AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.177
Data decisione, Autorità: 16.03.2007, TCA
Titolo: Interpretazione di una condizione particolare d'assicurazione perché ambigua. Il nuovo sistema di fatturazione delle prestazioni ospedaliere (APDRG) in vigore dal 2005 non è applicabile in concreto, poiché le CGA non sono state modificate in questo senso.Il risultato sarebbe urtante verso l'attrice.
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.177
TB
Lugano 16 marzo 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 13 settembre 2006 di
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione complementare contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2006 AT 1 è stata assicurata presso CV 1 per l'assicurazione complementare per quattro coperture, fra cui l'assicurazione combinata d'ospedalizzazione __________ e l'ospedalizzazione in caso di gravidanza/parto __________.
B. Dal 25 al 27 aprile 2006 compresi l'assicurata è stata degente in camera comune presso l'Ospedale __________ per parto. Il nosocomio ha trasmesso all'assicuratore malattia LAMal la fattura di Fr. 1'468,50 del 10 maggio 2006 (doc. A5) per la diretta evasione.
Su questa base, il 5 giugno 2006 (doc. A4) l'assicurata ha chiesto all'assicuratore LCA il rimborso di Fr. 600.- in virtù della copertura complementare __________, indennizzo che le è stato tuttavia negato il 4 settembre 2006 (doc. A6) a motivo che è stata applicata la tariffa forfetaria APDRG indipendente dalla durata dell'ospedalizzazione.
C. Con petizione del 13 settembre 2006 (doc. I) AT 1 ha chiesto al TCA di riconoscerle la somma di Fr. 600.- a cui ha diritto giusta l'art. 4 dell'assicurazione __________.
Evidenziando che l'ospedale in questione ha applicato la tariffa APDRG e quindi un forfait indipendentemente dai giorni di degenza – e dunque la durata della degenza non ha influenza sui costi -, con risposta del 29 settembre 2006 (doc. III) l'assicuratore ha respinto la richiesta dell'attrice, la quale non ha comunque prodotto nuovi mezzi di prova (doc. IV).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Occorre quindi verificare se le coperture complementari stipulate dall'attrice prevedano un tale diritto e, se sì, a quali condizioni.
Il diritto a queste prestazioni sorge soltanto se è trascorso un determinato tempo d'attesa, che dipende dal gruppo di prestazioni scelto (cfr. art. 2 C__________ __________).
Ciononostante, secondo l'assicuratore, qualora l'attrice fosse stata degente in una clinica che applicava la diaria giornaliera, essa avrebbe per contro avuto diritto all'indennità prevista quale misura di risparmio in caso di parto; quindi, in specie, l'assicuratore le avrebbe rimborsato la somma di Fr. 600.-.
Dal canto suo, l'attrice ha semplicemente evidenziato che siccome il suo soggiorno in ospedale per parto è durato soltanto tre giorni, in virtù dell'art. 4 C__________ __________ la stessa ha diritto di ricevere complessivamente l'importo di Fr. 600.-.
Per sapere se l'assicuratore debba riconoscere all'attrice il rimborso postulato occorre interpretare la norma suesposta.
Per costante giurisprudenza, al contratto d'assicurazione si applicano i principi generali dell'interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l'art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344). Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d'assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la "vera e concorde volontà dei contraenti", se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art 18 cpv. 1 CO). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall'altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell'affidamento: DTF 129 III 118 consid. 2.5 pag. 122; DTF 126 III 119 consid. 2a pag. 120; DTF 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l'espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 125 III 305 consid. 2b pag. 308). Sarebbe infatti errato attribuire un'importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari: dall'art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l'assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d'interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l'espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell'accordo concluso (DTF 128 III 212 consid. 2b/bb pag. 215, consid. 3c pag. 221; DTF 127 III 444 consid. 1b; Christine Chappuis, Note à propos des ATF 127 III 318 et 127 III 444: l'interprétation d'un texte clair, in: SJ 2002 I pag. 155). Sussidiariamente, all'interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall'assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio "in dubio contra stipulatorem", in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell'assicuratore (DTF 122 III 118 consid. 2a). L'art. 33 in fine LCA ne è un'espressione (DTF 115 II 264 consid. 5a pag. 269). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d'interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (DTF 122 III 118 consid. 2d; DTF 118 II 342 consid. 1a pag. 344).
Scopo di questa opportunità (art. 4 C__________ __________) offerta dall'assicuratore convenuto, è di ridurre i costi ospedalieri e, di riflesso, della salute. Essa incita infatti le assicurate a diminuire il numero di giorni di degenza ospedaliera in caso di parto, favorendo un rapido rientro delle neomamme al proprio domicilio. Minore è il tempo che l'assicurata rimane in ospedale per partorire, maggiore è la ricompensa che essa riceve dall'assicuratore se la degenza è stata inferiore ai sei giorni, poiché i costi generati sono meno elevati.
Occorre meglio comprendere questa norma, ritenuta ambigua.
L'assicurazione complementare d'ospedalizzazione in caso di gravidanza e parto, come visto (art. 1 C__________ __________), può essere stipulata soltanto congiuntamente all'assicurazione complementare d'ospedalizzazione . Quest'ultima copertura si fa carico dei costi ospedalieri non coperti interamente dalla LAMal (art. 1 C __________), eccetto i casi di maternità (coperti dall'assicurazione __________). Questi costi ospedalieri variano a dipendenza del gruppo di prestazioni scelto (divisione generale, semi-privata, privata). Il gruppo 1 copre le spese ospedaliere in divisione generale (comune) di uno stabilimento ospedaliero svizzero pubblico in cure generali o psichiatriche, riconosciuto ai sensi dell'art. 39 LAMal, per gli assicurati affetti da malattie acute che necessitano misure mediche intensive e continue quando le disposizioni dell'art. 41 cpv. 3 LAMal non sono applicabili. Il gruppo 2 è identico al primo gruppo, ma copre pure i soggiorni in reparto semi-privato in tutti gli stabilimenti ospedalieri svizzeri riconosciuti dall'art. 39 LAMal. Il gruppo 3 contempla il settore privato alle medesime condizioni del gruppo precedente.
Da quanto precede discende, da un'interpretazione letterale dell'art. 4 C__________ , che soltanto i soggiorni in ospedali pubblici riconosciuti ai sensi dell'art. 39 LAMal rientrano nel novero della copertura . L'art. 3 C __________ fa dipendere la nascita del diritto alle prestazioni derivanti dall'assicurazione __________ soltanto dal gruppo di prestazioni scelto, il quale determina il periodo d'attesa per l'assicurata trascorso il quale è possibile beneficiare delle prestazioni offerte da questa copertura. Il gruppo di prestazioni è definito all'art. 2 C __________.
In concreto, l'attrice ha optato per il gruppo 1 che comprende la divisione comune e che prevede 270 giorni d'attesa dal momento dell'entrata in vigore della polizza __________, periodo che è stato ampiamente adempiuto.
Inoltre, trattandosi di un parto avvenuto in un ospedale pubblico, sulla base del summenzionato art. 4 C__________ __________ la convenuta sarebbe chiamata a versare all'assicurata delle indennità pari a Fr. 200.- per ogni giorno di ospedalizzazione evitato, che in specie si traduce nella somma di Fr. 600.-.
È opportuno quindi esaminare se l'attrice abbia diritto a ricevere questo importo in funzione dei tre giorni di ospedalizzazione per parto presso un nosocomio pubblico.
In calce alla fattura figura la seguente avvertenza:
" Per [ndr] accordo con gli Assicuratori malattia, dal 1 gennaio 2005 il sistema di fatturazione delle prestazioni ospedaliere a pazienti degenti in ospedale, comprese le prestazioni mediche, si fonda sulla patologia per la quale il paziente è stato curato e non più sulle giornate di cura trascorse in ospedale e le prestazioni mediche effettivamente ricevute. Il sistema utilizzato è basato sugli APDRG, sistema internazionale di classificazione dei pazienti in base alle patologie. Ogni paziente è classificato in un APDRG per il quale è definito un livello d'impegno per la cura (cost-weight) misurato in punti e valevole in tutta la Svizzera.
L'importo totale dovuto all'ospedale si calcola moltiplicando il numero di punti dell'APDRG in cui il paziente è classificato per il(i) valore(i) del punto concordato(i) con gli Assicuratori malattia. Per i ricoveri nel settore comune è esposta unicamente la prestazione di base, mentre per quelli nei settori privato e semiprivato, conformemente alle convenzioni in atto, sono esposte anche le prestazioni mediche e il supplemento per il settore scelto calcolati secondo la metodologia indicata.".
Ora, con questa nuova metodologia di fatturazione lo scopo della copertura assicurativa prevista dalla convenuta e stipulata dall'attrice relativa alle misure d'economia in caso di parto e della corrispondente degenza ospedaliera sembra perdere di significato.
Infatti, sulla base di questa nuova regolamentazione, dal 2005 una degenza per parto da due a dodici giorni negli ospedali pubblici viene fatturata in maniera identica, quindi forfetaria, indipendentemente dall'effettiva durata del ricovero. Non v'è più interesse – finanziario – alla precoce dimissione poiché il costo della degenza in un ospedale pubblico dipende unicamente dal motivo del ricovero.
Questa novità di fatturazione esiste dal 2005.
Va a questo proposito evidenziato che ancora nel 2006 le Condizioni __________ della copertura in oggetto erano le stesse valide sin dal 1997 e non sono state – apparentemente - cambiate in funzione del nuovo sistema di fatturazione ospedaliera applicato in tutta la Svizzera.
L'art. 4 C__________ , nel suo tenore attuale, va senza alcun dubbio applicato all'attrice. Una soluzione diversa porterebbe ad un risultato manifestamente urtante. In effetti il rischio assicurato è chiaro le prestazioni assicurative pure e tutte le condizioni per l'intervento dell'assicuratore date. Poco importa se la convenuta non consegna "misure d'economia" (come recita la marginale dell'art. 4 C __________ a seguito del cambio di fatturazione. La norma contrattuale non vincola infatti all'effettivo conseguimento di un risparmio per la Cassa il versamento di prestazioni rispettivamente non vincola la prestazione al tariffario applicabile o alle sue condizioni d'applicazione. Poiché le condizioni contrattuali si sono chiaramente realizzate nel giudizio in esame, è a buon diritto che l'attrice debba beneficiare dei benefici che le apporta la copertura che ha sottoscritto nel 1996 e per la quale, non va dimenticato, da allora ha pagato un premio.
La petizione dell'attrice va integralmente accolta senza attribuzione di ripetibili in assenza di patrocinio.
L'assicuratore è condannato a versare la somma di Fr. 600.- a dipendenza dei tre giorni di ricovero per parto presso l'Ospedale __________ nell'aprile 2006.
A proposito della materia qui in questione (causa di diritto civile), la nuova legge prevede la via del ricorso in materia civile (art. 72 cpv. 1 LTF; cfr. anche l’art. 72 cpv. 2 LTF, che elenca quali altre decisioni soggiacciono al ricorso in materia civile). Giusta l'art. 74 cpv. 1 lett. b LTF, nelle cause a carattere pecuniario il ricorso è ammissibile soltanto se il valore litigioso ammonta a CHF 30'000.-.
Quando il valore litigioso non raggiunge questo importo, il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF). Per l’art. 75 cpv. 1 LTF, il ricorso è ammissibile contro le decisioni pronunciate dalle autorità cantonali di ultima istanza e dal Tribunale amministrativo federale.
L’art. 95 LTF prevede che il ricorrente può far valere la violazione del diritto federale (lett. a), del diritto internazionale (lett. b), dei diritti costituzionali cantonali (lett. c), delle disposizioni cantonali in materia di diritto di voto dei cittadini e di elezioni e votazioni popolari (lett. d), del diritto intercantonale (lett. e). A norma dell’art. 97 cpv. 1 LTF, il ricorrente può censurare l’accertamento dei fatti soltanto se è stato svolto in modo manifestamente inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell’articolo 95 e l’eliminazione del vizio può essere determinante per l’esito del procedimento. Possono essere addotti nuovi fatti e nuovi mezzi di prova soltanto se ne dà motivo la decisione dell’autorità inferiore. Non sono ammissibili nuove conclusioni (art. 99 LTF).
Il ricorso contro una decisione deve essere depositato presso il Tribunale federale entro 30 giorni dalla notificazione del testo integrale della decisione (art. 100 cpv. 1 LTF). Per l'art. 100 cpv. 7 LTF, il ricorso per denegata o ritardata giustizia può essere interposto in ogni tempo. Di regola, il ricorso non ha effetto sospensivo (art. 103 cpv. 1 LTF). Nei limiti delle conclusioni presentate, il ricorso ha effetto sospensivo in materia civile se è diretto contro una sentenza costitutiva (art. 103 cpv. 2 lett. a LTF). Secondo l'art. 105 LTF, il Tribunale federale fonda la sua sentenza sui fatti accertati dall'autorità inferiore, riservato il caso in cui l'accertamento è stato fatto in modo inesatto o in violazione del diritto ai sensi dell'articolo 95. Giusta l'art. 107 cpv. 1 LTF, il Tribunale federale non può andare oltre le conclusioni delle parti.
Va ancora rilevato che, laddove non sia ammissibile il ricorso ordinario in materia civile, è aperta la via del ricorso sussidiario in materia costituzionale (art. 113 LTF). A norma dell’art. 116 LTF, con questo ricorso può essere censurata la violazione di diritti costituzionali. A proposito del ricorso in materia costituzionale, va evidenziato come, affinché sia ammissibile, è necessario che il ricorso ordinario sia escluso, o perché il valore litigioso non è raggiunto o perché il caso figura in un catalogo di eccezioni, che la decisione impugnata emani da un’autorità cantonale di ultima istanza e che venga fatta valere una censura in ambito di diritto costituzionale (cfr., a questo proposito, Bernard Corboz, Introduction à la nouvelle loi sur le Tribunal fédéral, SJ 2006, n. 8, pag. 319 segg., in particolare pag. 351 segg.).
In concreto, il valore litigioso è rappresentato dalla pretesa di versamento formulata dall'attrice di Fr. 600.-.
Trattandosi di una causa di carattere pecuniario, non sono quindi dati gli estremi per interporre un eventuale ricorso in materia civile al Tribunale Federale sulla base del valore litigioso (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF).
Il ricorso è ugualmente ammissibile se la controversia concerne una questione di diritto di importanza fondamentale (art. 74 cpv. 2 lett. a LTF).
Infine, secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione; s'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza anche la presente sentenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ CV 1 è condannata a versare all'attrice la somma di Fr. 600.- quale rimborso per i tre giorni di degenza per parto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione alle parti ed all'UFAP, Berna.
Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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