attivi ( titoli, ecc.) riferibili ai diversi rami d'assicurazione.
Contrariamente alla precedente registrazione al bilancio, comprendente l'insieme delle attività dell'assicuratore, il capoverso 3 esige un conto d'esercizio speciale per l'assicurazione obbligatoria delle cure sanitarie. Ciò non presenta problemi particolari per le parti contabili più importanti, vale a dire i premi e le prestazioni. Quanto alle entrate e alle spese che non possono essere nettamente separate dalle altre assicurazioni (interessi, spese d'amministrazione), l'assicuratore può procedere ad approssimazioni circa la loro ripartizione, comunque corrispondenti alla realtà.
Il capoverso 4 precisa che spetta al Consiglio federale emanare le disposizioni necessarie riguardanti il sistema di finanziamento e l'esposizione dei conti. Queste disposizioni concernono in particolare la tenuta della contabilità, l'esposizione dei conti (struttura dei conti, ecc.), il controllo dei conti (organi di controllo dell'assicuratore, controlli eseguiti dall'autorità di vigilanza), la costituzione delle riserve (importi, principi di valutazione) e gli investimenti di capitale."
A questo proposito l’art. 78 cpv. 1 OAMal prevede che gli assicuratori devono garantire l’equilibrio tra le entrate e le uscite per un periodo di finanziamento di due anni. Devono inoltre disporre costantemente di una riserva di sicurezza.
Per l’art. 78 cpv. 4 OAMal la riserva di sicurezza dell’assicuratore deve, secondo l’effettivo dei membri dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, corrispondere per esercizio annuo almeno al 20% dei premi dovuti fino a 250'000 assicurati e al 15% oltre i 250'000 assicurati.
L’art. 78 cpv. 5 OAMal prevede che gli assicuratori con meno di 50'000 assicurati devono riassicurarsi. E’ fatta salva l’assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera.
Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli assicuratori (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (cpv. 3bis).
Per gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per l’art. 81 cpv. 1 OAMal gli assicuratori tengono una contabilità distinta per l’assicurazione sociale malattie. Gli oneri e i proventi devono essere contabilizzati separatamente per:
a. l’assicurazione obbligatoria ordinaria delle cure medico-sanitarie;
b. ogni forma particolare d’assicurazione ai sensi dell’art. 62 della legge;
c. l’assicurazione indennità giornaliera.
A norma del cpv. 2 gli assicuratori che tengono una contabilità distinta per l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera (art. 75 cpv. 2 LAMal), devono poter presentare i risultati annui di ogni contratto collettivo.
L’UFSP può dare istruzioni circa la tenuta della contabilità. In mancanza d’istruzioni, sono applicabili gli articoli 662a e 957 a 963 CO (art. 81 cpv. 3 OAMal).
Per l’applicazione dell’assicurazione malattie sociale, gli assicuratori approntano in comune un piano contabile uniforme e regole uniformi per la tenuta della contabilità che sottopongono per approvazione all’UFSP. Se approvati, essi vincolano tutti gli assicuratori. Se gli assicuratori non possono accordarsi in merito, il dipartimento, sentito il Dipartimento federale di giustizia e polizia, emana le necessarie direttive (art. 82 OAMal).
Ogni assicuratore deve costituire accantonamenti per casi di assicurazione non liquidati, concernenti:
a. l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
b. l’assicurazione d’indennità giornaliera.
Nel conto d’esercizio corrente, gli assicuratori rettificano gli accantonamenti esposti a bilancio se non corrispondono ai bisogni effettivi calcolati secondo i costi dell’anno precedente (art. 83 OAMal).
Per l’art. 84 cpv. 1 OAMal i costi di amministrazione dell’assicurazione malattie devono essere ripartiti tra:
a. l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
b. l’assicurazione d’indennità giornaliera;
c. le assicurazioni complementari e le altre forme d’assicurazione.
Questa ripartizione va effettuata secondo gli oneri effettivi (art. 84 cpv. 2 OAMal).
Gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 30 aprile dell’anno seguente, il bilancio, i conti di esercizio e il rapporto di gestione relativi all’anno contabile precedente. La risoluzione di approvazione dei conti da parte dell’organo competente dell’assicuratore può essere trasmessa più tardi, ma non oltre il 30 giugno (art. 85 cpv. 1 OAMal).
Per l’art. 85 cpv. 2 OAMal gli assicuratori devono presentare all’UFSP, entro il 31 luglio dell’anno contabile corrente, il preventivo per l’anno contabile seguente.
Il bilancio, i conti d’esercizio e il preventivo vanno presentati mediante i formulari stabiliti dall’UFSP (art. 85 cpv. 3 OAMal).
A norma dell’art. 85a cpv. 1 OAMal ogni anno gli assicuratori pubblicano un documento che comprende in particolare il rapporto di gestione sull’esercizio trascorso, i dati principali per ramo assicurativo e i dati di cui all’articolo 31 capoverso 2.
Essi mettono il documento a disposizione di ogni persona interessata (art. 85a cpv. 2 OAMal).
Per l’art. 86 cpv. 1 OAMal ogni assicuratore designa un organo di revisione esterno e indipendente, che disponga di approfondite conoscenze nel campo dell’assicurazione malattie.
Possono fungere da organo di revisione:
a. i revisori con particolari qualifiche professionali ai sensi dell’articolo 727b CO e relative disposizioni d’applicazione;
b. per gli assicuratori con meno di 10000 assicurati: anche le persone seguenti se hanno esercitato durante almeno 5 anni:
contabili con diploma federale,
fiduciari con diploma federale.
titolari di un attestato di capacità estero, equipollente a quello di cui ai numeri 1 e 2, purché dispongano di un’esperienza pratica corrispondente e delle necessarie conoscenze di diritto svizzero in materia di revisione d’imprese svizzere;
c. per le casse malati di diritto pubblico cantonale: anche i servizi ufficiali di controllo delle finanze.
Per l’art. 86 cpv. 3 OAMal l’organo di revisione e i propri collaboratori sono tenuti a mantenere il segreto sulle constatazioni fatte durante le revisioni.
Secondo l'art. 86 cpv. 4 OAMal la responsabilità dell’organo di revisione soggiace alle disposizioni applicabili alle società cooperative concessionarie di assicurazione (art. 920 CO).
Se, malgrado intimazione, l’assicuratore non ha designato alcun organo di revisione, quest’ultimo è scelto dall’UFSP (art. 86 cpv. 5 OAMal).
Se un organo di revisione non adempie più le esigenze di cui ai capoversi 1,2 e 3 oppure se assolve il proprio compito soltanto in parte o non lo assolve affatto, l’assicuratore deve designarne un altro (art. 86 cpv. 6 OAMal).
L’UFSP può impartire agli assicuratori istruzioni circa il mandato da conferire all’organo di revisione (art. 86 cpv. 7 OAMal).
L'art. 87 OAMal prevede al cpv. 1 che l’organo di revisione verifica ogni anno se la contabilità, i conti annui e le statistiche sono formalmente e materialmente conformi alle esigenze legali (revisione annua). Esamina inoltre se l’amministrazione offre tutte le garanzie d’una gestione corretta e regolare, segnatamente se la sua organizzazione è adeguata e se si attiene alle disposizioni legali e interne (cpv. 1).
L’organo di revisione può effettuare revisioni intermedie in loco e senza preavviso, segnatamente in caso di dubbi riguardo la tenuta dei conti e l’amministrazione (art. 87 cpv. 2 OAMal).
Per l’art. 88 cpv. 1 LAMal l’organo di revisione stende un rapporto su ogni revisione annua e su ogni revisione intermedia. Questi rapporti indicano la data e l’entità delle revisioni, le constatazioni fatte e le conseguenze da trarne.
Un esemplare completo e identico di ogni rapporto dev’essere trasmesso sia al competente organo dell’assicuratore sia all’UFSP. Il rapporto sulla revisione annua va trasmesso all’UFSP entro il 30 giugno dell’anno seguente e i rapporti sulle revisioni intermedie entro tre mesi dalle corrispettive effettuazioni (art. 88 cpv. 2 OAMal).
L’organo di revisione, se constata mancanze, irregolarità, anomalie o altri fatti che rendono dubbia la sicurezza finanziaria dell’assicuratore o la capacità dello stesso di adempiere i suoi compiti, invia senza indugio il proprio rapporto alla direzione dell’assicuratore e all’UFSP (art. 88 cpv. 3 OAMal).
L’UFSP può impartire istruzioni relative alla forma e al contenuto dei rapporti e rinviare all’organo di revisione i rapporti non corrispondenti alle previste esigenze (art. 88 cpv. 4 OAMal).
Ai consid. 5.2 – 5.3 della sentenza citata l’Alta Corte ha posto i limiti dell’estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata in una fattispecie concreta.
Infine al consid. 5.4 la nostra Massima Istanza ha precisato che la limitazione del potere d’esame giudiziario a un controllo di legalità della clausola tariffaria litigiosa è conforme alle esigenze poste dalla CEDU.
Il TFA ha affermato:
" 5.1 Le droit d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH commande notamment que le tribunal soit apte à décider, c'est-à-dire à "trancher, sur la base de normes de droit et à l'issue d'une procédure organisée, toute question relevant de sa compétence" (ACEDH Belilos, du 29 avril 1998, Série A, vol. 132 par. 64). Une fois admis que la validité d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire ne peut être soustraite à tout contrôle juridictionnel, il
n'apparaît toutefois pas contraire à l'art. 6 par. 1 CEDH, compte tenu de la marge d'appréciation dont disposent les Etats contractants (cf. en matière fiscale, ACEDH National & Provincial Building Society, du 23 octobre 1997, Recueil 1997-VII, p. 2325), de restreindre le pouvoir d'examen du juge appelé à statuer sur la validité d'une clause tarifaire particulière en tant que telle.
5.2 Cela étant, il n'y a pas lieu de revenir sur la jurisprudence selon laquelle le recours de droit administratif est irrecevable contre des décisions qui ont pour objet l'établissement ou l'approbation d'un tarif
dans son ensemble ou lorsqu'il vise directement des clauses tarifaires particulières en tant que telles. En revanche, il convient de déterminer le pouvoir d'examen du juge, lorsque le recours est dirigé contre une décision prise en application d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire dans une situation concrète.
Dans ses déterminations sur le recours, l'OFAS soutient que le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé par l'OFAS, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé.
5.2.1 Dans un arrêt RAMA 1989 n° K 821 p. 336, concernant une affaire tombant sous le coup de la LAMA, le Tribunal fédéral des assurances a considéré que le juge a, dans tous les cas, le pouvoir de contrôler si la clause tarifaire déterminante a été appliquée et si elle l'a été correctement.
A cet effet, il peut vérifier si les règles légales de la LAMA concernant
la fixation des tarifs de cotisations ont été respectées et si la disposition tarifaire en cause ne viole pas le principe de l'égalité de traitement, pour autant que la loi ne prévoie pas explicitement des différences de traitement. Le cas échéant, le contrôle porte essentiellement sur le point de savoir si un assuré, dans un groupe de risques autorisé par la loi, a droit, pour les mêmes cotisations, à des prestations moins élevées que d'autres assurés du même groupe ou si, pour les mêmes prestations, il doit payer des cotisations plus élevées que d'autres assurés du même groupe, et cela sans qu'un motif relevant de la technique d'assurance le justifie et sans que la loi prévoie de différence de traitement (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 consid. 1b/aa).
Dans le même arrêt, le Tribunal a relevé que les cotisations ne peuvent faire l'objet d'un contrôle de l'opportunité que dans une mesure très limitée. En particulier, le juge n'a pas le pouvoir d'examiner si la cotisation exigée correspond au risque spécifique présenté par chaque assuré pris individuellement. Le seul point pouvant faire l'objet d'un contrôle judiciaire est bien plutôt celui de savoir si, au sein d'un même groupe de risques - tels ceux que l'on rencontre dans la pratique et qui sont autorisés par la loi - les cotisations sont raisonnablement proportionnées aux prestations (principe de l'équivalence). La fixation des cotisations est fondée toutefois essentiellement sur des prévisions, de sorte que, compte tenu de la liberté d'appréciation dont jouit l'administration, d'une part, et de la relative insécurité des prévisions effectuées, d'autre part, elle ne saurait être remise en cause qu'en cas d'arbitraire.
En résumé, le Tribunal a considéré que le juge peut uniquement effectuer un contrôle de l'opportunité lorsque, s'agissant d'un groupe de risques déterminé, il existe une disproportion évidente entre les charges et les cotisations exigées et que des prestations de solidarité ne sont pas exigibles de la part des assurés concernés ou, à tout le moins, pas dans une telle mesure. En d'autres termes, le contrôle judiciaire peut s'exercer uniquement en cas de violation du principe de proportionnalité (RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1 b/bb).
5.2.2 Sous l'empire de la LAMal, le principe de l'équivalence ne joue pratiquement plus aucun rôle, puisque désormais les prestations légales sont les mêmes pour les différents assureurs (art. 34 al. 1 LAMal) et qu'en règle générale, les assurés affiliés à un même assureur-maladie s'acquittent d'un même montant des primes (art. 76 al. 1 LAMal; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 28, note de bas de page 104). Dès lors, il paraît opportun de s'écarter des principes développés sous l'empire de la LAMA (ATF 112 V 287 s. consid. 3 et 295 consid. 3b; RAMA 1989 n° K 821 p. 338 s. consid. 1b). Il convient bien plutôt de considérer que l'échelonnement d'un tarif des primes ne repose pas exclusivement sur la valeur de la prestation assurée mais procède également d'autres critères
5.3 Vu ce qui précède, on ne saurait partager le point de vue de l'OFAS, selon lequel le Tribunal fédéral des assurances doit se limiter à examiner si l'assuré a été classé correctement dans la région de prime déterminante et dans la classe d'âge correspondante, ou encore si le tarif approuvé par l'OFAS, la franchise et les rabais ont été appliqués correctement à l'intéressé. Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause en question, il doit bien plutôt examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal).
L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administration (art. 84 OAMal).
Appelé dans un cas particulier à se prononcer sur la légalité d'une position d'un tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire, le juge des assurances sociales devra faire appel à des spécialistes des organes de fixation et d'approbation des tarifs de primes. Au demeurant, il faut tenir compte d'une autre particularité propre aux litiges en matière de tarifs de primes de l'assurance-maladie: la production des comptes des assureurs peut poser des problèmes procéduraux très délicats au regard des droits des parties (droit de l'assuré de consulter les pièces, d'en effectuer des copies) ou du droit au secret des affaires (le risque étant que la comptabilité d'un assureur se retrouve chez un concurrent). C'est pourquoi la plupart des questions auxquelles le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignage (écrit ou oral) de l'organe de révision (art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi.
5.4 La limitation du pouvoir d'examen du juge appelé à examiner la validité d'une décision prise en application d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie obligatoire dans une situation concrète n'apparaît pas contraire au droit d'accès au juge consacré à l'art. 6 par. 1 CEDH. Cette disposition pose seulement l'exigence qu'un administré puisse faire valoir ses droits devant une juridiction apte à connaître des questions aussi bien de droit que de fait. Le juge doit pouvoir corriger d'éventuelles erreurs de droit et de fait, ainsi qu'examiner la cause sous l'angle de la proportionnalité. En revanche, la jurisprudence des organes de la CEDH n'exige pas que la juridiction saisie ait un plein pouvoir d'appréciation (MARK E. VILLIGER, Handbuch der Europäischen Menschenrechtskonvention EMRK], unter besonderer Berücksichtigung der schweizerischen Rechtslage, 2e édition, Zurich 1999, p. 271 ch. 427). Certes, le contrôle judiciaire doit être effectif (MEYER-BLASER, Die Bedeutung von Art. 4 Bundesverfassung für das Sozialversicherungsrecht, in: RDS 111/1992 II/3, p. 459 ch. 9), mais le juge ne doit pas substituer son pouvoir d'appréciation à celui de l'administration, ce qui aurait pour conséquence de détourner l'art. 6 par. 1 CEDH de son but (HEINER WOHLFART, Anforderungen der Art. 6 Abs. 1 EMRK und Art. 98a OG an die kantonalen Verwaltungsrechtspflegegesetze, in: PJA 1995 p. 1430)."
In un'altra sentenza del 4 dicembre 2006 nella causa C., K 103/06 l'Alta Corte ha ancora così illustrato gli accertamenti che il giudice deve compiere in questo contesto ed il suo potere di controllo:
" 2.2 Des principes posés par le Tribunal fédéral des assurances en matière de contrôle d'une clause tarifaire de l'assurance-maladie, il ressort que l'audition de l'organe de révision de la caisse-maladie concernée permet en principe au juge de se prononcer en connaissance de cause sur les points qu'il doit examiner dans ce contexte. En règle générale, d'autres mesures d'instruction ne devraient pas se révéler nécessaires, à moins que les réponses de l'organe de révision soient lacunaires ou contradictoires, voire apparaissent contraires à d'autres éléments du dossier. On rappellera à cet égard que le juge est appelé à faire preuve d'une grande retenue lors du contrôle d'une décision prise en application d'une clause tarifaire dans une situation concrète, compte tenu notamment de la liberté d'appréciation étendue de l'OFSP (autrefois l'OFAS) dans l'approbation des primes et du Conseil fédéral en tant qu'autorité de recours interne à l'administration (ATF 131 V 74 consid. 5.2.2). Ainsi, un examen qui s'étendrait de manière générale aux tarifs de primes élaborés par un assureur-maladie dans son ensemble dépasserait le cadre de la vérification prévue. Les mesures d'instruction doivent bien plutôt rester en proportion avec le litige dans le cas concret et avec la retenue que s'impose le juge en ce domaine.
Cela étant, le point de savoir si une autre mesure d'instruction s'impose dans un cas concret, en plus de l'audition de l'organe de révision, dépend des circonstances particulières de la cause et relève de la libre appréciation de la juridiction cantonale appelée à statuer. En vertu de la maxime d'office prévue par l'art. 61 let. c LPGA - applicable ratione temporis à la procédure devant le Tribunal administratif genevois, dont la décision a été rendue après le 1er janvier 2003 -, le tribunal établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.
Aussi, appartient-il à l'autorité cantonale de recours d'apprécier quelles mesures d'instruction sont (encore) nécessaires à l'établissement des faits et, partant, à l'examen des questions juridiques à trancher. En l'occurrence, sur le vu des liens entre __________ (et 13 autres caisses-maladie) et l'association Groupe Y.________, ainsi que la structure particulière de celle-ci - motivation qui apparaît suffisante dans le cadre de l'administration des preuves menée en l'occurrence - le juge du Tribunal administratif genevois délégué à l'instruction a estimé nécessaire d'entendre le réviseur du groupe."
Nella sentenza appena citata il TFA ha peraltro ricordato che:
" le caractère obligatoire de l'assurance-maladie au sens de la LAMal n'exclut pas la concurrence entre les institutions qui la pratiquent, surtout dans un système qui maintient la pluralité des assureurs et la fixation des primes par l'assureur, la concurrence devant se traduire par la réduction des différences de primes pour les ramener à un niveau déterminé par une gestion efficace, une administration performante et un contrôle étendu des coûts (cf. Message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 concernant la révision de l'assurance-maladie, FF 1992 77 ss, p. 109 et 117 sv.)."
All’UFSP è stato chiesto quanto segue:
" 1. Quale documentazione deve presentare la Cassa malati per
l’approvazione, da parte vostra, dell’ammontare dei premi di ogni singolo Cantone (cfr. anche art. 85 OAMal)?
Quali formulari allestiti da Voi devono essere compilati dalle Casse (vi chiediamo di trasmettercene una copia)?
Che tipo di esame effettuate? Vengono esaminati sistematicamente tutti i documenti oppure viene eseguito un controllo a campione?
Avete la possibilità di effettuare accertamenti? In caso di risposta affermativa, quale tipo di accertamenti eseguite e in quali occasioni vengono effettuati?
CO 1 CO 1, avete riscontrato delle anomalie? In particolare siete dovuti intervenire per modificare l’ammontare dei premi proposti per gli assicurati del Canton Ticino?
L’autorità cantonale competente del Canton Ticino vi ha fatto pervenire osservazioni e/o contestazioni circa l’aumento dei premi 2006 dell’assicuratore CO 1? In caso di risposta affermativa, quali censure sono state sollevate dal Canton Ticino? Quali risposte avete dato?
Che tipo di rapporto devono trasmettere gli organi di revisione delle Casse all’UFSP? In particolare, esistono dei formulari da compilare per attestare la correttezza dei conti degli assicuratori? Nel caso concreto, avete riscontrato anomalie per quanto concerne i conti di CO 1 (se sì, quali e che tipo di interventi avete effettuato)?
Con quale atto amministrativo approvate l’ammontare dei premi di una cassa malati? In particolare emettete una decisione formale impugnabile (vogliate trasmettere una copia di tale atto per la Cassa malati CO 1)?
Eventuali osservazioni." (Doc. XII)
Con scritto del 12 giugno 2006 l'UFSP ha così risposto:
" 1. L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) controlla
l'evoluzione finanziaria degli assicuratori in base ai conti di chiusura definitivi dell'anno precedente, alle proiezioni dell'anno corrente e al preventivo dell'anno venturo. Gli assicuratori gestiscono tali dati separatamente per ogni Cantone. Questo per garantire che i premi pagati in un determinato Cantone vengano impiegati a copertura delle spese ivi generate.
Per quanto riguarda il rendiconto, I'UFSP raccoglie i dati mediante formulari di rilevamento (vedi formulario di rilevamento EF1 23 per l'anno 2005; allegato 1 a in tedesco e 1 b in francese; il formulario non è stato tradotto in italiano) e mediante un programma di gestione dati per le proposte di premio (vedi rilevamento per l'approvazione dei premi del 2006, allegato 2a in tedesco e 2b per il francese; attenzione: il formulario può essere stampato solo se contiene dati; quelli forniti sono quindi fittizi).
Nella procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione finanziaria.
L'UFSP attribuisce particolare importanza all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza finanziaria degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e osservanza delle basi legali per il finanziamento nonché per la determinazione dei premi nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale. L'Ufficio verifica che tutti i premi rispettino le disposizioni legali, in particolare quelle riguardanti le riduzioni, ed esamina dettagliatamente i preventivi. Nell'esame attribuisce particolare importanza anche ai costi amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle singole casse.
Se un assicuratore constata che la propria situazione finanziaria è cambiata dopo l'approvazione dei premi, è tenuto ad informare l'UFSP della nuova situazione finanziaria nonché delle differenze intervenute nel preventivo, proponendo nel contempo misure per ovviare ai cambiamenti intervenuti.
I premi e il preventivo per il 2006 inoltrati dalla CO 1 - tra le cui prestazioni figura l'assicurazione malattie sociale - e approvati dall'UFSP, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento e la determinazione dei premi. Fanno stato i premi approvati dall'UFSP alla fine di settembre.
L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (art. 61 cpv. 5 LAMal). Il Cantone Ticino ha preso posizione nei confronti dell'UFSP in merito alle proposte di premio del
L'UFSP ha tenuto conto delle osservazioni presentate dal Cantone Ticino nel quadro dell'approvazione dei premi ed ha risposto alle autorità cantonali competenti.
L'organo di revisione legale verifica, giusta l'articolo 87 OAMal e le relative disposizioni del diritto delle obbligazioni, se la contabilità e i conti annui sono formalmente e materialmente conformi alle esigenze legali. Le verifiche costituiscono l'oggetto di un rapporto di revisione, come previsto all'articolo 88 OAMal. I rapporti ordinari contengono il rapporto sulla revisione e il questionario EF4 fornito dall'UFSP (vedi formulario per la verifica dei conti annuali 2005, allegato 3a in tedesco, 3b in francese) in riferimento alle regole di finanziamento specifiche della LAMal. I documenti trasmessi dall'organo di revisione della CO 1 non sono stati contestati dall'UFSP.
Gli assicuratori propongono all'UFSP i premi che desiderano riscuotere a partire da un determinato momento. L'UFSP li verifica e, se del caso, li contesta. Assicuratori e UFSP riescono, di regola, ad accordarsi, dopodiché l'UFSP conferma per scritto l'approvazione all'assicuratore (vedi approvazione della tariffe dei premi 2006 emessa in data 23 settembre 2005, allegato 4). Con la sua decisione 18 AMal del 22 ottobre 1997 (RAMI 1997, p. 399 segg.) il Consiglio federale ha sancito che i provvedimenti dell'UFAS (oggi dell'UFSP) in materia di approvazione delle tariffe dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie vanno intesi come decisioni, giusta l'articolo 5 capoverso 1 della legge federale del 20 dicembre 1968 sulla procedura amministrativa (PA; RS 172.021).
L'autorità può rinunciare a indicare i motivi e il rimedio giuridico allorché la decisione sia interamente conforme alle domande delle parti e nessuna parte chieda la motivazione (art. 35 cpv. 3 PA). In base a questa disposizione, l'UFSP ritiene che i premi approvati sono passati in giudicato se l'assicuratore non li contesta entro un determinato termine a partire dalla ricezione dell'approvazione scritta.
Se l'UFSP e gli assicuratori non trovano un accordo, l'UFSP motiva la propria approvazione ed indica i rimedi giuridici.
II Tribunale federale delle assicurazioni si è espresso in merito con la sua decisione K 45/03 del 1° febbraio 2005 (DTF 131 V 66) sull'estensione del controllo giudiziario di una clausola tariffaria applicata in una fattispecie:
« Dans le cadre du contrôle de la légalité de la clause tarifaire en question, le juge doit examiner si celle-ci est conforme au système de la répartition des dépenses (art. 60 al. 1 LAMal) et au principe du financement autonome de l'assurance obligatoire des soins (art. 60 al. 2 et 3 LAMal). En particulier, il lui incombe de vérifier si la clause contestée repose, en ce qui concerne les charges et les produits, sur une comptabilité distincte pour l'assurance-maladie sociale et, dans ce cadre, une comptabilité séparée pour l'assurance obligatoire ordinaire des soins, pour les formes particulières d'assurance au sens de l'art. 62 LAMal et pour l'assurance d'indemnités journalières (art. 81 al. 1 OAMal). L'exigence d'une comptabilité distincte doit être contrôlée également en ce qui concerne les frais d'administration (art. 84 OAMal, Erw. 5.3). »
Sulla base di quanto precede, sorgono le seguenti domande:
La clausola tariffaria applicata per il 2006 da parte della CO 1 agli assicurati era conforme al sistema di ripartizione delle spese?
Tale clausola tariffaria era conforme al principio del finanziamento autonomo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie?
In particolare:
a. La clausola contestata si basava, in rapporto agli oneri e ai proventi, su una contabilità distinta dell'assicurazione malattie sociale e, in questo quadro, su tre contabilità separate, la prima concernente l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la seconda concernente le forme particolari d'assicurazione ai sensi dell'articolo 62 LAMal e la terza concernente l'assicurazione d'indennità giornaliera (art. 81 OAMal)?
b. L'esigenza di una contabilità distinta è stata ugualmente rispettata relativamente ai costi di amministrazione (art. 84 OAMal)?
Inoltre, nella decisione summenzionata il TFA sancisce:
« La plupart des questions auxquells le juge pourrait être amené à donner des réponses dans le cadre du contrôle qui lui incombe peuvent s'appuyer sur le témoignange (écrit ou oral) de l'organe de révision (art. 86 OAMal), dont l'indépendance est présumée de par la loi (Erw. 5.3). »
In base a queste considerazioni, l'UFSP ritiene che il tribunale possa trasmettere le domande summenzionate all'organo di revisione e ottenere da esso la documentazione necessaria. In via di principio, tali domande trovano risposta nei rapporti degli organi di revisione e nei documenti delle casse malati. II tribunale dovrebbe ricevere conferma in questo senso non solo dall'autorità di vigilanza, ma anche dall'organo di revisione legale." (Doc. XXVIII)
Preso atto di questa risposta, il 19 giugno 2006 il TCA ha ancora chiesto all’UFSP:
" 1. Alla risposta 6 indicate di aver tenuto conto delle osservazioni
presentate dal Cantone Ticino nel quadro dell’approvazione dei premi e di aver risposto alle autorità cantonali competenti. Vi chiediamo di precisare in che modo avete tenuto conto delle osservazioni e di trasmetterci la risposta inviata alle autorità cantonali.
Il 24 luglio 2006 l’UFSP ha risposto:
" Ad 1
La presa di posizione del Cantone Ticino è da ritenersi molto dettagliata e contiene, oltre a considerazioni di carattere generale sull'evoluzione dei costi nel Cantone, anche indicazioni specifiche sulla situazione cantonale dei singoli assicuratori. Nel quadro dell'approvazione dei premi, il contributo che i Cantoni possono fornire all'UFSP nell'ambito della valutazione della determinazione dei premi dei singoli assicuratori è solo parziale. Infatti, determinanti per tale valutazione sono, oltre ai risultati d'esercizio raggiunti dall'azienda nel singolo Cantone, anche e soprattutto la sicurezza finanziaria dell'azienda nella sua globalità. Se ad esempio le riserve di un assicuratore sono al di sotto della soglia minima, occorrerà dare la massima priorità alla ricostituzione di tali riserve, aumentando i premi in tutti i Cantoni. L'UFSP dispone di dati precisi concernenti la società nella sua totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per valutare le possibilità dell'assicuratore nel quadro della determinazione dei premi. Pertanto, l'UFSP valuta le prese di posizione cantonali pressoché unicamente in riferimento agli sviluppi globali in seno al Cantone interessato, il che implica, tuttavia, la necessità d'intervenire presso i singoli assicuratori, anche ai sensi della presa di posizione cantonale. L'UFSP ha quindi tenuto conto di tale presa di posizione nella misura in cui a medio termine sarà possibile raggiungere mediante interventi opportuni nell'ambito della determinazione dei premi da parte dell'assicuratore - e nei limiti delle possibilità della società - un rapporto equilibrato tra premi e costi. Va qui ricordato che i premi non vengono determinati dalle autorità, bensì dalle singole compagnie assicurative (Gebhard Eugster, in Diritto amministrativo federale, pubblicato da H. Koller et al., Basilea 1998, capitolo 2: Assicurazione malattie, n. di rubrica 329). Gli assicuratori sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali cantonali. In tal modo la situazione globale della copertura assicurativa a lungo termine del Cantone Ticino è risultata relativamente equilibrata rispetto alla media svizzera già nell'ambito della determinazione dei premi degli ultimi anni.
Ad 2
Premettiamo che l'UFSP procede raramente all'approvazione dei premi sotto forma di una decisione accompagnata da rimedi giuridici. Finora l'UFSP (rispettivamente, fino alla fine dei 2003, l'Ufficio federale delle assicurazioni sociali) non ha consentito ai Cantoni di esprimersi in merito a tali decisioni. Riteniamo infatti che ai Cantoni non vada riconosciuto lo statuto di parte ai sensi dell'articolo 38 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Prima dell'approvazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie da parte dell'UFSP, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione (art. 61 cpv. 5 LAMal). Siamo dell'opinione che questa disposizione dia il diritto ai Cantoni di prendere posizione in merito, ma non di ricorrere legalmente contro la decisione di approvazione dei premi." (Doc. XXVI, inc. 36.2006.19)
Al citato scritto l’UFSP ha allegato la risposta data al Canton Ticino, che ha il seguente tenore:
" La ringraziamo per averci fatto pervenire il Suo parere scritto in merito alle proposte relative ai premi per il 2006 nel Cantone Ticino. Abbiamo preso atto delle Sue osservazioni e ne abbiamo tenuto conto nelle nostre analisi e nelle trattative con gli assicuratori.
Nella procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l'assicuratore ad essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti amministrativi.
L'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) attribuisce particolare importanza all'esame dei premi sulla base dei seguenti fattori: sicurezza finanziaria degli assicuratori, protezione degli interessi degli assicurati e osservanza delle basi legali per il finanziamento nonché per la determinazione dei premi nell'ambito dell'assicurazione malattie sociale.
Le lacune nell'allestimento del preventivo (sia per quanto concerne l'esattezza sia per quanto riguarda le modalità) constatate dall'UFSP sono segnalate agli assicuratori. Se si verificano irregolarità nella determinazione dei premi gli assicuratori sono invitati ad effettuare le dovute rettifiche. Se un assicuratore constata che dopo l'approvazione dei premi 2006 la sua situazione finanziaria è mutata, è tenuto a presentare all'UFSP un rapporto in merito alla situazione finanziaria attuale e alle differenze rispetto alle cifre preventivate e a sottoporgli nel contempo i provvedimenti che intende adottare.
Nella nostra analisi è attribuita particolare importanza anche ai costi amministrativi nonché alla situazione relativa alle riserve delle singole casse.
Se per il 2006 l'entità dell'abbassamento dei premi per i bambini, sancito obbligatoriamente dall'articolo 61 capoverso 3 LAMal, sarà mantenuta tale o leggermente aumentata, la riduzione per i giovani adulti, non obbligatoria secondo l'articolo succitato, sarà più attenuata di quanto si potesse ritenere alla luce della tendenza delineatasi nel corso degli anni precedenti.
Per l'approvazione dei premi 2006, le basi per la determinazione dei premi sono costituite, in linea di massima, dai risultati del 2004, che in ultima analisi si rispecchiano nel livello delle riserve, dalle cifre ottenute dalle estrapolazioni del 2005 e dai preventivi per il 2006.
Oltre all'evoluzione dei costi e alla situazione relativa alle riserve occorre tuttavia tener conto anche della situazione individuale dei singoli assicuratori-malattie. Di conseguenza la struttura dei premi è condizionata anche dalla struttura dei rischi, dall'attrattiva dei premi all'interno del mercato nonché dalle modifiche pronosticate della loro entità.
Gli assicuratori-malattie sono obbligati a dichiarare lo stato delle riserve sulla base di un calcolo effettuato per ogni Cantone affinché l'autorità di vigilanza possa controllare l'andamento degli utili e delle perdite. In questo modo è possibile evitare il sovvenzionamento trasversale tra i Cantoni." (Doc. XXVIbis)
Da parte sua l’organo di revisione ha così risposto ad una serie di domande che il TCA gli ha posto:
" Domanda 1: CO 1 ha una contabilità separata per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione complementare?
Il gruppo __________ ha contabilità separate per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione complementare.
Domanda 2: CO 1 ha una contabilità separata per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione facoltativa d'idennità giornaliera?
Il gruppo __________ ha contabilità separate per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera.
Domanda 3: CO 1 ha una contabilità separata per le forme particolari d'assicurazione ai sensi dell'art. 62 LAMal (in particolare, quali forme particolari di assicurazione propone CO 1) e per i costi di amministrazione (art. 84 OAMal)?
CO 1 ha una contabilità separata per ogni tipo di prodotto incluse le forme particolari nei sensi dell'art. 62 LAMal. Come ufficio di revisione non siamo obbligati a esprimerci sui prodotti offerti dell'assicuratore nei diversi cantoni. Di conseguenza la documentazione in nostro possesso non ci permette di elencare le forme particolari di prodotti nei sensi dell'art. 62 LAMaI offerti in Ticino. I costi di amministrazione vengono suddivisi come richiesto dall'art. 84 OAMal.
Domanda 4: I conti dell'assicurazione di base sono tenuti correttamente?
Nel nostro rapporto di revisione confermiamo che a nostro giudizio la contabilità e il conto annuale sono conformi alle disposizioni legali svizzere e statutarie.
Domanda 5: Quale documentazione vi viene messa a disposizione dalla Cassa malati per la verifica dei conti? In che modo operate le verifiche? Che tipo di verifiche potete mettere in atto?
La nostra verifica è stata effettuata conformemente alle norme dei Principi di revisione svizzeri, le quali richiedono che la stessa venga pianificata ed effettuata in maniera tale che anomalie significative nel conto annuale possano essere identificate con un grado di sicurezza accettabile. Abbiamo verificato le posizioni e le informazioni del conto annuale mediante procedure analitiche e di verifica a campione. Abbiamo inoltre giudicato l'applicazione dei principi contabili determinanti, le decisioni significative in materia di valutazione, nonché la presentazione del conto annuale nel suo complesso. __________ ci mette a disposizione l'intera contabilità delle diverse società del gruppo.
Domanda 6: Siete stati interpellati dall'assicuratore ad esprimervi a proposito della correttezza dell'ammontare dell'aumento dei premi? In concreto, avete ritenuto corretto l'aumento dei premi per il 2006?
Non siamo stati interpellati d'assicuratore ad esprimerci a proposito della correttezza dell'ammontare dei premi. É di competenza dell'UFSP.
Domanda 7: Quali dati contiene il questionario allestito dall'Ufficio federale della Sanità Pubblica (UFSP) che dovete trasmettere all'autorità federale? L'UFSP ha accettato il vostro rapporto di revisione?
L'allegato contiene una copia del questionario allestito dall'UFSP.
L'UFSP non deve accettare il nostro rapporto di revisione, ne prende atto.
Domanda 8: Eventuali osservazioni.
Nessuna." (Doc. XXIV)
Come visto, nella sentenza del 1. febbraio 2005 pubblicata in DTF 131 V 66 l’Alta Corte se, da una parte, ha stabilito che i diritti garantiti dall’art. 6 CEDU non autorizzano uno Stato a sottrarre la validità di una clausola tariffaria dell’assicurazione malattia obbligatoria al controllo giudiziario quando l’assicurato è toccato da una decisione presa in applicazione di questa clausola in una situazione concreta (consid. 4-4.3), d’altra parte, ha sottolineato che non è contrario all’art. 6 CEDU, tenuto conto del margine d’apprezzamento di cui dispongono gli Stati contraenti, limitare il potere d’esame del giudice chiamato a decidere circa la validità della clausola tariffaria particolare (DTF 131 V 66 consid. 5.1).
In concreto il TCA, interpellando l’UFSP, l’IAS e l’organo di revisione della Cassa, ha esaminato se il premio litigioso è stato calcolato conformemente a quanto previsto dalla legge, in particolare se l’assicurazione è finanziata secondo il sistema della ripartizione delle spese (ossia se le spese correnti sono coperte dalle entrate correnti), se è stato calcolato in base al principio del finanziamento autonomo dell’assicurazione obbligatoria di base (art. 60 cpv. 2 e 3 LAMal), ossia su una contabilità separata per l’assicurazione obbligatoria di base, per le forme particolari d’assicurazione ai sensi dell’art. 62 LAMal e per l’assicurazione d’indennità giornaliera (art. 81 cpv. 1 OAMal) e se esiste una contabilità separata per quanto concerne le spese amministrative (art. 84 OAMal).
Dalle risposte fornite dall’organo di revisione emerge che l’assicuratore ha una contabilità separata per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione complementare, per l'assicurazione obbligatoria di base e l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera, per ogni tipo di prodotto incluse le forme particolari nei sensi dell'art. 62 LAMal, che i costi di amministrazione vengono suddivisi come richiesto dall'art. 84 OAMal, che la contabilità e il conto annuale sono conformi alle disposizioni legali svizzere e statutarie e che la verifica è stata effettuata conformemente alle norme dei principi di revisione svizzeri, le quali richiedono che la stessa venga pianificata ed effettuata in maniera tale che anomalie significative nel conto annuale possano essere identificate con un grado di sicurezza accettabile.
Anche l’UFSP ha certificato che i premi e il preventivo per il 2006 inoltrati dall’assicuratore, tra le cui prestazioni figura l'assicurazione malattie sociale, rispettano le disposizioni legali concernenti il finanziamento (secondo il sistema della ripartizione delle spese; cfr. anche domande 8, doc. 3b, allegato alle risposte dell’UFSP) e la determinazione dei premi e sono di conseguenza stati approvati dall’autorità federale (sui compiti dell'UFSP, cfr. R. Nyffeler, "Surveillance de l'assurance maladie sociale" in Securité sociale 3/2006 pag. 153 seg.).
Inoltre, dalla documentazione allegata, emerge che l’autorità federale procede ad un minuzioso controllo dei conti della Cassa malati sulla base di precise risposte fornite dall’organo di revisione, la cui indipendenza è presunta dalla legge. In particolare, come emerge dal formulario EF4 (doc. 3b, allegato alle risposte dell’UFSP), l’organo di revisione deve compilare il questionario per la verifica dei conti annuali, dove sono poste decine di domande sulla tenuta della contabilità dell’assicuratore nell’ambito dell’assicurazione sociale di base che permettono all’UFSP di approvare, o rifiutare, l’aumento dei premi.
In queste condizioni, alla luce delle risposte fornite dall’UFSP e dall’organo di revisione, che attestano la correttezza del calcolo del premio 2006 di CO 1, il quale è stato effettuato secondo i requisiti posti dalla LAMal e dall’OAMal, nonché secondo i principi contabili riconosciuti in Svizzera, considerato che il ricorrente non fornisce argomentazioni atte a sovvertire queste conclusioni, questo Tribunale deve concludere che l’ammontare del premio chiesto all’assicurato per il 2006 merita conferma.
Neppure lo studio prodotto dall’IAS e relativo all’analisi dettagliata dei dati contabili di 16 assicuratori malattie operanti nel Canton Ticino è d’aiuto al ricorrente.
Infatti, come visto, le osservazioni dell’amministrazione cantonale sono state prese in considerazione dall’UFSP (cfr. risposta alla domanda 6). L’autorità federale rileva inoltre che determinante per la valutazione dei premi non sono solo i risultati d’esercizio raggiunti dall’azienda nel singolo Cantone, ma anche la sicurezza finanziaria dell’azienda nella sua globalità. Per cui se le riserve di un assicuratore sono al di sotto della soglia minima, va data la priorità alla ricostituzione delle riserve aumentando i premi in tutti i Cantoni. L’autorità federale rammenta di disporre di dati precisi concernenti le società nella sua totalità per ogni singolo assicuratore e Cantone, condizione essenziale per valutare le possibilità dell’assicuratore nel quadro della determinazione dei premi e ricorda che gli assicuratori sono stati tenuti a confrontare, a medio termine, i loro risultati individuali cantonali.
Nel caso di specie l’UFSP ha precisato che i documenti trasmessi dall’organo di revisione della CO 1 non sono stati da lui contestati (risposta 7).
In questo contesto va ancora ricordato come a seguito di un intervento in Consiglio Nazionale del 3 ottobre 2005 relativo all'aumento significativo dei premi di cassa malati per il 2006 nel nostro Cantone il Consiglio Federale ha, per bocca del responsabile del Dipartimento, indicato come:
" Il est vrai que les tarifs des primes pour l'assurance-maladie obligatoire soumis pour approbation à l'Office fédéral de la santé publique par les caisses-maladie sont en général plus élevés que les prévisions de coûts. En effet, les assureurs, qui par définition doivent être prudents, tiennent compte, en plus de l'évolution prévisible des coûts, de l'état de leurs réserves cantonales, de leur porte-feuille d'assurés et des frais administratifs nécessaires. Ils doivent aussi veiller au maintien des provisions suffisantes. Il appartient à l'Office fédéral de la santé publique de contrôler les propositions des assureurs. A cet effet, l'office se base sur leurs prévisions, mais aussi sur les remarques des cantons et les tendances prévisionnelles. Il veille en particulier à ce que des subventionnements croisés de canton à canton soient exclus. Il empêche des accroissements inutiles de réserves, veille à ce que les montants des frais administratifs ne dépassent pas les normes usuelles et protège les assurés contre d'éventuels abus dans la fixation des primes.
Dans le cadre de la procédure d'approbation des primes 2006, l'Office fédéral de la santé publique a examiné l'évolution financière des assureurs sur la base des résultats définitifs de l'année 2004, des extrapolations 2005 et des budgets 2006. Compte tenu de l'ensemble des critères analysés, une augmentation des primes de 5,4 pour cent dans le canton du Tessin, basée sur une augmentation moyenne prévue des coûts de 5,2 pour cent, se justifie. Il semblerait de plus que les réserves calculatoires pour le canton du Tessin atteindront dans la plupart des caisses-maladie les taux nécessaires grâce aux résultats de 2004, et probablement de 2005." (cfr. BU CN 2005 pag. 1325)
A seguito di postulato del 6 ottobre 2005 (05.3625. "Per una migliore informazione degli assicurati"), il Consiglio federale, nel settembre 2006, ha elaborato un dettagliato Rapporto di 46 pagine intitolato "Determinazione e approvazione dei premi nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie".
Le conclusioni riguardanti l'approvazione dei premi da parte dell'UFSP sono state così riassunte:
" Secondo il Consiglio federale, i dati ai quali si riferisce l’approvazione dei premi da parte dell’autorità di vigilanza e l’analisi di questi dati sono trasparenti e adeguati. Sia la procedura attuale sia le descritte verifiche e i descritti criteri decisionali applicati dall’autorità di vigilanza consentono sostanzialmente di raggiungere gli obiettivi dell’approvazione dei premi, ossia la determinazione dei premi corrispondente ai costi generati, la solvibilità degli assicuratori-malattie e l’applicazione uniforme delle disposizioni legali applicabili alla determinazione dei premi e alle riduzioni di premio, senza limitare inutilmente il margine discrezionale di cui dispongono assicuratori per la determinazione dei premi, necessario alla concorrenza. Da quando è stata introdotta la LAMal, nel 1996, la prassi seguita dall’autorità di vigilanza in materia di controllo e approvazione dei premi è stata più volte oggetto di verifiche da esperti esterni. Le raccomandazioni formulate nelle varie ricerche sono state attuate nell’ambito del continuo sviluppo della procedura di verifica, sicché la procedura oggi applicata all’approvazione dei premi è efficace e pragmatica. Per tutte queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di intervento relativamente alle disposizioni legali su cui essa poggia." (pag. 5)
A proposito dell'informazione degli assicurati in merito al finanziamento e alla determinazione dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie il Consiglio federale, nel suo Rapporto, ha invece rilevato:
" La trasparenza del finanziamento, della determinazione dei premi nonché dell’evoluzione dei premi in una prospettiva globale e per ciascun assicuratore è garantita in misura sufficiente dalle pubblicazioni dell’UFSP e da quelle degli assicuratori. La concorrenza tra assicuratori è garantita dal libero passaggio integrale concesso agli assicurati, dalla notifica del nuovo premio da parte degli assicuratori e dalla confrontabilità dei premi. La necessaria trasparenza è garantita agli assicurati dalla notifica del nuovo premio da parte degli assicuratori e dalla confrontabilità del premio per tutte le forme assicurative offerte da tutti gli assicuratori. Per queste ragioni, il Consiglio federale non ravvisa alcuna necessità di intervento per quanto riguarda l'informazione degli assicurati e non propone alcuna misura di carattere organizzativo o legislativo." (pag. 6)
In conclusione, come più volte rammentato, il potere di verifica del Tribunale è assai limitato (cfr. DTF 131 V 6). Inoltre, come rileva l’UFSP, “nella procedura di approvazione dei premi, in linea di massima è l’assicuratore ad essere responsabile della determinazione dei premi e di conseguenza anche della propria situazione finanziaria. Agli organi di revisione delle singole compagnie assicurative spetta il compito di verificare che la contabilità sia tenuta regolarmente, conformemente alle disposizioni legali vigenti e ai regolamenti amministrativi.” (Doc. C).
Nell'evenienza concreta, sulla base delle verifiche esperite e dalle informazioni fornite dall'organo di revisione e dall'UFSP, questa Corte ha preso atto di come la clausola tariffaria in questione applicata agli assicurati della CO 1 per il 2006 tenga conto dei principi della ripartizione delle spese e dell'autofinanziamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Di conseguenza la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Il TCA, che del resto ha dichiarato chiusa l’istruttoria con scritto del 27 febbraio 2007, rinuncia all’assunzione delle prove richieste ed alla chiamata in causa dell’UFSP. Infatti le risposte scritte fornite dall’organo di revisione della Cassa, nonché dall’UFSP, il quale ha inoltre inviato numerosa documentazione, sono sufficienti per decidere la causa in esame.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungs- rechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster