AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.34
Data decisione, Autorità: 04.10.2006, TCA
Titolo: Cure termali all'estero non urgenti:LAMal non copre i costi delle cure.Ma se Cassa per sbaglio e per certo tempo si assume delle prestazioni senza esservi tenuta,fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli versate.Buona fede va tutelata.Cambio prassi solo pro futuro
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.34
TB
Lugano 4 ottobre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 febbraio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 gennaio 2006 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Dal 1998 RI 1 era affiliata alla Cassa malati CO 1 sia per le cure di base dell'assicurazione malattia obbligatoria LAMal sia per alcune coperture complementari LCA.
Con certificato medico del 19 ottobre 2004 (doc. 3), il medico curante dell'assicurata ha chiesto a questa Cassa malati la garanzia a copertura dei costi derivanti da cure termali ad __________, prescritte a causa della cervicartrosi con discartrosi multiple, della sindrome lombovertebrale cronica su discopatia L5-S1 e sciatalgia non deficitaria L5 a sinistra e delle artralgie diffuse alle mani ed alle ginocchia e pregresse alle spalle senza l'evidenza di una malattia reumatologica sistemica.
B. Con scritto del 29 ottobre 2004 (doc. H) la Cassa malati ha avvisato l'assicurata che grazie alla copertura complementare __________ le avrebbe corrisposto Fr. 20.- al giorno per un massimo di 21 giorni all'anno per le spese di soggiorno, mentre per la verifica del diritto al rimborso del restante importo avrebbe dovuto trasmetterle le fatture al termine delle cure.
Dal 24 ottobre al 6 novembre 2004 l'assicurata è stata ad __________ per un costo di € 2'539,75 (doc. 5). Con conteggio del 16 novembre 2004 la CO 1 le ha riconosciuto soltanto l'importo di Fr. 240,35 (Fr. 20.- x 14 giorni di soggiorno per la LCA – [Fr. 396,75 x 10% di partecipazione LAMal per la fisioterapia], doc. G).
C. Fra le parti è intercorsa diversa corrispondenza, dove l'assicurata chiedeva che fosse riconosciuto il diritto al rimborso completo della fattura dell'albergo __________ come occorso negli anni precedenti, tutelando quindi la sua buona fede. La Cassa malati, invece, respingeva una sua ulteriore partecipazione nel pagamento di questa fattura a dipendenza di cure balneari eseguite all'estero, poiché non v'era stata urgenza (docc. I-P).
Il 10 giugno 2005 (doc. R) la Cassa malati ha accordato a titolo bonale un importo di Fr. 1'579.- – oltre ai Fr. 280.- già versati – sempre a dipendenza della copertura complementare.
D. Con decisione formale del 9 novembre 2004 (doc. T) la CO 1 ha confermato che il soggiorno termale all'estero dell'assicurata non costituiva un caso d'urgenza ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal e che perciò non poteva assumersi i relativi costi secondo LAMal.
La decisione su opposizione della Cassa del 3 gennaio 2006 (doc. A) ha respinto l'opposizione dell'assicurata (doc. U), non potendo riconoscerle tramite LAMal ulteriori costi termali.
E. RI 1, sempre patrocinata da RA 1, si è quindi rivolta al TCA con ricorso del 2 febbraio 2006 (doc. I), chiedendo il riconoscimento delle spese di cure balneari ospedaliere ed i costi di terapia di cure balneari per il trattamento dal 24 ottobre 2004 al 6 novembre 2004 ad __________, "nella stessa misura in cui sono state prese a carico negli anni precedenti.". La ricorrente ha fatto valere la protezione della sua buona fede, siccome negli anni precedenti la Cassa malati le aveva sempre rimborsato il costo dei soggiorni termali ad __________ anche dal profilo dell'assicurazione malattie obbligatoria, perciò la convenuta non poteva cambiare prassi all'improvviso.
La Cassa ha formulato la decisione su opposizione, negando che ci sia stato un illecito cambio di prassi (doc. III).
La ricorrente non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. VI).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Il TCA deve verificare se la Cassa malati convenuta, a dipendenza dell'assicurazione sociale per le cure medico-sanitarie, sia tenuta a riconoscere alla ricorrente delle prestazioni per le cure balneari di cui essa ha beneficiato dal 24 ottobre al 6 novembre 2004 ad __________.
Trattandosi di prestazioni derivanti da fatti avvenuti nel 2004, sono applicabili sia le nuove norme modificate dall'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della Legge federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA), sia l'Accordo sulla libera circolazione delle persone (ALC, RS 0.142.112.681) che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale, al "Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità", modificato ed aggiornato dal Regolamento (CE) N. 118/97, Regolamento (CE) N. 1290/97, Regolamento (CE) N. 1223/98, Regolamento (CE) N. 1606/98 e Regolamento (CE) N. 307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra parte, entrato in vigore il 1° giugno 2002.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
per la lett. c: un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;
per la lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e segg. sono specificati all’art. 32 LAMal, secondo cui “le prestazioni di cui agli artt. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
Inoltre, per l'assicurazione obbligatoria, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli artt. 25-33 (art. 34 cpv. 1 LAMal).
A norma dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, il Consiglio federale può decidere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 o 29 eseguite all'estero per motivi di ordine medico. Può designare i casi in cui detta assicurazione assume i costi del parto effettuato all'estero non per motivi di ordine medico. Può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" (…) Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202). (…)"
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli artt. 36 e 37 OAMal.
Il capoverso 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Per il capoverso 5, sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.
Come ricorda G. Eugster (Krankenversicherung in: SBVR, cifra 175), "Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss.".
Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il Dipartimento, sentita la competente Commissione, designa le prestazioni di cui agli artt. 25 cpv. 2 e 29 della LAMal, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Il Dipartimento federale dell'interno (DFI) - dopo che la Commissione federale delle prestazioni generali ha ritenuto irrealizzabile l'allestimento di un elenco dei trattamenti da porre a carico dell'assicurazione di base, dispensati all'estero perché non lo possono essere in Svizzera - non ha finora fatto uso di questa delega legislativa e non ha pertanto designato le prestazioni in questione (DTF 128 V 75 e STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa D., inc. K 44/00). Il Tribunale federale delle assicurazioni, da parte sua, effettuata l'esegesi della norma legislativa in oggetto, ha osservato, in virtù del principio della territorialità che caratterizza il sistema stesso dell'assicurazione malattia (G. Eugster, op. cit., loc. cit.), di non poter dedurre direttamente dall'art. 34 cpv. 2 LAMal un diritto a prestazioni per i trattamenti effettuati all'estero (DTF 128 V 75 consid. 3). Cionondimeno, la stessa Corte ha evidenziato la volontà manifestata dal Consiglio federale di fare uso della facoltà prevista dall'art. 34 cpv. 2 LAMal dal momento che non solo esso ha delegato al DFI il compito di allestire l'elenco delle prestazioni che non possono essere fornite in Svizzera, ma ha anche fissato il quadro per l'assunzione dei relativi costi (art. 36 cpv. 4 OAMal; DTF 128 V 75 consid. 4b).
Il TFA ha concluso che il mancato allestimento della lista delle prestazioni non può, di per sé e in maniera generale ed assoluta, costituire un impedimento all'assunzione dei trattamenti medici che non possono essere effettuati in Svizzera. Ciò ancora meno dal momento che l'UFAS, preso atto dell'irrealizzabilità di un simile elenco, raccomanda, in taluni casi ed a determinate condizioni, l'assunzione di queste spese. Ritenendo la norma legale sufficientemente precisa per essere applicata (DTF 128 V 75 consid. 4b) e rilevando comunque la necessità di assicurarsi, da un lato, che la prestazione ai sensi degli artt. 25 cpv. 2 e 29 LAMal, che deve rispondere al criterio di idoneità, non possa realmente essere fornita in Svizzera, e dall'altro, che i requisiti di efficacia e di economicità vengano ugualmente presi in considerazione, la Corte federale non ha giudicato necessario di dover colmare una lacuna e di dover stabilire, caso per caso, l'elenco delle prestazioni, visto che la disposizione legale è sufficientemente chiara per essere applicata (DTF 128 V 81).
Il fatto che la Commissione preposta non si sia (ancora) espressa sull'assunzione, a carico dell'assicurazione di base, di interventi effettuati all'estero e non praticati in Svizzera, non può escludere a priori un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia (STFA citata dell'8 ottobre 2002, K 44/00).
L'art. 2 paragrafo 1 del Regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti.
Per il paragrafo 2, il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
L'art. 22 paragrafo 1 del Regolamento (CEE) 1408/71 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
Per il paragrafo 2, l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1 lettera b non può essere rifiutata se non quando è accertato che lo spostamento dell'interessato è tale da compromettere il suo stato di salute o l'applicazione delle cure mediche. L'autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1 lettera c non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l'interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis, in deroga all'art. 2 del Regolamento, l'articolo 22 paragrafo 1 lettere a e c, si applica anche alle persone che sono cittadine di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse risiedono.
Malgrado la particolare situazione di malessere fisico in cui si trovava, va in primo luogo osservato che non è possibile ritenere che il trattamento a cui l’assicurata si è sottoposta in __________ fosse urgente; era infatti da tempo che ella non stava bene. Prova ne è che il medico curante non ha reputato urgenti queste misure terapeutiche, ma ne ha semplicemente chiesto la copertura dei costi alla convenuta su indicazione dell'assicurata medesima, intenzionata a tornare ad __________ in virtù dei giovamenti di cui ella avrebbe già beneficiato in passato (doc. 3).
Come visto, l'art. 22 paragrafo 1 lett. a del Regolamento (CEE) 1408/71 contempla il caso dell'urgenza (invero, necessità immediata) soltanto quando un cittadino già si trova all'estero. Per definizione, è quindi escluso che si realizzi un caso di necessità immediata quando un cittadino si informa anticipatamente su dove farsi curare all'estero e, appositamente, vi si reca.
Inoltre, come risulta dagli atti componenti l'incarto, la convenuta non ha autorizzato l'insorgente a recarsi all'estero per potere beneficiare di uno specifico trattamento. La richiesta del suo medico curante è infatti datata 19 ottobre 2004, ovvero precede di alcuni giorni il soggiorno termale in __________. La risposta, negativa, della Cassa malati è invece giunta quando l'assicurata era già andata all'estero (29 ottobre 2004). Va pertanto esclusa anche l'applicazione dell'art. 22 paragrafo 1 lettera c del Regolamento (CEE) 1408/71.
Da quanto precede discende che l'applicazione degli Accordi bilaterali e meglio del Regolamento (CEE) 1408/71 non permette di riconoscere all'assicurata le prestazioni mediche ricevute all'estero. In questo senso, l'assicurazione di base delle cure medico-sanitarie della ricorrente non è tenuta a rimborsarle il costo del trattamento dispensato in __________.
La legge stessa esclude espressamente che vi sia urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire un trattamento medico (art. 36 cpv. 2 terza frase OAMal).
Ai fini di stabilire se vi è urgenza, determinante non è soltanto il fatto che l'assicurato necessiti improvvisamente ed inaspettatamente di un trattamento all'estero, ma anche che il trattamento non possa essere posticipato e che un ritorno in Svizzera appaia inappropriato (STFA del 20 aprile 2005 nella causa G.Z., K 24/04, STFA del 5 agosto 2003 nella causa R., K 65/03, consid. 2.2; Eugster, op. cit., pag. 88 cifra 176).
Come visto al considerando precedente, l'aver pianificato il proprio ricovero all'estero non può, per definizione, configurare di per sé una situazione d'urgenza ai sensi della dottrina e della giurisprudenza.
Non vi sono pertanto elementi che fanno pensare che vi sia stata una vera urgenza di ricovero dal 24 ottobre al 6 novembre 2004.
La decisione della Cassa malati si rivela dunque corretta.
Per quanto concerne il tipo di trattamenti di cui la ricorrente ha beneficiato all'estero, va osservato che l'art. 25 cpv. 2 LAMal rinvia all'art. 5 OPre per l'elenco delle prestazioni dei fisioterapisti di cui la Cassa malati si assume i costi (per esempio: nove sedute per aerosol, massaggio manuale e chinesiterapia, ultrasuoni, idroterapia) ed all'art. 25 OPre per la determinazione del contributo dell'assicurazione di base per le spese di cure balneari (Fr. 10.- al giorno per al massimo 21 giorni all'anno).
Nella fattispecie, può rimanere indecisa la questione a sapere se i trattamenti medici ricevuti da RI 1 durante la sua degenza in __________ potevano essere effettuati anche in Svizzera in strutture adeguate e quindi, se appropriati, efficaci ed economici, rimborsati secondo le modalità previste dalla LAMal.
Contrariamente a quanto ritenuto dalla Cassa malati, l'assicurata ha infatti comunque diritto ad ottenere prestazioni in virtù della protezione della sua buona fede.
Le condizioni per tutelare la buona fede dell'assicurato e scostarsi dal principio della legalità, sono precisate da una lunga e consolidata giurisprudenza e possono così essere formulate:
l'autorità deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;
l'autorità ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
la promessa dell'autorità deve essere propria a ispirare fiducia all'assicurato.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere immediatamente l'erroneità della disposizione o dell'informazione ricevuta. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della Cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (DTF 106 V 33 consid. 4; DTF 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991 pag. 68).
Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (Imboden-Rhinow, Schweizerishe Vewaltungsrechtsspre-chung, 5a edizione, n. 75 B III b 3);
l'informazione errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un’omissione non reversibile che gli è pregiudizievole;
la legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data (DTF 127 I 36 consid. 3a; DTF 126 II 387 consid. 3a; RAMI 2000 pag. 223).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 vCost. fed. (DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. fed. (RAMI 2000 pag. 223).
In merito si vedano in particolare: SZS 1998 pag. 42; DTF 121 V 65 consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22; RCC 1991 pag. 220 consid. 3a; DLA 1992 pag. 106; DTF 118 V 76 consid. 7; RDAT I-1992 n° 63; Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390 segg.; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217 segg.
La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative contrarie alla legge (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 pag. 525 consid. 4b).
Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie CO 1) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti: RAMI 1999 pag. 526 consid. 5c) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, RAMI 1999 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 n. 414 pag. 150).
Per contro, il TFA ha rilevato che nel caso in cui una Cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia deve essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).
Ora, questo medesimo stato di cose si è realizzato anche per il soggiorno in esame. Infatti, il 19 ottobre 2004 la ricorrente ha notificato a CO 1 – sempre per il tramite del suo medico curante – che intendeva svolgere un periodo di cura d'intensa fisioterapia ad __________ chiedendo contestualmente la copertura dei costi; tuttavia, senza attendere la risposta, l'assicurata si è recata in __________ a questo scopo.
Nel successivo scritto del 6 dicembre 2004 (doc. L), la Cassa malati ha affermato di avere preventivamente avvertito telefonicamente l'insorgente che "le cure termali all'estero non venivano più riconosciute dalla copertura di base, ossia la visita medica e le cure balneari." (doc. L). L'assicurata ha per contro negato di aver ricevuto una tale comunicazione.
Non essendoci tuttavia prove concrete riguardanti l'avvenuto contatto telefonico, non è possibile imputare alla ricorrente un comportamento contrario alle direttive della Cassa malati, che escluderebbe la protezione della sua buona fede.
Per contro, va evidenziato che la Cassa malati ha parzialmente rimborsato – senza sollevare la benché minima eccezione (cfr. le fatture del 21 novembre 2000 (doc. B), del 13 novembre 2001 (doc. C), del 22 ottobre 2002 (doc. D), del 22 aprile 1003 (doc. E) e del 28 ottobre 2003 (doc. F)) - i trattamenti balneari effettuati all'estero dal 2000 al 2003 compresi. La CO 1 ha così messo in atto una prassi costante – e non isolata – tale da fare nascere legittime aspettative nell'assicurata e tale da giustificare la tutela della sua buona fede.
La convenuta non può ora pretendere, in contrasto con il suo pregresso agire, di non riconoscere alla ricorrente parte dei costi da quest'ultima sopportati a dipendenza delle cure balneari estere effettuate.
La Cassa malati ha manifestato la sua intenzione di interrompere la propria precedente – errata – prassi per la prima volta il 16 novembre 2004 (doc. G) con l'emissione del conteggio delle prestazioni, dopo aver elaborato la fattura dell'albergo dove la ricorrente ha compiuto le cure balneari dal 24 ottobre al 6 novembre 2004 (doc. 5). Di conseguenza, il rifiuto di rimborsare questi trattamenti all'estero poteva essere pronunciato soltanto per il futuro, ossia dopo l'avvenuta conoscenza da parte della ricorrente della presa di posizione della Cassa malati, e non anche con effetto retroattivo.
Stante quanto precede, il ricorso va accolto e la decisione impugnata annullata. La Cassa malati dovrà pronunciarsi sul diritto al rimborso delle cure balneari all'estero in virtù della LAMal secondo i medesimi criteri applicati negli anni precedenti.
Alla ricorrente, vincente in causa e patrocinata da un legale, vanno accordate indennità di parte (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ Di conseguenza, la causa è rinviata alla Cassa malati CO 1 affinché renda un nuovo provvedimento secondo i medesimi criteri applicati negli anni precedenti.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa malati CO 1 verserà alla ricorrente un importo di Fr. 1'000.- a titolo di indennità per ripetibili (IVA inclusa).
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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