Infortunio ai denti dopo incidente stradale. Pareri medici contrastanti. Perizia giudiziaria, attendibile, individua stato patologico preesistente: i denti erano precari ma l'evento non è stato la sola causa del danno. Basta che l'evento sia una concausa, la Cassa risponde del danno.

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2005.27

Data decisione, Autorità: 15.11.2006, TCA

Titolo: Infortunio ai denti dopo incidente stradale. Pareri medici contrastanti. Perizia giudiziaria, attendibile, individua stato patologico preesistente: i denti erano precari ma l'evento non è stato la sola causa del danno. Basta che l'evento sia una concausa, la Cassa risponde del danno.

Raccomandata

Incarto n. 36.2005.27

TB

Lugano 15 novembre 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 marzo 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 23 marzo 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 22 novembre 2003 RI 1, affiliato alla Cassa malati CO 1 (doc. 1), ha avuto un incidente stradale a seguito del quale ha "battuto violentemente la parte destra del corpo, compresa quella del viso, contro il parabrezza. Di conseguenza egli ha avuto una lesione ed un danneggiamento della dentatura." (doc. I). Il medico curante, dr. med. dent. __________, ha quantificato i costi d'intervento in Fr. 7'932,90 per le sue prestazioni, in Fr. 3'500.- per il laboratorio ed in Fr. 2'500.- per il materiale per impianti e rigenerazione ossea (doc. B).

1.2. Basandosi sui rapporti allestiti dal suo medico dentista di fiducia (docc. 12 e 13), l'8 dicembre 2004 (doc. 9) CO 1 ha emanato una decisione formale, confermata tramite decisione su opposizione del 23 marzo 2005 (doc. A), con cui ha negato una sua responsabilità a dipendenza dei costi dei trattamenti preventivati dal dentista curante, perché al momento dell'incidente lo stato dei denti dell'assicurato sarebbe già stato compromesso e quindi il danno riportato dopo l'incidente sarebbe soltanto da ricondurre a fattori preesistenti e non all'infortunio stesso (doc. 5). In altre parole, il danno si sarebbe potuto concretizzare comunque indipendentemente dall'incidente subìto, ritenute sia l'ampiezza del ponte (portante sui denti 17-11 e poggiante sui soli tre pilastri 17/12/11) sia le condizioni precarie dei denti in questione (parzialmente cariati, impianto esistente fragile). Non vi sarebbe dunque alcun nesso di causalità tra l'infortunio ed il trattamento proposto dal dr. __________.

1.3. Con ricorso del 30 marzo 2005 (doc. I) l'assicurato, patrocinato dall'avv. RA 1, appoggiandosi ai pareri espressi dal dentista curante __________, ha ribadito che prima dell'incidente il ponte era ancora perfettamente funzionale, escludendo quindi che vi fossero denti difettosi, non riparati o malati. Pertanto, non vi sarebbero dubbi sull'esistenza sia di un nesso di causalità naturale sia adeguata, con conseguente obbligo di presa a carico da parte della convenuta dei costi di cura dentaria preventivati dal curante che, contrariamente al dentista di fiducia, ha visitato personalmente l'assicurato e dunque sarebbe meglio a conoscenza della sua reale situazione dentaria.

L'8 aprile 2005 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, evidenziando che a mente del proprio dentista di fiducia il manufatto realizzato a suo tempo all'apparato masticatorio dell'assicurato non sarebbe stato adeguato poiché, vista la sua ampiezza, risultava troppo fragile. L'incidente, di per sé, non può dunque essere ritenuto come la causa del danno occorso. Infatti, la rottura del ponte 17-11 sarebbe stata possibile già a livello della normale masticazione, a causa dello stato del dente 12, malandato. Infine, nell'eventualità dell'accoglimento della pretesa dell'insorgente, occorrerebbe comunque valutare se la cura proposta dal curante possa effettivamente essere qualificata come appropriata ed economica, esistendo altre soluzioni meno costose per riparare il danno subìto.

1.4. Nelle more istruttorie il TCA ha ordinato una perizia giudiziaria (docc. VI e IX), sulla quale (doc. XI) si sono potute esprimere le parti (doc. XIII); l'opinione del medico curante (doc. XVII/1) è stata sottoposta al perito (doc. XXI) per un complemento (doc. XXVI), su cui si sono espresse le parti (docc. XXVIII e XXIX).

in diritto

2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1a LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa. La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4 LPGA)

• per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).

La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).

Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento sopravvenuto al ricorrente il 22 novembre 2003 a carico di un altro assicuratore infortuni (doc. 2).

2.2. Secondo l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal, dal canto suo, pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.

L'art. 4 LPGA definisce l’infortunio come segue:

" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte."

In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l’infortunio era definito, come rammenta il TFA nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001, nel seguente modo:

" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).“

La definizione di infortunio voluta con l’adozione della LAMal è, come indicato, sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA. La giurisprudenza del TFA, DTF 122 V 232 segg., ricorda come:

" (…)

Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des Etats à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).

Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références).".

Dal canto suo, Ueli Kieser nel nuovo commentario alla LPGA (ATSG Kommentar, Schulthess 2003, nn. 4 e 5, pagg. 57 e 58) così si esprime sull’argomento:

" (…)

Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BB1 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). AltArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallverischerungs-rechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94).

Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen (vgl. EUGSTER, Krankenversicherung, Rz. 94 Fn. 201), weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 10 zu Art. 4 MVG).

Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorische Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. MAESCHI, Kommentar, Rz. 9 zu Art. 4 MVG).

b) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozial-versicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.

Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffes (vgl. dazu BB1 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit.".

Come rammenta l’autore zurighese, la giurisprudenza emanata quindi precedentemente l’entrata in vigore della nuova LPGA vale anche ora sotto l’egida della LPGA e della sua definizione di infortunio.

Cinque sono dunque gli elementi costitutivi essenziali dell'infortu-nio:

• l'involontarietà

la repentinità

il danno alla salute (fisica o psichica)

un fattore causale esterno

la straordinarietà di tale fattore

(Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance -accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51).

Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.

In concreto occorre verificare se il danno alla dentatura del ricorrente sia riconducibile all'incidente del 22 novembre 2003.

2.3. Il 27 febbraio 2004 (doc. 2) il ricorrente ha notificato alla Cassa malati che "Volendo immettermi dalla strada principale per voltare a sinistra ed immettermi all'entrata __________ ho sentito un forte botto causato dall'auto B che procedeva in senso inverso facendomi sbattere contro un camion C." e di aver quindi battuto la parte destra della fronte. I primi soccorsi gli sono stati prestati dall'Ospedale regionale di __________, successivamente dall'odontoiatra __________, che l'ha visitato il 5 dicembre 2003 proseguendo poi le cure del caso.

CO 1 si è rifiutata di assumere il caso come prestazione obbligatoria, poiché ritiene che la lesione dentaria in questione (ovvero la rottura del ponte portante sui denti 17-11) non sia da considerare come un infortunio ai sensi dei citati disposti di legge, mancando il necessario nesso di causalità tra l'incidente automobilistico del 22 novembre 2003 in cui il ricorrente è stato coinvolto ed il trattamento che il dentista curante ha previsto di attuare. A dire dell'assicuratore, il danno ai denti avrebbe potuto concretizzarsi comunque anche con la semplice masticazione, ritenuta sia l'ampiezza del fragile manufatto (visto il lungo ponte di sette elementi poggiante su soli tre pilastri) sia lo stato dei denti medesimi (in parte cariati).

La questione contestata è circoscritta all’esistenza di un nesso di causalità fra l'evento che si è realizzato il 22 novembre 2003 ed il danno alla salute occorso all'assicurato. Gli altri elementi costitutivi dell’infortunio contemplati dall’art. 4 LPGA sono infatti manifestamente realizzati ed incontestati dalle parti.

A questo proposito vanno quindi illustrate le nozioni di causalità naturale ed adeguata fra l'evento alla base dell'infortunio ed il danno alla salute dell'assicurato.

Poiché con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) ed alle sue singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576), a mente di questo TCA i concetti applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati agli infortuni sorti nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie.

2.4. Il presupposto della causalità naturale è da considerarsi adempiuto qualora sia lecito ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe realizzato allo stesso modo. Non occorre, viceversa, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice, fondandosi essenzialmente su indicazioni di natura medica, si determinano secondo il principio della probabilità preponderante applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sembri possibile, ma essa non possa essere reputata probabile nel caso di specie, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa B.A., U 29/04; DTF 129 V 181 consid. 3.1, 406 consid. 4.3.1, 119 V 337 consid. 1, 118 V 289 consid. 1b e sentenze ivi citate).

2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'infortunio ed il danno che ne deriva (STFA dell'8 novembre 2005 nella causa B.A., U 29/04). Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2, 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a e sentenze ivi citate). A quest'ultimo proposito occorre aggiungere che in presenza di un danno alla salute fisica la questione della causalità adeguata praticamente non si pone, dal momento che l'assicuratore risponde anche in caso di complicazioni particolarmente singolari e gravi che, secondo l'esperienza medica, non si producono abitualmente (DTF 118 V 291 consid. 3a). È quindi essenzialmente in presenza di un'affezione psichica che la causalità adeguata riveste un ruolo importante (DTF 115 V 140 consid. 6c/aa e 409 consid. 5c/aa, DTF 117 V 367 consid. 6a).

2.6. A dimostrazione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale tra infortunio e danno alla salute lamentato, l'assicurato si rifà alle dichiarazioni del proprio curante, dr. med. dent. __________, secondo il quale non c'erano denti difettosi, né riparati o malati (doc. B) e "prima dell'incidente il ponte era ancora perfettamente funzionale e dunque non capisco come si possa dire che lo stato dei denti era compromesso" (doc. C). Questo nesso causale sarebbe inoltre adeguato, se si pone mente che "una situazione traumatica come l'incidente nel quale è stato coinvolto l'assicurato, è perfettamente adeguata a provocare un infortunio del tipo di quello che egli ha patito" (doc. I punto 3).

La conclusione a cui giunge l'insorgente viene per contro integralmente contestata dalla Cassa malati sulla scorta del parere espresso dal dr. med. dent. __________, suo dentista fiduciario. Come detto, l'impatto del viso dell'assicurato contro il parabrezza non sarebbe stata la causa scatenante il danno ai denti, giacché esso si sarebbe comunque prodotto – ad esempio con la masticazione - a motivo dello stato precario dei denti interessati e della fragilità dell'impianto (ponte sui denti 17-11).

2.7. Secondo la prima constatazione delle lesioni dentarie subìte dal ricorrente, effettuata dal dentista curante il 5 dicembre 2003 ma segnalata alla Cassa malati su apposito formulario soltanto il 5 febbraio 2004 unitamente al preventivo dei costi (Fr. 14'000.- circa) per il trattamento curativo proposto (doc. B), non v'erano denti difettosi o non riparati, né denti colpiti da paradontosi e nemmeno protesi. L'odontoiatra segnalava inoltre la presenza di un ponte mobile 16-11, di tre denti otturati (fra cui il 15) e di sette denti (fra cui il 16) oggetto in precedenza di un trattamento radicolare.

Successivamente, questo formulario è stato completato con l'aggiunta dei ponti esistenti (tre, fra cui quello oggetto del contendere portante sui denti 17-11 [16 corretto in 17 dal medico dentista]), delle corone e con la specifica di quali denti sono stati contusi nell'incidente (doc. 3).

Quali misure immediate il dentista ha adottato la separazione del ponte 13-17 proponendola anche quale misura terapeutica, insieme ad una protesi provvisoria parziale dell'arcata superiore. Per il trattamento definitivo, il medico odontoiatra ha optato per l'estrazione del dente 12, per una protesi provvisoria per i denti 12-16, per degli impianti sui denti 12, 13, 14, 15 e corone, ed un elemento in estensione sul dente 16.

Con scritto del 13 maggio 2004 (doc. 4) alla Cassa malati, il dr. med. dent. __________ ha precisato che "le condizioni del dente 12 sono assolutamente inappropriate per sostenere una nuova corona ceramo-metallica per i seguenti motivi: mobilità del dente, eccesso di cemento endodontico nella zona periapicale, infiltrazione cariosa nella zona coronale della radice. Il dente 12 era inglobato, quale elemento di sostegno, nel ponte 11-17 traumatizzato nell'incidente.".

A seguito del rifiuto del 14 giugno 2004 (doc. 5) della presa a carico da parte di CO 1 del costo del trattamento previsto, il curante ha tenuto a precisare che "È vero che un ponte di 7 elementi con appoggio su 3 soli pilastri non sarebbe oggi più proponibile, visto che disponiamo di una tecnica affidabile qual è quella degli impianti. Ma nel contesto storico in cui è stato realizzato questo lavoro, si può capire l'intento del dentista di offrire ancora una soluzione fissa al paziente. Prima dell'incidente il ponte era ancora perfettamente funzionale e dunque non capisco come si possa dire che lo stato dei denti era compromesso.".

Dal canto suo, sin da subito il dentista fiduciario della Cassa malati non ha consigliato di ricostruire il preesistente ponte 17-11, data l'ampiezza dello stesso e le precarie condizioni dei denti pilastro su cui - nuovamente – avrebbe poggiato, in specie il dente 12 (doc. 12).

In un secondo tempo, questo specialista ha in sostanza ribadito che la ricostruzione protesica presente al momento dell'infortunio era già gravida di rischi pregressi di insuccesso, a causa della campata troppo lunga e per l'indebolimento dei pilastri dovuto a perni canalari di dimensione eccessiva. Inoltre, il dente 12 era già cariato al momento dell'incidente e presentava segni di parodontite apicale (doc. 13).

Tenuto quindi conto di queste patologie e dell'ampiezza del ponte, egli ha concluso che non è dato alcun nesso causale fra l'evento traumatico e la rottura del ponte poggiante sui denti pilastro 17/12/11.

2.8. Per parte sua, il perito dottor PE 1, medico dentista SSO, ha personalmente visitato l'assicurato l'8 maggio 2006 ed ha esaminato tutta la documentazione a disposizione, soprattutto radiografica. Nel referto giudiziario del 22 maggio 2006 (doc. XI) l'esperto ha dapprima chiarito l'origine del manufatto oggetto del contendere, precisando che il primo ponte sui denti 17-11 è stato confezionato nel 1961 e rifatto nell'anno 1966 a seguito di un infortunio. Nel 1997 questo secondo ponte si è allentato per lo scollamento del pilastro 12 e ne è quindi stato confezionato uno nuovo. Tre diversi odontoiatri hanno dunque realizzato questi ponti e l'ultimo manufatto, il terzo, è quello rottosi nell'incidente automobilistico del 22 novembre 2003.

Attualmente, l'esame clinico esperito dal perito sul ricorrente ha evidenziato un ponte su impianti X, 15, 14, 13 posato dal dr. med. dent. __________. Restavano "in situ" i denti 17, 12 e 11 con le corone originarie. Il dente 17 era saldo, mentre i denti 11 e 12, solidarizzati in un solo blocco di due corone, presentavano una mobilità leggermente elevata.

Stabiliti questi elementi, il perito ha risposto come segue ai quesiti sottopostigli dal TCA:

" (...)

1. L'intervento originario non era stato eseguito dal dr. __________. Egli afferma di aver visto il paziente per la prima volta nel 2001. In merito alla sua funzionalità, va detto che un ponte di quattro elementi intermedi era ed è gravido di rischi di insuccesso ma a quei tempi questa era l'unica possibilità a disposizione di confezionare un ponte fisso, evitando il disconforto di una protesi amovibile, la quale a sua volta comportava rischi per la dentatura restante.

2. Al tempo della confezione del primo ponte la tecnica su impianti endossei non era ancora stata sviluppata. Allora l'unica alternativa possibile sarebbe stata una protesi parziale amovibile. In seguito i medici dentisti che si sono susseguiti si sono limitati a riprodurre lo stato precedente.

3. Il ponte in questione, di 7 elementi, poggiante su soli 3 pilastri indeboliti dalla presenza di perni di dimensioni eccessive, è un manufatto che comporta considerevoli rischi di insuccesso, considerata anche la sollecitazione eccentrica nella zona del canino.

4. L'affermazione che il ponte prima dell'incidente fosse perfettamente funzionale non può basarsi su dati oggettivi dato che l'ultima visita precedente risale a più di un anno prima. È plausibile che – soggettivamente – svolgesse ancora la sua funzione masticatoria, estetica e fonetica. Obiettivamente, però, presto o tardi, un risanamento protesico si sarebbe comunque imposto, vista la situazione dei denti pilastro.

5. I pilastri del ponte al momento dell'incidente erano obiettivamente compromessi, per la presenza di carie ai bordi delle corone 17 e 12 e della parodontite apicale al dente 12.

6. Il danno al ponte avrebbe potuto manifestarsi a lungo andare anche con la normale masticazione.

7. Il degradamento della stabilità del ponte dovuto alla normale masticazione si verifica piano piano nel corso del tempo. È plausibile che la botta dovuta all'incidente abbia procurato un temporaneo acceleramento del processo. Il presunto danno dovuto all'infortunio, cioè l'elevata mobilità del ponte, non si può comunque obiettivamente distinguere dal degrado dovuto alla normale sollecitazione. Il nesso causale non si può dimostrare.

8. Il dente 12 è inadeguato come pilastro per una nuova corona, sia prima che dopo l'incidente.

9. Il trattamento proposto dal dr. __________ è adeguato alla sistemazione protesica del quadrante 1 (zona dei denti da 11 a 17). Sebbene esso rappresenti una miglioria rispetto alla situazione precedente, una semplice protesi scheletrata parziale, certamente più economica, presenterebbe in questo caso importanti controindicazioni." (sottolineature della redattrice)

Di parere opposto, invece, il dottor __________, dentista curante che, per conto del ricorrente, si è espresso (doc. XVII/1) sul referto allestito dal perito, prendendo dettagliatamente posizione su ognuna delle succitate risposte date dall'esperto:

" Punto 3

L'incidente che ha scalzato il ponte del signor RI 1 è avvenuto il 22 novembre 2003. Esattamente 3 mesi prima di questo fatto, l'11 agosto 2003, il paziente era stato dalla mia igienista per una seduta di 45 minuti. L'igienista, signora __________, non manca mai di segnalarmi se ci sono cambiamenti nella bocca di un paziente e, dopo quella seduta con il signor RI 1, __________ non mi aveva indicato nessuna situazione anomala. Affermo perciò, senza possibilità di smentita, che il ponte di 7 elementi, 3 mesi prima dell'incidente, era come lo avevo visto nell'agosto del 2002 e cioè fisso e perfettamente funzionale. Sicuramente è legittimo dire che il ponte poggiava su "3 pilastri indeboliti dalla presenza di perni di dimensioni eccessive", ma io aggiungo che qualsiasi dente in cui, per varie ragioni, si devono eseguire dei lavori, è indebolito. Indebolito in sé non significa ancora nulla in relazione alla tenuta effettiva del dente nel tempo; (…). Nel caso del signor RI 1 avevamo un ponte che aveva tutte le caratteristiche per fallire a relativamente corto termine ("un manufatto che comporta considerevoli rischi di insuccesso") eppure era stato realizzato 40 anni fa e teneva contro ogni logica professionale e senza alcun fastidio per il paziente!.

Punto 4

(…) Il ponte era perfettamente fisso ancora tre mesi prima dell'incidente. È assolutamente improbabile che nei tre mesi intercorsi tra la visita nel mio studio e l'incidente si sia potuto allentare. L'unico dato oggettivo è che l'impatto dell'incidente ha mobilizzato il manufatto.

"Obiettivamente però, presto o tardi, un risanamento protesico si sarebbe comunque imposto, vista la situazione dei denti pilastro". Un'ipotesi non può di per sé essere obiettiva!

Punto 5

(…) Sia sul 17 sia sul 12, radiologicamente, non si può affermare con certezza assoluta che ci sia una carie. Si vede una leggera radiotrasparenza sulla parte distale del 12 ma non è necessariamente una carie; comunque una diagnosi solo corroborata da un'immagine radiografica è molto opinabile. Io posso affermare che clinicamente, finché ho visto il paziente (agosto 2005, recte: 2003), non ho riscontrato carie sui due denti menzionati. Anche il Dr. PE 1, nella descrizione della sua ispezione clinica, non menziona assolutamente la presenza di carie sui due denti in questione. Per quanto riguarda la parodontite apicale sul 12, la sua presenza è discutibile. Ciò che è certo è la presenza di un'importante quantità di cemento, usato probabilmente dal collega (…) per eseguire la cura canalare (nel 1966?), che è fuoriuscito dall'apice del dente e ha invaso il tessuto osseo circostante. (…). Comunque ammettendo che, per ipotesi, ci fossero veramente state delle carie sui bordi delle corone dei denti 12 e 17, queste non potevano essere considerate dei motivi sufficienti per smontare un ponte, fatto in modo molto ardito ma ancora perfettamente fisso e funzionale.

Punto 6

"Il danno al ponte avrebbe potuto manifestarsi a lungo andare anche con la normale masticazione". Siamo di nuovo di fronte ad una affermazione ipotetica e dunque non obiettiva!

Punto 7

(…) No! L'incidente ha causato il repentino allentamento del ponte. È vero che probabilmente un ponte poggiante su un numero maggiore di pilastri avrebbe forse resistito al colpo, ma il manufatto assicurato era quello!

Punto 8

(…) Prima dell'incidente: è vero che oggi un ponte di 7 elementi poggiante su 3 pilastri, di cui due deboli, non sarebbe assolutamente più proponibile e verrebbe considerato un errore professionale. Che ci piaccia o no dobbiamo però, in questo caso, arrenderci all'evidenza: il ponte, realizzato in condizioni estreme, ha tenuto per 40 anni e c'è voluto un colpo secco e violento per scalzarlo!

Dopo l'incidente: perfettamente d'accordo, per un nuovo lavoro questo pilastro è inutilizzabile e va estratto.

Punto 9

(…) Il Dr. PE 1 avvalla dunque la mia scelta per ridare al paziente la stessa funzionalità che aveva prima dell'incidente. La posa degli impianti rappresenta effettivamente una miglioria dello stato dentale del paziente. Se avessi deciso di non offrire la miglioria al signor RI 1 cosa avrei potuto proporgli in alternativa? Una protesi scheletrata appoggiata a un 12 inaffidabile e a un 11 con una vecchia corona? Se avessi veramente eseguito un lavoro del genere, la mia coscienza professionale non mi avrebbe sicuramente lasciato tranquillo. Dunque in conclusione desidero ribadire che la scelta effettuata era l'unica possibile e che le spese del lavoro dovrebbero andare a carico dell'assicurazione." (sottolineature della redattrice).

2.9. Data la discrepanza fra i due summenzionati referti medici, il TCA ha sottoposto al perito, per una nuova presa di posizione, le contro-osservazioni del dentista curante (doc. XXI) come pure la cartella clinica del ricorrente e le fatture allestite dal dottor __________ (docc. XXII, XXIV e XXV).

Questo il tenore del referto fornito dal perito giudiziario al TCA:

" Punto 3

Il dr. __________ ribadisce con decisione che il ponte era perfettamente fisso al momento dell'infortunio occorso il 22 novembre 2003. Questa è l'affermazione centrale su cui ruota la sua argomentazione.

Quali dati fornisce il dr. __________ a sostegno della sua affermazione?

Il suo apprezzamento clinico della visita dell'agosto 2002 e l'assenza di segnalazioni in merito da parte dell'igienista nella seduta d'igiene dell'agosto 2003.

(…) È vero che durante un controllo di routine non si rilevano e si registrano necessariamente tutti i dati, ma la situazione del ponte in questione, che lo stesso dr. __________ ammette essere problematica, avrebbe giustificato una maggiore attenzione.

Purtroppo questi dati non sono mai stati rilevati, né prima, né dopo l'incidente. Il questionario lesioni dentarie, al punto 5a, "misure diagnostiche con referto", è vuoto. Nemmeno la cartella clinica reca dati quantificabili: il giorno della prima consultazione dopo l'incidente, il 5 dicembre 2003, vi è una iscrizione "mobilità ponte" senza alcun dato quantitativo, in seguito, il 18 dicembre, "mobilità sempre uguale" e "decisione di aspettare". Nessun altro dato obiettivabile che possa permetterci di fare confronti con la situazione precedente l'infortunio. Il dottor __________, quindi, non può documentare la sua affermazione che il ponte era fisso e perfettamente funzionale al momento dell'infortunio. Abbiamo invece diversi dati che indicano che la perfetta funzionalità del ponte era compromessa e la prognosi infausta, nella fattispecie la carie ai bordi delle corone dei denti 17 e 12, la parodontite apicale al dente 12, l'indebolimento dei pilastri per i perni di dimensioni eccessive e la campata eccessivamente lunga. L'affermazione che ogni dente otturato o trattato si può a rigor di termini considerare indebolito non è pertinente in questo contesto. Qui non si tratta di perni di dimensioni corrette, ma di perni di dimensioni eccessive, al di là di quanto oggi prescrivono le regole dell'arte. Ciò, combinato con la campata eccessivamente lunga del ponte, la sollecitazione eccentrica nella zona del canino e le patologie pregresse, poneva grosse riserve sulla prognosi del ponte. Il dr. __________ non è bene informato quando afferma che il ponte in questione ha resistito per 40 anni. Durante la mia visita peritale, il signor RI 1 mi ha comunicato che il ponte in questione era stato confezionato nel 1997, perché quello precedente si era allentato. Ciò, se non altro, sembra confermare che la situazione di un ponte su quei pilastri era a rischio.

Punto 4

La mia affermazione non è una mera ipotesi come sostiene il dr. __________, essa si basa sui dati a disposizione. Non documentata è invece la sua affermazione che il ponte fosse perfettamente fisso. L'igienista che ha visto il paziente tre mesi prima per la seduta di igiene può non aver segnalato nulla solo perché la situazione non le è parsa differente rispetto all'anno precedente: questo non significa che il ponte fosse perfettamente fisso, significa solo che la situazione non era significativamente peggiorata. (…) È vero che c'è stato un incidente, è vero pure che il ponte, un paio di settimane dopo, risultava mobile. Ma la relazione causale non è provata. Non è documentato obiettivamente che il ponte in questione era perfettamente funzionante al momento dell'infortunio mentre esistono dati oggettivi che indicano che esso fosse già indebolito.

Punto 5

È vero che non si può affermare con certezza che la radiotrasparenza marginale sia una carie. È vero pure che io stesso non ho rilevato carie durante la visita peritale, infatti ho visitato il paziente quando la situazione era già stata risanata. Resta comunque il fatto che una radiotrasparenza, ben evidente nelle radiografie, indica un difetto dei tessuti mineralizzati, p. es. un'erosione o un'imprecisione del manufatto protesico, che rendono molto alto il rischio di carie e costituiscono in ogni caso un indebolimento del moncone.

La presenza della parodontite apicale sul 12 non è discutibile, come afferma il dr. __________, discutibile è semmai la terapia. La perdita di tessuto parodontale sano è evidente sulle radiografie e sta molto verosimilmente in relazione con un eccesso di cemento canalare. Situazioni come questa non provocano necessariamente sintomi e non giustificano trattamenti invasivi ma è indubbio che un dente in quello stato non è adeguato come pilastro protesico.

Punto 6

Anche qui la mia affermazione si basa sui dati a disposizione che indicano diversi rischi a carico dei pilastri del ponte che ne compromettono la prognosi.

Punto 7

(…) Non è stato fornito alcun elemento a sostegno della tesi che l'incidente ha causato il repentino allontanamento del ponte.

Punto 8

Qui il dr. __________ ammette che due dei tre pilastri sono deboli. (…)

(…)

Tutto considerato, cosciente che le informazioni a disposizione sono limitate e che non consentono di decidere sulla base di una certezza, posso affermare che il danno al ponte non si può ascrivere con verosimiglianza preponderante all'incidente occorso. Un'elevata mobilità avrebbe potuto manifestarsi anche per il degrado dovuto alla normale sollecitazione di un ponte in quelle condizioni. (…) (sottolineature della redattrice)

Al ricorrente è stata data la possibilità di esprimersi sulla replica del perito. Il suo curante ha inoltrato delle riflessioni (doc. XXIX):

" Punto 3

(…) In realtà è assurdo pretendere che un operatore sanitario indichi sulla cartella clinica di un paziente la valutazione positiva di ogni lavoro presente in bocca; la cartella raccoglie solamente le segnalazioni di eventi patologici e dei lavori eseguiti e pretendere osservazioni scritte, segnalanti la normalità, esce da ogni rigore di logica e di buon senso. (…) È vero che nella mia cartella ho scritto vagamente "ponte mobile" dopo l'incidente e non mi sono attenuto all'indicazione numerica sopraccitata. Ammetto che questo, dal punto di vista descrittivo, può essere definita una lacuna. Ma in questo caso, a fronte dell'imprecisione nell'indicazione della mobilità, faccio valere la mia esperienza e la mia onestà professionale: il ponte del signor RI 1 era perfettamente fisso (o con una mobilità che rientrava in un range fisiologico) prima dell'incidente e presentava una mobilità tale, dopo l'incidente, da richiedere la sua rimozione e l'estrazione dei pilastri 17 e 13.

(…) radiologicamente non si può affermare con certezza assoluta che fossero presenti delle carie ed è discutibile l'interpretazione che segnala una parodontite apicale al dente 12. Ma pure ammettendo che queste patologie fossero presenti, non potevano in nessun caso mettere a repentaglio, a corto termine la funzionalità del ponte che clinicamente, lo ripeto, prima dell'incidente, era in grado di assolvere i suoi compiti di masticazione e di sostegno occlusale. Sulla prognosi infausta del ponte, considerando la lunghezza dell'elemento intermedio e la qualità dei pilastri, posso anche essere d'accordo ma obiettivamente la predicibilità era molto difficile da stabilire. (…) Sul fatto che il ponte non avesse 40 anni ma era stato rifatto nel 1997, posso dire che ciò è vero ma non cambia assolutamente i dati del problema perché è evidente che i pilastri (che determinano in assoluto la mobilità o meno di un ponte) hanno resistito, fino all'impatto dell'incidente automobilistico, per 40 anni, reggendo un carico che nella norma risulterebbe fisiologicamente eccessivo, ma che nella fattispecie, per motivi ardui da individuare, non ha dato adito a conseguenze nefaste.

Era una situazione a rischio già dall'inizio, eppure il lavoro ha tenuto, un po' contro la logica delle cose.

Punto 4

(…) È vero che esiste una zona grigia temporale di tre mesi tra l'ultima visita dall'igienista, in cui il ponte era fisso, e l'incidente. Mi permetto però di far notare che se in questo periodo si fossero verificati dei cambiamenti della situazione clinica come un'improvvisa mobilità, l'insorgenza di un dolore o di un'infezione o le conseguenze di una caduta, coinvolgente il ponte, il paziente si sarebbe sicuramente annunciato nel mio studio (…).

Mi pare che "l'onus probandi" in questo momento spetti al Dr. PE 1 che dovrebbe spiegarci quale potrebbero essere la causa, alternativa a quella dell'incidente, che giustifichi un cambiamento così drastico della situazione in un lasso di tempo tanto breve.

Punto 5

In medicina dentaria si vedono molto spesso pilastri protesici non adeguati a svolgere la loro funzione e che, nonostante ciò, non cedono. Purtroppo ci sono anche casi dove è vero il contrario. (…)

Punto 6

L'affermazione del collega è possibile, forse anche probabile ma obiettivamente e scientificamente infondato: una semplice ipotesi!

Punto 7

Il Dr. PE 1 non ha in mano elementi probatori per provare la sua tesi.

(…)". (le sottolineature sono della redattrice)

2.10. Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266). Nella sentenza pubblicata in Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive in relazione alla valutazione di determinate forme di rapporti e perizie.

In particolare, per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le proprie conoscenze specifiche e di valutare, da un punto di vista medico, una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie nella perizia oppure l'esistenza di altri rapporti in grado di inficiarne la concludenza. In tale evenienza, la Corte giudicante può disporre una superperizia oppure scostarsi, senza necessità di ulteriori complementi, dalle conclusioni del referto peritale giudiziario (DTF 125 V 353 consid. 3b/aa e riferimenti).

Per parte loro, i referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).

Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).

In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).

Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).

2.11. Secondo la giurisprudenza, tocca all'assicurato rendere verosimile, nei limiti della probabilità preponderante, l'esistenza, in concreto, di tutti gli elementi costitutivi d'infortunio. L'autorità amministrativa ed il giudice devono considerare un fatto come provato unicamente quando sono convinti della sua esistenza (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., Berna 1984, pag. 136; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 278 cifra 5; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).

Nell'ambito delle assicurazioni sociali il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili, cioè su quelli che presentano un grado di verosimiglianza preponderante. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili (STFA del 26 settembre 2001 nella causa SWICA Organisation de santé contro G. e Tribunale amministrativo del Canton Ginevra, K 207/00, consid. 3c; STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00, consid. 3b; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 121 V 47 consid. 2a, 208 consid. 6b con riferimenti; DTF 117 V 264 consid. 3b).

Nel diritto delle assicurazioni sociali la procedura è retta dal principio inquisitorio, secondo il quale i fatti pertinenti della causa devono essere constatati d'ufficio dal tribunale, che apprezza liberamente le prove senza essere legato da regole formali.

Tuttavia, questo principio non è assoluto, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti; RAMI 1994 pag. 211; AHI Praxis pag. 212; DLA 1992 pag. 113; Meyer, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in: Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in: Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, “Verwaltungsverfahren und Verwal-tungsrechtspflege in erster Instanz” in: Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 segg.).

Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente chiesto loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati; in difetto di ciò, esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (DTF 125 V 195 consid. 2; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; Pratique VSI 1994 pag. 220 consid. 4; RAMI 1993 pagg. 158-159 consid. 3a; DTF 117 V 264 consid. 3b; SZS 1989 pag. 92; DTF 115 V 113; Beati in: "Relazioni tra diritto civile e assicurazioni sociali", Lugano 1993, pag. 1 seg.). Infatti, il principio inquisitorio dispensa le parti dall'obbligo di provare, ma non le libera dall'onere della prova: in caso di mancanza di prove, tocca alla parte che voleva dedurre un diritto sopportarne le conseguenze (DTF 117 V 264 consid. 3), a meno che l'impossibilità di provare un fatto possa essere imputata alla controparte (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; DTF 124 V 375 consid. 3; RAMI 1999 n. U 349, pag. 418 consid. 3).

Su questi aspetti, si veda in particolare: Duc, Les assurances sociales en Suisse, Losanna 1995, pagg. 827-828 e Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 1997, pagg. 339-341, laddove quest'ultimo rileva che “(…) besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.

Va rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (citata STFA del 26 settembre 2001, consid. 3c; citata STFA del 18 settembre 2001, consid. 3b; STFA del 15 gennaio 2001 nella causa C. P.‑B., C 49/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; RAMI 1999 n. U 349, pag. 478 consid. 2b; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c).

È ancora doveroso ricordare che per stabilire se un evento ha carattere d'infortunio occorre, di regola, accertare direttamente il fattore esterno: non basta dedurne l'esistenza partendo dal danno alla salute nell'assunto che, senza l'azione di quel fattore, il danno non si sarebbe potuto produrre.

Questo procedimento induttivo, di regola, non è ammesso (RAMI 1990 pag. 46 segg. consid. 2; STCA del 30 dicembre 1991 nella causa M.).

2.12. Valutato attentamente l'insieme della documentazione presente all'inserto, questa Corte constata che fra le parti rimane dibattuta la questione riguardante la preesistenza di uno stato patologico a livello dei denti 11, 12 e 17.

Questo Tribunale ha infatti eseguito un raffronto delle perizie del 22 maggio 2006 e dell'11 settembre 2006 del perito incaricato dal TCA stesso, con le osservazioni formulate dal ricorrente per il tramite del suo medico dentista curante il 13 giugno 2006 ed il 26 settembre 2006.

In via preliminare va rilevato che alla perizia giudiziaria del dottor PE 1 va senz'altro riconosciuto valore probante, poiché redatta conformemente ai principi giurisprudenziali citati al considerando precedente: essa risulta infatti chiara, completa e motivata in maniera approfondita.

Da questa documentazione emerge dunque che per dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità naturale, il ricorrente ed il medico dentista di parte sostengono che lo stato del manufatto (ponte) e dei denti contusi nell'infortunio (17-11) fosse tale che solo un urto molto violento – come appunto lo sbattere del viso contro il parabrezza a seguito di un incidente stradale – avrebbe potuto causare il repentino allontanamento di questo ponte e debilitare il pilastro 12. A loro dire, tale circostanza proverebbe l'origine infortunistica del danno alla salute e meglio del ponte portante sui denti 17-11.

Se il medico dentista curante attribuisce la rottura del ponte 17-11 e l'elevata mobilità di alcuni denti contusi al noto incidente stradale, il perito giudiziario esclude, dal canto suo, un nesso di causalità, affermando che le condizioni di questo manufatto e dei denti pilastro (17/12/11) erano già piuttosto precarie e che anche senza l'evento in discussione si sarebbe arrivati al medesimo risultato. In questo senso, un'elevata mobilità avrebbe potuto manifestarsi anche per il degrado dovuto alla normale sollecitazione di un ponte in quelle precarie condizioni.

2.13. Dopo aver visitato personalmente il ricorrente nel maggio 2006 ed esaminato attentamente tutti i fattori influenti e determinanti per la valutazione, prese pure in considerazione le osservazioni sollevate dal ricorrente per il tramite del suo medico dentista, il perito incaricato dal TCA ha concluso che la rottura del ponte in esame sarebbe potuta avvenire nel tempo anche con la normale masticazione. L'incidente stradale non è dunque stata la causa scatenante, ma accelerante di un processo che sarebbe occorso comunque, vista la precarietà del manufatto.

Il perito ha già avuto modo di evidenziare che non è vero che il ponte è durato 40 anni contro ogni previsione, perché l'impianto oggetto del contendere, portante sui denti 17-11, è stato in realtà realizzato a nuovo nel 1997. Il primo manufatto eseguito è sì del 1961, ma a questo ne è seguito un altro nel 1966 ed un terzo nel 1997; ed è quest'ultimo che si è rotto quando il viso del ricorrente ha cozzato contro il parabrezza nel novembre 2003. Quindi, il medico curante, che diverse volte ha sostenuto – con enfasi - la robustezza del ponte tanto che è durato per diversi decenni, e sottolineando che solo un trauma forte come l'incidente stradale poteva farlo saltare, ha dovuto ammettere che questo manufatto, in verità, era quello realizzato nel 1997, mentre solo i pilastri erano originali.

Oltre a ciò, va osservato che il fatto che l'igienista non abbia segnalato al dentista curante delle anomalie non significa per certo che non ci fossero stati dei cambiamenti della dentatura dell'assicurato rispetto all'anno prima, quando il suo dottore l'ha visitato. Ciò nonostante, anche volendo seguire il dr. med. dent. __________ nelle sue affermazioni concernenti la perfetta affidabilità dell'operato della sua igienista, le stesse non trovano tuttavia riscontro oggettivo in nessuna radiografia agli atti. Infatti, le più vecchie radiografie sono del 30 aprile 2001 e le successive del 5 dicembre 2003, ovvero ad una data posteriore all'incidente. Il curante non può pertanto comprovare le sue affermazioni e cioè che nell'agosto 2003, quando la sua igienista ha visitato il ricorrente, il ponte era perfettamente funzionale.

Le dichiarazioni del dentista curante portanti sulla circostanza che quando egli ha visitato l'assicurato nell'aprile 2002 il manufatto in esame era ben fisso ed in buono stato, non sono supportate da elementi documentali oggettivi, pur dando pienamente atto al dott. __________ della sua professionalità.

Le considerazioni peritali quali ad esempio quella secondo cui dalla cartella clinica allestita dall'odontoiatra curante non è possibile confrontare lo stato dei denti successivamente riscontrato all'incidente – neppure ben chiaro – con la situazione precedente all'infortunio, trovano effettivamente conferma nella precitata documentazione. Non si tratta quindi soltanto di mere opinioni, come suggerito dal medico di parte.

Alla medesima conclusione si può giungere in merito allo stato dei denti pilastro, in particolare del dente 12. Le radiografie mostrano, a detta del perito, della carie ai bordi delle corone dei denti 17 e 12 e della parodontite apicale al dente 12. Inoltre, quest'ultimo pilastro era indebolito a causa di perni di dimensioni eccessive. È vero che l'esperto giudiziario ha poi precisato che una radiotrasparenza, ben evidente nelle radiografie, non indica forzatamente una carie bensì un difetto dei tessuti mineralizzati. Tuttavia, questo difetto avrebbe comportato comunque una destabilizzazione del pilastro e quindi dell'intero ponte. Pure il medico dentista dell'assicurato ha condiviso che due dei tre pilastri (denti 17 e 12) erano deboli (doc. XVII/1 punto 8).

Sempre sulla scorta delle radiografie a disposizione, anche l'interpretazione data dal perito, il quale indica l'esistenza di una parodontite apicale al dente 12, non è stata completamente scartata dal dottor __________ (doc. XVII/1 punto 5).

È invece certo ed ammesso anche dal ricorrente, che la campata eccessivamente lunga del ponte fosse, per definizione, a rischio.

2.14. A mente della scrivente Corte, chiamata ora a pronunciarsi, i summenzionati referti peritali del 22 maggio e dell'11 settembre 2006 del dr. med. dent. PE 1 hanno tenuto in considerazione tutti gli elementi, le caratteristiche e le peculiarità della concreta fattispecie, quali lo stato dei denti precedente il 22 novembre 2003, le radiografie eseguite dal medico dentista __________ dopo l'incidente e la propria valutazione esperita sull'assicurato stesso due anni e mezzo dopo il momento topico. Queste perizie appaiono chiare, complete ed esaurienti sia nella descrizione degli antefatti della situazione odontoiatrica dell'insorgente, sia nell'esame generale della documentazione radiografica e clinica agli atti, come pure nella valutazione complessiva di tutte le prove e delle circostanze emerse dall'istruttoria.

A questo proposito, il TCA rileva che le argomentazioni sollevate dall'assicurato non sono in grado di contrastare adeguatamente i dati forniti dal perito con la prima perizia e, soprattutto, con il complemento peritale dell'11 settembre 2006. Inoltre, l'esperto si è comunque pronunciato sulle censure del ricorrente allestendo appunto un complemento ancora più dettagliato della perizia stessa, simile ad una nuova perizia con cui ha spiegato e, soprattutto, suffragato, le sue posizioni, e rispondendo poi esaustivamente ad ogni lamentela sollevata dall'odontoiatra di parte.

Ritenuto inoltre come nelle sue valutazioni il perito giudiziario abbia considerato lo stato dentale dell'assicurato al momento precedente l'incidente, subito dopo questo evento ed ad oltre due anni di distanza, tenendo conto di tutte le peculiarità rilevanti quali le radiografie a disposizione, la cartella clinica del ricorrente allestita dal medico curante e la visita personale dell'assicurato, il Tribunale cantonale delle assicurazioni deve condividere le perizie giudiziarie del dr. med. dent. PE 1 per quanto esse si pronuncino sulla preesistenza di uno stato patologico riferita alla dentatura del ricorrente, con particolare attinenza ai denti pilastro 11, 12 e 17.

In questo senso, dette conclusioni sono inoltre suffragate dalla valutazione eseguita dal medico dentista di fiducia dell'assicuratore.

Oltre a ciò, dagli atti formanti l’incarto non si evincono elementi tali da mettere in discussione la correttezza delle precitate perizie, che si basano su accertamenti approfonditi, esperiti da uno specialista nel ramo, il quale ha ponderato tutte le prove a sua disposizione e le osservazioni formulate dal collega. I referti peritali giungono inoltre a conclusioni logiche, conformemente a quanto stabilito dai succitati criteri giurisprudenziali.

Questo Tribunale può pertanto considerare attendibili la perizia del 22 maggio 2006 (doc. XI) ed il relativo complemento dell'11 settembre 2006.

2.15. Ora, come visto in ingresso, per ammettere l'obbligo contributivo dell'assicurazione malattia riguardo ad un infortunio, occorre stabilire un nesso di causalità naturale, anche solo parziale (DTF 119 V 337 consid. 1), e adeguata (DTF 127 V 103 consid. 5b/bb) tra l'evento ed il conseguente danno alla salute. Non occorre che l'evento sia stato la sola o la diretta causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento abbia provocato un danno alla salute e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (DTF 117 V 376 consid. 3a; DTF 115 V 134 consid. 3; DTF 112 V 376 consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b).

La giurisprudenza precisa ancora che se uno stato patologico preesistente è aggravato oppure si manifesta in seguito ad un infortunio, l'obbligo dell'assicurazione di corrispondere le prestazioni cessa soltanto se l'evento non costituisce (più) la causa naturale (e adeguata) del danno, ossia se quest'ultimo è da ricondurre soltanto ed esclusivamente a fattori extrainfortunistici (STFA del 2 settembre 2003 nella causa S.C., U 319/2002, consid. 1.3; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b).

Dall'esame dei fatti è emerso che a causa dell'urto subìto dalla vettura del ricorrente, la cui dentatura è stata violentemente colpita, il medico-dentista curante ha in seguito rilevato un aggravamento della mobilità dei tre pilastri, mentre il ponte in esame ha dimostrato, nonostante tutto e fino ad allora, di potere resistere a lungo alle sollecitazioni ordinarie (masticazione).

Pur ammettendo quindi la preesistenza di uno stato patologico a livello dei denti pilastro 11, 12 e 17, così come illustrato dal perito giudiziario, il TCA è dell'avviso che l'infortunio del 22 novembre 2003 vada considerato concausa nell'evento e nell'aggravamento della mobilità dei predetti denti che il medico curante ha riscontrato successivamente all'incidente. In questo senso, l'evento assicurato deve essere considerato quale fattore perlomeno concausale per il concretizzarsi del pregiudizio riscontrato ai denti dell'insorgente e quindi al suo manufatto. La situazione preesistente ha sì in effetti contribuito all'insorgenza del danno, il quale, visti i tempi e le modalità in cui si è manifestato, deve tuttavia per il resto essere ricollegato, almeno parzialmente, all'incidente in questione (STFA del 2 settembre 2003 nella causa S.C., U 319/2002, consid. 2.3).

Tutto ben considerato, quindi, questa Corte ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante (la semplice possibilità, come detto, non basta) caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr., fra le tante, DTF 129 V 56 consid. 2.4), che fra l'evento occorso al ricorrente il 22 novembre 2003 ed il danno riscontrato ai suoi denti ed al relativo manufatto confezionato sugli stessi (ponte poggiante sui denti 17-11) esiste una relazione di causalità naturale perlomeno parziale - ed adeguata -, avendo l'incidente almeno aggravato la situazione dei denti interessati (STFA del 2 settembre 2003 nella causa S.C., U 319/2002, consid. 3.2).

2.16. Di conseguenza, va annullata la decisione su opposizione resa dalla Cassa malati di negare a RI 1 prestazioni in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. L'incarto deve pertanto essere rinviato alla Cassa malati affinché si pronunci sul rimborso del costo dell'intero trattamento medico dispensato dal dr. med. dent. __________ a seguito dell'incidente stradale del 22 novembre 2003.

Poiché vincente in causa e patrocinato, la Cassa malati CO 1 rifonderà al ricorrente delle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto. La decisione su opposizione del 23 marzo 2005 è annullata essendo accertato un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra l'evento del 22 novembre 2003 ed il danno constatato al ponte poggiante sui denti 17-11 del ricorrente.

Di conseguenza: l'incarto è retrocesso alla Cassa affinché decida in merito alle prestazioni di cui l'assicurato ha diritto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa CO 1 rimborserà al ricorrente un'indennità per ripetibili assommante a Fr. 1'800.- (IVA inclusa).

3. Comunicazione agli interessati, i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

PE 1

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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