AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2006.104
Data decisione, Autorità: 06.12.2006, TCA
Titolo: Condizioni per l'assunzione dei costi da parte della cassa malati in caso di dislocazione dentaria in una dentatura in fase di sviluppo (la dislocazione deve avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle struttrue vicine o minacciare la realizzazione del danno).
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.104
cs
Lugano 6 dicembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 17 maggio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 aprile 2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel __________, è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa malati CO 1.
Con scritto del 15 dicembre 2005 il dentista curante, dr. __________, medico dentista – ortodontista SSO, ha informato l’assicuratore che RI 1 è in osservazione ortodontica da due anni per i canini permanenti superiori dislocati palatalmente. Dopo aver proceduto, nel novembre 2004, all’estrazione dei corrispondenti decidui e ad un’apertura per favorire la normale eruzione dei permanenti ha dovuto costatare che, mentre la situazione del dente 23 si stava normalizzando, quella del dente 13 stava peggiorando (doc. 2). Lo specialista, costatato che quest’ultimo dente ha sviluppato una cisti follicolare che minaccia le radici dei denti vicini ed è recuperabile solo mediante allacciamento chirurgico ed allineamento mediante apparecchio ortodontico multibande, ha chiesto a CO 1 l’assunzione dei costi dell’intervento che dovrebbero ammontare a circa fr. 4000 – 5000 (doc. 2).
L’assicuratore, dopo aver interpellato dapprima il Dr. __________, medico-dentista (doc. 3 e 4) ed in seguito il dr. __________, medico-dentista di fiducia (doc. 8), dapprima con decisione formale del 31 marzo 2006 ed in seguito con decisione su opposizione del 26 aprile 2006, ha rifiutato di assumersi i costi degli interventi prospettati dal dentista curante (doc. 9 – 11).
1.2. Contro la predetta decisione RI 1, rappresentato dal padre RA 1, è tempestivamente insorto al TCA. Con riferimento ad una sentenza di questo Tribunale in un caso simile a quello in esame (STCA del 23 maggio 2005, inc. 36.2004.181), chiede la condanna dell’assicuratore al pagamento dell’intervento prospettato dal dentista curante e delle spese sostenute per la presente causa (i certificati e la consulenza del Dr. __________ per affrontare la causa, secondo la nota d’onorario dell’11 maggio 2006 di fr. 434 e le spese di porto [4 lettere raccomandate alla Cassa e al Tribunale] e di fotocopie per fr. 30; doc. I).
1.3. Nella sua risposta l’assicuratore propone di respingere il ricorso. L’amministrazione, con riferimento ai pareri dei due dentisti fiduciari, ritiene che le condizioni previste dall’OPre per l’assunzione dei costi di un intervento ai denti non sono adempiute poiché i denti vicini al canino superiore destro sono in posizione normale ed il loro sviluppo non è ostacolato da esso, la dislocazione del canino non è una malattia (per una presa a carico del trattamento la dislocazione deve essere la causa di una malattia grave e di un’affezione grave) e tutti i denti in formazione hanno una sacca follicolare più o meno visibile sulle radiografie e qualificare la sacca del canino come ciste è esagerato (il trattamento avrebbe per unico scopo lo stabilimento del canino sull’arcata; doc. III).
1.4. Pendente causa il TCA ha interpellato il dentista curante (doc. VI). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. da VIII a IX).
in diritto
2.1. L’art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
L’art. 18 OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l’art. 19 OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
Con sentenza del 15 luglio 2004 il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).
2.2. In concreto le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico,
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
parodontite prepuberale,
parodontite giovanile progressiva,
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
osteopatie dei mascellari,
cisti (senza legami con elementi dentari),
osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
anchilosi,
lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
sindrome dell'apnea del sonno,
turbe gravi di deglutizione,
asimmetrie cranio-facciali gravi."
2.3. In merito all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative:
" (…)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…)."
2.4. Il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7).
La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito il Tribunale federale delle assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha affermato:
" (…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…).".
In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali
" (…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)".
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconoscere solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391).
Con sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181), il TCA ha parzialmente accolto il ricorso di una giovane assicurata che aveva chiesto l’assunzione dei costi, da parte dell’assicuratore, per una terapia al dente 13, che risultava dislocato (allacciamento chirurgico ed allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino).
Dopo aver esperito alcuni accertamenti presso il medico curante della ricorrente ed aver esaminato la scarna documentazione medica prodotta dall’assicuratore, il Tribunale ha rilevato:
" Tale dislocazione rappresenta un importante rischio di danneggia-mento con riassorbimento radicolare per il dente 12. Inoltre il follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostra un allargamento con rischio di ciste pericoronarica con conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare.
Il dentista curante, dopo aver tentato di migliorare la situazione tramite misure semplici e adeguate (non a carico dell’assicurazione, cfr. DTF 127 V 328), quali la posa di una trazione extraorale tipo headgear e l’estrazione del dente 53, ha costatato il mancato miglioramento della posizione del dente 13.
Da cui la necessità della posa di un apparecchio multibrackets per la preparazione di un’unità di ancoraggio per l’allacciamento chirurgico ed il successivo allineamento ortodontico del dente 13. Va poi sottolineato che, contrariamente a quanto sembra ritenere l’assicuratore, il danno all’apparato masticatorio è prevalentemente di natura funzionale e solo in secondo luogo di ordine estetico.
Gli scarni scritti del dentista di fiducia dell’assicuratore non apportano invece elementi di natura prettamente medico – specialistica atti a confutare la valutazione del dentista curante.
Va del resto rammentato che il dentista curante ha in cura da diversi anni la ricorrente ed ha potuto constatare di persona, dunque direttamente, la patologia di cui è affetta la paziente.
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinate dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
In concreto, alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore.
Tuttavia, come visto, non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati. Infatti gli interventi iniziali, semplici e non complessi, che hanno preceduto l’allacciamento chirurgico del dente 13 e la posa di un apparecchio multibrackets (estrazione dente 53, posa di una trazione extraorale tipo headgear, ecc.), non vanno assunti dall’assicuratore (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi necessari successivi sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.”
2.5. Nel caso di specie va pertanto esaminato se la terapia proposta dal dentista curante per un paziente con una dentatura in fase di sviluppo è resa necessaria da un ostacolo ad uno sviluppo ordinato della dentatura in rapporto con una dislocazione dentaria, dei denti o di germi soprannumerari (cfr. DTF 127 V 328).
In concreto il Dr. __________ con scritto del 15 dicembre 2005 ha affermato:
" Il citato paziente è in osservazione ortodontica da due anni per i canini permanenti superiori dislocati palatalmente. Nel novembre 2004 ho proceduto all’estrazione dei corrispondenti decidui e ad un’ampia apertura per favorire la normale eruzione dei due permanenti. Purtroppo, dopo un anno, si constata che quello di sinistra (23) si normalizza, mentre quello di destra (13) ha peggiorato la sua posizione, ha sviluppato una cisti follicolare che minaccia le radici dei denti vicini, ed è ricuperabile solo mediante allacciamento chirurgico ed allineamento ortodontico.
Questa situazione configura, secondo la giurisprudenza del Tribunale Federale della Assicurazioni, una malattia grave secondo la cifra 17, a, 2, dell’OPre.
Perciò vi chiedo che le cure necessarie siano poste a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.
Il trattamento prevede, come detto, l’allacciamento chirurgico e l’allineamento mediante apparecchio ortodontico multibande. Secondo l’esperienza, una tale cura dura ca. 18 mesi e implica costi tra i 4000 e i 5000 fr. Una valutazione più precisa non è possibile: ad ogni modo le varie fatture elencheranno dettagliatamente le prestazioni eseguite, col valore del punto a fr. 3,10.” (doc. 2)
Con certificato del 30 gennaio 2006 il Dr. __________, medico-dentista di __________, interpellato dall’assicuratore, ha affermato che:
" (…)
Le traitement de ce patient ne relève pas des prestations prévues par l’OFAS.
En effet la dislocation ne crée aucune entrave au développement ordonné des autres dents ni ne provoque un phénomène pathologique. De plus elle ne représente pas de danger imminent pour les dents voisines.
La malposition de la canine en elle même n’a pas de valeur de maladie. Il a valeur de maladie selon le chiffre 17 a 2 seulement si la dislocation a une influence sur les dents voisines. Ce n’est pas le cas chez ce patient.” (doc. 4)
Il 30 marzo 2006 il “médecin-dentiste conseil” __________ di __________, ha affermato:
" Le 15 décembre 2005, le dr. __________ demande à la caisse la prise en charge d’un traitement orthodontique de 4000-5000 francs.
D’après le Dr __________, Monsieur RI 1 est en observation orthodontique depuis 2003 pour 2 canines supérieures disloquées palatine.
En novembre 2004 un traitement est entrepris pour permettre l’éruption des 2 canines. Une année plus tard la canine supérieure gauche est en position normale, la canine supèrieure droite a péjoré sa position et a développé un kyste folliculaire qui menace les racines des dents voisines. Elle n’est récupérable qu’après ligature chirurgicale et alignement orthodontique.
Le dossier est envoyé au Dr __________, spécialiste SSO en orthopédie dento-faciale. Le Dr __________ répond que le traitement de ce patient ne relève pas des prestations prévues par l’Opas (lettre du 30.01.2006).
Discussion
Monsieur RI 1 est âgé de __________ ans au début du traitement. Sa dentition est en formation.
Il est incontestables que la canine supérieure droite est en malposition. Sur les modèles en plâtre du 06.12.2005, une voussure palatine droite signale la position palatine de la canine incluse. Toutes les dents voisines sont en positions normales.
La dislocation de la canine n’est pas une maladie. Pour une prise en charge du traitement il faut que la dislocation soit la cause qu’une maladie grave et le traitement n’est pris en charge que dans la mesure nécessitée par le traitement de l’affection.
De l’avis du Dr __________ il n’y a pas de maladie grave, il n’ y pas d’entrave au développement des dents voisines cf. radiographies et modèles.
Qualifier le sac folliculaire visibile sur la canine de kyste est exagéré. Les dents en formation ont toutes un sac folliculaire plus ou moins radiovisible.
Le traitement a pour but unique le rétablissement de la canine sur l’arcade.
Je conseille au __________ de refuser la prise en charge du traitement.” (doc.8).
Il 9 maggio 2006 il Dr. __________ ha rilasciato un nuovo certificato medico, dal quale risulta quanto segue:
" Il 23.4.2002 ho visto per la prima volta il piccolo paziente, che possedeva già una radiografia panoramica eseguita altrove. Siccome a quel momento non c’era urgenza di intervenire, l’ho rivisto solo nel settembre 2002 ed ho allestito una documentazione ortodontica completa. Qualche mese più tardi si è iniziata una prima fase di cura (espansione forzata del mascellare superiore). A quel momento, i canini superiori permanenti erano ancora molto alti e non valutabili. Essi sono stati tenuti sotto controllo, e nuove radiografie eseguite nel settembre 2003, che hanno mostrato un’incipiente deviazione verso palatinale.
Un’altra verifica radiografica nel settembre 2004 ha mostrato un deciso peggioramento della posizione dei due canini e l’inizio di una dilatazione cistica del follicolo di destra. Ho quindi proceduto all’estrazione dei canini decidui corrispondenti e ad un’ampia apertura della teca muco-ossea, seguita da tamponamento per due settimane.
Nell’ottobre 2005 ho eseguito altre radiografie di controllo, che hanno mostrato un miglioramento del canino di sinistra, mentre invece quello di destra si è spostato ancora di più in direzione palatina ed ha sviluppato una cisti follicolare che è contigua alle radici dei due incisvi superiori di destra. Questa situazione mi ha indotto ad inviare, il 15.12.05, la richiesta di assunzione delle cure necessarie quali prestazioni obbligatorie ai sensi dell’art. 17,a, 2 dell’Ordinanza sulle Prestazioni.
Mi sembra insostenibile il parere del medico dentista fiduciario, secondo cui sarebbe esagerato qualificare di cisti il follicolo dilatato. Nessuno ha mai definito – ovviamente – a partire da quale misura si può cominciare a parlare di cisti. Oltretutto misure eseguite su una radiografia non corrispondono alla realtà, a causa della divergenza dei raggi e delle differenti proiezioni. E’ indubbio invece che siamo di fronte ad una situazione patologica: il follicolo dentale del canino superiore destro è chiaramente e ampiamente in sviluppo. Ciò significa anche che l’osso alveolare è già stato riassorbito, e che le radici dei due incisivi contigui, verso le quali si dirige il movimento del canino, sono a grave rischio di riassorbimento. Inoltre, abbiamo constatato che le misure semplici applicate non sono state in grado di risolvere il problema. Secondo il mio parere, la situazione descritta corrisponde ai criteri fissati dalla giurisprudenza del TFA, e che anche il Tribunale Cantonale della Assicurazioni ha già applicato nella sua sentenza del 23 maggio 2005, proprio avversa a questa stessa Cassa!” (doc. H)
Pendente causa il TCA ha interpellato il dentista curante, il quale ha affermato:
" (…)
la diagnosi esatta è: canino permanente superiore destro incluso, dislocato, con cisti follicolare. La fattispecie corrisponde all’art. 17, lett. a, cifra 2 dell’ordinanza sulle prestazioni;
(….) Le affermazioni dei dr. __________ __________ e __________ non sono assolutamente condivisibili. Il canino dislocato mostra, nelle successive serie di radiografie, un continuo peggioramento della sua posizione, malgrado la messa in opera di misure semplici per favorirne l’eruzione normale (cosa che è invece riuscita col canino sinistro). Esso presenta senza alcun dubbio un follicolo dilatato di parecchi mm, che quindi non è più normale come pretende invece il Dr. __________. Il follicolo ha come funzione anche quella di riassorbire radici dentarie (solitamente decidue) e osso alveolare, scavando, per così dire, un tunnel attraverso il quale il dente cui appartiene può erompere. Nel nostro caso il follicolo dilatato è in contatto con le radici dei due incisivi permanenti superiori di destra, e rischia gravemente di danneggiarle.
Questo rischio di riassorbimento di strutture contigue non è adeguatamente considerato dai due medici fiduciari. La letteratura scientifica più recente dice che, in base alle radiografie piane (che erano le uniche disponibili fino a poco fa) si accertavano riassorbimenti da parte di canini inclusi in ca. il 12% dei pazienti. Da quando si può ricorrere alla TAC (tomografia assiale computerizzata) tale percentuale è valutata al 38% per gli incisivi laterali e al 9% per quelli centrali (si veda: Long-term follow-up of severely resorbed maxillary icisors after resolution of an etiologically associated impacted canine – di A. Becker e S Chaushu, in American Journal of Orhodontics and dentofacial Orthopedics, 2005, 127: 650-4). Si tratta quindi di un rischio molto importante e di una seria minaccia all’integrità della dentatura in sviluppo.
Solo in pochi casi si può riconoscere una causa per il dislocamento e la ritenzione di denti (come p. es. la presenza di un odontoma, un pregresso trauma, ecc.). Nella maggioranza dei casi, come quello in discussione, non si conosce una causa. Il fenomeno si verifica per conto proprio, e non può quindi essere evitato da misure preventive.
Ad 4): ricordo che codesto Lodevole Tribunale Cantonale delle Assicurazioni si è già pronunciato su un caso analogo il 23.5.05 (incarto 36.2004.181), proprio contro la medesima Cassa ed i medesimi medici fiduciari. Non posso nascondere la mia irritazione nel vedere che questi signori non accettano di applicare la giurisprudenza consolidata, e persistono nel loro atteggiamento negativista, causando notevoli incomodi ai pazienti ed ai loro curanti.” (doc. VII)
La Cassa, chiamata a presentare osservazioni in merito, ha affermato che “su parere del nostro medico di fiducia, confermiamo la nostra decisione di rifiutare le prestazioni per le cure dentarie in quanto non rientrano in quelle elencate dall’articolo 17 OPre.” (doc. IX)
2.6. Come rilevato dal medico curante (cfr. anche consid. 2.4.), il TCA ha già avuto modo di occuparsi di una fattispecie simile alla presente con sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181).
In quell’occasione il piano di trattamento (terapia) preparato dal dentista curante prevedeva l’estrazione del dente 53, l’allacciamento chirurgico del dente 13, l’allineamento progressivo con apparecchio fisso multibrackets superiore ed arco palatino, armonizzazione intermascellare con apparecchio fisso inferiore (cave relazione verticale, tendenza a morso aperto, necessità di ancoraggio verticale anteriore) e contenzione (placca superiore/retainer linguale 3-3).
Il preventivo di fr. 7'500 per la cura chirurgica ed ortodontica comprendeva: trazione extraorale Headgear/fisso superiore/allacciamento chirurgico/armonizzazione ed ancoraggio mediante apparecchio fisso inferiore/contenzione (cfr. STCA del 23 maggio 2005, inc. 36.2004.181).
Il curante aveva rilevato come la dislocazione del dente 13 rappresentava un importante rischio di riassorbimento per la radice del dente 12 (ed eventualmente del dente 11) e non poteva essere evitata tramite misure semplici. Inoltre in quel caso il follicolo pericoronarico del dente incluso 13 mostrava un evidente allargamento (con rischio di ciste pericoronarica) e conseguente pericolo di danneggiamento del processo osseo alveolare. Le prese di posizione del dentista fiduciario interpellato dalla Cassa si esaurivano in osservazioni di alcune righe poco motivate.
Nel caso di specie il curante ha evidenziato come l’intervento semplice da lui effettuato ha permesso di favorire la normale eruzione del dente 23, che si sta normalizzando, mentre la situazione del secondo dente (il 13) per il quale è stato necessario un intervento, è peggiorata, poiché ha sviluppato una cisti follicolare che minaccia i denti vicini ed è recuperabile solo mediante allacciamento chirurgico ed allineamento ortodontico (doc. B). Il 9 maggio 2006 ha precisato che ci si trova confrontati con una situazione patologica. Il follicolo dentale del canino superiore destro è dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni precedenti, e questo è un indizio che il processo è in sviluppo. Ciò significa che anche l’osso alveolare è già stato riassorbito e che le radici dei due incisivi contigui, verso le quali si dirige il movimento del canino, sono a grave rischio di riassorbimento. Le misure semplici adottate non sono state in grado di risolvere il problema (doc. H).
Come visto in precedenza, in DTF 127 V 328, nel caso di una dentizione in fase di sviluppo, come quella in esame, il TFA ha stabilito che affinché un impedimento allo sviluppo ordinato della dentizione abbia valore di malattia, deve essere in rapporto con una dislocazione dentaria, dei denti o dei germi soprannumerari; è inoltre necessario che si sia già manifestata o che presenti un pericolo imminente secondo l’esperienza medica dentaria; infine occorre che il danno non possa essere eliminato o evitato tramite misure semplici. Come esempi d’impedimenti ad uno sviluppo ordinato della dentizione, gli esperti menzionano, tra l’altro, il riassorbimento dei denti vicini. Sono considerate misure terapeutiche semplici, in particolare l’estrazione senza complicazione dei denti e l’utilizzo di apparecchi semplici per offrire lo spazio necessario alla crescita del dente (per esempio l’utilizzo di un headgear).
Nel caso di specie le risposte fornite dal dentista curante ai quesiti posti dal TCA appaiono convincenti siccome a conoscenza dell’anamnesi del paziente e delle sue sofferenze, ha accertato in maniera completa, motivata e convincente il sussistere di una patologia che necessita l’intervento da parte di uno specialista.
In particolare dagli attestati del curante emerge che il dente 13 del ricorrente, nato nel __________, la cui dentatura è pertanto ancora in fase di sviluppo, è dislocato. Ciò rappresenta un importante rischio di danneggiamento con riassorbimento radicolare per i denti vicini, con pericolo molto importante ed una seria minaccia all’integrità della dentatura in sviluppo (doc. VII).
Va qui evidenziato come, mentre per il dente 23 le misure semplici messe in atto dal curante sono state sufficienti per favorire l’eruzione del dente senza danneggiare la dentatura, per il dente 13 queste misure non hanno portato ad alcun miglioramento. Da cui la necessità di un intervento che comprende l’allacciamento chirurgico e l’allineamento mediante apparecchio ortodontico multibande.
Gli attestati dei medici fiduciari, come già evidenziato nella sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181), non sono particolarmente approfonditi. In particolare non si soffermano sul pericolo di riassorbimento dei denti vicini, più volte evidenziato dal curante (cfr. anche doc. VII) e si limitano a contestare, in maniera generale, le puntuali osservazioni del Dr. __________.
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160; RAMI 2000 p. 214).
In concreto il TCA non ha motivo di scostarsi da quanto deciso nella sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181) in un caso simile al presente.
Alla luce della documentazione medica raccolta agli atti, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), questo TCA deve concludere che la condizione della grave malattia è adempiuta e che i costi dell’intervento al dente 13 vanno di conseguenza assunti dall’assicuratore.
Tuttavia, come già rilevato anche nella più volte citata sentenza del 23 maggio 2005 (inc. 36.2004.181), non tutti gli interventi vanno a carico della Cassa Malati (cfr. DTF 127 V 328). Solo gli interventi necessari, successivi a quelli semplici e non complessi che hanno preceduto l’allacciamento chirurgico, sono a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Alla luce di quanto sopra esposto il ricorso va accolto e l’incarto ritornato alla Cassa affinché accerti, sulla scorta delle considerazioni che precedono, quali interventi sono stati effettuati o saranno necessari per la cura del dente 13 successivamente all’allacciamento chirurgico del dente 13 e rimborsi i costi che ne derivano (cfr. anche STFA del 4 gennaio 2005 nella causa F., K 131/02, consid. 5.5).
2.7. Il ricorrente chiede che l’assicuratore si assuma anche i costi delle spese sostenute per la presente causa (i certificati e la consulenza del Dr. __________ per affrontare la causa, secondo la nota d’onorario dell’11 maggio 2006 di fr. 434, nonché le spese di porto [4 lettere raccomandate alla Cassa e al Tribunale] e di fotocopie per fr. 30; doc. I).
La nota di onorario del Dr. __________ dell’11 maggio 2006 è composta dalla posizione 4040 (22 punti) per il certificato del 15 dicembre 2005, dalla posizione 4047 (72 punti) per la “perizia” del 9 maggio 2006 e dalla posizione 4805 (46 punti) per lo studio del caso e discussione dell’11 maggio 2006.
Mentre il certificato del 15 dicembre 2005 è stato rilasciato prima dell’emissione della decisione formale del 31 marzo 2006 (doc. F), le altre due prestazioni sono avvenute dopo l’emanazione della decisione su opposizione del 26 aprile 2006 (doc. A).
Per quanto concerne le ultime due poste, va rammentato che giusta l’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA, il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni.
Secondo la giurisprudenza, i costi di una perizia di parte (onorario del perito e altre spese) possono essere rimborsati a titolo di ripetibili (cfr. RtiD II-2005 pag. 264; DTF 115 V 63 consid. 5c; RAMI 2004 U 503, p. 187 consid. 5.1, RAMI 2000 U 362, p. 44 consid. 3b).
In una sentenza pubblicata in SVR 2001 UV 1, p. 4s.,consid. 7a, il TFA ha precisato che spetta al tribunale cantonale medesimo e non all’INSAI, il quale è parte in causa, di vagliare, in applicazione dell’art. 108 cpv. 1 lett. g vLAINF (ora, art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA), anche la questione relativa all’assunzione della spese di perizia. Una decisione preliminare da parte dell’assicuratore infortuni non è necessaria.
Inoltre, nella RAMI 2004 U 503 l’Alta Corte federale ha stabilito che, conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui una parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato inutilmente o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato stesso devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa), qualora sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie medica soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella procedura cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata una violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al principio inquisitorio.
A mente del TCA questa giurisprudenza deve essere applicata anche all’assicurazione malattie.
Nella concreta evenienza è grazie all’intervento del dr. __________ ed in particolare alle delucidazioni fornite con il certificato medico del 9 maggio 2006, che è stato possibile evidenziare la presenza di una situazione patologica necessitante un intervento specialistico (“è indubbio invece che siamo di fronte ad una situazione patologica: il follicolo dentale del canino superiore destro è chiaramente e ampiamente dilatato, mentre lo era meno, o non del tutto, negli anni precedenti, e questo è un indizio che il processo è in sviluppo. Ciò significa anche che l’osso alveolare è già stato riassorbito, e che le radici dei due incisivi contigui, verso le quali si dirige il movimento del canino, sono a grave rischio di riassorbimento”, doc. H). L’esame effettuato dal dr. __________ è determinante ai fini dell’esito della procedura.
In esito a quanto precede, il TCA è dell’avviso che il referto 9 maggio 2006 del dr. __________ e la successiva consulenza fornita al ricorrente, si siano dimostrati necessari ai fini di un convincente accertamento della fattispecie, ai sensi della citata giurisprudenza.
I corrispondenti costi - quantificati in fr. 365.80 (118 X 3.10) devono perciò essere posti a carico dell’assicuratore malattie (cfr. anche in tal senso la STCA del 23 marzo 2005, inc. 35.2004.59).
Per quanto concerne invece il certificato del 15 dicembre 2005 di fr. 68.20 (22 punti X 3.10), va applicato l’art. 45 LPGA, non trattandosi di uno scritto rilasciato dopo l’emanazione della decisione su opposizione.
L’art. 45 cpv. 1 LPGA prevede che l’assicuratore assume le spese per l’accertamento, sempre che abbia ordinato i provvedimenti. Se non ha ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni accordate successivamente.
Il cpv. 2 prevede che l’assicuratore indennizza la parte nonché le persone chiamate a fornire informazioni per le eventuali perdite di guadagno e spese.
Le spese possono essere addossate alla parte che, nonostante un’ingiunzione, ha impedito in modo ingiustificato l’inchiesta oppure l’ha ostacolata (art. 45 cpv. 3 LPGA).
Nel caso di specie con lo scritto del 15 dicembre 2005 (doc. B), il dr. __________ ha brevemente descritto la patologia di cui soffriva il ricorrente ed ha chiesto all’assicuratore l’assunzione dei costi dell’intervento necessario a ristabilire la normale situazione.
Trattandosi di un certificato medico necessario per la valutazione della fattispecie, la Cassa è tenuta a rimborsare all’interessato anche l’importo di fr. 68.20, in virtù dell’art. 45 cpv. 2 LPGA.
Infine, per quanto concerne l’importo di fr. 30 chiesto quale rimborso spese delle fotocopie e delle lettere raccomandate, va rilevato che l’art. 61 lett. g LPGA prevede che il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l’importanza della lite e la complessità del procedimento.
L’art. 20 della legge di procedura per i ricorsi al Tribunale cantonale delle assicurazioni (LPTCA) stabilisce che la procedura é per principio gratuita. Solo in caso di ricorso temerario o inoltrato per leggerezza possono venire addossate al ricorrente la tassa di giustizia e le spese di procedura.
In virtù dell’art. 22 LPTCA il ricorrente che vince la causa ha diritto nella misura stabilita dal giudice al rimborso delle spese processuali, dei disborsi e delle spese di patrocinio.
Se e a quali condizioni la parte vittoriosa ha diritto alle ripetibili si valuta secondo il diritto federale (DTF 114 V 86).
Per quanto concerne l'indennità per ripetibili, essa può venire assegnata, di regola, solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (cfr. art. 22 LPTCA; vedasi per la regola e le eccezioni: DTF 112 V 86 consid. 4, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 105 V 89 consid. 4, DTF 105 Ia 122, DTF 99 Ia 580 consid. 4; Susanne Leuzinger-Naef, "Bundesrechtliche Verfahrensanforderungen betreffend Verfahrenskosten, Parteientschädigung und unentgeltliche Rechtsbeistand im Sozialversicherungsrecht", in SZS 1991 pag. 180 ss).
L'Alta corte federale riconosce eccezionalmente ad una parte vittoriosa non rappresentata il diritto ad ottenere un'indennità per ripetibili per l'attività da lei svolta solo se la causa è complessa, gli interessi in gioco sono importanti, il lavoro svolto ha impedito notevolmente l'attività professionale o ha comportato una perdita di guadagno e se gli sforzi profusi sono ragionevolmente proporzionati ai risultati ottenuti (DTF 113 Ib 356 consid. 6b, DTF 110 V 81 consid. 7, DTF 110 V 133 consid. 4a; Poudret, Commentaire de la loi fédérale d'organisation judiciaire, no. 1 ad art. 159; T. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, pag. 394).
D’avviso di questo Tribunale nel caso concreto non si giustifica un riconoscimento di ripetibili in favore dell’assicurato che ha esercitato da solo i suoi diritti in un ambito dove al giudice è fatto obbligo di accertare d’ufficio i fatti e di applicare d’ufficio il diritto.
All’interessato va pertanto riconosciuto solo l’importo di fr. 434.--.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto è rinviato alla Cassa affinché proceda come ai considerandi.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 rimborserà all’assicurato l’importo di fr. 434.--, corrispondente ai costi dei certificati e della consulenza del dr. __________.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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