AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2006.41
Data decisione, Autorità: 05.09.2006, TCA
Titolo: Assicurata, infortunatasi al ginocchio sx, si sottopone a intervento artroscopico, che ha oggettivato solo patologie morbose e i cui costi l'assicuratore si é rifiutato di assumere. Negata buona fede assicurata, poiché richiesta di garanzia clinica ricevuta dall'assicuratore solo dopo l'intervento.
Raccomandata
Incarto n. 35.2006.41
mm/td
Lugano 5 settembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 giugno 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 marzo 2006 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 8 marzo 2004, RI 1, dipendente del «__________ » di __________ in qualità di assistente di direzione e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso la CO 1, ha appoggiato male il piede e ha battuto il ginocchio sinistro contro una scrivania, lamentando, secondo il certificato 15 marzo 2004 del dott. __________, una distorsione a questo stesso ginocchio (cfr. doc. 2/3).
1.2. Vista la persistenza dei disturbi, nel corso del mese di novembre 2004, l’assicurata è stata sottoposta a un’artroscopia diagnostica del ginocchio sinistro, la quale ha escluso lesioni meniscali, in presenza, a livello del compartimento femoro-tibiale laterale, di diverse zone di iniziale calcificazione tipo condrocalcinosi (doc. 2/15).
RI 1 ha ritrovato una piena capacità lavorativa a decorrere dal 6 dicembre 2004 (doc. 2/19).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’amministrazione, con decisione formale del 12 aprile 2005, ha dichiarato la propria disponibilità a indennizzare l’inabilità lavorativa nonché le spese di cura (+ il costo della RM del 27.8.2004 a titolo di misura di accertamento) limitatamente al periodo 26 agosto-3 settembre 2004.
La CO 1 ha rifiutato di prendere a proprio carico, in particolare, il costo dell’intervento artroscopico del 16 novembre 2004 (doc. 1/5).
A seguito dell’opposizione interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 1/12, 1/16 e 1/18), l’assicuratore infortuni, in data 10 marzo 2006, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 1/23).
1.4. Con tempestivo ricorso del 13 giugno 2006, RI 1, sempre patrocinata dalla RA 1, ha chiesto che la CO 1 venga condannata ad assumere i costi legati al noto intervento artroscopico, argomentando:
" 6. Sulla base dei citati atti, è quindi palese il fatto che già nei mesi
da maggio a settembre 2004 - dunque ben prima dell'operazione di artroscopia al ginocchio sinistro del 16/11/2004 - la CO 1 fosse a conoscenza della presunta natura patologica e non infortunistica dei disturbi manifestatisi alla suddetta articolazione della signora RI 1 successivamente all'evento dell'8.03.2004.
In tal senso, la CO 1 avrebbe dunque dovuto comunicare tempestivamente all'assicurata la possibilità di una carenza di copertura del caso dopo il 3.09.2004, poiché considerato quale malattia e non più infortunio. Ciò avrebbe così evitato a quest'ultima di trovarsi confrontata con spese per ben Fr. 4'000,35 (ricovero ospedaliero in camera privata, anestesia e chirurgo) non prese a carico dall'assicurazione malattia, __________, e che la signora RI 1 riteneva, in perfetta buona fede, di competenza dell'assicuratore infortuni.
Ciò nonostante, la CO 1 ha reso in data 10.03.2006 la querelata decisione su opposizione, in virtù della quale ha ritenuto non sussistere un nesso di causalità tra l'evento infortunistico del 8.03.2004 e l'intervento chirurgico del 16.11.2004, pertanto negando la sussistenza della copertura ai sensi della LAINF.
Si evidenzia in tale sede come si debba certamente ritenere sussistere la buona fede dell'assicurata, avendo ella sempre tenuto al corrente la CO 1 di tutti i referti medici in suo possesso, e avendo a tal uopo sempre aggiornato la medesima sul suo stato di salute.
In merito alla buona fede va ricordato che secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute cumulativamente le seguenti condizioni:
1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;
2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile dalle circostanze;
3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia. Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato). Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 19991, p 68). Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (Imboden-Rhinow Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole;
5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223) (cfr. sentenza TCA del 31.08.2005, Inc. N. 36.2003.55).
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’amministrazione è tenuta ad assumere i costi generati dall’operazione artroscopica a cui l’assicurata è stata sottoposta nel mese di novembre 2004 oppure no.
RI 1 pretende avere diritto al rimborso dei suddetti costi richiamandosi al principio della buona fede.
La ricorrente non contesta dunque la circostanza che i disturbi localizzati al suo ginocchio sinistro, imputabili alla presenza di una condrocalcinosi, al momento in cui è stata eseguita l’artroscopia del 16 novembre 2004, non si trovavano più in una relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato e che pertanto essi non erano più di competenza della CO 1.
2.3. Il diritto alla protezione della buona fede di cui all'art. 9 Cost. fed. - che permette al cittadino di esigere che l'autorità rispetti le proprie promesse e che essa eviti di contraddirsi - è garantito e impone all'autorità di discostarsi dal principio della legalità, allorché essa, intervenendo in una situazione concreta nei confronti di persone determinate, era competente a rilasciarle, il cittadino non poteva riconoscerne l'inesattezza e, sempre che l'ordinamento legale non sia mutato nel frattempo, fidente nelle informazione ricevute egli abbia preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (cfr. STFA del 28 gennaio 2004 nella causa Arbeitslosenkasse der Gewerkschaft Bau & Industrie GBI c/ A., C 218/03, consid. 2; STFA del 29 agosto 2002 nella causa Amt für Arbeit St. Gallen c/ S., C 25/02; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00; DTF 121 V 65, consid. 2a p. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata; RAMI 1993 p. 120-121, Pratique VSI 1993 p. 21-22, RCC 1991 p. 220 consid. 3a, RCC 1983 p. 195 consid. 3, RCC 1982 p. 368 consid. 2, RCC 1981 p. 194 consid. 3, RCC 1979 p. 155, DLA 1992 p. 106, DTF 118 V 76 consid. 7, RDAT I-1992 n° 63; A. Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, p. 390ss; B. Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, p. 108-109; A. Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, p. 217ss).
2.4. Giusta l'art. 10 cpv.1 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio. Tuttavia, l'istituto assicuratore deve assumere le spese della cura medica soltanto finché da essa ci si possa attendere un sensibile miglioramento dello stato di salute (art. 19 cpv.1 LAINF). Qualora l'assicurazione concluda che dalla continuazione della cura medica ci si può aspettare un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato, oppure ritenga che una cura proposta da quest'ultimo o dal suo medico curante non risulti adeguata, essa può negare la continuazione delle prestazioni in base all'art. 48 cpv. 1 LAINF.
La legge autorizzando l'assicuratore a stabilire, in un caso specifico, i necessari provvedimenti diagnostici e terapeutici, essa contemporaneamente gli attribuisce, secondo il principio delle prestazioni in natura vigente nella LAINF per quanto riguarda la cura medica (cfr. F.-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médicin, in Miscellanea per il 75° anniversario del TFA, Berna 1992, p. 529s.; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 299 e 274s.), la responsabilità per la cura medica.
Conseguenza del diritto di ordinare provvedimenti di cura medica è quindi, da un lato, che l'assicurazione deve pure erogare le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica (art. 6 cpv. 3 LAINF e DTF 118 V 286), dall'altro, che essa ha la possibilità di negare prestazioni per una cura non consentita ("für eine nicht bewilligte Heilmassnahme"), nonché per le conseguenze dovute alla sua applicazione (cfr. DTF 128 V 169ss., consid. 1b e riferimenti ivi citati; Maurer, op. cit., p. 297s.; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetzt über die Unfallversicherung, Schulthess 2003, p. 256s., la quale - riferendosi ad una sentenza pubblicata in DTFA 1931, p. 30s. - ha precisato che, contro il rifiuto dell'assicuratore di assumere i costi di un determinato trattamento, l'assicurato o il suo medico curante possono adire il Tribunale delle assicurazioni e, se del caso, richiedere l'emanazione di provvedimenti cautelari).
2.5. Nella concreta evenienza, la ricorrente non pretende che l’amministrazione le avrebbe in qualche modo fornito la specifica garanzia che i costi legati all’artroscopia sarebbero stati presi a suo carico.
Tuttavia, alla CO 1 viene rimproverato di aver comunicato la propria decisione in merito al diritto a prestazioni soltanto dopo l’esecuzione dell’intervento appena citato, di modo che RI 1 vi si sarebbe sottoposta nella convinzione che i relativi costi sarebbero stati assunti dall’assicuratore LAINF (cfr. I, p. 3: “… la CO 1 avrebbe dunque dovuto comunicare tempestivamente all’assicurata la possibilità di una carenza di copertura del caso dopo il 3.09.2004, poiché considerato quale malattia e non più infortunio. Ciò avrebbe così evitato a quest’ultima di trovarsi confrontata con spese per ben Fr. 4'000,35 (ricovero ospedaliero in camera privata, anestesia e chirurgo) non prese a carico dall’assicurazione malattia, __________, e che la signora RI 1 riteneva, in perfetta buona fede, di competenza dell’assicuratore infortuni.” – il corsivo è del redattore).
Chiamata a pronunciarsi, questa Corte osserva che l'assicurata non ha chiesto preventivamente all’assicuratore infortuni di fornire le proprie prestazioni in relazione alla degenza 15-17 novembre 2004 presso la Clinica __________ di __________, in occasione della quale ha avuto luogo l’intervento di artroscopia in questione, come invece era suo dovere (cfr. consid. 2.4.).
D’altro canto – a prescindere dal fatto che, secondo la giurisprudenza, la garanzia di pagamento data da un assicuratore a un istituto di cura rappresenta una garanzia di prestazioni nei confronti dell’istituto di cura ma non un impegno definitivo nei confronti dell’assicurato, di modo che, con la garanzia data all’istituto di cura, l’assicuratore non si impegna nei confronti dell’assicurato a prendere effettivamente a suo carico l’importo fatturato (cfr. RAMI 1987 K 715, p. 47ss. consid 1) – dall’incarto si evince che la CO 1 ha ricevuto la richiesta di garanzia da parte del nosocomio appena citato soltanto in data 17 novembre 2004 (cfr. doc. 2/13), quindi dopo l’esecuzione dell’artroscopia.
In queste condizioni, all’amministrazione non può certo essere imputata una violazione del principio della buona fede, per essersi pronunciata in merito all’estensione del diritto alle prestazioni posteriormente all’operazione.
In altri termini, una sua tempestiva presa di posizione in proposito avrebbe perlomeno presupposto una, altrettanto tempestiva, richiesta in tal senso da parte della ricorrente (o di chi per essa).
A RI 1 non può neppure essere di soccorso la giurisprudenza secondo la quale una cassa malati che si assume - per sbaglio e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 p. 526 consid. 5c])
In effetti, in concreto, non si è manifestamente in presenza di un caso in cui l’amministrazione ha instaurato una prassi costante tale da fare nascere legittime aspettative negli assicurati e tale da giustificare la tutela della loro buona fede.
In esito alle considerazioni che precedono, occorre concludere che la ricorrente è malvenuta a pretendere di essere stata lesa nella propria buona fede dal comportamento della CO 1.
Pertanto, la sua richiesta di rimborso delle spese generate dall’artroscopia del 16 novembre 2004, non risulta fondata neppure in applicazione del principio della buona fede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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