AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.115
Data decisione, Autorità: 12.10.2006, TCA
Titolo: Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi. Rigetto dell'opposizione al precetto esecutivo. Nessuna base legale per la riscossione di interessi di mora o di interessi compensativi sulle partecipazioni ai costi non corrisposte dall'assicurato.
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.115
cs
Lugano 12 ottobre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 maggio 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 3 maggio 2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 è stato affiliato fino al 31 dicembre 2004 presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per l’indennità giornaliera contro la perdita di guadagno.
In seguito al mancato pagamento dei premi dell’assicurazione di base per il periodo da agosto a dicembre 2004, nonché della partecipazione ai costi per prestazioni effettuate nel corso del 2004, la Cassa ha fatto spiccare un precetto esecutivo per un ammontare di fr. 1'770.30, tramite il quale ha chiesto anche un importo di fr. 60 di spese, oltre agli interessi di mora del 5% dal 16 maggio 2005.
Con decisione formale del 19 settembre 2005, confermata tramite decisione su opposizione del 3 maggio 2006, la Cassa ha confermato l’ammontare dell’importo richiesto ed ha rigettato l’opposizione al precetto esecutivo (PE).
B. Con ricorso del 29 maggio 2006 RI 1 contesta la predetta decisione. L’assicurato non riconosce il debito vantato dalla Cassa, la quale chiederebbe il pagamento di rimborsi per partecipazioni alle spese non dovute, in periodi in cui non sarebbe stato assicurato presso CO 1.
L’insorgente fa inoltre valere che l’assicuratore non avrebbe rispettato gli accordi sottoscritti, non avendo versato l’importo derivante dall’assicurazione d’indennità giornaliera.
Egli, con il ricorso e negli scritti successivi, chiede di essere convocato con la controparte per poter dimostrare gli errori commessi dalla Cassa malati (doc. I).
C. Con risposta del 6 luglio 2006 la Cassa propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).
D. Pendente causa le parti hanno ribadito le loro argomentazioni (doc. da VII a XIV).
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 85 cpv. 2 della nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), entrata in vigore il 1° gennaio 2006, per le controversie relative alle assicurazioni complementari all’assicurazione sociale malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d’ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In ambito cantonale, la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà, per analogia, la Legge di procedura per le cause davanti al TCA (LPTCA).
In concreto, con atto del 29 maggio 2006, RI 1 ricorre contro la decisione su opposizione del 3 maggio 2006 e fa valere prestazioni derivanti dal contratto di assicurazione in caso di perdita di guadagno retto dalla LCA.
Nella misura in cui l’assicurato fa valere prestazioni derivanti dal contratto assicurativo retto dal diritto privato, le sue pretese saranno oggetto di giudizio separato da parte di questo Tribunale (inc. 36.2006.180).
nel merito
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L’Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l’insieme degli assicuratori (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (minorenni), l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3 (cpv. 3bis).
Per gli assicurati residenti in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consiglio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l’incasso dei premi di questi assicurati (cpv. 4). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
Per l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003 3249). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore può offrire franchigie diverse per gli adulti e i giovani adulti. Le offerte dell’assicuratore devono essere valide in tutto il Cantone.
L'art. 90 cpv. 1 OAMal prevede che i premi devono essere pagati in anticipo e di regola mensilmente.
Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).
La Cassa ha chiesto il pagamento dei premi LAMal dovuti dal 1.08.2004 al 30.09.2004 (fr. 252 X 2) e dal 1.10.2004 al 31.12.2004 (fr. 272 X 3).
Di principio, per quanto concerne i premi, il calcolo della Cassa è corretto.
Infatti, dal certificato di assicurazione 2004 emerge che il premio mensile, con franchigia annua di fr. 1’500, ammontava a fr. 252 fino al 30 settembre 2004 (doc. 37) e fr. 272 dal 1.10.2004 (per cambiamento di domicilio, doc. 38), come chiesto con la decisione su opposizione.
Per quanto concerne le partecipazioni ai costi l’assicurato sostiene che gli vengono chiesti importi per periodi in cui “è evidente che non risulto essere stato tra i loro clienti” (doc. I).
In realtà dagli atti emerge che l’interessato ha sottoscritto la “proposta per un’assicurazione malattie” della convenuta in data 13 settembre 2002 (doc. 4). Egli ha disdetto il rapporto assicurativo, compreso quello inerente l’assicurazione di base, in data 11 novembre 2004 per il 1. gennaio 2005 (doc. 21).
Ne discende che nel periodo litigioso, visto l’obbligo assicurativo in Svizzera (cfr. art. 3 LAMal), il ricorrente era affiliato presso la CO 1 e doveva sia i premi dell’assicurazione di base che le partecipazioni ai costi.
A questo proposito va rilevato che nel 2004 l’insorgente aveva una franchigia di fr. 1'500. Agli atti la Cassa ha prodotto copia della fattura della __________ di __________, per prestazioni di fr. 29.85 del 24 marzo 2004, nonché una fattura della __________ di __________ per prestazioni del 16 marzo 2004 e del 13 aprile 2004 di fr. 147.20 (doc. 33). Agli atti è pure stato prodotta una fattura del 2 dicembre 2004 del laboratorio di __________ richiesto dal medico curante __________ per fr. 273.25. Tutte le prestazioni concernono il ricorrente (doc. 33).
Poiché complessivamente gli importi in questione non superano l’ammontare della franchigia, considerato che per la riscossione della franchigia e dell’aliquota percentuale è reputata determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal; cfr. ad es. RAMI 1998 no. KV 33 pag. 284 consid. 2 nonché Gebhard Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, cifra marg. 342) e visto che l’insorgente non ha prodotto altre fatture per il 2004, a giusta ragione l’assicuratore ha chiesto il pagamento della partecipazione ai costi per complessivi fr. 450.30.
Ritenuto che l’insorgente non ha prodotto alcuna prova circa eventuali pagamenti, la decisione della Cassa di condannare il ricorrente a versare complessivamente fr. 1'770.30 ([252 X 2] + [272 X 3] + 147.20 + 273.25 + 29.85) si rivela corretta.
" Nella più volte citata sentenza pubblicata in DTF 110 V 183, resa vigente la LAMI, questa Corte, alla ricerca di una soluzione uniforme per i vari settori delle assicurazioni sociali, aveva stabilito - come già s'è visto - che gli assicurati, contrariamente alle casse malati, non potevano procedere alla compensazione di prestazioni con contributi rimasti impagati. Il Tribunale aveva in sostanza ricondotto il motivo di tale disparità fra assicurati e assicuratori al fatto che la sola amministrazione disponeva del potere decisionale ai sensi dell'art. 5 PA e che l'assicurato, tramite l'istituto della compensazione, avrebbe avuto la possibilità di provocare una decisione della cassa in un ambito diverso da quello contestato (premi invece di prestazioni; cfr. pag. 186 in fine).
Orbene, la menzionata giurisprudenza merita di essere mantenuta anche sotto l'imperio della LAMal. Né dai lavori preparatori di quest'ultima legge, né da quelli della LPGA emergono indicazioni per un cambiamento della consolidata prassi che esclude la compensazione in favore degli assicurati in materia d'assicurazione contro le malattie. Inoltre va rilevato che le conseguenze della soluzione contraria appaiono piuttosto imprevedibili. La possibilità di potersi avvalere della compensazione, che equivarrebbe in pratica alla sospensione del pagamento dei premi da parte degli assicurati, ogni qualvolta una prestazione è contestata e dev'esserne pertanto chiarita la fondatezza tramite le usuali procedure previste dalla legge (art. 80 LAMal; art. 49, 51, 52 e 56 LPGA), potrebbe in effetti significare paralizzare l'operato delle casse malati, che, vista la durata delle procedure (anche esecutive), potrebbero vedersi private per lungo tempo del necessario finanziamento e perciò cessare di funzionare, senza poter sciogliere, a seguito dell’assicurazione obbligatoria, il rapporto assicurativo.
Su questo punto il ricorso deve quindi essere respinto."
Una compensazione non è pertanto possibile.
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
Con il 1° gennaio 2006 è entrato in vigore l’art. 90 cpv. 5 OAMal, non applicabile in concreto, che prevede che se l’assicurato ha causato a torto spese cui si sarebbe ovviato in caso di pagamento tempestivo, l’assicuratore può esigere, in adeguata misura, spese di diffida o spese supplementari, nella misura in cui ne preveda il disciplinamento nelle sue disposizioni generali sui diritti e sugli obblighi degli assicurati.
Nel caso di specie l’art. __________ del regolamento delle assicurazioni secondo la LAMal prevede che le spese dell’assicuratore per richiami ed esecuzioni sono a carico della persona assicurata.
In queste condizioni l’assicuratore può esigere il pagamento dell’importo di fr. 60, proporzionato al debito dell’insorgente (fr. 1'770.30), il quale non ha soluto, malgrado ne fosse debitore, l’importo richiesto.
Questo importo non va confuso con le spese esecutive vere e proprie che non formano oggetto della sentenza di rigetto, ma seguono le sorti dell'esecuzione per la quale è stato concesso il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03; STCA del 14 settembre 2004 nella causa H., 36.2004.79; RAMI 2003 no. KV 251 pag. 226 consid. 4; SZS 2001 pag. 568 consid. 5 con riferimenti; Panchaud/Caprez, La mainlevée de l'opposition, §164, pag. 414; K. Ammon, Grundriss des Schuldbetreibungs-und konkursrechts, Berna 1983, p. 106). Non essendo oggetto della procedura di rigetto dell’opposizione, sull’importo relativo a queste spese non è ammissibile pronunciare il rigetto (STFA del 22 luglio 2005 nella causa L., K 114/03, STFA del 26 agosto 2004 nella causa M., K 68/04 e del 18 giugno 2004 nella causa B., K 144/03).
Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno (art. 90 cpv. 2 OAMal).
Con sentenza del 12 gennaio 2006 (K 40/05), pubblicata in RAMI 2006, KV 356, pag. 40, il TFA ha affermato che anche dopo l’entrata in vigore della LPGA non sussiste alcuna base legale per la riscossione di interessi di mora o di interessi compensativi sulle partecipazioni ai costi non corrisposte dall’assicurato. Dall’art. 26 cpv. 2 LPGA non può essere desunto l’obbligo di pagare un interesse di mora sulle prestazioni da restituire:
" 4.2 Mit Art. 26 ATSG ist eine allgemeine, auch für die soziale Krankenversicherung geltende Verzugs- und Vergütungszinspflicht aufgenommen worden, welche sich sowohl auf Beiträge wie auch auf Leistungen bezieht (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, N 1 zu Art. 26). Diese Regelung gilt gestützt auf Art. 1 Abs. 1 KVG (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) auch in der sozialen Krankenversicherung, wobei die Sonderregelung gemäss Art. 10 Abs. 2 KVG (vgl. Erw. 4.1 hievor) bewusst beibehalten wurde (vgl. BBl 1999 V 4580).
4.2.1 Die Vorinstanz hat Art. 26 Abs. 1 ATSG angewendet. Diese Bestimmung sieht indessen Verzugs- und Vergütungszinsen nur für Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche vor. Beiträge im Sinne von Art. 26 Abs. 1 ATSG sind diejenigen Zahlungen, welche im Hinblick auf eine Versicherungsdeckung zu erbringen sind oder zu Unrecht geleistet wurden (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 3. Aufl., Bern 2003, § 43 N 16; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, N 7 zu Art. 26). Dabei wird im KVG (und teilweise in anderen Sozialversicherungszweigen) weiterhin der Begriff Prämie anstelle von Beitrag verwendet (Locher, a.a.O., § 43 N 16; Kieser, a.a.O., N 7 und 32 zu Art. 26; vgl. auch RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 465 Erw. 5.3.4 [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]; Gebhard Eugster, ATSG und Krankenversi-cherung: Streifzug durch Art. 1-55 ATSG, in: SZS 2003 S. 225). Kostenbeteiligungen dienen nun aber nicht der Begründung und höchstens mittelbar dem Erhalt der Versicherungsdeckung und fallen somit nicht unter den Beitragsbegriff gemäss Art. 26 Abs. 1 ATSG. Davon ging auch der Verordnungsgeber aus, indem er in Art. 90 KVV (in der seit 1. Januar 2003 geltenden Fassung) zwar bei der Regelung der Vollstreckung nebst den Prämienforderungen auch die Kostenbeteiligungen erwähnt (Abs. 3 ff.), zugleich aber lediglich für die Prämien einen Verzugszinssatz festgesetzt hat (Abs. 2). Art. 26 Abs. 1 ATSG kann somit nicht als Grundlage für die Erhebung von Verzugs- oder Vergütungszinsen auf Kostenbeteiligungen dienen.
4.2.2 Gleiches gilt für Art. 26 Abs. 2 ATSG. Diese Bestimmung sieht eine Verzugszinspflicht nur zu Lasten der Sozialversicherungen auf deren Leistungen vor und ist damit auf den gegebenen Sachverhalt nicht anwendbar."
Questo concetto è stato ribadito con sentenza del 3 luglio 2006 nella causa K 24/06, dove il TFA ha affermato:
" 3.2 Der Versicherer war ausserdem befugt, die geltend gemachten Mahn- und Bearbeitungsgebühren von insgesamt Fr. 50.- (Fr. 20.- Mahnspesen, Fr. 30.- Bearbeitungsgebühren [vgl. Zahlungsbefehl vom 21. Februar 2005]) zu erheben, da die erforderliche Grundlage in den Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (in Kraft seit
In simili condizioni, la decisione tramite la quale la Cassa chiede interessi dal 16 maggio 2005 al 5%, merita conferma solo nella misura in cui gli interessi sono calcolati sui premi. Per contro essi non possono essere chiesti né sulla partecipazione ai costi, né sulle spese amministrative.
In questo senso la decisione va modificata ed il ricorso parzialmente accolto.
L’opposizione al PE n. __________ del __________ dell’__________ di __________ va definitivamente rigettata per un importo di fr. 1'830.30, oltre ad interessi al 5% dal 16 maggio 2005 su un importo di fr. 1'320 (doc. 9, ossia fr. [252 x 2] + [272 x 3]).
Il TCA, che dispone del potere di indagare d’ufficio e di applicare d’ufficio il diritto, rinuncia a sentire le parti. Infatti l’interessato ha potuto ampiamente esprimersi sia dinanzi al TCA che in precedenza, facendo valere in più occasioni le sue argomentazioni. Un’audizione dell’insorgente non modificherebbe l’esito del ricorso. Infatti per i motivi esposti nei considerandi precedenti il calcolo effettuato dalla Cassa, eccetto per quanto concerne gli interessi, è corretto.
Inoltre l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara e inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (cfr. STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 e il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove e all'audizione del ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
La decisione impugnata è modificata nel senso che gli interessi al 5% sono dovuti solo sull’importo di fr. 1’320.
Di conseguenza è rigettata in via definitiva l’opposizione al PE n. __________ del __________ dell’__________ di __________ per un importo di fr. 1'830.30, oltre ad interessi al 5% dal 16 maggio 2005 su fr. 1’320.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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