AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2005.75
Data decisione, Autorità: 12.10.2006, TCA
Titolo: Incidente della circolazione. Sospensione prestazioni. Non più sequele organiche oggettivabili. Colpo di frusta,quadro clinico tipico entro 72h e causalità naturale con infortunio(v.pareri dei neurologi interpellati da TCA). Difetta però l'adeguatezza(TCA dato alle parti possibilità di esprimersi).
Raccomandata
Incarto n. 35.2005.75
rs/td
Lugano 12 ottobre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 giugno 2005 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 20 febbraio 2004 RI 1 - alle dipendenze della __________ di __________ in qualità di segretaria e, perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1
A causa del sinistro essa ha riportato, stando al certificato medico 9 marzo 2004 del Servizio di Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, un colpo di frusta cervicale (cfr. doc. 3).
Il caso è stato assunto dall’CO 1, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’Istituto assicuratore resistente, con decisione formale del 16 novembre 2004, ha sospeso ogni prestazione assicurativa a decorrere dal 1° gennaio 2005, in quanto la ricorrente non presentava più postumi dell’infortunio comportanti una diminuzione della capacità lavorativa (cfr. doc. 59).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dapprima dalla __________ e in seguito dallo Studio legale avv. RA 1 (cfr. doc. 64, 97), l’assicuratore LAINF, il 10 giugno 2005, ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. J).
La cassa malati di RI 1 ha inoltrato un’opposizione cautelativa il 16 dicembre 2004 che ha poi ritirato il 21 febbraio 2005 (cfr. doc. 68, 87).
1.3. Contro la decisione su opposizione, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, il 13 settembre 2005, ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, postulando, in via principale, il riconoscimento di un nesso di causalità naturale e adeguata tra l’infortunio del febbraio 2004 e il danno psicofisico riscontrato, nonché la conseguente retrocessione dell’incarto all’CO 1 al fine di stabilire, previa una valutazione psichiatrica e una valutazione reumatologica, il diritto alle prestazioni assicurative, segnatamente a un’indennità per menomazione dell’integrità di almeno il 20% e a una rendita fondata su un tasso di invalidità di almeno il 40%. In via subordinata, l’insorgente ha chiesto la retrocessione dell’incarto all’Istituto assicuratore resistente per ulteriori accertamenti medici volti a stabilire un nesso di causalità naturale e adeguata tra i disturbi da lei accusati e il sinistro del 2004, come pure per emettere, a seguito di detti accertamenti, una nuova decisione formale.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali l’interessata ha addotto:
" (…)
H. Essendo la mia mandante ancora parzialmente inabile al lavoro, così come certificato nei numerosi rapporti medici dal Dr. __________ (cfr. da ultimo il certificato del 24.08.2005 Doc. G.), la spett. __________, precedente rappresentante legale dell'assicurata, ha inoltrato in data 3.12.2004 un'opposizione cautelativa contro la medesima decisione della CO 1 (Doc. H). Opposizione successivamente confermata e motivata dal sottoscritto legale in data 17.05.2005 (Doc. I).
I. La CO 1 in data 10.06.2005 ha emesso la querelata decisione su opposizione (Doc. J), con la quale è stata respinta l'opposizione non essendo data la causalità naturale fra i disturbi riferiti dall'accusata e l'infortunio del 20.02.2004.
(...)
Nella fattispecie concreta, sono dati i presupposti relativi al nesso di causalità naturale fra l'evento infortunistico del 20.02.2004 ed il danno alla salute subito dalla mia mandante. In effetti, deve essere considerato al riguardo che, senza detto evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o quanto meno non si sarebbe verificato nelle stesse modalità. Non c'è chi non veda quindi come l'incidente della circolazione stradale del 20.02.2004 sia la conditio sine qua non sarebbero sorte la cervicalgia sub-acuta e la reazione depressiva di cui ora soffre l'assicurata e che le sono state peraltro diagnosticate dallo stesso medico __________ della CO 1 il 27.04.2004.
" In considerazione delle constatazioni fatte dal neurologo Dr. __________ penso si possa stabilire che i dolori accusati dalla Signora RI 1 sono conseguenza diretta del trauma accusato nel febbraio 2004, per cui vi è un chiaro nesso di causalità tra i disturbi e l'infortunio subito".
Ma vi è di più, deve essere infatti ammesso che l'incidente cui è rimasta vittima la Signora RI 1 è stato assolutamente imprevisto ed inaspettato, dal momento che i coniugi __________ attendevano fermi in tutta tranquillità di fronte ad un incrocio semaforico, quando improvvisamente, l'autovettura in cui si trovavano è stata con forza urtata da tergo. Se ne deduce che l'assicurata non era in alcun modo preparata ad affrontare una simile evenienza, che le ha pertanto lasciato dei traumi indelebili.
Occorre ribadire che, al fine di stabilire l'adeguatezza del nesso causale tra l'infortunio ed i disturbi psichici successivi, è pur tuttavia indispensabile che l'amministrazione sia in possesso di documenti particolarmente attendibili ed espressivi rassegnati da uno specialista in psichiatria. Ove naturalmente le constatazioni di detto perito consentano da un lato di escludere la presenza di tendenze rivendicative nell'assicurato e dall'altro, di attribuire all'infortunio nella catena delle circostanze pre- e post-traumatiche da apprezzare un peso rilevante, l'adeguatezza del rapporto causale dovrà essere ammessa.
Orbene, non risulta che sia stata mai espletata un'indagine di tal fatta, né che siano stati presi in considerazione - dai vari medici che si sono occupati della mia mandante - i disturbi somatici già accusati dall'assicurata nonché l'insorgenza di dolori cervicali e delle problematiche psichiche. Non da ultimo, a tal stregua, si rileva come sia oramai principio consolidato quello secondo cui la depressione sia di per sé da ritenere in nesso di causalità adeguata con l'infortunio.
In particolar modo, nella resa della querelata decisione da parte della CO 1, doveva essere tenuto in considerazione in che misura si fosse potuto sperare in un sensibile miglioramento delle condizioni psicofisiche dell'assicurata attraverso un'adeguata terapia.
" L'ass. non presenta una sintomatologia psichiatrica con valore di malattia, in particolare, escludiamo una sindrome post-traumatica da stress come postulato dal medico curante".
" L'incidente stradale occorso nel febbraio 2004 ha portato da un lato ad un aggravamento della frequenza delle crisi emicraniche, dall'altro allo sviluppo di cefalee tensive che l'estate scorsa si erano anche aggravate da una componente medicamentosa".
Giudizio per altro ribadito nel recente rapporto medico del 5.09.2005 (Doc. L) secondo cui:
" Si tratta di una paziente già ampiamente indagata nella primavera scorsa per delle cefalee da un lato di origine tensiva, dall'altro di tipo emicranico senz'aura che presenta una persistenza delle cefalee sopraccitate, dall'altro ha però mantenuto gli importanti segni di tendoinserzionite, non solo localizzata agli arti superiori, ma sviluppata anche in modo diffuso e agli arti inferiori.
L'evoluzione è molto sfavorevole malgrado il trattamento antidepressivo ad effetto antalgico centrale che va quindi rivalutato anche in ambito psichiatrico, mentre per la tendoinserzionite che potrebbe deporre a favore di una fibromialgia s'impone una valutazione reumatologica".
Non c'è chi non veda quindi come il modo d'agire della CO 1 pecchi di superficialità e di parzialità, non avendo predisposto alcun dettagliato accertamento medico circa le problematiche psichiche accusate dalla Signora RI 1, e non avendo tenuto in minima considerazione i rapporti medici allestiti dai Dr. med. __________ e __________. L'assicuratore infortuni in tal caso non ha adempiuto con correttezza al proprio compito di svolgere gli accertamenti medici con obiettività ed imparzialità, per nulla tenendo in conto le valutazioni neuropsicologiche del Dr. med. __________, neppure mai confutate per il tramite di un ulteriore rapporto medico.
Orbene, visto che l'assicurata, in seguito all'incidente della circolazione stradale occorso in data 20.02.2004, non è più stata in grado di svolgere interamente la propria attività lavorativa, si ritiene, in virtù del principio della verosimiglianza preponderante, che i disagi psicosomatici della mia mandante siano stati grandemente alterati, tanto da non permetterle più il raggiungimento di uno status quo ante.
Pertanto, visto l'aggravamento dello stato di salute della Signora RI 1 intervenuto in seguito all'evento de quo, si ritiene che senza quest'ultimo ella non avrebbe molto verosimilmente sofferto le problematiche accusate attualmente e che le impediscono tutt'oggi di svolgere pienamente la propria attività lavorativa, con l'evidente frustrazione che ne consegue.
Sulla base di quanto esposto, si contesta dunque la decisione su opposizione emessa dalla CO 1 in data 10.06.2005, in quanto denegante il riconoscimento di un nesso di causalità naturale (ed adeguato) fra l'infortunio del 20.02.2004 e il danno psicofisico attualmente riscontrato. Come già sottolineato, si arguisce altresì come non siano state assolutamente prese in considerazione, per la resa della querelata decisione su opposizione, le valutazioni neuropsicologiche espresse dal Dr. med. __________ in data 24.03.2005.
In considerazione di tutte le ragioni sopra esposte, s'impone chiedere alla CO 1 di voler disaminare l'insieme delle problematiche fisiche, reumatologiche e psichiche accusate dalla mia mandante, stabilendo così l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguato) ai sensi delle precedenti considerazioni in diritto, l'effettivo grado di menomazione all'integrità fisica e mentale dell'assicurata, giusta l'art. 24 cpv. 1 LAINF - che ai sensi dell'Allegato 3 all'art. 36 cpv. 2 OAINF corrisponde al 20% in caso di compromissione delle funzioni psichiche parziali, come la memoria e la capacità di concentrazione - nonché volti ad assegnare il pedissequo grado d'invalidità a favore della mia assistita." (Doc. I)
1.4. L’avv. RA 2, rappresentante dell’CO 1, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.5. Il 27 ottobre 2005 l’avv. RA 1 ha trasmesso alcuni documenti e ha chiesto l’allestimento di una perizia al fine di valutare la gravità del danno alla salute subito dall’assicurata a seguito dell’incidente della circolazione stradale del febbraio 2004, come pure le conseguenze sul suo stato di salute subentrate in un secondo tempo e addebitabili al citato sinistro (cfr. doc. V; N-R).
1.6. Su richiesta di questa Corte, la parte ricorrente ha inviato il rapporto medico del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, e in seguito le relazioni del 26 settembre 2005, 16 dicembre 2005 e 11 gennaio 2006 del Dr. med. __________, FMH in reumatologia (cfr. doc. VI, IX, T, XI + bis).
1.7. Il 13 marzo 2006 l’CO 1 ha prodotto una valutazione neurologica del 6 marzo 2006 della Dr. med. __________ (cfr. doc. XIV + bis), la cui versione in lingua italiana è stata trasmessa a questa Corte il 24 aprile 2006 (cfr. doc. XIXbis).
1.8. L’avv. RA 1, il 13 giugno 2006, ha presentato alcune osservazioni in merito all’apprezzamento della Dr. med. __________ e ha annesso un nuovo rapporto del 31 giugno (recte: maggio) 2006 del Dr. med. __________ (cfr. doc. XXV + bis).
1.9. Pendente causa il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, FMH in medicina generale, a proposito della data in cui ha visitato per la prima volta l’assicurata e dei disturbi da lei manifestati (cfr. doc. XXVI), e i Dr. med. FMH, in neurologia, __________, __________ e __________, relativamente all’eziologia delle problematiche lamentate dalla ricorrente a partire dalla fine del mese di dicembre 2004 (cfr. doc. XXVIII; XXIX; XXX).
Le relative risposte sono pervenute il 20 giugno 2006, rispettivamente, il 6 luglio, il 10 luglio, con traduzione in lingua italiana del 17 luglio, e il 15 luglio 2006 (cfr. doc. XXVII; XXXI; XXXV; XXXIX; XXXVIII).
1.10. Gli esiti degli accertamenti appena menzionati sono stati trasmessi alle parti per osservazioni. Inoltre alle stesse è stata data la possibilità di prendere posizione in merito al nesso di causalità adeguata tra l’infortunio del febbraio 2004 e i disturbi accusati dall’assicurata (cfr. doc. XL; XLI).
L’avv. RA 2 si è espresso al riguardo il 23 agosto 2006, mentre la parte ricorrente il 24 agosto 2006 (cfr. doc. XLII; XLIII).
1.11. Il 13 settembre 2006 l’assicurata, sempre tramite lo Studio legale avv. RA 1, ha comunicato di riconfermarsi integralmente nel proprio scritto del 24 agosto 2006 (cfr. doc. XLVII).
Nella medesima data l’avv. RA 2 ha ribadito la posizione dell’assicuratore LAINF (cfr. doc. XLVI).
1.12. I doc. XLVII e XLVI sono stati inviati per conoscenza all’avv. RA 2, rispettivamente all’avv. RA 1 (cfr. doc. XLVIII; XLIX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 fosse o meno legittimato a porre termine alle proprie prestazioni in relazione ai disturbi lamentati da RI 1 a far tempo dal 1° gennaio 2005.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
La prova dell’estinzione del nesso di causalità naturale non deve essere fornita attraverso la dimostrazione dell’esistenza di cause estranee all’infortunio assicurato. Parimenti, non si tratta di esigere dall’assicuratore LAINF la prova negativa dell’inesistenza di un danno alla salute oppure che la persona assicurata sia completamente guarita. Decisiva è soltanto la questione a sapere se le cause infortunistiche del danno alla salute hanno perso il loro significato causale (cfr. STFA del 3 gennaio 2006 nella causa C., I 320/05, consid. 2 e del 25 ottobre 2002 nella causa L., U 143/02, consid. 3.2).
Questi principi sono ancora stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04, consid. 1.2.
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi ap paia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.
Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U 121, p. 95ss., il TFA (pur ammettendo la causalità naturale, ad esempio per la presenza di disturbi psichici cfr. SZS 1986 pag. 84 seg.) considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale - senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata veniva negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).
Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc..
Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U 221, p. 109ss.).
Nella sentenza citata l'Alta Corte ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del "colpo di frusta" non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al "colpo di frusta" devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.
L'Alta Corte ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.
Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.
Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un "colpo di frusta" alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).
Un discorso analogo, è stato sviluppato in relazione ai traumi cranio-cerebrali, allorquando le lesioni non possono essere sufficientemente dimostrate da un profilo organico (cfr. DTF 117 V 382s. consid. 4b; cfr., pure, S. Leuzinger, Versicherungsrechtliche Kriterien bei psychischen Unfallfolgen - zur Leistungspflicht im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung, in P. Zangger/ D. Erb Egli (Hrsg.), Die verunfallte Psyche, Zurigo 1999, p. 90).
2.8. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - è necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si è o meno in presenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale:
" Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa)"
(DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.).
L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV 85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA del 12 maggio 2000 nella causa B., consid. 4b/bb, U 404/99; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 104).
Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).
Se l’esistenza del nesso di causalità naturale è stata ammessa, è ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):
" Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a..O., S. 82)"
(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV 85, p. 310).
2.9. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, di un trauma equivalente (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2) oppure di un trauma cranio-cerebrale (cfr. DTF 117 V 382 consid. 4).
Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa (cfr. RAMI 2000 U 395, p. 316ss. consid. 3 = SVR 2001 UV 1, p. 1ss.).
A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, giacché solo queste ultime vanno considerate.
Deve ancora essere aggiunto che l'applicabilità della giurisprudenza federale in materia di causalità adeguata in caso di trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, giusta la quale è irrilevante determinare se i disturbi accusati dall'assicurato siano di natura organica e/o psichica (cfr. DTF 117 V 363 consid. 5d/aa), presuppone che questi disturbi siano a tal punto intrecciati fra loro che "eine Differenzierung angesichts des komplexen und vierschichtigen Beschwerdebildes in heiklen Fällen gelegentlich grosse Schwierigkeiten bereitet" (DTF 117 V 363 consid. 5d/aa). Per applicare questa prassi è dunque necessario che i disturbi psichici siano stati provocati dall'infortunio e che unitamente ai disturbi somatici, anch'essi di natura traumatica, formino un complesso di disturbi psicosomatici difficilmente differenziabili (cfr. SVR 2001 UV 13, p. 47ss. = RAMI 2000 U 397, p. 327ss.).
Per contro, il tema dell'esistenza del nesso di causalità adeguata va affrontato alla luce dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio (DTF 115 V 133) - e, quindi, non alla luce dei criteri che sono stati sviluppati in materia di colpo di frusta alla colonna cervicale (cfr. DTF 117 V 359) - quando le menomazioni rientranti nel quadro tipico dei postumi di un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ancorché, in parte accertate, sono relegate in secondo piano rispetto a marcate turbe psichiche, in relazione con l'evento assicurato (cfr. RAMI 2000 U 397, p. 327ss., DTF 123 V 98ss. = SVR 1997 UV 96, p. 349ss.; STFA del 17 marzo 1995 nella causa Z., STFA del 6 gennaio 1995 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 117; STFA 9 settembre 1994 pubblicata parz. in RAMI 1995 U 221, p. 115; G. Scartazzini, Considérations sur dix ans de développement en matière de causalité dans les assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de J.L. Duc, Ed. IRAL Losanna 2001, p. 239seg. (270 nota 75)).
In una sentenza del 18 giugno 2002 nella causa W., U 164/01, consid. 3a e b, parzialmente pubblicata in RAMI 2002 U 465, p. 437ss., la Corte federale ha ulteriormente precisato la propria prassi.
Essa ha, in effetti, stabilito che l'esame della causalità adeguata può essere effettuato sulla base dei principi applicabili nel caso di evoluzione psichica abnorme conseguente ad infortunio, conformemente a quanto sancito dalla DTF 123 V 99 consid. 2a, soltanto se la problematica psichica predomina in maniera chiara già immediatamente dopo l'incidente, ritenuto che, in caso contrario, un'ulteriore applicazione di tale giurisprudenza in un momento successivo si giustifica solo se, nel corso dell'intera evoluzione - dall'infortunio fino al momento determinante per il giudizio -, i disturbi fisici, complessivamente, hanno giocato un ruolo assai secondario e sono stati completamente relegati in secondo piano.
Il TFA ha così motivato la suesposta sua precisazione giurisprudenziale:
" Der Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Die Formulierung in BGE 123 V 99 Erw. 2b, «das in den ersten Monaten nach dem Unfall durch die Schleuderverletzung geprägte Beschwerdebild (habe) in der Folge in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Dominanz aufwies», ist insofern nicht unmissverständlich, als die Wendung «in der Folge» unter Umständen auf eine gewisse zeitliche Distanz zum Unfall schliessen lassen könnte. Die in BGE 123 V 99 Erw. 2a zitierten Urteile (Urteil C. vom 28. November 1994, U 107/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 116 Nr. 8 und F. vom 6. Januar 1995, U 185/94, auszugsweise publiziert in RKUV 1995 S. 117 Nr. 9) zeigen aber ganz klar, dass die psychische Problematik unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweisen muss, damit anstelle von BGE 117 V 351 die zur Adäquanz bei Unfällen mit anschliessend einsetzender psychischer Fehlentwicklung geltende Rechtsprechung Anwendung findet. Würde auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und überwiegender psychischer Problematik verzichtet, hätte dies zur Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang bei den meisten Versicherten, die ein Schleudertrauma der HWS oder eine äquivalente Verletzung erlitten haben und im Zusammenhang mit diesem Unfall auch an psychogenen Beschwerden leiden, nach BGE 115 V 133 zu beurteilen wäre. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchem keine organischen Befunde vorliegen, steht mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Damit würde jedoch die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der HWS ohne organisch nachweisbare Befunde (BGE 117 V 359) unterlaufen, für deren Anwendung eben gerade nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden."
(RAMI succitata, consid. 3a)
D’altro canto, in RAMI 2001 U 412, p. 79ss., l’Alta Corte ha pure puntualizzato che l’adeguatezza del nesso causale deve essere valutata secondo i criteri applicabili in caso di trauma cervicale d’accelerazione o di lesione equivalente, solo se i disturbi psichici comparsi dopo l’infortunio rientrano nel quadro clinico tipico di un tale trauma. Pertanto, in caso di necessità, preliminarmente alla valutazione dell’adeguatezza, occorre esaminare se i disturbi psichici apparsi in coincidenza con l’infortunio rappresentano un sintomo del trauma subito oppure un danno alla salute autonomo (secondario):
" b) Aufgrund dieser medizinischen Angaben, auf welche abzustellen ist, steht mit der vorausgesetzten überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Beschwerdeführerin ein HWS-Trauma erlitten hat und der Unfall vom 7. Juni 1995 zumindest eine Teilursache der bestehenden Beschwerden und der darauf zurückzuführenden Einschränkung in der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit bildet, was für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss genügt (BGE 121 V 329 Erw. 2a mit Hinweisen).
Fraglich ist, wie es sich hinsichtlich der Unfallkausalität der bestehenden psychischen Beeinträchtigungen in Form einer Symptomausweitung mit sekundärem Fibromyalgie-Syndrom und wahrscheinlicher Schmerzverarbeitungsstörung verhält. Die Vorinstanz geht diesbezüglich davon aus, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 7. Mai 1995 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat, weshalb es für die Adäquanzbeurteilung praxisgemäss nicht entscheidend sei, ob die bestehenden Beschwerden medizinisch eher organischer oder psychischer Natur seien. Weil das in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehende Beschwerdebild, zu dem auch das diagnostizierte Fibromyalgie-Syndrom gehöre, als Ganzes zu betrachten sei und die psychischen Beeinträchtigungen nicht eindeutig im Vordergrund stünden, habe die Adäquanzbeurteilung nach den für ein Schleudertrauma oder eine schleudertraumaähnliche Verletzung (BGE 117 V 359 ff.) und nicht nach den für psychische Unfallfolgen (BGE 115 V 133 ff.) geltenden Kriterien zu erfolgen (BGE 123 V 99 Erw. 2a). Dies gilt indessen nur dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Denn es muss auch bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Nachweis möglich sein, dass es sich im konkreten Fall nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung daher zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind." (RAMI succitata)
Il TFA ha confermato la sua giurisprudenza in una recente sentenza del 13 febbraio 2006 nella causa A., U 462/04:
" Schliesslich gelangt die Rechtsprechung zu psychogenen Unfallfolgen trotz erlittener HWS-Distorsion auch dann zur Anwendung, wenn die (erst) im Anschluss an den Unfall aufgetretenen psychischen Störungen nicht zum typischen, auch depressive Entwicklungen einschliessenden (BGE 117
V 360 Erw. 4b; Urteil A. vom 21. März 2003 [U 335/02] Erw. 3.2) Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, sondern vielmehr als eine selbstständige, sekundäre - mithin von blossen (Langzeit-) Symptomen der anlässlich des Unfalls erlittenen HWS-Distorsion zu unterscheidende - Gesundheitsschädigung zu qualifizieren sind, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]). Würden psychische Beschwerden, die im Anschluss an einen Unfall mit Distorsionsverletzung der HWS auftreten, ungeachtet ihrer Pathogenese stets nach den Kriterien gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a auf ihre Adäquanz hin überprüft, bestünde die Gefahr, identische natürlich kausale psychische Unfallfolgen adäquanzrechtlich allein deshalb unterschiedlich zu beurteilen, je nachdem, ob beim Unfall zusätzlich eine Distorsionsverletzung der HWS (oder ein äquivalenter Verletzungsmechanismus) auftrat oder nicht, was nicht angeht (Urteil P. vom 30. September 2005 [U 277/04] Erw. 2.2 und Erw. 4.2.2,
insbesondere mit Hinweis auf RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff. Erw. 2b [= Urteil B. vom 12. Oktober 2000, U 96/00]); siehe auch Urteil R. vom 25. Januar 2005 [U 106/03] Erw. 5.3)." (STFA succitata, consid. 1.2)
2.10. Nella presente fattispecie, il 20 febbraio 2004, RI 1 è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
L’assicurata era seduta al posto del passeggero anteriore in un’automobile __________ alla cui guida vi era il marito. La vettura, mentre era ferma a un semaforo rosso in Via __________, è stata tamponata da tergo da un altro veicolo (cfr. doc. 7, 1)
La ricorrente si è immediatamente recata presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, dove i sanitari hanno posto la diagnosi di “colpo di frusta cervicale”. Quale reperto locale essi hanno riscontrato dolore dei processi spinosi in assenza di deficit neurologici.
I medici hanno semplicemente consigliato di stare a riposo e l’utilizzo di un collare (cfr. doc. 3, 13).
Nel prosieguo l’insorgente è entrata in cura dal Dr. med. __________, FMH in medicina interna (cfr. doc. 8, 14)
L’assicurata è stata totalmente inabile al lavoro dalla data del sinistro fino al 22 marzo 2004, allorché ha ripreso la propria attività professionale al 50% (cfr. doc. 3, 16).
In occasione della visita medica __________ del 24 maggio 2004 il Dr. med. __________, FMH in chirurgia, ha riscontrato una cervicalgia sub-acuta con dolenza ai muscoli trapezi come pure ai legamenti supra-/inter-spinosi della colonna cervicale a livello C1 e C7. La mobilità della stessa era buona. Inoltre l’assicurata presentava una tendomiosi interscapolare, ma nessuna affezione del sistema vestibolare.
E’ stata fissata una ripresa lavorativa come segretaria in misura del 75% dal 1° giugno 2004 (cfr. doc. 13).
Dal referto della RM della colonna cervicale del 1° giugno 2006 non risulta evidenza di lesione ossea, legamentare o discale post-traumatica (cfr. doc. 22).
Il Dr. med. __________, FMH in chirurgia ortopedica, medico __________, il 2 luglio 2004 ha indicato che l’assicurata nel mese di febbraio ha subito un trauma da frusta della colonna cervicale senza tuttavia interessamento dell’apparato osseo e capsula legamentare. Nemmeno dal punto di vista neurologico il medico ha riscontrato evidenti segni di lesione, benché l’assicurata accusasse frequenti cefalee. Oggettivamente i disturbi sono stati ritenuti di prevalenza muscolare. La capacità lavorativa è stata valutata del 75% dal 26 luglio 2004 (cfr. doc. 28).
In effetti la ricorrente il 26 luglio 2004 ha aumentato il grado dell’attività lavorativa al 75% (cfr. doc. 40).
L’assicurata, il 13 settembre 2004, su indicazione del medico curante, Dr. med. __________, è stata visitata dal Dr. med. __________, FMH in neurologia.
Dal relativo rapporto emerge che :
" (…)
La sintomatologia attuale è dominata da una sindrome cervicale a prevalenza inferiore destra, associata a lieve componente irritativa con possibile lieve componente deficitaria in corrispondenza del territorio C7-C8 destro.
Abbiamo pure delle cefalee cronico tensive, associate a sovra-utilizzo di analgesici, con un quadro a tratti evocatore di un'emicrania cronica.
Gli esami radiologici della cervicale hanno escluso un'erniazione discale e fratture del rachide.
La sintomatologia si associa ad un disturbo lieve sul piano neuropsicologico con intolleranza al rumore, difficoltà al mantenimento prolungato della concentrazione e lieve irascibilità.
In considerazione dell'intervallo trascorso, l'assenza di eventi a carattere vascolare, ho rinunciato a praticare un esame Doppler dei vasi precerebrali, alla ricerca di un’eventuale sottogiacente dissezione arteriosa.
In assenza di storia anamnestica di etilismo, coagulopatia, o altra malattia di base, ho rinunciato a praticare una RM alla ricerca di un eventuale ematoma sottodurale.
PROPOSTE
Come già certificato in occasione della visita del medico di CO 1 Dr. __________, appare giustificato riprendere la fisioterapia, sotto responsabilità del medico di famiglia Dr. __________. Inizierei nuovamente con una terapia passiva a scopo prevalentemente antalgico, poi solo progressivo aumento verso una fisioterapia attiva.
Consiglio il proseguimento di una terapia con antidepressivi a scopo antalgico, con Fluctine eventuale passaggio ad Amitriptilina, medicamento dimostrato più efficace.
In alternativa valutare eventuali Noradrenergici (Efexor ….).
In considerazione della presenza di cefalee croniche, associate ad abuso medicamentoso, l'uso di Effortil come pure di Triptani in forma cronica, deve essere abbandonato.
Continuerei unicamente con analgesici AINS, eventualmente alternati con Dafalgan, lasciando successivamente riprendere in riserva del Relpax, ma unicamente con assunzione massima 1/sett., a dosaggio variabile tra 40 e 80 mg a colpo.
Nel caso in cui con un nuovo ciclo di fisioterapia non si dovesse assistere ad un netto miglioramento della sintomatologia cervicale, rivaluterei l'opportunità di un soggiorno stazionario per esempio a __________, per una rivalutazione e presa a carico multi-disciplinare.
Se si dovessero confermare rilevanti difficoltà sul piano neuropsicologico, è indicato un esame neuropsicologico dettagliato presso una neuropsicologa diplomata con competenza nel campo." (Doc. __________ 45)
Dal 13 settembre 2004 l’assicurata è stata considerata inabile al lavoro al 50% (cfr. doc. 52).
Il Dr. med. __________, il 29 ottobre 2004, dopo avere rivisto la ricorrente, ha rilevato che dal punto di vista strettamente ortopedico, a distanza di quasi nove mesi dall’infortunio di distorsione della colonna cervicale, il reperto oggettivo era decisamente molto blando.
Egli ha, pertanto, precisato che:
" (…)
Dal punto di vista sempre strettamente ortopedico, non vedo il motivo di un'ulteriore inabilità lavorativa anche in misura parziale. Penso che dopo quasi 9 mesi dall'inizio della fisioterapia senza aver visto alcun risultato, penso che da ulteriori trattamenti fisici non ci si possa aspettare un ulteriore cambiamento della situazione almeno soggettiva.
Del resto anche il terapista, in occasione di un suo rapporto del 4.6.2004, segnalava una reazione sovra-dimensionata durante l'esame palpatorio che ha reso difficile il trattamento con una scarsa compliance nell'esecuzione degli esercizi attivi.
Propongo quindi di rimanere in attesa del rapporto del dr. __________ che visiterà la paziente in data 4.11.2004 e successivamente decidere sull'ulteriore procedere.
Nel frattempo la paziente rimane abile al lavoro nella misura del 60%." (Doc. 55)
Il consulto dal Dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia ha avuto luogo il 4 novembre 2004.
Egli ha così valutato lo stato psichico dell’assicurata:
" (…)
L’ass. non presenta una sintomatologia psichiatrica con valore di malattia, in particolare, escludiamo una sindrome post-traumatica da stress come postulato dal medico curante. Non abbiamo potuto rilevare gli aspetti tipici come i ricordi intrusivi, lo stato di ottundimento emozionale, il distacco da altre persone e la diminuita reattività al mondo circostante. Neppure abbiamo riscontrato delle strategie d'evitamento o segni depressivi. Nel caso presente, a livello di fattori predisponenti, non ci sono tratti di personalità (ad. es. compulsiva o astenica) o altre storie precedenti di sindromi nevrotiche.
Escludiamo pure degli attacchi di panico o ansia episodica parossistica in quanto mancano i segni psicopatologici tipici ed inconfondibili.
Per una eventuale diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente manca, a nostro avviso, il conflitto emozionale o i problemi psicosociali che quasi sempre si possono individuare come fattori causali.
Va infine aggiunto che le cefalee accusate dall'ass. non sono sempre presenti, come abbiamo potuto constatare ad. es. durante la nostra visita clinica. L'ass. è inoltre in grado di svolgere, con una certa regolarità, attività complesse e talvolta impegnative come guidare l'automobile e fare del giardinaggio.
Esigibilità
Da un punto di vista psichiatrico, non sussistono degli impedimenti oggettivi per una ripresa completa dell'attività lavorativa come segretaria." (Doc. 56)
L’insorgente, il 4 novembre 2004, ha informato un ispettore dell’CO 1 di lavorare al 60% e di non riuscire a rendere in misura maggiore (cfr. doc. 57).
Con decisione formale del 16 novembre 2004 l’CO 1 ha comunicato all’assicurata di sospendere ogni prestazione assicurativa a decorrere dal 1° gennaio 2005, in quanto non erano più presenti postumi del sinistro comportanti una diminuzione della capacità lavorativa (cfr. doc. 59).
Con il complemento all’opposizione cautelativa del 17 maggio 2005 l’assicurata, tramite l’avv. RA 1, ha prodotto due rapporti medici.
Il primo del 15 aprile 2005, allestito dal Dr. med. __________, FMH medicina generale, divenuto il medico curante della stessa, indica che i disturbi accusati dalla ricorrente erano in relazione, secondo il principio della verosimiglianza preponderante, all’infortunio del 20 febbraio 2004, siccome precedentemente all’incidente essa presentava solo saltuariamente cefalee premestruali della durata di circa un giorno. Il medico ha pure precisato che l’insorgente necessitava ancora di provvedimenti sanitari (medicamenti, fisioterapia) e che la capacità lavorativa è limitata al 60% (cfr. doc. A).
Dal secondo rapporto del 24 marzo 2005, redatto dal Dr. med. __________, FMH in neurologia, all’attenzione del Dr. med. __________, risulta:
" (…)
Le cefalee accusate da questa paziente sono secondo la fenomenologia riportata di origine tensiva ed emicranica senz'aura, mentre non si hanno più elementi sulla base anamnestica per un'origine medicamentosa aggravante. L'incidente stradale occorso nel febbraio 2004 ha portato da un lato ad un aggravamento della frequenza delle crisi emicraniche, dall'altro allo sviluppo di cefalee tensive che l'estate scorsa si erano anche aggravate da una componente medicamentosa. Vengono poi lamentati dei dolori a prevalenza cervicale e al cinto scapolare, senza deficit neurologici all'esame clinico dove si riscontrano unicamente dei segni di tendoinserzionite localizzata.
Di fronte a questa situazione oltre che alle usuali regole comportamentali da adottare in caso di cefalee, ampiamente discusse con la paziente, s'impone da un lato una terapia medicamentosa antidepressiva ad effetto antalgico centrale, per altro già proposta anteriormente, dall'altro una terapia analgesica non steroidale al bisogno, con verifica però di evitarne un abuso. Una fisioterapia dapprima passiva poi attiva può esser intrapresa dopo alcune settimane di trattamento della terapia preventiva.
L'approfondimento anamnestico rivela che la paziente avrebbe assunto del Fluctine solo per poche settimane, poi sospeso su consiglio medico da parte della CO 1 (i dettagli non mi sono noti e non ho alcuna documentazione a disposizione).
Considerando che l'amitriptilina e in particolare il Saroten da te recentemente prescritto, può portare ad una presa ponderale, da evitare presso questa paziente, mi sono permesso di prescrivere la ripresa del Fluctine inizialmente basso dosato, poi a dosi lentamente progressive. Pur in presenza di crisi emicraniche una terapia preventiva con un beta bloccante va evitata da un lato per la possibilità di aggravare l'ipotensione arteriosa già presente, dall'altro perché potenzialmente una tale terapia può accentuare la stanchezza e sviluppare uno stato depressivo. Appare importante che la paziente possa beneficiare di una verifica regolare da parte tua sul piano terapeutico. Rimango comunque volentieri a disposizione per rivedere la paziente in caso di necessità." (Doc. B allegato a 97)
Il 10 giugno 2005 l’assicuratore LAINF ha confermato il proprio precedente provvedimento del 16 novembre 2004 (cfr. doc. J).
Con il ricorso l’assicurata ha prodotto un ulteriore attestato del 24 agosto 2005 del Dr. med. __________ e una nuova valutazione del 5 settembre 2005 del Dr. med. __________ (cfr. doc. G, L).
Il Dr. med. __________ ha osservato che l’insorgente presentava cronicamente importanti dolori con limitazioni funzionali al collo, braccia bilateralmente associate a crisi acute di cefalee ricorrenti. Inoltre è stato specificato che l’esame clinico mostrava una mobilità del capo libera ma dolente in tutte le posizioni, palpazione dolente dei punti occipitali bilateralmente con contrattura media della muscolatura paravertebrale cervicale (cfr. doc. G).
Dal canto suo il Dr. med. __________, dopo aver rilevato che l’evoluzione era molto sfavorevole, ha lasciato al reumatologo il compito di rivedere il tipo di terapia adeguato (cfr. doc. L).
Il 27 ottobre 2005 la parte ricorrente ha poi inviato l’apprezzamento del 26 settembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in reumatologia, da cui emerge che:
" (…)
I disturbi della paziente possono essere riconosciuti come espressione di una sindrome da Whiplash cronico stadio I.
In accordo con il Dr. __________ l'evoluzione verso la cronicità e la tendenza all'estensione dei dolori a tutto il cinto scapolare e agli arti inferiori così come la presenza di 12/18 punti di fibromialgia orientano verso lo sviluppo di un disturbo di percezione e elaborazione del dolore. I criteri di classificazione ACR 1990 per la diagnosi di fribromialgia non sono formalmente riempiti in assenza di dolori spontanei generalizzati.
Dal punto di vista terapeutico, per evitare un'ulteriore evoluzione verso una sindrome del dolore cronico, occorre a mio avviso lottare il più energicamente possibile contro il dolore.
Ho discusso con la paziente di ergonomia e in particolare di un cuscino di tipo pillow e di come dovrebbe essere il materasso. Ho prescritto una presa a carico di osteopatia presso il signor __________ di __________.
Per quanto riguarda i medicamenti, personalmente ritengo che la paziente non sia in alcun modo depressa. Tenderei allora a ridurre o sostituire il Fluctine con un antidepressivo triciclico, la cui azione sui dolori e sul sonno è meglio documentata rispetto agli inibitori della ricattura della cerotonina. Ho prescritto Durogesic 12.5 mg il cui dosaggio potrà essere progressivamente aumentato Aulin fino a 2 x 100 mg. Dafalgan 1 g in riserva fino a 4 volte al girono." (Doc. N)
Dal rapporto del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, trasmesso a questa Corte il 5 gennaio 2006, si evince che:
" (…)
La paziente lamenta sostanzialmente e principalmente di tutta una serie di sintomi collegati all'aspetto fisico con dolori e limitazioni funzionali al collo e alle braccia associate alle crisi acute di cefalea ed emicrania da dopo l'incidente.
La paziente nega di aver mai sofferto di problematiche analoghe prima dell'incidente.
Da un punto di vista psichico al di là di una lieve deflessione del tono dell'umore ed uno stato d'ansia abbastanza marcato legato alle conseguenze di un contenzioso con l'assicurazione infortuni, non vi è molto da segnalare, la problematica è incentrata soprattutto sulle crisi di mal di testa che rendono improponibile l'attività lavorativa quando sono presenti e una certa sensazione di non essere presa troppo sul serio per queste sue lamentele.
Da quando abbiamo iniziato il trattamento abbiamo sostituito la terapia precedente con fluoxetina 60 mg al giorno, con Efexor attualmente al dosaggio di 150 mg al giorno che probabilmente andrà aumentato.
Sostanzialmente quindi la sintomatologia presentata dalla paziente è una sintomatologia dolorosa cronica con crisi ricorrenti di cefalee e emicrania dopo l'incidente citato dell'anno scorso.
Da un punto di vista psichiatrico penso che si possa ipotizzare un danno celebrale organico lieve, conseguenza del trauma da iperestensione cervicale e conseguente perdita di conoscenza breve avvenuto il 20 febbraio 2004.
La paziente alcuni anni prima (1996) aveva subito un primo episodio di un analogo trauma da iperestensione cervicale. In quel primo episodio l'evoluzione fu benigna.
Ritengo che la condizione clinica attuale della paziente sia chiaramente e direttamente in nesso causale con l'infortunio del 20 febbraio 2004.
Ricordo tra l'altro che la paziente ha anche subito una notevole perdita di peso come conseguenza degli eventi stressanti collegati a quell'incidente.
La paziente sta lavorando attualmente in misura di circa del 60% compatibile con le crisi di emicrania, occupazione che a mio modo di vedere dovrebbe essere garantita e protetta per evitare di scivolare verso una cronicizzazione del disturbo." (Doc. T)
Secondo la costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione su opposizione impugnata (fra le tante: STFA del 22 aprile 2005 nella causa S., U 417/04, consid. 1.1.; DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003 pag. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 pag. 74; DTF 121 V 102; STFA del 6 dicembre 1991 in re C., pag. 5, non pubblicata; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b; DTF 116 V 248 consid. 1a; DTF 112 V 93 consid. 3; DTF 109 V 179 consid. 1; DTF107 V 5 consid. 4a; DTF 105 V 141 consid. 1b), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. STFA 20 aprile 2005, nella causa C. R:, K 154/03, consid. 1.2.; RAMI 2001 pag. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01; STFA 17 febbraio 1994 in re P., non pubblicata, STFA 5 gennaio 1993 in re W. Schw., non pubblicata; STFA 1° marzo 1993 in re F., non pubblicata).
Eccezionalmente, il giudice può anche tener conto, per motivi d'economia procedurale, dei fatti intervenuti posteriormente, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (cfr. DTF 130 V 138; RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, RCC 1974 pag. 192 consid. 4, RCC 1970 pag. 582 consid. 3; STCA 10 gennaio 1996 nella causa G.R. consid. 2.6.).
Nel caso di specie i certificati medici del 24 ottobre 2005 del Dr. med. __________, del 5 settembre 2005 del Dr. med. __________, del 26 settembre 2005 del Dr. med. __________ e del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________ sono posteriori all'emissione della decisione impugnata.
Tuttavia quanto riscontrato dagli specialisti può permettere di acclarare lo stato di salute dell’assicurata e l’eziologia dei disturbi, che peraltro non sono cambiati rispetto al periodo antecedente al giugno 2005.
Pertanto tali referti sono rilevanti ai fini del presente giudizio. Essi sono suscettibili di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione antecedente alla decisione su opposizione (cfr. STFA del 2 settembre 2003 nella causa L., U 299/02).
2.11. Chiamato ora a pronunciarsi questo Tribunale constata innanzitutto che i disturbi di cui soffre l’assicurata alla testa e alla regione cervicale sono stati approfonditamente indagati dal profilo medico.
Un'attenta valutazione della documentazione medica agli atti - riassunta al precedente considerando - permette di affermare che nessuno degli specialisti che hanno avuto modo, man mano, di interessarsi al caso dell’insorgente, è riuscito ad oggettivare delle lesioni strutturali di carattere post-traumatico, suscettibili di spiegare la sintomatologia accusata dall’assicurata.
La RM della colonna cervicale eseguita il 1° giugno 2004 non ha messo in luce alcuna lesione ossea, legamentare o discale (cfr. doc. 22).
Nemmeno i neurologi o il reumatologo hanno trovato delle patologie oggettivabili clinicamente (cfr. doc. 45; B allegato a 97; N).
Il medico di __________, Dr. med. __________, specialista in chirurgia ortopedica, in occasione della visita del 25 giugno 2004, non ha riscontrato interessamento dell’apparato osseo, né della capsula legamentare. Egli ha precisato che nemmeno dal punto di vista neurologico vi erano evidenti segni di lesione (cfr. doc. 28).
Al riguardo va osservato che il precedente incidente della circolazione subito dall’assicurata nel mese di aprile 1996, nel quale aveva riportato una sindrome cervicale, colpo di frusta, si era risolto in modo positivo senza lasciare postumi già qualche mese dopo il medesimo (cfr. Inc. __________ n. 10.50606.96.8).
Per quanto concerne il preteso danno cerebrale organico lieve menzionato dal Dr. med. __________, FMH in psichiatria (cfr. doc. T), il TCA osserva che l’assicurata immediatamente dopo l’infortunio, non presentava deficit neurologici (cfr. doc. 3).
Solamente nel mese di settembre 2004 il neurologo, Dr. med. __________, ha riscontrato un disturbo sul piano neuropsicologico, peraltro lieve, con intolleranza al rumore, difficoltà al mantenimento prolungato della concentrazione e lieve irascibilità (cfr. doc. 45).
Non risulta, in ogni caso, che l’assicurata abbia riportato anche una commozione cerebrale (cfr. doc. 3).
Significativo è il fatto che l’assicurata non sia stata trattenuta in ospedale, in osservazione neurologica, quando si è recata presso il Pronto Soccorso il giorno del sinistro.
Del resto la ricorrente, tramite il proprio patrocinatore, in uno scritto al Tribunale del 13 giugno 2006, ha smentito quanto indicato in alcuni documenti, e meglio nel formulario per l’accertamento di casi riguardanti danni alla colonna cervicale del 29 marzo 2004 e nel rapporto del 20 giugno 2006 Dr. med. __________ del febbraio 2006 (cfr. doc. XXVII; 7), in relazione a una probabile perdita di coscienza. Essa ha, infatti, precisato di non essere mai svenuta, bensì di avere visto nero per due o tre secondi e di essersi quindi trovata in quel breve lasso di tempo in uno stato confusionale (cfr. doc. XXV).
Ciò si evince, d’altronde, già dal rapporto del 13 settembre 2004 del Dr. med. __________, il quale ha evidenziato che l’assicurata non ha presentato contusioni al capo e non avrebbe perso conoscenza (cfr. doc. 45).
Pertanto può essere ammesso, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che l’incidente stradale del febbraio 2004 non ha comportato per la ricorrente una lesione cerebrale, neppure lieve, alla quale fare risalire i dolori da essa denunciati.
Il TCA si trova, conseguentemente, confrontato a un caso in cui i disturbi avvertiti dalla ricorrente non hanno potuto trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo. In casi del genere, la decisione non può che essere sfavorevole all’interessata, nella misura in cui, non essendo stata individuata, dal profilo medico-scientifico, l’origine dei disturbi, il giudice delle assicurazioni sociali - a maggior ragione - non può riconoscere l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico assicurato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. n. 35.2002.4, la STCA del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, la STCA del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10; cfr., inoltre, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 105s.: “Lässt sich der medizinisch-wissenschaftliche Beweis für das Vorliegen organischer Befunde, ihrer Verantwortlichkeit für die vorhandenen Beschwerden und die Ursächlichkeit der unfallmässigen Einwirkung zum Eintritt des organischen Befundes, nach derzeitigem Wissensstand, in einem konkreten Fall, trotz sorgfältigen Abklärungen, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen, enfällt insofern die Leistungspflicht der Unfallversicherer ohne weiteres” - la sottolineatura è del redattore).
In conclusione, questo Tribunale ritiene dimostrato, perlomeno secondo il criterio della probabilità preponderante, che l’insorgente, in coincidenza con la chiusura del caso da parte dell’CO 1, non presentava più alcuna sequela organica oggettivabile dell'infortunio del 20 febbraio 2004.
Riguardo al richiesto allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. doc. V), questa Corte ritiene che tale atto istruttorio non apporterebbe dei nuovi (e rilevanti) elementi di valutazione.
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D. SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
È peraltro importante segnalare che il semplice fatto di essere apparso dopo un infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.12. Dalle carte processuali si evince che l’incidente stradale occorso all’assicurata nel mese di febbraio 2004 ha interessato il rachide cervicale.
In particolare nel certificato medico LAINF del 9 marzo 2004 redatto dal Servizio di Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________ dove l’assicurata si è recata immediatamente dopo il sinistro, quale diagnosi, è stato indicato “colpo di frusta cervicale” (cfr. doc. 3).
La stessa valutazione emerge dal rapporto della visita medica __________ del 25 giugno 2004, in cui il Dr. med. __________ ha specificato che l’interessata ha subito un trauma da frusta della colonna cervicale (cfr. doc. 28).
Anche il Dr. med. __________, neurologo, il 13 settembre 2004, ha evidenziato che la ricorrente il 20 febbraio 2004 è stata vittima di un trauma cervicale a meccanismo di colpo di frusta (cfr. doc. 45).
In proposito va rilevato che in ogni caso l’Istituto assicuratore resistente ha riconosciuto che l’insorgente nel mese di febbraio 2004 ha subito un infortunio del tipo colpo di frusta (cfr. doc. J).
E’ utile poi ricordare che con la giurisprudenza inaugurata con la nota sentenza S. (cfr. consid. 2.7.), il TFA si è scostato dal principio appena evocato relativo ai disturbi senza correlazione sul piano oggettivo (cfr. consid. 2.11.), quando si è in presenza di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale (idem per quel che riguarda i traumi equivalenti - cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 2). In effetti, il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili mediante gli attuali mezzi tecnici, non deve spingere a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni loro rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.
Sulla base degli atti medici si può ammettere che la ricorrente sia rimasta vittima di un trauma del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale.
Del resto, l'assicurata ha subito un trauma che corrisponde allo svolgimento classico di un infortunio del tipo "colpo di frusta", ossia un tamponamento da tergo (cfr., ad esempio, STFA del 14 ottobre 2002 nella causa M., U 83/02, consid. 3.1, nonché E. Murer, Distorsionstrauma-HWS ohne sichtbare Folgen: konstruktive Ansätze statt Schleuderkurs, in SVG-Tagung 2002, Friborgo 2002, p. 2).
Nondimeno, ciò non è ancora sufficiente per poter applicare i principi elaborati dalla nostra Corte federale in questo specifico ambito.
Secondo l'Alta Corte la giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 359ss. torna applicabile qualora sia stato diagnosticato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale e l'interessato abbia presentato il quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da una loro accumulazione (cfr. DTF 117 V 360 consid. 4b: diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.).
In una sentenza del 23 novembre 2004 nella causa B., U 109/04, l'Alta Corte ad esempio ha negato l'applicabilità della specifica giurisprudenza al caso di un assicurato che, vittima di un incidente della circolazione stradale con conseguente trauma d'accelerazione, aveva tutt’al più lamentato, entro il termine di latenza massimo di 72 ore dal sinistro, forti dolori occipitali con irradiazioni alla regione del collo, alla spalla sinistra, al braccio sinistro e al petto sinistro, nonché lombalgie con irradiazioni alla gamba sinistra:
" Auch das Vorliegen der Folgen eines (allfälligen) Traumas der Halswirbelsäule ist zu verneinen: Das erstbehandelnde Spital X.________ hat am Unfalltag anamnestisch "etwas Kopfschmerz" erhoben und der Hausarzt berichtete im Bericht vom 9. Juni 2000 davon, dass der Beschwerdegegner "im Hals-Schultergürtel noch stark verspannt" sei und "Spontanbewegungen mit HWS/Kopf ... nur spärlich vorhanden" seien, während die Neurologisch-Neurochirurgische Poliklinik des Spitals Y.________ im Untersuch vom 3. Mai 2000 in der Anamnese angab, der Versicherte leide momentan "unter starken occipitalen Schmerzen mit Ausstrahlung in Nackenbereich sowie in die li Schulter, li Arm, li Brusthälfte, Lumbalgien mit Ausstrahlung ins li Bein". Weitere typische Beschwerden (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung; BGE 117 V 360 Erw. 4b; vgl. BGE 119 V 338 Erw. 2) sind dagegen nicht innert der Latenzzeit von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29 Erw. 5e) aufgetreten, sondern wurden erstmals im November 2002 - d.h. zweieinhalb Jahre nach dem Unfall - von der Klinik R.________ erwähnt. Damit kann der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem für ein Schleudertrauma der HWS typischen Beschwerdebild sowie der als Folge davon eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit nicht ohne weiteres bejaht werden (BGE 119 V 338 Erw. 1 in fine, 117 V 360 Erw. 4b)."
In questo stesso senso, cfr. la STFA del 4 marzo 2004 nella causa P., U 204/03, consid. 2.3, riguardante un assicurato, la cui autovettura era stata tamponata, che nei trenta minuti successivi al sinistro aveva accusato unicamente dei dolori alla nuca e alla testa.
L’Alta Corte, in una sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa C., U 37/05, ha confermato che i disturbi a livello della nuca o del rachide cervicale devono apparire nello spazio di 72 ore al massimo dall’evento infortunistico.
In una sentenza del 6 giugno 2006 nella causa P., U 12/06, il TFA ha ammesso la presenza del quadro tipico dei disturbi nel caso di un assicurato che, a seguito di un incidente della circolazione, aveva subito una distorsione della colonna cervicale, in quanto entro breve tempo erano subentrati dolori alla testa, nonché alla zona cervicale che era anche limitatamente mobile.
La nostra Massima Istanza ha, altresì, precisato che altri reperti, come depressione o deficit neuropsicologici possono, invece, manifestarsi con un certo ritardo.
In concreto, attentamente vagliata la documentazione medica, va ritenuto che l’assicurata immediatamente dopo il sinistro, o comunque entro le 72 ore dallo stesso, ha presentato, almeno in parte, il quadro tipico dei disturbi di un trauma d’accelerazione cervicale caratterizzato da disturbi multipli, contrariamente a quanto sostiene l’CO 1 (cfr. doc. J).
Infatti dal certificato medico allestito dai medici del Pronto Soccorso che hanno visitato la ricorrente subito dopo l’evento traumatico risulta, quale sintomo del colpo di frusta cervicale, “dolore processi spinosi” in assenza di deficit neurologici (cfr. doc. 3).
Inoltre il Dr. med. __________, allora curante dell’assicurata, il 26 febbraio 2004 ha attestato che la medesima inizialmente è stata vista all’Ospedale __________ di __________ e susseguentemente si è presentata alla sua consultazione per importanti cervicalgie e nausea con cefalee; allo status si poteva evidenziare una distanza mento-sterno di 17-2-0 cm con una rotazione verso destra di 80°, verso sinistra di 40°, la lateroflessione destra era di 20° e sinistra di 35°, dolori riproducibili alla palpazione laterocervicale e cerviconucale e irradianti verso le spalle. Netta contrattura del muscolo trapezio dalle due parti. In seguito l’insorgente ha lamentato manifestazioni molto importanti di nausea, cefalee, crisi di panico qualora sottoposta a stress (cfr. doc. 8).
Interpellato in proposito da questa Corte (cfr. doc. XXVI), il Dr. med. __________, il 20 giugno 2006, ha precisato di avere visitato l’assicurata, per la prima volta dopo l’infortunio occorso venerdì 20 febbraio 2004 alle ore 7:30 (cfr. doc. 1), lunedì 23 febbraio 2004 alle ore 8:00.
Inoltre, riguardo alla sintomatologia accusata, egli ha rilevato:
" (…)
Si è lamentata subito di dolori cervicali soprattutto a sinistra, in misura forte. Dopo 24 ore i dolori hanno irradiato verso le spalle e gli arti superiori. Pure subito dopo l'incidente ha avuto dei capogiri e nausee. Durante questa prima visita ho riscontrato una paziente in buono stato generale ma con dei chiari segni (diminuzione della mobilità della colonna cervicale, associata a dolori, così come contratture del muscolo trapezio dalle due parti) compatibili con un trauma cervico-craniale da accelerazione/decelerazione." (Doc. XXVII)
I dolori alla testa e cervicali, nonché la limitazione nei movimenti e la nausea sono apparsi, dunque, entro le 72 ore dal sinistro che ha avuto luogo venerdì 20 febbraio 2004 alle ore 7:30, visto che l’assicurata si è recata dal proprio medico curante lunedì 23 febbraio 2004 alle ore 8:00.
Il Dr. med. __________, FMH in neurologia, il 13 settembre 2004, in relazione alla visita della ricorrente dell’8 settembre 2004, ha indicato che, oltre alla sindrome cervicale e alle cefalee, si associava un disturbo lieve sul piano neuropsicologico con intolleranza al rumore, difficoltà al mantenimento prolungato della concentrazione e lieve irascibilità (cfr. doc. 45).
Nel mese di ottobre 2004, poi, l’assicurata accusava principalmente cefalee, debolezza e mancanza di concentrazione, nonché dolore a livello della colonna cervicale che si irradiava alla testa (cfr. doc. 55).
Alla chiusura del caso essa lamentava soprattutto cefalee e dolori cervicali (cfr. doc. A e B allegati a doc. 97).
Tali disturbi erano presenti anche al momento dell’emanazione della decisione su opposizione e in seguito (cfr. doc. N; L; T).
2.13. Il fatto che l'assicurata abbia accusato un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, nonché la constatazione dell'esistenza di un quadro tipico dei disturbi caratterizzato da una loro accumulazione, non comporta ipso facto il riconoscimento della causalità naturale. In effetti, in ossequio alla giurisprudenza federale, è ancora necessario che la presenza di un nesso di causalità naturale fra l'infortunio e i molteplici persistenti disturbi accusati dall'assicurato, venga dimostrata, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, attraverso degli affidabili pareri specialistici (cfr. DTF 119 V 335, consid. 2b/aa e bb).
Nel caso di specie il Dr. med. __________, nuovo medico curante dell’assicurata, il 15 aprile 2005 ha indicato che i dolori accusati dall’assicurata sono conseguenza diretta del trauma del febbraio 2004, in riferimento alle constatazioni fatte dal Dr. med. __________, neurologo, nel mese di marzo 2005 (cfr. doc. A allegato a doc. 97).
Quest’ultimo ha, in particolare, rilevato che la frequenza delle cefalee, che prima dell’incidente si limitavano alla durata di un giorno al mese nel periodo premestruale, si è aggravata diventando giornaliera (cfr. doc. B, allegato a doc. 97).
Il Dr. med. __________, reumatologo, che ha visitato l’insorgente nei mesi di settembre, novembre e dicembre 2005, nel mese di gennaio 2006, ha dichiarato di avere utilizzato nella valutazione dei disturbi della ricorrente il termine di sindrome da Whiplash cronico stadio I, poiché ritiene che il legame causale tra gli stessi e l’infortunio del febbraio 2004 sia da probabile a molto probabile (cfr. doc. XIbis).
L’CO 1, per contro, ha negato l’esistenza di un nesso causale naturale tra le problematiche accusate dall’insorgente e il sinistro del 2004 (cfr. doc. J).
Questa Corte, al fine di chiarire l’eziologia dei disturbi lamentati dall’assicurata, ha posto alcuni quesiti ai neurologi, Dr. med. __________, __________ e __________ (cfr. doc. XXVIII; XXIX; XXX).
Il Dr. med. __________, il 6 luglio 2006, ha affermato:
" (…)
Secondo la documentazione a vostra disposizione il Dr. __________ visitando l'assicurata tre giorni dopo l'infortunio avrebbe affermato che al momento dell'incidente la paziente riportava la presenza di una perdita di conoscenza di qualche secondo, amnesia di qualche secondo, preceduta da velo davanti agli occhi in seguito dolori cervicali soprattutto a sinistra, il giorno seguente irradianti alle spalle e agli arti superiori, subito dopo l'incidente la paziente avrebbe presentato capogiri e nausee, che clinicamente sarebbe osservato alla diminuzione della mobilità della colonna cervicale, associata a dolori così come contratture del muscolo trapezio delle due parti: questi segni sono a mio avviso compatibili con un trauma cercico-craniale da accelerazione/decelerazione.
Lo stesso trauma ha prodotto un'esacerbazione delle cefalee tensive e di tipo emicranico senz'aura ancora presenti alla mia consultazione alcuni mesi più tardi. È ben noto che un trauma simile non solo può scatenare, ma addirittura portare ad un'esacerbazione di cefalee già precedentemente presenti, sia di tipo tensivo che emicranico. L'evoluzione risulta poi variabile, in genere con miglioramento dopo alcuni mesi, a volte però persistenti anche per più tempo. In quest'ultimo caso vanno allora discussi altri fattori extrainfortunistici che possono influire negativamente l'evoluzione.
Sulla base quindi di queste premesse posso al momento concludere che i disturbi lamentati dall'assicurata durante le mie consultazioni, l'ultima delle quali in data 5.9.2005 presentano un nesso di causalità naturale preponderante con l'infortunio del 20.2.2004. Tuttavia in approfondimento delle ragioni che hanno portato ad un decorso sfavorevole con persistenza apparentemente ancora a tutt'oggi dei disturbi lamentati può essere effettuato nell'ambito di una visita peritale." (Doc. XXXI)
Dal rapporto del 10 luglio 2006 della Dr. med. __________, tradotto il 17 luglio 2006, la quale si era già espressa in merito alla fattispecie con valutazione del 6 marzo 2006 (cfr. doc. XIV; XIXbis), emerge che:
" (…)
Dai documenti a nostra disposizione si deve ritenere che la collisione a tergo non ha comportato nessuna perdita certa di conoscenza e ciò giustifica la summenzionata classificazione. Il decorso dei disturbi è documentato nel dossier: libera mobilità della colonna vertebrale dopo sette mesi, mal di testa che già preesistevano e che, sotto uso di antalgici, si accentuavano in modo intercorrente. L'eventualità di un disturbo neuropsicologico aveva potuto essere esplicitamente esclusa.
La CO 1 ha poi voluto chiudere il caso per il 31.12.2004. Precisamente da questo momento sono stati avanzati nuovi lamenti e un nuovo team di medici se ne è occupato. Questi colleghi non avevano a disposizione i risultati dei precedenti esami e hanno basato le loro valutazioni principalmente sulle dichiarazioni dell'assicurata. Questo fatto ha portato a considerevoli discrepanze rispetto alle precedenti constatazioni e alle loro interpretazioni (vedi le proposte terapeutiche). Da questo momento si è parlato di mal di testa verosimilmente di tipo emicranico (ma dei mal di tesa esistevano già prima dell'incidente). Poi sono stati verbalizzati deficit neuropsicologici e lamenti di tipo reumatologico.
I disturbi lamentati a partire da dicembre 2004 non possono essere spiegati dal trauma. Da una parte perché sono apparsi con una latenza di alcuni mesi dopo il trauma di accelerazione e d'altronde perché nel loro insieme rappresentano una trasformazione, un mutamento dei sintomi. Quanto ai disturbi neuropsicologici addotti dal Dr. __________: questi non sono mai stati obiettivabili. Anche per quanto concerne la velocità dell'impatto della collisione, la perdita di conoscenza, ecc. questo collega è partito da false premesse.
Con ciò rispondo come segue alla domanda da Lei postami:
I disturbi lamentati dopo dicembre 2004 sono tutt'al più possibili sequele dell'incidente della circolazione del 20.02.2004." (Doc. XXXIX)
Il 15 luglio 2006 il Dr. med. __________, che aveva visitato l’assicurata l’8 settembre 2004, ha rilevato:
" (…)
La sintomatologia prevalentemente era focalizzata in sede cervicale, si sarebbe progressivamente accentuata nei giorni seguenti e non sarebbe stata influenzata in modo favorevole dalla fisioterapia proposta alla prima visita di __________ del medico CO 1.
Quali sintomi collaterali ricordo ancora un'intolleranza al rumore, alla luce, difficoltà di concentrazione, bassa tolleranza agli stimoli in genere, e isolate manifestazioni visive (fosfeni con diffuso annebbiamento della vista), ma senza ulteriori segni a sostegno di una consistente aura emicranica.
Con l'aumento delle attività (ripresa parziale dell'attività professionale) vi fu nonostante un ricorrente e abbondante utilizzo d'analgesici una successiva intensificazione delle cefalee come usuale dopo un trauma.
In occasione della mia visita ho ritenuto un quadro clinico coerente, i sintomi evocati dalla paziente mi erano apparsi sinceri e credibili.
Nella mia valutazione, concludevo ritenendo la diagnosi di un trauma cervicale a meccanismo colpo di frusta (recidiva), dominata sul piano clinico da sintomi cervicali, con lievi disturbi radicolari al braccio destro, in corrispondenza del territorio C7C8 a carattere prevalentemente irritativo.
DIAGNOSI ritenute:
o Trauma cervicale a meccanismo colpo di frusta
o Cefalee croniche post-traumatiche dopo trauma cervicale a colpo di
frusta
(codice 5.4. Lega internazionale Cefalee, II rev. 2004-ICHD II)
Posso ora rispondere ai tre quesiti:
Risposta: no.
Risposta:
Ricordo quanto già sopra citato che nel rapporto della visita medica __________, redatto dal medico __________ sostituto Dr. __________, viene scritto:
... subisce un colpo di frusta della colonna cervicale.
Nei documenti esposti dal medico di famiglia Dr. __________, così come nel mio rapporto del 13.9.2004, furono descritti i sintomi che caratterizzano il quadro tipico di una lesione da colpo di frusta, in particolare abbiamo trauma adeguato, probabilmente grado II ev. III, con evidente stordimento, insorgenza di diffusi mal di testa, nausea, vertigini, disturbi della concentrazione, facile stanchezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc. (Schnieder, Annoni, Dvorak, Ettlin, Gütling et all, Schweiz Aerztezeittung 2000;81:2218)
L'assenza di dimostrate lesioni a carattere osteoarticolari o midollari all'esame di RM, non risulta essere elemento necessario per la diagnosi di un trauma di grado lieve o medio, ma riscontro presente unicamente al grado IV, della classificazione della Quebec Task Force (QTF).
Risposta: la mia valutazione si rifà all'esame del 8.9.2004. In occasione della mia unica visita, i riscontri all'esame neurologico, i disturbi lamentati dall'assicurata, apparivano perlomeno secondo il grado della verosimiglianza preponderante, consecutivi all'infortunio del 20.2.2004.
Sulla base dei riscontri della visita, non ho motivo di dubitare, e confermo la mia convinzione dell'esistenza di un nesso di causalità naturale, tra i disturbi lamentati dell'assicurata e l'incidente della circolazione del 20.2.2004.
Mi permetto ancora di citare per quanto si attiene al mal di testa (cefalea), una recente pubblicazione, studio retrospettivo di 191 casi di cefalee croniche dopo trauma d'accelerazione della colonna cervicale analizzate nell'ambito di valutazioni peritali dal Prof. Dr. med. Marco Mumenthaler, già direttore e primario del servizio di neurologia dell'università di Berna ed indiscusso perito nel campo, pubblicata nell'archivio Svizzero di Neurologia e Psichiatria, no. 4; 2006, dove ha descritto sia una lunga persistenza dei sintomi, quanto le forme più frequenti riscontrate." (Doc. XXXVIII)
Questa Corte ritiene di potere fare proprie le conclusioni a cui sono pervenuti i Dr. med. __________ e __________.
Infatti, i loro referti non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuta, ad una valutazione medica, piena forza probante (cfr. RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, gli esperti hanno espresso il loro apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Le stesse, come visto, sono poi supportate dal parere dello specialista Dr. med. __________ (cfr. doc. XIbis).
D’altro canto, le valutazioni dei medici appena citati non sono messe in dubbio dall’apprezzamento della Dr. med. __________.
Essa, infatti, parte dalla premessa errata che l’assicurata a decorrere dal mese di dicembre 2004, allorché il caso è stato chiuso, ha lamentato disturbi differenti rispetto al periodo precedente, corrispondenti a una trasformazione, a un mutamento dei sintomi antecedenti.
Al contrario le problematiche principali presentate dall’insorgente sono sempre le medesime, ossia le cefalee e i dolori cervicali (cfr. doc. 55; 56; doc. A e B allegati a doc. 97; L; N).
Il Dr. med. __________, poi, a differenza di quanto asserito dalla Dr. med. __________, aveva già visitato l’assicurata precedentemente alla chiusura del caso, e meglio l’8 settembre 2004 (cfr. doc. 45).
Inoltre la Dr. med. __________ non ha comunque sostenuto l’estinzione del nesso di causalità secondo il grado di verosimiglianza preponderante, affermando invece che i disturbi lamentati dopo il dicembre 2004 sono tutt’al più possibili sequele dell’incidente del febbraio 2004 (cfr. consid. 2.4.; STFA del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04, consid. 3.2.).
In esito ai considerandi che precedono, occorre ritenere dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. consid. 2.11.), che l'assicurata soffre ancora di disturbi in relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del 20 febbraio 2004.
2.14. L'esistenza di un rapporto di causalità naturale non è in ogni caso sufficiente per impegnare la responsabilità dell'CO 1 oltre il 31 dicembre 2004.
In effetti, si tratta ancora di esaminare l’adeguatezza del legame causale fra i disturbi di cui è portatrice la ricorrente e l'infortunio assicurato.
Il TFA ha stabilito che se nella procedura amministrativa e nella procedura di ricorso cantonale era contestato solo il nesso causale naturale, il tribunale cantonale è tenuto a dare alle parti la possibilità di prendere posizione, se intende valutare le condizioni di diritto del nesso casuale adeguato. In caso di omissione da parte del tribunale cantonale, sussiste una grave violazione del diritto di essere sentito che non può essere sanata nella procedura di ultima istanza (cfr. STFA del 24 maggio 2005 nella causa A., U 53/05, pubblicata in RAMI 2005 U 558 pag. 391seg.).
Questa Corte, conformemente alla giurisprudenza federale, pendente causa ha dato alle parti l’opportunità di esprimersi riguardo alla causalità adeguata fra il sinistro del febbraio 2004 e i disturbi accusati dall’assicurata (cfr. doc. XL; XLI).
Le parti hanno formulato le proprie osservazioni il 23 agosto, rispettivamente il 24 agosto 2006 (cfr. doc. XLII; XLIII).
L’esame del nesso di causalità adeguata va eseguito alla luce dei principi elaborati dal TFA nella sentenza pubblicata in DTF 117 V 359 segg. relativa agli infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale senza prova di un deficit funzionale organico.
In concreto non entra in considerazione l’esame dell’eventuale applicabilità della giurisprudenza sviluppata dall’Alta Corte in materia di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (cfr. DTF 115 V 133 segg.), invece dei principi elaborati dal TFA per i traumi del tipo “colpo di frusta” (cfr. DTF 117 V 359segg.), qualora i disturbi fisici abbiano giocato un ruolo assai secondario e siano stati relegati in secondo piano rispetto alla problematica psichica che ha predominato in maniera chiara già immediatamente dopo l’infortunio e per tutta la fase dell’evoluzione fino alla decisione impugnata (cfr. consid. 2.9. e STFA del 23 gennaio 2004 nella causa U. U 59/03) oppure nel caso in cui i disturbi psichici rappresentino un danno alla salute autonomo, secondario (cfr. consid. 2.9.).
In effetti, in casu, l’insorgente non ha mai presentato una sintomatologia psichiatrica con valore di malattia (al riguardo cfr. doc. 56: rapporto del 4 novembre 2004 del Dr. med. __________, dove in particolare è stata esclusa una sindrome post-traumatica da stress, come pure segni depressivi e una sindrome somatoforme da dolore; doc. T: valutazione del 16 dicembre 2005 del Dr. med. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale si è limitato a constatare una lieve flessione del tono dell’umore e uno stato abbastanza marcato d’ansia legato alle conseguenze del contenzioso con l’assicurazione infortuni; doc. XXVbis: rapporto del 31 maggio 2006 del Dr. med. __________ in cui ha affermato di concordare con l’apprezzamento del Dr. med. __________ nel senso che non si è confrontati con una problematica psichiatrica).
2.15. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale, occorre avantutto procedere alla classificazione dell’infortunio occorso alla ricorrente.
La dinamica del sinistro del 20 febbraio 2004 e le lesioni riportate sono già state esposte al consid. 2.10.
Tutto ben considerato, secondo il TCA il citato evento traumatico va classificato fra gli infortuni di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti, conformemente ad una ormai consolidata prassi federale (cfr. STFA del 6 novembre 2002 nella causa G., U 99/01, consid. 4.1.: "Der erlittene Verkehrsunfall ist mit der Vorinstanz im mittleren Bereich, hier aber eher an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln. Dies entspricht auch der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, welches Auffahrkollisionen auf ein haltendes Fahrzeug in der Regel als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil B. vom 22. Mai 2002, U 339/01)" - la sottolineatura è del redattore; cfr., pure, STFA del 21 giugno 1999 nella causa E., U 128/98, consid. 3 e riferimenti; U. Müller, Die Rechtsprechung des EVG zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, in SZS 2001, p. 431ss.).
A titolo di raffronto va segnalato che tanto la Corte federale, quanto questo Tribunale, nel passato, hanno classificato fra gli infortuni di grado medio all'interno della categoria media incidenti della circolazione più gravi rispetto a quello ora sub judice, e meglio:
STFA del 31 marzo 1994 nella causa M. St., U 119/91, concernente un incidente della circolazione in cui l’automobile dell’assicurato, a seguito di un tamponamento, è uscita di strada verso sinistra, ha urtato un palo, si è girata di 180° ed ha terminato la sua corsa dopo circa 7 metri;
STFA del 7 agosto 1996 nella causa H., U 191/95, riguardante un incidente in cui l’autovettura guidata dal marito dell’assicurata è uscita di strada, è salita su di una scarpata e si è rovesciata sul tetto;
STFA del 19 febbraio 1999 nella causa D., U 115/98, concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurato è uscita di strada, si è capovolta tre o quattro volte ed ha terminato la propria corsa ad una distanza di ben 42 metri. L'assicurato ha riportato diverse ferite lacero-contuse al volto, al naso ed alla regione della gola, nonché la frattura aperta della mascella inferiore e la frattura della testa della mascella a sinistra;
STCA del 17 aprile 2001 nella causa G., inc. n. 35.1999.135, concernente un incidente della circolazione stradale, avvenuto sul tratto autostradale Lugano-Chiasso, in cui l'autovettura condotta dal ricorrente ha iniziato una manovra di sorpasso ad una velocità di circa 110/120 km/h, allorquando la vettura che stava per essere superata si è, anch'essa, improvvisamente spostata sulla corsia di sorpasso. Onde evitare uno scontro, l'assicurato ha sterzato bruscamente verso sinistra, entrando con le ruote nel manto erboso laterale. A questo punto, il conducente ha perso la padronanza del veicolo, il quale, sbandando, ha attraversato la carreggiata ed è andato a collidere contro il guardrail di destra. L'automobile ha terminato la propria corsa, più avanti, sulla corsia di sorpasso. L'assicurato ha riportato una commotio cerebri con amnesia pericircostanziale completa e diverse contusioni, in particolare a livello del rachide cervicale e della spalla destra;
STCA del 2 ottobre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.95, riguardante un incidente della circolazione stradale, avvenuto in autostrada nei pressi di Pesaro (I), in cui l'autovettura sulla quale si trovava l'assicurata, all'imbocco di una galleria, ha cominciato a sbandare verso sinistra. L'auto si è messa di traverso nella carreggiata, con la parte posteriore spostata più a sinistra. Ha poi cozzato con quest'ultima contro la parete della galleria, veniva ributtata verso destra e con la parte anteriore colpiva l'altra parete della galleria. Veniva poi ancora ributtata dall'altra parte della galleria e cozzava di nuovo contro la parete di sinistra della carreggiata e poi un'altra volta a destra. Il veicolo si è poi fermato praticamente fuori dall'altra parte della galleria. A causa del sinistro, l'assicurata ha riportato una frattura diafisaria distale pluriframmentaria dell'omero destro con paresi totale del nervo radiale destro con aprassia da compressione;
STCA del 23 aprile 2002 nella causa S., inc. n. 35.2000.15 - confermata dal TFA con giudizio del 12 febbraio 2003, U 170/02 - concernente un incidente della circolazione stradale in cui l'assicurato ha perso il controllo del proprio veicolo ed è andato ad urtare - all'interno di una galleria - frontalmente contro due vetture che sopraggiungevano sulla corsia di contromano. Esso ha lamentato una commotio cerebri, una contusione al fianco, una leggera contusione al rene destro, una sospetta frattura della quarta/quinta costola laterale destra nonché escoriazioni al braccio destro.
STCA del 5 aprile 2004 nella causa P., inc. 35.2003.39 - confermata dal TFA con giudizio del 13 aprile 2006, U 162/04 - relativa a un incidente stradale in cui l’automobile di un’assicurata è stata tamponata da tergo e susseguentemente è entrata in collisione frontale con una vettura che procedeva in senso contrario. Essa ha riportato un trauma discorsivo al rachide cervicale e lombare, contusione all’emitorace destro e lesione dentaria.
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.9.; 2.6.3.).
Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri (cfr. consid. 2.6.4.).
Al riguardo va osservato che nell'apprezzamento dell'adeguatezza della causalità in materia di infortuni del tipo "colpo di frusta" non deve essere operata alcuna distinzione fra la componente organica e quella psichica (cfr. consid. 2.9.).
L’incidente della circolazione stradale del 20 febbraio 2004 non si è svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.
In proposito occorre evidenziare che nella DTF 129 V 323 = RAMI 2003 pag. 203 il TFA nel caso di un infortunio in cui un'automobile, a causa dell'esplosione di un pneumatico ad una velocità di circa 95km/h, si era capovolta in autostrada ed era rimasta a giacere sul tetto, nonostante abbia riconosciuto che il sinistro da un certo punto di vista era stato impressionante, ha negato il carattere particolarmente drammatico dal profilo oggettivo.
La ricorrente non ha riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche particolari.
Infatti la diagnosi di un trauma d’accelerazione alla colonna cervicale oppure di un meccanismo equivalente non è sufficiente per ritenere adempiuto questo criterio, bensì è necessaria la presenza, per anni, di diversi disturbi di una certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico per un infortunio del tipo colpo di frusta o di circostanze particolari che possono influire su tali disturbi, come una posizione del corpo sfavorevole (cfr. SZS 2001 pag. 448-449; STFA del 25 ottobre 2004 nella causa S., U 137/04).
Il TFA ha, ad esempio, negato tale criterio nella STFA del 4 settembre 2003 nella causa D., U 371/02, relativa a un’assicurata che, a seguito di un tamponamento subito dall’auto che stava guidando, ha riportato un trauma distorsivo della colonna cervicale. Essa, in effetti, non ha assunto posizioni particolari al momento dell’incidente, né ha presentato, per lungo tempo, diversi disturbi di una certa gravità rientranti nel quadro clinico tipico. Questo criterio nemmeno è stato riconosciuto nella STFA del 6 febbraio 2000 nella causa T., U 61/00, concernente il caso di un’assicurata che al momento del tamponamento subito dalla sua vettura, da cui ha riportato un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, aveva sì la testa girata verso destra, ma non l’intera parte superiore del corpo.
L’Alta Corte ha, invece, ritenuto ossequiata la condizione delle lesioni gravi o con particolari caratteristiche nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 U 297 pag. 243, poiché la passeggera dell’automobile coinvolta nell’incidente, al momento della collisione da tergo, stava guardando fuori attraverso il tettuccio apribile. A causa di questa particolare postura il colpo di frusta subito ha, in effetti, comportato delle complicazioni.
Anche nella STFA dell’8 settembre 2000 nella causa S., U 307/99, il TFA ha deciso che tale criterio era realizzato, in quanto un’assicurata che aveva subito un colpo di frusta a seguito della collisione laterale tra la sua auto e un altro veicolo, per diversi anni e senza mutamenti di rilievo, ha sofferto di disturbi multipli rientranti nel quadro clinico tipico con gravi ripercussioni, e meglio problemi di concentrazione, facilità a stancarsi, smemoratezza, rumori nelle orecchie, vertigini, disturbi visivi, insensibilità nelle dita e nella gamba destra, forti dolori alla nuca e al braccio destro.
In una sentenza del 23 febbraio 2005 nella causa B., U 56/04, il TFA ha ammesso questo criterio, in quanto un’assicurata vittima di un colpo di frusta a seguito di una collisione frontale nel 2000 ha sofferto di dolori alla testa, al collo, alle spalle con una mobilità limitata e una diminuita sensibilità nelle dita e vertigini. Al momento della sentenza federale essa accusava ancora disturbi al collo e alle spalle, forti mal di testa, nonché sonno agitato, stanchezza, irregolarità vegetativa, leggeri disturbi neuropsicologici. Lo stato psichico è stato oggetto di episodi depressivi e poi si è normalizzato.
In concreto la posizione assunta dall’assicurata al momento dell’evento traumatico non era particolare, né essa ha presentato cumulativamente diversi disturbi del quadro clinico tipico di un trauma d’accelerazione comportanti delle gravi ripercussioni.
La durata della cura medica non appare come anormalmente lunga. Dagli atti di causa emerge che l'insorgente, durante il periodo febbraio 2004 – marzo 2006, quando ha interrotto l’assunzione di medicamenti a seguito del suo stato di gravidanza (cfr. doc. XXVbis), è in particolare stata sottoposta ad almeno quattro cicli di fisioterapia, anche presso le terme di __________, e a una cura farmacologica (cfr. doc. 2, 9, 11, 13, 29, 36, 38, 45, 50, B allegato a doc. 97, 99, N, XIbis).
Al riguardo, va rilevato che, in una sentenza del 30 maggio 2003 nella causa H., U 353/02 e U 354/02, al consid. 3.3, il TFA ha stabilito che la necessità di cure durante un lasso di tempo di 2/3 anni dopo un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, è da ritenere del tutto consueta.
Ciò è stato ribadito in una sentenza del 23 maggio 2006 nella causa O., U 5/06, consid. 4.2.
Dalle carte processuali non risulta neppure che l'assicurata sarebbe rimasta vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.
Il decorso della cura non può, poi, essere qualificato come sfavorevole.
In merito è utile rilevare che per decorso sfavorevole si intende che nel corso della guarigione sono intervenute delle difficoltà (cfr. J.-M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, n. 39 pag. 17).
In casu non sono apparse difficoltà particolari.
Inoltre non sono intervenute rilevanti complicazioni.
Del resto la ricorrente è stata in grado di riprendere l'esercizio della propria attività professionale al 50% già al 22 marzo 2004 e al 75% dal 26 luglio 2004, grado che ha poi ridotto al 60% dal 22 ottobre 2004. Quando è stata emanata la decisione su opposizione impugnata, il 10 giugno 2005, la ricorrente era ancora attiva al 60% (cfr. doc. 8, 16, 40, 57, C allegato a doc. 97, L, N, T).
A mente del TCA, in concreto, anche il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa non è adempiuto.
A titolo di raffronto, in una sentenza del 29 marzo 1996 nella causa M., 35.1995.277 - confermata dal TFA con giudizio del 4 marzo 1998, U 101/96 - il TCA non aveva considerato realizzato in maniera particolarmente incisiva il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa, trattandosi di un assicurato la cui inabilità si era protratta, pur con alcune riprese parziali, per circa due anni.
Per quanto concerne il criterio dei dolori persistenti, va rilevato a titolo esemplificativo che tale criterio è stato considerato adempiuto dalla nostra Massima Istanza nella STFA del 2 novembre 2004 nella causa B., U 108/04, in cui un assicurato, a seguito del trauma d’accelerazione senza correlazione sul piano oggettivo subito a causa di un tamponamento, ha accusato dolori alla testa e alla nuca, deficit cognitivi - quali disturbi dell’orientamento e dell’attenzione, smemoratezza, nervosità, cambiamenti d’umore -, oltre a successive difficoltà psichiche, legate a mal di pancia e disturbi del sonno e deficit neuropsicologici.
Nell’evenienza in esame la ricorrente ha dichiarato di accusare principalmente cefalee tensive di tipo emicranico, dolori alla zona cervicale, difficoltà di concentrazione.
Al riguardo il TCA constata che anche ammettendo che il criterio dei disturbi persistenti, nel caso concreto, sia realizzato, esso non lo è comunque certamente in un modo particolarmente intenso.
In simili circostanze, a mente del TCA, l’evento traumatico del
20 febbraio 2004 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione delle problematiche di cui l’assicurata è sofferente.
In effetti nei casi come quello concreto, in cui il sinistro è stato qualificato di grado medio al limite della categoria degli infortuni leggeri, i criteri per ammettere l’esistenza di un nesso di causalità adeguata devono essere adempiuti in modo cumulativo (almeno tre criteri, cfr., ad esempio, STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03; STFA del 2 novembre 2004 nella causa B., U 108/04, in cui nel caso di un evento traumatico qualificato quale infortunio di grado medio è stato ammesso il nesso di causalità adeguata essendo adempiuti quattro criteri; STFA del 24 marzo 2004 nella causa D., U 288/03; STFA del 23 gennaio 2004 nella causa U., U 59/03).
Va, infine, osservato che l’adeguatezza del nesso casuale ha potuto essere negata a prescindere dalla valutazione bio-meccanica del 17 giugno 2004 (cfr. doc. 30), le cui risultanze, come stabilito dal TFA, vanno in ogni caso prese in considerazione soltanto nell'esame della causalità adeguata (cfr. SVR 2004 UV Nr. 15; STFA del 29 maggio 2006 nella causa M., U 14/05, consid. 3; STFA del 1. marzo 2006 nella causa W., U 153/05, consid. 6.3.; STFA del 24 giugno 2003 nella causa A., U 193/01, pubblicata in Plädoyer 6/03, pag. 73 segg.).
In merito è utile evidenziare che tale rapporto, allorché indica che i disturbi lamentati dall’insorgente sono piuttosto non spiegabili con l’effetto della collisione, non è completamente attendibile, in quanto, come ammesso nella valutazione medesima, mancano le informazioni sul secondo veicolo coinvolto, ossia sulla vettura che ha tamponato quella dell’assicurata (cfr. doc. 30).
Alla luce di tutto quanto esposto, non è censurabile il fatto che l’CO 1 abbia ritenuto estinto, a decorrere dal mese di gennaio 2005, il diritto della ricorrente di beneficiare di ulteriori prestazioni assicurative.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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