AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2006.9
Data decisione, Autorità: 13.12.2006, TCA
Titolo: L'Ufficio AI non ha sufficientemente approfondito tutte le patologie di cui è affetta l'assicurata,limitandosi ad esperire delle perizie psichiatriche,ma omettendo approfondimenti in merito alle affezioni somatiche con influsso sulla capacità lavorativa.Rinvio atti per nuovi accertamenti medici.
Raccomandata
Incarto n. 32.2006.9
cr/sc
Lugano 13 dicembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 gennaio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 novembre 2005 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, classe __________, precedentemente attiva quale lavapiatti, nel mese di marzo 2001 ha presentato una domanda di prestazioni AI per adulti in quanto affetta da “grave depressione; dolori alla testa, collo, colonna torace e lombare fino alle gambe; pressione alta” (doc. AI 5).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia a cura della dr.ssa __________, con decisione 6 febbraio 2004 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, ritenendo che dal punto di vista medico l’assicurata dispone ancora di una totale capacità lavorativa nella sua precedente attività di lavapiatti (doc. AI 25).
1.2. A seguito dell’opposizione dell’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1 - con la quale ha contestato la valutazione peritale della dr.ssa __________, ritenendola non pertinente dato che dapprima, in data 2 luglio 2002, ella aveva stabilito un grado di invalidità del 40% e successivamente, su pressione dell’amministrazione e senza nemmeno riconvocare l’assi-curata, nella sua valutazione 20 dicembre 2002 era giunta alla conclusione di una totale capacità lavorativa dell’assicurata (a fronte di tale contraddizione, il dr. __________ del SMR aveva ritenuto che la valutazione peritale cui dare peso era quella del 20 dicembre 2002, circostanza aspramente criticata dall’assicurata, doc. AI 31) - con decisione su opposizione 30 novembre 2005 l’amministrazione, dopo aver disposto una nuova perizia psichiatrica, affidata alla dr.ssa __________ presso l’Ospedale __________ di __________, ha confermato il rifiuto di prestazioni, ritenuto che l’assicurata è ancora abile al lavoro al 70% nella precedente attività di lavapiatti e in qualsiasi altra attività adeguata (doc. AI 53).
1.3. Contro la succitata decisione amministrativa l’assicurata, sempre rappresentata dall’avv. RA 1, ha presentato ricorso al TCA, postulando il riconoscimento di una rendita intera.
Contestualmente, la ricorrente ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale.
Sostanzialmente ella contesta, da una parte, la valutazione peritale della dr.ssa __________ e, dall’altra, la mancata presa in considerazione delle sue patologie organiche, rilevando:
" (...)
b.
b.1
Con perizia giunta presso l'Ufficio AI in data 19 settembre 2005 la dr. med. __________, dopo aver posto la diagnosi indicata al punto no. 4 del presente allegato, ritiene la ricorrente abile al lavoro in ragione del 70%.
A mente della ricorrente, neppure la perizia effettuata dalla dr. med. __________ presenta quelle condizioni poste dal Tribunale Federale perchè possa avere forza probatoria piena.
In particolare ci si permette osservare come la stessa non sia stata realizzata sulla base di accertamenti approfonditi. Anche la dr. med. __________, come peraltro già aveva fatto la dr. med. __________, non si è preoccupata di sottoporre la paziente a quei vari test che vengono eseguiti per le perizie mediche psichiatriche.
Inoltre anche in questo caso il perito non ha esaminato la paziente da sola, ma in un primo momento alla presenza del marito e poi alla presenza anche di un'interprete.
Non si può, quindi, non porsi la questione a sapere come, senza un riscontro diretto con la paziente e dopo averla vista solo due volte, si possa ritenere essere in presenza di una valutazione approfondita.
In sostanza sia la dr. med. __________ che la dr. med. __________ pongono diagnosi importanti con un esame, però superficiale.
b.2
Ci si permette ora, dopo aver assunto le necessarie informazioni, sollevare qualche critica alla perizia effettuata dalla dr. med. __________.
Da una approfondita lettura della perizia non si può non giungere alla conclusione che il perito poco o nulla dice su come sta la paziente.
In sostanza si è chiesto il perito qual è il disagio psicologico della ricorrente? Perchè dalla perizia non risulta. Stabilito il disagio psicologico, il perito avrebbe potuto approfondire la sua valutazione con domande specifiche quali: il disagio psicologico della paziente è forse riferibile alla famiglia? Per quale motivo al marito è stata concessa una rendita di invalidità? Qual è la sua patologia? Cosa ha causato questo nella peritanda?
Inoltre il perito sostiene esistere elementi che fanno supporre elusioni d'informazione: ma motivati o non motivati, si tratta di rifiuto d'informazione o di passività psicologica, personalistica? E, quindi, ancora una volta di un atteggiamento psicologico di simulanza o di un sintomo superficiale che nasconde una patologia di dipendenza molto più profonda?
Inoltre non è nemmeno chiarito fino in fondo se viene o no confermata la diagnosi di simulazione. Se confermata, come sembra ad una lettura globale della perizia della dr. med. __________, tale diagnosi non viene assolutamente spiegata; ma trattasi di una diagnosi parecchio importante che necessitava di una approfondita spiegazione.
A tal proposito ci si permette citare quanto già evidenziato in sede di opposizione circa la diagnosi di simulazione espressamente indicata dalla dr. med. __________:
" A mente dell'opponente un cambiamento così radicale di diagnosi si giustifica solo in presenza di prove e dati oggettivi. Nella fattispecie la perita non apporta tali prove. Non vi sono, infatti, test psicologici e testimonianze esterne (medici che ebbero a visitare l'opponente, l'ex datore di lavoro, parenti, conoscenti, ecc.), a sostegno della nuova tesi del perito, che indichino un netto cambiamento dello status psichico. Non vi è neppure stato un approfondimento dell'esame clinico che vada al di là della semplice osservazione superficiale del paziente. Come il medico somatico testa la funzionalità di un muscolo malato stimolandolo e palpandolo, così un medico psichiatra deve stimolare il paziente con domande più dirette, più assillanti e più confrontative e non deve accontentarsi della semplice descrizione del sintomo. Il sintomo, infatti, non è che l'ultima manifestazione esterna di un lungo processo di malattia. La dr. med. __________, invece, si è limitata all'osservazione passiva della paziente.
A ciò si aggiunga il fatto che sembra che il perito faccia una diagnosi per esclusione. Per il perito la simulazione, infatti, sembrerebbe essere l'unica diagnosi possibile (per i sintomi di "manipolazione, rivendicazione, inautenticità, teatralità e vaghezza"), visto che esclude sia il disturbo somatoforme che la nevrosi da compenso. Questi sintomi, però, sono presenti anche e soprattutto nella gravi forme depressive, istrioniche e anche psicotiche: tutte malattie molto gravi e invalidanti." (cfr. opposizione a pag. 8 e 9).
b.3
Il medico curante della signora RI 1, che la segue ormai da diversi anni, ha sempre mantenuto la propria diagnosi e ha sempre ritenuto la ricorrente inabile al lavoro almeno al 70% (cfr. Doc. C).
Alla luce, quindi, di quanto indicato ai punti b1 e b2 non si vede come ci si debba distanziare da quanto sempre indicato dal medico curante.
Ne consegue che, già solo per le affezioni psichiatriche la ricorrente ha diritto ad una rendita intera.
c.
Indipendentemente da quanto fin qui ritenuto circa la perizia della dr. med. __________, si evidenzia il fatto che il perito ha, comunque, indicato che la capacità lavorativa al 70% per attività semplici e che non richiedono un particolare impegno fisico ed elevato rendimento riguardano le affezioni psichiatriche. Nel suo scritto il perito indica esplicitamente di non essersi espressa sulla riduzione della capacità lavorativa imputabile alle patologie organiche.
Quanto precede non è stato minimamente tenuto in considerazione dall'Ufficio AI, il quale ha completamente omesso, come già si è detto, l'esame circa le affezioni fisiche.
Peraltro, nell'ambito della procedura d'opposizione, la ricorrente aveva espressamente richiesto che venisse eseguita una perizia medica pluridisciplinare, comprensiva di una perizia psichiatrica.
Ne consegue che anche se si volesse seguire quanto indicato dalla dr. med. __________ circa la capacità lavorativa della ricorrente, globalmente, considerando sia le affezioni fisiche che quelle psichiche, l'incapacità lavorativa della ricorrente sarebbe di almeno l'80%.
d.
Tenuto conto di quanto precede non si vede come alla ricorrente si possa ragionevolmente imporre che la stessa svolga ancora la sua attività di lavapiatti che, oltretutto, presuppone lo stare in piedi per tutta la giornata.
Oggettivamente, la capacità di guadagno della signora RI 1 è, dunque, ridotta a zero.
Le gravi affezioni fisiche e psichiche di cui soffre la ricorrente, riducono la sua capacità lavorativa e, dunque, la sua capacità di guadagno a Zero.
Il presente ricorso è pertanto giustificato e di conseguenza alla signora RI 1 deve essere riconosciuto il versamento di una rendita AI intera." (Doc. I)
1.4. In data 16 gennaio 2006 la patrocinatrice dell’assicurata ha trasmesso al TCA il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria e la relativa documentazione (doc. III).
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, confermando la propria decisione, ha invece postulato la reiezione del ricorso, rilevando di avere sottoposto la nuova documentazione medica prodotta pendente causa al vaglio del SMR, il quale ha stabilito che non vi è stato nessun peggioramento delle condizioni di salute dell’assicurata giustificante una diversa valutazione del caso.
1.6. In data 13 febbraio 2006 l’avv. RA 1 ha chiesto al TCA di sentire come teste il dr. __________ e di ordinare una perizia pluridisciplinare, in particolare psichiatrica. La patrocinatrice ha inoltre criticato le annotazioni del dr. __________, a suo avviso sommarie e non motivate (doc. VI).
Tale presa di posizione è stata trasmessa all’amministrazione (doc. VII), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 LOG e 2 cpv. 1 LPTCA (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni deve applicare le norme in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332 consid. 2.2 e 333 consid. 2.3, 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b; SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2).
Il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b).
L’introduzione della LPGA non ha portato alcuna modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita d'invalidità e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora valide (DTF 130 V 343).
Trattandosi nel caso in esame di eventuali prestazioni durevoli riferite sia ad un periodo antecedente che posteriore al 1° gennaio 2003, le disposizioni di legge applicabili al caso di specie verranno riferite ad entrambi gli ordinamenti in vigore prima e dopo il 1° gennaio 2003, ritenuto comunque che – come detto - la nuova normativa non ha apportato dal punto di vista materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati concetti dell’AI.
Dal 1° gennaio 2004 sono inoltre in vigore le norme introdotte dalla 4a revisione della LAI.
2.3. Oggetto del contendere è sapere se l’assicurata ha diritto ad una rendita d’invalidità.
2.4. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino al 31 dicembre 2002 che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con gli artt. 7 e 8 cpv. 1 LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi: un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pp. 216ss). Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Rilevasi che nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA (rispettivamente dell’art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182 consid. 3, 1990 p. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; VSI 2000 p. 84 consid. 1b).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere.
Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.5. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.6. Nel caso di specie, l’amministrazione ha incaricato la dr.ssa __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, di eseguire una perizia specialistica (doc. AI 15).
Nel dettagliato referto 2 luglio 2002 la perita - sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, nonché degli accertamenti medici eseguiti in occasione della visita 26 marzo 2002 – ha posto la diagnosi di “sindrome somatoforme da dolori persistenti (F45.4 dell’ICD 10); elaborazione di sintomi fisici per ragioni psicologiche (F68.0 dell’ICD 10); problemi correlati all’ambiente sociale (Z60.8 dell’ICD 10)” (doc. AI 16-5+6).
Quali valutazione e prognosi la perita ha rilevato:
" (...)
La guerra nei __________, in particolar modo nel __________, costringe questa assicurata assieme ai figli a ricongiungersi nel 1994 con il marito che vive in Svizzera dal 1981.
II tentativo di inserimento professionale di questa donna non significa integrazione in Svizzera. A mio avviso le differenze socio-culturali sono enormi e profonde e legano questa paziente al suo paese sentendosi nessuno in Svizzera, tutto questo produce un rifiuto di integrazione.
I figli invece seguono un'altra strada tentando tutti e quattro di inserirsi qui nel miglior modo possibile, togliendole forse la speranza di un rientro in __________.
I conflitti interni, come il rifiuto della realtà che deve affrontare qui, uniti ai conflitti esterni con il mondo che la circonda e nel quale si sente comunque e sempre nessuno sfociano in somatizzazioni croniche, non avendo la paziente possibilità di elaborazione mentale di questa conflittualità.
Nel frattempo pure il marito della paziente finisce in invalidità con "la schiena rotta" dall'emigrazione. Forse nasce nella paziente la speranza di ottenere pure lei un'invalidità, attraverso la quale ambedue possono rientrare nel loro paese economicamente a posto. Diventa forse questa speranza l'unica idea fissa di "risarcimento danni".
In tal senso l'assicurata trova consenso lamentandosi presso il corpo medico, accogliendo le sue lamentele dal punto di vista tecnico e parziale. Più la curano in fattispecie e più lei ha diritto ad essere malata, di lamentarsi e a non guarire. Esiste un beneficio secondario conscio enorme tratto dalla malattia, per cui non può smettere di lamentarsi e neppure migliorare con le cure prodigatele.
Non credo affatto alla possibilità di un'adeguata compliance medicamentosa, attorno alla quale sorge l'inevitabile diffidenza, ma l'essenza della questione risiede nell'impossibilità per conflittualità intrapsichica per beneficio secondario presunto enorme di migliorare o di guarire. La speranza di risarcimento danni, economico e incremento di sostegno e attenzione di cui la paziente è diventata oggetto a livello del corpo medico sono benefici secondari importanti ai quali la stessa rifiuta di rinunciare.
In queste condizioni emotive sintomi fisici e sindrome comportamentale di richiamo di attenzione. Può sfociare in questa speranza di invalidità cossichè il dolore invece di guarire si cronicizza diventando inguaribile.
La prognosi rimane riservata.
Sono trascorsi oramai due anni dall'inizio della sindrome somatoforme con una progressiva elaborazione mentale che è andata verso la nevrosi da indennizzo (F68.0 dell'ICD 10). Dopo due anni dall'esordio risulta attualmente consolidata nella sua evoluzione cronicizzata.
Si potrebbe tentare di arginare il problema riconoscendo all'assicurata un'incapacità lavorativa parziale del 40% per la sindrome iniziale sperando di poter "calmare" l'evoluzione verso la nevrosi da compenso che diventa una malattia da indennizzo cronica ed invalidante attraverso un feed back negativo in una situazione psico-sociale sempre più invalidante.
Nella mia valutazione prognostica non ho abbastanza parlato dello shock culturale che rappresenta per una donna __________ confrontarsi con il tipo di vita del centro Europa. Shock culturale che può provocare una regressione, ritiro degli investimenti, della realtà e ripiego su se stessa cercando di "fuggire" da una realtà che la confronta troppo duramente.
Ritengo dunque opportuno riconoscere a questa assicurata un'incapacità lavorativa parziale per tentare di arginare l'evoluzione grave invalidante da nevrosi da compenso. (...)" (Doc. AI 16-6+7)
In merito alle conseguenze sulla capacità lavorativa, la perita ha sottolineato quanto segue:
" (...)
L'assicurata non lavora da due anni, risulta profondamente sradicata culturalmente e socialmente e la ripresa della capacità lavorativa anche a tempo parziale mi risulta problematica. Con un'eventuale parziale rendita AI, assieme alla rendita del marito, l'assicurata probabilmente rientrerebbe non appena è possibile, a causa della scolarità dei figli, in __________ cercando di riorganizzare la propria vita nel suo paese; portandosi dietro una sicurezza economica attraverso il pensionamento anticipato con l'assicurazione invalidità. (...)" (Doc. AI 16-7)
concludendo:
" (...)
Per le ragioni elencate in valutazione e prognosi ritengo controindicato e impossibile provvedere all'integrazione di tipo riabilitativo di questa paziente, profondamente sradicata, che rifiuta la realtà socioculturale del posto e che non potrebbe mai seguire questa strada senza sentirsi minacciata e peggiorando il suo stato di salute.
Non ho proceduto per la valutazione peritale ad eseguire i test psicodiagnostici dal momento dell'estrema scarsità di collaborazione di questa paziente, dell'impossibilità di elaborazione linguistica sufficientemente approfondita per cui gli esami testistici mi sono sembrati superflui e poco affidabili." (Doc. AI 16-8+9)
Preso atto di tale perizia, il dr. __________ del SMR ha chiesto alla dr.ssa __________ di fornire alcuni chiarimenti, in particolare con riferimento alla residua capacità lavorativa dell’assicurata nella precedente attività e in attività eventualmente meglio adeguate al suo stato di salute (doc. AI 20).
Con scritto 20 dicembre 2002 la dr.ssa __________ ha risposto:
" Prendo atto delle sue domande in quanto alla perizia da me scritta e ritengo opportuno riscrivere le ultime pagine della valutazione e prognosi in quanto mi rendo conto di avere elaborato una valutazione complicata, poco chiara e che necessita una revisione complessiva.
La prego quindi di stracciare la copia della perizia da me emessa in precedenza e prendere la nuova versione come quella definitiva.” (Doc. AI 21)
Nel “nuovo” referto peritale 20 dicembre 2002 la dr.ssa __________, poste le diagnosi di “simulazione (Z76.5 dell’ICD 10); problemi correlati all’ambiente sociale (Z60.8 dell’ICD 10) e diagnosi differenziale di elaborazione dei sintomi fisici per ragioni psicologiche (F68.0 dell’ICD 10) e sindrome somatoforme del dolore persistente (F45.4 dell’ICD 10)”, ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro al 100% nella sua precedente attività, osservando:
" (...)
L'assicurata presenta un disadattamento sociale conseguente all'emigrazione forzata causata dalla guerra nei __________ (da quanto emerge dal racconto della paziente). L'emigrazione e l'emarginazione sociale conseguente vengono vissute male e tale vissuto peggiora con il tentativo di inserimento nel processo lavorativo per certi versi obbligatorio da quanto appare, nel senso che risulta condizionato dalle difficoltà e bisogni economici e non dal desiderio di emancipazione, integrazione o autonomizzazione.
Il marito dell'assicurata diventa invalido per problemi di tipo algico alla schiena. L'insicurezza economica e sociale condurrebbe dunque all'obbligo di lavorare, il quale viene vissuto come costrizione. Questi sentimenti producono inevitabilmente rabbia, delusione e scontento e bisogni di tipo riparatorio e rivendicativo; gli stessi sfociano successivamente in tensioni e somatizzazioni sottoforma di mal di testa cronici di tipo tensivo, a dire della paziente. Inizia così il percorso, del resto già effettuato dal marito, di richiesta costante, di cure mediche e di cronicizzazione della sintomatologia algica. Le cure mediche vengono utilizzate per perpetuare la "malattia" e non per guarirla. La "malattia" diventa così il beneficio secondario emotivo conscio, soprattutto un rifugio in una soluzione a corto circuito dei conflitti con la realtà esterna.
L'induzione iatrogena contribuisce all'ulteriore aggravarsi delle rivendicazioni della paziente e ad un circolo vizioso in tal senso cronicizzando le cure dell'assicurata, la quale le rende inutili squalificandole. Tali provvedimenti sono serviti in sostanza ad incrementare le rivendicazioni della paziente e non per guarirla da eventuali sofferenze.
Il beneficio secondario derivato dalla "malattia" è conscio e l'assicurata manipola coscientemente la situazione, a mio parere, seguendo le orme del marito per ottenere la rendita invalidità.
Il contatto con la paziente durante la visita medica è manipolatorio, rivendicativo, inautentico e mi conduce a confermare la diagnosi della manipolazione nel senso della simulazione conscia (Z76.5 dell'lCD 10). L'atteggiamento è teatrale ed esagerato. La sofferenza espressa dalla paziente è inautentica e vaga.
L'insieme della valutazione parla contro la sindrome somatoforme del dolore cronico la quale è rappresentata da un dolore intenso, persistente e penoso, l'espressione del quale è tradotta in sofferenza autentica del paziente con un contatto emotivo meno istrionico e più autentico durante la visita.
Escludo pure la diagnosi differenziale della nevrosi da compenso, in quanto presuppone la preesistenza di sintomi fisici originariamente dovuti ad una sindrome o malattia organica somatica invalidante e accertata che poi successivamente vengono esagerati e prolungati per lo stato psicologico del paziente in quanto desiderio di richiamo di attenzione istrionica con lamentele aggiuntive.
Questa assicurata non presenta una malattia somatica accertata invalidante che condizionerebbe successivamente l'elaborazione di tale malattia per ragioni psicologiche nell'ambito dell'evoluzione della nevrosi da compenso.
Nei certificati medici l'assicurata risulta inabile al lavoro nella misura del 100% dal 20 Aprile 2000 (vedi certificati dr.ssa __________ e dr. __________). La rivendicazione della paziente si è cronicizzata visto il sostegno ottenuto dai medici curanti e non è pronta sicuramente a rinunciarci.
A mio parere l'incapacità lavorativa per malattia psichiatrica non è giustificata e risulta dello 0%. La simulazione conscia della sintomatologia conduce sicuramente l'assicurata a pretendere le cure e il risarcimento attraverso la rendita in assenza però di una malattia organica a quanto pare o psichiatrica, invalidante.
Ritengo l'assicurata di conseguenza abile al lavoro nella misura del 100% per quanto ai disturbi psichiatrici nei lavori umili finora da lei svolti.
Prognosi: visto quanto da me descritto sopra assisteremo certamente ad ulteriori rivendicazioni al rifiuto delle mie conclusioni, con possibili risvolti di tipo giudiziario nei confronti delle pretese dall'assicurata. Non prevedo dunque l'accettazione delle mie conclusioni ma ribadisco che a mio parere l'incapacità ulteriore, anche a tempo parziale, non risulta giustificata per ragioni di malattia psichica. (...)" (Doc. AI 22-6+7+8)
Nelle sue osservazioni 9 luglio 2003 il dr. __________ del SMR, constatata una discrepanza fra quanto ritenuto dalla dr.ssa __________ nel referto 2 luglio 2002 e quanto dalla stessa specialista rilevato nel complemento peritale 20 dicembre 2002, ha indicato:
" (...)
Dalla lettura delle due perizie l'elemento comune che emerge è che "...esiste un beneficio secondario conscio enorme tratto dalla malattia, per cui non può smettere di lamentarsi e neppure migliorare con le cure prodigatele ... Non credo affatto alla possibilità di un'adeguata compliance medicamentosa,..., ma l'essenza della questione risiede nell'impossibilità per conflittualità intrapsichica per beneficio secondario presunto enorme di migliorare o di guarire. La speranza di risarcimento danni, economico e incremento di sostegno e attenzione di cui la paziente è diventata oggetto a livello del corpo medico sono benefici secondari importanti ai quali la stessa rifiuta di rinunciare". (vedi punto 5, pag. 6 della perizia del 02/07/2002).
Nella perizia del 20/12/2002, nel punto 5. pag. 6 la Dr.ssa __________ afferma infatti nuovamente:"... Le cure mediche vengono utilizzate per perpetuare la "malattia" e non per guarirla. La malattia diventa così il beneficio secondario emotivo conscio, ...".
In via inferenziale mi viene da pensare che la Dr.ssa __________ avesse in mente, nella stesura di entrambe le perizie, che si potesse trattare di una simulazione (in entrambi i casi parla di "beneficio secondario conscio"), ma mentre nel primo caso pone l'accento sulle eventuali difficoltà dell'A., come per giustificarla, (i conflitti interni ... sfociano in somatizzazioni croniche, non avendo la paziente la possibilità di elaborazione mentale di questa difficoltà"), nella seconda conferma con fermezza l'ipotesi di simulazione ("il beneficio secondario derivato dalla "malattia" è conscio e l'assicurata manipola coscientemente la situazione ...").
Ebbene è proprio la parola "conscio" che determina la netta differenza delle diagnosi poste. Pertanto si potrebbe dire che vi sono più contraddizioni nella prima perizia che non nella seconda, dove, invece, il perito sviluppa un ragionamento sulla base della consapevolezza del beneficio secondario da parte dell'A..
Pertanto sulla base della sola attenta lettura delle due perizie, mi viene da ritenere che la Dr.ssa __________ propenda nettamente per la diagnosi di simulazione con IL 0%, in quanto in entrambe ha rilevato, in diversi punti, l'intenzionalità e la consapevolezza degli scopi e dei benefici del comportamento dell'A.." (Doc. AI 23-1)
Nella sua proposta 9 gennaio 2004 il dr. __________ ha quindi riassunto il caso, rilevando che l’assicurata presenta un disadattamento sociale, non attribuibile a malattia psichiatrica, peraltro inesistente secondo la perizia della dr.ssa __________, con numerosi disturbi somatici privi di causa e senza influsso sulla capacità lavorativa, giungendo alla conclusione di respingere la richiesta di prestazioni (doc. AI 24).
Nella decisione 6 febbraio 2004 l’Ufficio AI ha quindi respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata, rilevando che ella non presenta patologie tali da essere ritenute causa di una eventuale incapacità lavorativa (doc. AI 25).
In sede di opposizione l’assicurata ha trasmesso all’ammini-strazione nuova documentazione medica.
Nel suo certificato 19 febbraio 2004 la dr.ssa __________, FMH in fisiatria, specialista in reumatologia, ha rilevato:
" (...)
Conosco la Signora RI 1 dal 25.4.2000 ed è venuta da me fino al 6.6.2000 per i problemi della colonna cervicale e della colonna lombare su alterazioni degenerative. II problema molto più grave é il problema psicologico per cui la paziente è stata trattata dal Dr. __________, psichiatra. Per maggiori informazioni la prego di rivolgersi alla Dr.ssa __________, medico curante, che conosce la paziente e l'ha seguita negli ultimi quattro anni. Dal punto di vista reumatologico la paziente potrebbe lavorare almeno a tempo parziale in un lavoro leggero, come confermato da tutti i medici.
Mi permetto di allegarle il mio rapporto all'Assicurazione Invalidità del 2001 per informazione." (Doc. AI 31-37)
Con rapporto medico 31 maggio 2005 la dr.ssa __________, FMH in medicina interna, ha informato l’Ufficio AI che l’assicurata presenta le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “diabete mellito tipo II con scompenso e conseguente ospedalizzazione acuta da marzo 2005; ipertensione arteriosa sintomatica con crisi ipertensiva da marzo 2005; grave sindrome di conversione somatoforme nell’ambito di uno sradicamento socio-ambientale, associata a probabile sindrome schizo-affettiva da marzo 2000; emicranie invalidanti, resistenti a farmacoterapia a componente mista da dicembre 1999; sindrome cervico-dorso-lombare ad eziologia mista da gennaio 2000; metatarsalgia di Morton e obesità permagna”, ritenendola inabile al lavoro al 100% dal 20 aprile 2000 (doc. AI 36-1). La dr.ssa __________ ha osservato:
" Le condizioni cliniche della paziente hanno subito dall'anno 2001 un notevole aggravamento:
da un punto di vista metabolico l'insorgenza del diabete tipo Il in associazione a disturbi pressori nell'ambito della nota ipertensione arteriosa tanto da far sospettare l'insorgenza di un feocromocitoma che è stato escluso per la mancata risposta ai farmaci e per la nota allergia alla somministrazione dei calcioantagonisti. L'emicrania rimane incontrollata. La paziente presenta inoltre problemi osteoarticolari che non vengono controllati in maniera adeguata né dalla farmacoterapia né dalla terapia fisica. Rimane inoltre il problema psichiatrico maggiore, ragione per la quale la paziente è seguita dal Dr. med. __________ specialista in psichiatria. Le cure sono difficili, la paziente reagisce poco alla terapia somministrata ed è inabile al 100% non solo per qualsiasi attività lavorativa anche in misura parziale e anche di tipo non gravoso, ma anche per la conduzione semplice della casa in qualità di madre e casalinga. Sono i suoi familiari a dover ottemperare ogni fabbisogno anche personale in collaborazione con il Servizio di Aiuto Domiciliare." (Doc. AI 36-2)
Nelle sue annotazioni 2 marzo 2005 il dr. __________ del SMR, considerata la perizia della dr.ssa __________ poco chiara, ha ritenuto opportuno sottoporre l’assicurata ad una nuova valutazione peritale affidata alla dr.ssa __________ (doc. AI 35).
Nel dettagliato referto ricevuto dall’Ufficio AI in data 19 settembre 2005 la perita - sulla base delle risultanze degli atti contenuti nell’incarto, nonché degli accertamenti medici eseguiti in occasione della visita 6 maggio 2005 e di una visita successiva – ha posto la diagnosi di “sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva (ICD 10 : F43.22)” (doc. AI 40-3).
La dr.ssa __________ ha poi osservato:
" (...)
Obiettivamente
Non si può certo ignorare come in questo caso il dolore fisico prenda il posto di un vissuto di difficoltà, che non viene riconosciuto e quindi espresso dalla peritanda, come altrettanto non si può non riconoscere che ella offre scarsa collaborazione all'esame.
Questi elementi rendono più facilmente leggibile il radicale cambiamento di valutazione espresso nelle perizie a firma della Dr.ssa __________: l'impatto sull'interlocutore di una persona che si lamenta per tutta la durata dell'esame comunica l'entità di una sofferenza emotiva soggettivamente significativa. Solo in un secondo momento si possono prendere in considerazione elementi quali l'assenza di partecipazione emotiva a quanto viene segnalato: la peritanda infatti non manifesta mai moti spontanei quali il pianto, che ci si attenderebbe suscitato dalla narrazione della sofferenza.
E' certamente intuitivo immaginare come l'integrazione in un contesto sociale quale quello svizzero possa esser risultato difficile per una persona proveniente da una cultura dell'__________, pur tuttavia la peritanda stessa non offre la possibilità di esaminare la reale presenza di un vissuto di questo tipo.
Anche il problema linguistico fa sorgere qualche perplessità: viene dichiarata l'incapacità a comprendere l'italiano, ma, mentre si parla in questa lingua con il marito, ella interloquisce con lui, fornendo la risposta alla domanda, prima che venga tradotta.
E' possibile che, nel corso degli anni, ella abbia imparato a cogliere il senso di ciò che vien detto, senza essere in grado di parlare in italiano.
Quale sia il tipo di vita che la peritanda conduce è impossibile a dirsi. Il marito comunque dichiara che ella è in grado di occuparsi autonomamente della propria persona, della casa per quanto riguarda compiti non gravosi, che esce, si reca dalle vicine o con lui per andare a far la spesa o per brevi passeggiate ... Vengono per contro segnalate anche giornate durante le quali elle non lascia il letto a causa della cefalea.
Nel suo complesso il quadro clinico si orienta verso l'osservazione di una incapacità/non volontà di superare difficoltà di adattamento. Le risorse intellettive appaiono nei limiti di norma, non sono quantificabili attraverso i test adeguati a causa delle difficoltà linguistiche. Altra considerazione merita il fatto che la peritanda abbia svolto, per anni, il lavoro di agricoltore, attività ben più gravosa di quella intrapresa in Ticino.
L'insorgenza di patologie organiche quali l'ipertensione, le rachialgie correlate alla presenza di ernie discali ed il diabete, si citano qui solo quelle che hanno riscontro diagnostico documentato, certamente riducono l'efficienza della peritanda e contribuiscono ad incrementare una sensazione complessiva d'insoddisfazione.
Non si vuole e non sarebbe possibile quantificare in questa sede la riduzione della capacità lavorativa imputabile alle patologie organiche.
In conclusione si tiene in considerazione la soggettiva sofferenza della peritanda, correlabile a difficoltà d'integrazione, ma non si può non considerare come la volontà della stessa sia fermamente orientata alla richiesta di un risarcimento, più che al desiderio di ottenere un'integrazione migliore (ci si riferisce sia alle azioni di opposizione intraprese, sia alle affermazioni dello Psichiatra curante nella certificazione datata 28.02.2001); sgombrando perciò "il campo" di osservazione dagli elementi di enfatizzazione, dall'atteggiamento a tratti elusivo e dagli elementi che fanno supporre elusioni d'informazione si può considerare la capacità lavorativa pari al 70% per attività semplici e che non richiedano un particolare impegno fisico ed elevato rendimento." (Doc. AI 40-3+4)
Nel suo rapporto medico 21 settembre 2005 il dr. __________, ricordato che la diagnosi principale è quella di “sindrome da disadattamento con reazione mista ansioso-depressiva (F43.22)” mentre quali ulteriori diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa vi sono quelle di “moderate alterazioni degenerative C4-C6; sindrome lombospondilogena con irritazione radicolare L4-S1 a destra” ed indicati, quali limiti funzionali, “per problemi del rachide dorsale solo attività fisicamente leggere senza posizione forzata prolungata (specie piegata in avanti), non alzare ripetutamente pesi superiori a 15 kg, possibilità di cambiare posizione al bisogno, per patologia psichiatrica rendimento ridotto del 30%”, ha osservato che l’attività di aiuto-cucina in sé risulta adatta al danno alla salute se i limiti funzionali sopra espressi sono rispettati, mentre altre attività leggere adeguate sono esigibili al 70%. Egli ha aggiunto:
" L’attuale perizia della dr.ssa __________ in pratica conferma in grandi linee la valutazione valetudinaria espressa in precedenza dalla dr.ssa __________ (presenza di patologia psichiatrica nel senso stretto con relativamente poco influsso sulla capacità lavorativa, presenza però inoltre di importanti elementi estranei all’AI quale richiesta di risarcimento, difficoltà di acculturazione). Tale valutazione viene confortata da precedenti valutazioni mediche (dr.ssa __________, neurologa, 29.8.2000; rapporto __________ del 20.10.2000).
L’impedimento dovuto alla patologia psichiatrica nel senso stretto viene valutato essere del 30%.
In considerazione della problematica socio-culturale e della scarsa motivazione provvedimenti professionali non risultano indicati.” (Doc. AI 41-2)
In data 24 ottobre 2005 l’Ufficio AI ha chiesto al precedente datore di lavoro (__________di __________) delle precisazioni riguardo all’attività svolta dall’assicurata:
" (...)
In particolare necessitiamo sapere:
Quanti posti letto ha a disposizione il vostro Hotel?
Quante colazioni, pranzi e cene vengono servite al giorno, in media, da aprile a ottobre?
Numero del personale in cucina e relative funzioni, in particolare vogliate indicare se vi erano altri impiegati con le stesse mansioni (lavapiatti) dell'assicurata. Metri quadrati della cucina?
Descrizione dettagliata di come viene eseguita la pulizia dei piatti e delle stoviglie:
Vi è un nastro trasportatore o il tutto viene portato a mano?
Si presume che l'assicurata doveva riempire il carrello della lavastoviglie con piatti, bicchieri e posate. Quanto pesa mediamente un carrello?
Quante volte al giorno doveva ricaricare la lavastoviglie?
La stessa si trova in basso o all'altezza del busto?
Anche le pentole venivano lavate con la lavastoviglie o a mano?
Peso delle pentole?
Quante pentole devono essere lavate, in media, in una giornata lavorativa?
Le mansioni di un lavapiatti implicano, nei momenti "morti", anche altre mansioni, tipo scarico della merce dal furgone, rifornimento cucina e bar, pulizia cucina, corridoi, sala da pranzo, bar, lavori in giardino, pulire verdure, portare i sacchi della spazzatura, ...
I bicchieri, le tazzine, i piattini del bar venivano pure lavati dalla signora RI 1?
Aveva la possibilità di sedersi, al bisogno?
Vi era la necessità di inginocchiarsi, accovacciarsi, lavorare in posizione flessa, effettuare ripetutamente brevi flessioni o rotazioni della colonna lombare, lavorare a braccia alzate, lavorare esposta a umidità?
II ritmo di lavoro era sostenuto per la durata di 8.30 ore, oppure solo nei momenti di punta?" (Doc. AI 45-1+2)
Con risposta 28 ottobre 2005 il precedente datore di lavoro ha risposto:
"1. 280 letti.
Colazioni 150 circa al giorno, cene 130 circa al giorno. Non serviamo il pranzo
Metratura: circa 60 m2. Personale in cucina: 1 cuoco, 2 aiuto-cuoco e 3 lavapiatti.
I camerieri portano i piatti in cucina accanto alla lavastoviglie. I piatti vengono poi posti sul carrello, sciacquati con una doccia e infine il carrello viene spinto nella lavastoviglie dai lavapiatti. (I bicchieri sono invece da un'altra parte e vengono riposti dai camerieri).
Carrello piatti: 600g X 18 piatti + 2 Kg di carrello = 12.8 Kg
Carrello tazze: 220g X 25 tazze + 1.6 Kg di carrello = 7 Kg
La lavastoviglie si trova a circa 80 cm di altezza.
Le pentole che in media pesano 7 Kg vengono lavate a mano in un grande lavandino.
Il lavapiatti nei tempi morti pulisce verdure ed insalata. Si occupa in parte anche della pulizia dei locali. Niente altro.
Le stoviglie del bar non vengono portate nella cucina, ma pulite al bar dal barista.
A volte gli impiegati di cucina si siedono sui banchi posti nella cucina. Proprio a lato c'è pure la sala per la cena degli impiegati con tavoli e sedie.
La cucina è umida, però non si lavora in ginocchio. Si lavora in piedi. Per spostare le verdure dal lavandino si fanno delle rotazioni.
Ci sono diversi momenti morti o rallentati. (ultime ore del mattino, prime ore del pomeriggio, ricordiamo che non serviamo il pranzo)." (Doc. AI 48-1)
Nella decisione su opposizione l’amministrazione ha negato all’assicurata il diritto ad una rendita, dato che secondo la perizia della dr.ssa __________ dal punto di vista psichiatrico ella è ancora abile al 70% nella precedente attività di lavapiatti, esigibile anche dal punto di vista somatico, in quanto non richiede di sollevare pesi superiori a 15 kg e consente di alternare la posizione.
In sede ricorsuale l’assicurata ha trasmesso nuovi certificati medici e meglio:
" (...)
La paziente è in cura da me dal 10 giugno 1999. Sono stata liberata dal segreto professionale, mediante l'intermediazione del di Lei marito, in quanto la paziente purtroppo non comprende la lingua italiana. Infatti le spiegazioni anche a carattere terapeutico devono essere fornite al marito, molto attento, che le prepara anche le modalità di assunzione dei diversi farmaci, in quanto la paziente oltre alle limitazioni linguistiche è limitata purtroppo dalla grave patologia psichiatrica che la condanna anche a non potere intrattenere un qualsiasi tipo di relazione sociale, ad occuparsi della casa e dei figli.
La sua problematica psichiatrica è la seguente:
dal marzo 2000
ha manifestato una ambientale, associata a probabile sindrome schizo-affettiva. La paziente per detta problematica in aggravamento esponenziale è in cura specialistica dal Dr. med. __________ - FMH in psichiatria e psicoterapia a __________. La paziente oltre alla presa a carico assume farmaci del tipo dei neurolettici della nuova generazione associati a benzodiazepine e antidepressivi della classe ASSI.
Le sue problematiche fisiche sono le seguenti:
Diabete mellito tipo Il con scompenso e conseguente ospedalizzazione acuta
Ipertensione arteriosa sintomatica con crisi ipertensiva
Da rilevare che la paziente ha una grave allergia ai calcioantagonisti, che determina grandi difficoltà nella cura della pressione arteriosa.
Emicranie invalidanti, resistenti a farmacoterapia a componente mista:
da puntate ipertensive
da sindrome cervico-brachiale
da componente psicogena (sempre nell'ambito del disturbo somatoforme)
Sindrome cervico-dorso-lombare ad eziologia mista:
gennaio 2000
da obesità permagna
da eziologia osteodegenerativa
da componente psicogena (sempre nell'ambito del disturbo
somatoforme)
Metatarsalgia di Morton
Obesità permagna
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa da quando:
con disturbi addominali (gastrici ed intestinali ad eziologia non chiara)
Nota dal settembre 2000
Capacità lavorativa:
La paziente presenta a mio avviso una incapacità lavorativa del 100% a somma di tutte le problematiche cliniche e psichiatriche elencate. Da un punto di vista della sola problematica fisica posso valutare l'incapacità lavorativa con una percentuale del 50%, mentre ritengo che l'incapacità lavorativa determinata dalla patologia psichiatrica sia pari ad una percentuale del 100%.
Faccio rilevare che la paziente non è in grado di attendere neanche alla sua persona (anche per la semplice assunzione dei farmaci prescritti), funzione alla quale attendono i familiari. Mi chiedo se addirittura non ci siano i presupposti per la richiesta dell'assegno per grandi invalidi." (Doc. B)
" Come ampiamente discusso al telefono, le riconfermo la mia valutazione sul caso della Signora RI 1.
Si tratta di una sindrome somatoforme nell'ambito di uno sradicamento socio culturale in una personalità molto semplice e povera.
Per quanto riguarda l'ultima perizia effettuata per l'ufficio AI dalla Dottoressa __________ mi sembra che la collega tenda a banalizzare il vissuto di sofferenza dell'interessata o addirittura a interpretare in termini di simulazione le modalità comunicative arcaiche della signora che invece vanno interpretate nell'ambito del particolare contesto culturale d'origine." (doc. C)
A fronte di tali certificati medici, il dr. __________, nelle sue annotazioni 25 gennaio 2006, ha osservato:
" (...)
valutazione:
il diabete è di recente insorgenza e non ha finora comportato danni organici. Si tratta quindi di un'affezione trattabile con le abituali cure del caso. Un diabete mellito senza complicazioni a livello organico non comporta di regola un'inabilità lavorativa prolungata specie per attività senza rischi particolari in presenza di eventuali ipoglicemia come potrebbe essere l'attività di autista o lavori in posizioni pericolose o lavori con macchinari pericolosi (criteri non presenti nel caso dell'assicurata).
L'ipertensione arteriosa pure non ha comportato finora complicazioni organiche di rilievo e quindi non risulta pure essere d'influsso sulla capacità lavorativa di lunga durata specie per attività fisiche non pesanti. Da notare che il calcioantagonista è un medicamento utile nel trattamento dell'ipertensione ma non è indispensabile nella cura. Inoltre nel caso della presente assicurata si pone la questione già sollevata in precedenza di una adeguata compliance (vedi rapporto dr.ssa __________ del 29.8.200).
L'emicrania indicata dalla dottoressa risulta essere già indagata dal punto di vista specialistico (vedi rapporto dr.ssa __________ del 29.8.2000) con diagnosi di ipertensione arteriosa e cefalea da tensione. Si tratta di patologia primariamente da vedersi nell'ambito della diagnosi psichiatrica.
La problematica reumatologica è stata valutata dal punto di vista reumatologico da parte della dr.ssa __________ la quale ha ritenuto l'assicurata abile in attività confacente.
Il dr. __________ conferma la nota problematica psichiatrica valutata già in occasione di 2 perizie psichiatriche. Si conferma la componente socio-culturale non di competenza Al.
Conclusione: l'attuale documentazione non apporta elementi clinici sufficienti per rimettere in discussione la valutazione valetudinaria precedente." (Doc. IVbis)
2.7. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (STFA 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352, 122 V 160; Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, p. 31; DTF 125 V 352; Pratique VSI 2001 p. 108, 1997 p. 123; STFA 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01). A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189). In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178; Pratique VSI 2001 p. 110). Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
In DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10, pp. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 p. 109; STFA 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/ 01; DTF 125 V 353; Pratique VSI 2001 p. 109; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, 1997, p. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 e S., U 330/01).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme.
Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124; STFA del 12 marzo 2004, I 683/03 pubblicata in DTF 130 V 352 e STFA inedita del 23 settembre 2004, I 384/04, consid. 1.2).
2.8. Nell’evenienza concreta, questo TCA, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione qui impugnata, deve osservare che dalla documentazione medica agli atti emerge che non tutte le patologie dell’assicurata sono state sufficientemente approfondite. In particolare l’Ufficio AI non ha debitamente approfondito né la problematica relativa al diabete mellito di cui è affetta l’assicurata, né l’affezione dell’ipertensione arteriosa sintomatica con crisi ipertensiva, né la tematica delle emicranie invalidanti, né infine la patologia reumatologica relativa alla sindrome cervico-dorso-lombare dell’assicurata.
Da una parte, infatti, l’amministrazione ha correttamente sottoposto l’assicurata ad un accurato esame psichiatrico, incaricando la dr.ssa __________ di eseguire una perizia specialistica, che, dopo le precedenti parzialmente contraddittorie valutazioni peritali della dr.ssa __________, potesse esprimere una valutazione definitiva riguardo alle patologie psichiatriche e al loro eventuale influsso sulla sua capacità lavorativa. Nella sua valutazione la dr.ssa __________, dopo aver spiegato che il dolore fisico dell’assicurata prende il posto di un vissuto difficile che non viene riconosciuto, e aver constatato che l’assicurata offre scarsa collaborazione all’esame – elementi che rendono secondo la perita maggiormente leggibile il cambiamento di valutazione espresso dalla dr.ssa __________ nella sua perizia e nel successivo complemento 20 dicembre 2002 – ha rilevato che l’interessata non ha la volontà di superare le difficoltà di adattamento e che la sua volontà è fermamente orientata alla richiesta di un risarcimento più che al desiderio di ottenere un’integrazione migliore (doc. AI 40-4). In ragione di tali considerazioni, la dr.ssa __________ ha reputato l’assicurata abile al 70% in attività semplici, che non richiedano un particolare impegno fisico ed un elevato rendimento (doc. AI 40-4). Questo Tribunale non ha motivo di mettere in dubbio tale perizia, da considerare dettagliata, approfondita e quindi rispecchiante i parametri giurisprudenziali sopra ricordati (cfr. consid. 2.7.).
D’altra parte, occorre tuttavia rilevare che l’amministrazione non ha reputato necessario compiere ulteriori accertamenti riguardo alle altre affezioni attestate dalla dr.ssa __________ e che a mente della curante hanno un influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata (doc. AI 36 e doc. B), nonostante una precisa richiesta di accertamento tramite perizia pluridisciplinare formulata sia in sede di opposizione, sia in sede ricorsuale. Non solo, ma la necessità di compiere ulteriori accertamenti medici dal punto di vista somatico prima di potersi pronunciare sull’esistenza o meno di un’inabilità lavorativa emergeva pure dalla perizia della dr.ssa __________, la quale nelle sue conclusioni peritali ha osservato che “l'insorgenza di patologie organiche quali l'ipertensione, le rachialgie correlate alla presenza di ernie discali ed il diabete, si citano qui solo quelle che hanno riscontro diagnostico documentato, certamente riducono l'efficienza della peritanda e contribuiscono ad incrementare una sensazione complessiva d'insoddisfazione. Non si vuole e non sarebbe possibile quantificare in questa sede la riduzione della capacità lavorativa imputabile alle patologie organiche” (doc. AI 40-4, la sottolineatura è della redattrice).
Al riguardo, la dr.ssa __________ nei suoi rapporti medici 31 maggio 2005 (doc. AI 36) e 14 dicembre 2005 (doc. B) ha certificato che l’assicurata, a partire dal mese di marzo 2005, è affetta da diabete mellito tipo II con scompenso e conseguente ospedalizzazione acuta e da ipertensione arteriosa sintomatica con crisi ipertensiva, segnalando che l’assicurata presenta una grave allergia ai calcioantagonisti, circostanza che provoca grandi difficoltà nella cura della pressione arteriosa; dal mese di dicembre 1999 soffre di emicranie invalidanti a componente mista (dovute a ipertensione, sindrome cervico-brachiale e componente psicogena nell'ambito del disturbo somatoforme), resistenti alla farmacoterapia; dal mese di gennaio 2000 presenta una sindrome cervico-dorso-lombare ad eziologia mista (da obesità permagna, da eziologia osteodegenerativa e da componente psicogena nell'ambito del disturbo somatoforme); dal mese di giugno 1999 è affetta da metatarsalgia di Morton e infine presenta un’obesità permagna, in aggravamento dall’estate del 2000. A mente della dr.ssa __________ tutte queste affezioni organiche rendono l’assicurata inabile al lavoro almeno al 50%, percentuale che tiene conto solo dei problemi fisici dell’assicurata e alla quale va aggiunta la totale inabilità lavorativa dovuta alle sue patologie psichiatriche (doc. B).
Va al riguardo osservato come per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che il succitato atto medico 14 dicembre 2005 della dr.ssa __________ (doc. B), che certifica l’esistenza di patologie insorte al più tardi nel mese di marzo 2005 e che ricalca quanto dalla stessa già indicato in data 31 maggio 2005 (doc. AI 36), può essere preso in considerazione, poiché attestante una situazione di fatto antecedente alla decisione contestata 30 novembre 2005.
Nonostante l’elenco di patologie attestate dalla dr.ssa __________, tutte con influsso sulla capacità lavorativa secondo la curante, l’amministrazione non ha ritenuto opportuno effettuare nessun tipo di accertamento al fine di valutare l’effettivo impatto delle affezioni citate sulla capacità lavorativa dell’assicu-rata. A nulla vale a tal proposito l’annotazione 25 gennaio 2006 del SMR, che senza svolgere ulteriori approfondimenti ha rilevato che la documentazione medica prodotta dall’assi-curata non apporta elementi clinici sufficienti per rimettere in discussione la valutazione valetudinaria precedente, limitandosi ad affermare che “il diabete è di recente insorgenza e non ha finora comportato danni organici. Si tratta quindi di un'affezione trattabile con le abituali cure del caso. Un diabete mellito senza complicazioni a livello organico non comporta di regola un'inabilità lavorativa prolungata specie per attività senza rischi particolari in presenza di eventuali ipoglicemia come potrebbe essere l'attività di autista o lavori in posizioni pericolose o lavori con macchinari pericolosi (criteri non presenti nel caso dell'assicurata). L'ipertensione arteriosa pure non ha comportato finora complicazioni organiche di rilievo e quindi non risulta pure essere d'influsso sulla capacità lavorativa di lunga durata specie per attività fisiche non pesanti. Da notare che il calcioantagonista è un medicamento utile nel trattamento dell'ipertensione ma non è indispensabile nella cura. Inoltre nel caso della presente assicurata si pone la questione già sollevata in precedenza di una adeguata compliance (vedi rapporto dr.ssa __________ del 29.8.200). L'emicrania indicata dalla dottoressa risulta essere già indagata dal punto di vista specialistico (vedi rapporto dr.ssa __________ del 29.8.2000) con diagnosi di ipertensione arteriosa e cefalea da tensione. Si tratta di patologia primariamente da vedersi nell'ambito della diagnosi psichiatrica. La problematica reumatologica è stata valutata dal punto di vista reumatologico da parte della dr.ssa __________ la quale ha ritenuto l'assicurata abile in attività confacente. Il dr. __________ conferma la nota problematica psichiatrica valutata già in occasione di 2 perizie psichiatriche. Si conferma la componente socio-culturale non di competenza Al” (doc. IV bis).
A mente di questo Tribunale, a fronte dell’elenco di patologie attestate dalla dr.ssa __________, l’amministrazione avrebbe dovuto compiere ulteriori accertamenti medici al fine di valutare la loro incidenza sulla capacità lavorativa dell’assicurata prima dell’emissione della decisione impugnata. Non è sufficiente al riguardo, come invece indicato dal SMR, osservare che il diabete mellito “è di recente insorgenza e non ha finora comportato danni organici” o che l'ipertensione arteriosa “non ha comportato finora complicazioni organiche di rilievo e quindi non risulta pure essere d'influsso sulla capacità lavorativa di lunga durata” per ritenere che tali patologie, insorte nel marzo 2005, non siano invalidanti: ritenuto che a mente della curante tali patologie hanno un influsso sulla capacità lavorativa dell’assicurata, l’amministrazione avrebbe quantomeno dovuto svolgere degli accertamenti, prima di escludere una loro incidenza sulla capacità lavorativa. Anche le patologie reumatologiche, attestate dalla dr.ssa __________ nell’aprile 2001 (doc. AI 11-2) e indicate come invalidanti dalla dr.ssa __________ nei suoi rapporti medici 31 maggio 2005 (doc. AI 36) e 14 dicembre 2005 (doc. B), avrebbero dovuto essere ulteriormente indagate. Inoltre, vista la stretta correlazione fra affezioni organiche e patologia psichiatrica attestata dalla dr.ssa __________ (emicranie invalidanti a componente mista, dovute a ipertensione, sindrome cervico-brachiale e componente psicogena nell'ambito del disturbo somatoforme; sindrome cervico-dorso-lombare ad eziologia mista, da obesità permagna, da eziologia osteodegenerativa e da componente psicogena nell'ambito del disturbo somatoforme, cfr. doc. AI 36 e doc. B, la sottolineatura è della redattrice), l’Ufficio AI avrebbe dovuto sottoporre l’assicurata ad una perizia pluridisciplinare volta ad appurare l’incidenza delle sue diverse patologie sulla sua capacità lavorativa.
L’apprezzamento psichiatrico peritale fornito dalla dr.ssa __________ – la quale ha ritenuto che l’assicurata presenta, per motivi psichiatrici, un’incapacità lavorativa del 30% in attività semplici e che non richiedano un particolare impegno fisico ed un elevato rendimento, rilevando tuttavia di non potere quantificare la riduzione della capacità lavorativa dovuta alle patologie organiche (doc. AI 40-4) - non poteva essere considerato sufficiente, poiché concernente solo la patologia psichiatrica. Tale patologia, tuttavia, come ricordato dalla dr.ssa __________, è sicuramente correlata alle patologie organiche.
Occorre qui ricordare che secondo la giurisprudenza del TFA, per determinare il grado di inabilità lavorativa di un assicurato che soffre di diverse patologie non si devono semplicemente sommare le singole valutazioni, bensì si deve far capo ad un giudizio globale che scaturisce dopo ponderata discussione plenaria fra tutti gli esperti interessati; l'Alta Corte ha inoltre osservato che la questione a sapere se i singoli gradi di inabilità si possano sommare e se del caso in quale misura è una problematica squisitamente medica, che di principio il giudice non rimette in discussione (cfr. STFA del 4 settembre 2001 nella causa D, I 338/01 pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485). Recentemente, in una sentenza inedita del 19 agosto 2005 nella causa D. ( I 606/03) lo stesso TFA ha inoltre precisato che il giudizio sul grado complessivo dell’incapacità lavorativa va di regola eseguito nell’ambito di una perizia.
In particolare, l’Alta Corte ha rilevato:
" La fattispecie in esame, infine, differisce da quella di cui alla sentenza pubblicata in RDAT 2002 I no. 72 pag. 485. A prescindere dal fatto che, in quell'occasione, le inabilità lavorative erano comunque state parzialmente sommate, va rilevato che il giudizio si fondava, in quella vertenza, su una perizia pluridisciplinare in cui la situazione valetudinaria era stata attentamente esaminata dai periti nel suo complesso, e non su due perizie indipendenti tra loro come nel caso ora in esame." (STFA citata, consid. 5.5)
Per questo motivo, il TFA ha disposto il rinvio all’istanza giudiziaria inferiore degli atti “affinché con l'ausilio di un perito, sulla base dei rapporti medici all'inserto chiarisca la questione circa la cumulabilità o meno dei gradi di inabilità lavorativa in ambito psichiatrico e in ambito reumatologico, e si pronunci nuovamente sul grado d'invalidità” (STCA citata, consid. 6).
In simili condizioni, visto tutto quanto precede e alla luce della giurisprudenza federale citata, si giustifica l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti all’Ufficio AI perché, ordinata una perizia pluridisciplinare che valuti tutte le patologie di cui è affetta l’assicurata, stabilisca la capacità lavorativa globale e si pronunci nuovamente sulla sua domanda di prestazioni.
2.9. Con il ricorso l’assicurata ha chiesto di essere posta al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio.
Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili.
Secondo la costante giurisprudenza del TFA l’assegnazione di ripetibili rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (DTF 124 V 309 consid. 6, STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02 e STFA del 18 agosto 1999 nella causa E.T.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione 30 novembre 2005 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione per gli accertamenti di cui al consid. 2.8.
L’Ufficio AI verserà all’assicurata fr. 1’500.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa), ciò che rende priva d'oggetto l'istanza di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 13 gennaio 2006.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster