verifica di una fattura relativa ad un intervento ai denti in una struttura fuori Cantone.

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2005.107

Data decisione, Autorità: 06.10.2006, TCA

Titolo: verifica di una fattura relativa ad un intervento ai denti in una struttura fuori Cantone.

Raccomandata

Incarto n. 36.2005.107

cs/sc

Lugano 6 ottobre 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 17 agosto 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione dell'8 luglio 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1 è assicurato presso la Cassa malati CO 1 per l’assicurazione di base delle cure medico-sanitarie.

Egli soffre di una atrofia dell’osso mascellare, denominata Cawood classe 6. Il suo medico curante, dr. med. __________, lo ha inviato presso la __________ di __________, dove opera il dr. med. __________, esperto in chirurgia maxillo-facciale.

Al paziente lo specialista ha proposto un intervento chirurgico di ricostruzione della mascella e di elevazione del seno mascellare. Dopo aver stilato un preventivo di fr. 12'310, il dr. med. __________ ha chiesto una garanzia della copertura dei costi all’assicuratore, il quale ha garantito, dopo solleciti, le spese di ricovero di fr. 346 al giorno secondo le tariffe vigenti in Ticino.

L’8 marzo 1999 l’assicurato è stato operato ambulatoriamente.

La fattura emessa dalla Clinica ammonta a fr. 19'696, e comprende fr. 12'508 per l’intervento, fr. 1'188 per l’anestesia e fr. 6'000 per un “cosiddetto intervento di tipo estetico.”

La Cassa malati ha rifiutato di assumersi i costi sopra indicati.

1.2. In seguito al ricorso interposto da RI 1, rappresentato dal RA 1, questo Tribunale, con sentenza del 19 febbraio 2002 (inc. 36.2001.5), ha accolto il ricorso e rinviato l’incarto ad CO 1 per un nuovo giudizio ai sensi dei considerandi. Il TCA ha in particolare affermato:

" (…)

Nel concreto caso non si può certo ritenere che l’intervento non sia stato praticato nell’interesse del paziente, o che siano stati eseguiti trattamenti che vanno al di là di quanto richiesto dallo scopo concreto del trattamento (con le dovute riserve per la ricostruzione plastica della base del naso per la quale l’assicurato ha formulato richiesta di rimborso di CHF 6'000.-, cfr. consid. 2.9). La Cassa ritiene di essere in diritto di versare unicamente l’importo previsto per il trattamento eseguito come se lo stesso fosse avvenuto in maniera stazionaria.

Infatti va osservato come l’intervento eseguito dal dott. __________ ambulatoriamente altro non è che lo stesso intervento che il medesimo professionista inizialmente aveva ritenuto di dovere svolgere con un ricovero stazionario. Non vi è quindi differenza se non nell’avere evitato un ricovero stazionario. Ora il ricovero stazionario è obbligatoriamente rimborsato quando, e solo quando, ne siano date le premesse mediche. Rammenta infatti la giurisprudenza che presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; 1977 pag. 167 e seg.; 1989 pag. 154 e seg.).

(…)

Soltanto a fronte di un ricovero ospedaliero necessario (alle condizioni indicate dalla giurisprudenza citata) si impone all’assicuratore malattia una presa a carico delle spese in virtù dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie. A contrario dunque se una cura può avvenire ambulatoriamente non è possibile alla Cassa pretendere che la stessa avvenga in maniera stazionaria o rimborsare le spese come se la stessa sia avvenuta in conseguenza ad un ricovero.

La tesi della CO 1 non può essere seguita da questo TCA. In effetti la Cassa non avrebbe potuto limitarsi a versare l’importo della tariffa ospedaliera cantonale ticinese per il ricovero ospedaliero anche se l’intervento fosse avvenuto in conseguenza ad un ricovero stazionario. L’amministrazione non ha neppure sostenuto che, in Ticino (Cantone di domicilio di RI 1), un intervento come quello sopportato dal ricorrente – e non semplicemente invece un ricovero ospedaliero in quanto tale - sarebbe stato possibile in una clinica od ospedale mediante versamento forfetario dell’importo di CHF 346.- in questione. Appare semplicistico l’atteggiamento della Cassa che prende quale base di valutazione dei possibili costi stazionari dell’intervento in discussione il tariffario di base riferito al Cantone di domicilio senza neppure domandarsi se l’intervento venga eseguito in Ticino, in cliniche od ospedali.

Non si può poi ritenere che l’intervento svolto in forma ambulatoriale sia più o meno economico rispetto a quello conseguente ad un ricovero stazionario, non si deve infatti partire dalla valutazione astratta del tariffario che l’assicuratore ritiene applicabile per tale valutazione e quindi dal costo che l’assicurazione ritiene di dovere versare per l’operazione. In altri termini l’economicità dell’intervento si deve valutare a dipendenza del risultato per la salute del paziente a fronte dell’intervento necessario. Nel caso concreto CO 1 non sostiene che l’intervento potesse essere sostituito da altro intervento meno oneroso finanziariamente ma egualmente efficace, essa fa una valutazione dell’economicità unicamente a fronte del tariffario che ritiene di dovere applicare e la differenza è valutata sulla scorta di quanto essa deve riconoscere al professionista intervenuto a dipendenza della forma in cui l’operazione è avvenuta. In altri termini, che l’intervento fosse eseguito in forma ambulatoriale – come avvenuto – od a seguito di ricovero stazionario, come avrebbe voluto la Cassa, l’intervento sarebbe stato del tutto identico. La differenza di costo (secondo la versione della Cassa non necessariamente da condividere) dipendendo unicamente da un tariffario e non dal tipo di misura terapeutica.

Palesemente, nel concreto caso, le misure terapeutiche eseguite in favore dell’assicurato sono state svolte nell’interesse del paziente e non andavano oltre ciò che lo scopo della cura ha richiesto (sull’ di cui alla fattura dell’operatore sarà discorso separato).

2.8. La fattura della __________ comporta un importo di CHF 1'188.- per spese di anestesia, la cifra di CHF 12'508,55 per l’intervento vero e proprio ed una fattura semplicemente recante, quale indicazione dei trattamenti subiti, l’indicazione “aestaetischer Anteil” con l’esposizione di 8500 punti ed un importo complessivo di CHF 6'000.-.

Va quindi ribadito come l’intervento, necessario, vada posto a carico dell’assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatoria. Il dott. __________ ha eseguito un intervento che la Cassa non ha sostenuto essere evitabile con altre misure terapeutiche altrettanto efficaci per il paziente. La cura è avvenuta in via ambulatoriale. La CO 1 dovrà quindi farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto evidenziato nelle considerazioni che precedono, essa dovrà operare una verifica della fattibilità dell’intervento in Ticino, luogo di domicilio e di lavoro dell’assicurato, con esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in discussione.

La Cassa dovrà quindi accertare se, conformemente alla giurisprudenza pubblicata in DTF 127 V 138 e segg., vi erano, nel caso concreto, motivi d’ordine medico, escluso il caso d’urgenza, per l’assunzione dei costi della cura ambulatoriale avvenuta fuori cantone, costi da porre a carico dell’assicurazione obbligatoria.

CO 1 dovrà emanare quindi una nuova decisione in merito, essendo la pronuncia del 27 dicembre 2000 da annullare. Gli atti vanno allora rinviati alla Cassa affinché operi le verifiche appena descritte che il caso impone, assumendo i costi dell’intervento.

2.9. Del pari la Cassa dovrà verificare la fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il quale il dott. __________ non ha fornito elementi di valutazione con la nota d’onorario mentre ha dato delle specifiche alle richieste del rappresentante del ricorrente (doc. XIV / P4). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo obbligo di rimborso della fattura con particolare riferimento al genere di ricostruzione ed allo scopo dello stesso, ciò avuto riguardo alla giurisprudenza federale in materia (cfr. in particolare TFA 124 V 196 e segg. in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in fine). Se la Cassa ammetterà il suo obbligo di rimborso dovrà esaminare i tariffari in maniera comparata come indicato nelle considerazioni che precedono.

Visto l’esito del gravame si giustifica l’attribuzione all’assicurato, rappresentato dal RA 1, di ripetibili cifrate in CHF 1'500.- a carico della Cassa Malati CO 1."

1.3. Con decisione su opposizione dell’8 luglio 2005, che conferma la decisione formale del 28 febbraio 2005, l’assicuratore, sulla base dei rapporti del 24 febbraio 2003 e 22 febbraio 2005 del proprio medico di fiducia, dr. med. __________, ha deciso di riconoscere fr. 4'645.50 per l’operazione e fr. 802.85 per l’anestesia. Ha invece rifiutato ogni e qualsiasi rimborso della parte estetica (doc. B).

La Cassa ha pertanto deciso di rimborsare un importo di fr. 5'448.35 a fronte di uno scoperto complessivo di fr. 19'696.55.

In particolare il medico di fiducia, Dr. med. __________, FMH in medicina legale, in data 22 febbraio 2005, ha affermato che:

“(…) Vorab sei vermerkt, dass der konsultierte Facharzt darüber entsetzt war, dass ein Kiefe­raufbau ambulant durchgeführt wurde. Er vermutet, dass hier allein wegen der Kostendeckung ambulant vorgegangen wurde. Mit anderen Worten, der Patient wur­de - wie dies die CO 1 ja schon immer annahm - aus vermutlich pekuniären Gründen unnötigen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt.

Zu wenig berücksichtigt wurde die Ursache der Kieferatrophie. Angeblich soll eine „unbekannte Knochenkrankheit" schuld sein für den Zahnverlust. Eine solche Krankheit sollte heute noch diagnostiziert werden können, speziell von einem Rheumatologen, welcher den Patienten ja zu Sanierung zugewiesen hatte. Es hätte hier auch geklärt werden sollen, ob der Zahnverlust und die sekundäre Kieferrückbildung nicht zufolge vernachlässigter Mundhygiene eingetreten ist.

Im Gegensatz zu einer angeborenen Mikrognathie des Oberkiefers (zu kleiner Oberkie­fer) waren bei Herrn RI 1 zum Zeitpunkt des Eingriffs anhand der Röntgenbilder, wo sich die entsprechenden Strukturen darstellen, der Oberkieferknochen wie auch die Weichteile im Bereich der Oberlippe und des Mittelgesichts normal ausgebildet. Ein zu­sätzlicher Eingriff an der Nase war nicht notwendig, zumal im Operationsbericht vom 08.04.1999 auch kein Vorverschieben des Kiefers dokumentiert wird. Auch anhand der Röntgenbilder ergibt sich kein Hinweis auf eine operative Vorverschiebung des Ober­kiefers. Der vom Herrn Dr. med. __________ bereits präoperativ als kosmetisch bezeichnete Anteil von Fr. 6000.- war nicht notwendiqer Bestandteil des Kieferaufbaus_und ist de­mentsprechend von der Rechnung abzuziehen. Im Uebrigen wird dieser Teil der Operation im Operationsbericht nicht belegt!

Gemäss fachärztlicher Beratung müssen an der Hauptrechnung über Fr. 12`508.55 im Abzug gebracht werden:

● 4 x 4321 Alveolarfortsatz-Osteotomie vertikal à 125 TP ist zu ersetzen durch 2 x 4252 Sinuslift à 189 TP. Bei einem TP- Wert von Fr. 3.10 ergibt dies eine: Reduktion von Fr. 378.20.

● Position 4980 ist für mehrere Assistenten reserviert, wird hier aber wie 4981 mit ei­nem Drittel abgerechnet.

Anteilsmässig ist das Anästhesie Arzthonorar für die nirgends in den Unterlagen als durchgeführt dokumentierten, seitens Dr. med. __________ als ästhetisch deklarierten O­peration an der Nase abzuziehen.

Weitere Unstimmigkeiten der Rechnung habe ich in meinem Bericht vom 24.02.2003 festgehalten.

Aufgrund der Vorgeschichte und wie ich bereits in der Stellungnahme vom 24.02.2003 dargelegt habe, sollte hier grundsätzlich der Arzt- und nicht der Zahnarzttarif zur An­wendung kommen. Der gesamte Eingriff diente angesichts der jahrelangen Zahnlosig­keit nicht in erster Linie der Verbesserung der Kaufunktion sondern dem Aufbau bzw. Er­halt der psychophysischen Integrität des Mannes.

Abschliessend muss ich feststellen, dass trotz wiederholter Anfrage, die __________ und Herr Dr. med. __________ der CO 1 bzw. deren Vertrauensarzt für die versicherungs­medizinische Beurteilung relevante Angaben (zB. konkrete Angaben zum Beschwerde­bild) vorenthalten. Zur umfassenden Beurteilung müsste hier die ganze Krankenge­schichte der __________ auf den Tisch, selbst wenn der Fall nun schon mehrere Jah­re zurückliegt. " (Doc. 4)

1.4. Contro la decisione su opposizione è tempestivamente insorto RI 1, sempre rappresentato dalla RA 1, affermando:

" (...)

Con decisione del 19 febbraio 2002 codesto Tribunale ha stabilito quanto segue:

● che CO 1 doveva farsi carico delle spese di cura;

● che CO 1 doveva operare una verifica della fattibilità dell'intervento in Ticino con esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in discussione;

● che CO 1 doveva verificare la fattura per l'aspetto estetico dell'intervento;

● che CO 1, nel caso avesse ammesso il suo obbligo di rimborso anche della parte estetica, doveva esaminare i tariffari di cui sopra.

(…)

Solo dopo il nostro scritto del 14 febbraio 2005, con il quale si annunciava di intraprendere le vie legali nel caso CO 1 non avesse comunicato la decisione in tempi utili, è giunta la decisione dell'assicuratore, il 28 febbraio 2005. In questa decisione CO 1 non si è espressa sulla fattibilità dell'intervento in Ticino. L'assicuratore ha semplicemente "corretto" le fatture della Clinica sulla base delle osservazioni del loro medico di fiducia Dr. __________ e di un chirurgo maxillofacciale non meglio specificato, ritenendole errate in più punti, ed ha riconosciuto all'assicurato solamente Fr. 5'448.35. In data 11 aprile 2005 è stata inoltrata opposizione, nella quale si è sottolineato­ come il procedere di CO 1 fosse inammissibile. Codesto Tribunale aveva infatti deciso che "(..) CO 1 dovrà quindi farsi carico delle spese di cura e, conformemente a quanto evidenziato nelle considerazioni (..), essa dovrà operare una verifica della fattibilità dell'intervento in Ticino (..). Della pari la Cassa dovrà verificare la fattura per l'aspetto estetico dell'intervento." (decisione TCA 19.02.2002, p. 16). Si è quindi evidenziato che codesto Tribunale non aveva lasciato spazio nella sua decisione per eventuali correzioni delle fatture della __________ da parte di CO 1. Ma anche se si fosse dovuto presumere che la decisione di codesto Tribunale lasciava a CO 1 la possibilità di effettuare delle correzioni, il procedere di CO 1 sarebbe comunque rimasto inammissibile, dal momento che l'assicuratore aveva basato la sua decisione in gran parte su delle osservazioni di una persona anonima, del quale non si conoscono né le credenziali né eventuali coinvolgimenti personali nella situazione. Per quanto riguarda l'intervento estetico è stato sottolineato come CO 1 si sia limitata a non rilevarne i costi e a diminuire in rapporto anche l'onorario dell'anestesista, senza però fornire alcuna spiegazione, come invece richiesto da codesto Tribunale, sul perché riteneva di non dover rilevare i costi. Con decisione su opposizione dell'8 luglio 2005 CO 1 ha confermato la sua decisione del 28 febbraio 2005.

(…)

1. Per quanto riguarda le considerazioni sotto il punto II.1. della decisione su opposizione va sottolineato quanto segue. È vero che in diverse sentenze il TFA ha avuto occasione di sottolineare che gli accertamenti degli esperti e specialisti hanno più peso dei giudizi del medico curante, dato che, visto lo spiccato rapporto di fiducia esistente tra il medico curante e l'assicurato, il medico curante è più propenso ad esprimersi in favore dei suoi pazienti.

Nella fattispecie occorre però sottolineare che il Dr. __________ non è il medico curante dell'assicurato. Egli è stato consultato dall'assicurato su consiglio del suo reumatologo curante ed ha agito nella sua funzione di chirurgo specialista. Visto il breve lasso di tempo durante il quale il Dr. __________ ha seguito l'assicurato e la limitazione del loro rapporto all'intervento effettuato non si può parlare di uno spiccato rapporto di fiducia. Occorre inoltre ricordare che codesto Tribunale ha riconosciuto che uno specialista non può essere considerato alla stregua di un vero e proprio medico curante quando egli interviene su richiesta del medico curante del paziente per dei consulti altamente specialistici. Pertanto i referti dello specialista non possono essere semplicemente paragonati, dal punto di vista del valore probatorio, alle usuali attestazioni dei medici curanti, bensì a delle vere e proprie perizie di parte (cfr. in tal senso STFA I 166/03 del 30.06.2004). Nella fattispecie, quindi, non vi sono elementi concreti che permettano di ritenere le osservazioni del Dr. __________ più pertinenti di quelle del Dr. __________.

Occorre inoltre sottolineare che il Dr. __________ è un esperto in chirurgia maxillofacciale, mentre il Dr. __________ è un esperto in medicina legale e quindi non specialista nel campo in questione. Anche sotto questo aspetto non si possono ritenere le conclusioni del Dr. __________ più attendibili di quelle del Dr. __________.

Il Dr. __________ ha corretto le fatture del Dr. __________ sulla base di sue considerazioni personali così come di considerazioni di un non meglio specificato esperto di chirurgia maxillofacciale che ha preferito restare anonimo. Come già sottolineato in fase di opposizione la decisione di codesto Tribunale del 19 febbraio 2002 non ha lasciato spazio a CO 1 per eventuali correzioni delle fatture, avendo egli obbligato CO 1 a rilevare, i costi dell'intervento effettuato dal Dr. __________ con riserva della parte riguardante il cosiddetto <ästhetischer Anteil>. Il procedere di CO 1 è quindi del tutto inammissibile.

Ma anche se si dovesse presumere che vi fosse stato questo margine di manovra, il procedere di CO 1 resterebbe comunque arbitrario, dal momento che le correzioni effettuate dal Dr. __________ si basano principalmente sulle osservazioni di una persona anonima. Chi è questa persona? Si tratta veramente di un chirurgo mascellare? In base a quali qualificazioni e quali documenti questa persona è stata in grado di valutare le fatture della __________ e l'intervento effettuato? Dalla pagina allegata si evince che originariamente il fax era composto da 3 pagine; quali sono le osservazioni sulle due prime pagine, non allegate alla decisione? Perché questa persona non vuole apparire come perito? Esistono forse dei conflitti di interesse tra questa persona e il Dr. __________ che la spingono a dare una valutazione eccessivamente severa (forse addirittura errata) dell'intervento effettuato e delle tariffe applicate? A tutte queste domande, basilari per poter valutare le osservazioni del Dr. __________ del 22 febbraio 2005, purtroppo non è possibile dare una risposta. Ma anche per quanto riguarda le osservazioni del Dr. __________ del 24 febbraio 2003 sorgono dei dubbi sulla loro fonte. Sono forse anche queste osservazioni scaturite da un "consulto" con il misterioso chirurgo mascellare? Le correzioni sulle fatture del Dr. __________ effettuate da CO 1 non possono pertanto essere tenute in considerazione.

Per quanto riguarda le considerazioni al punto 11.2. della decisione su opposizione, occorre sottolineare che CO 1 non è stata in grado, al contrario di quanto ordinato da codesto Tribunale nella sua decisone del 19 febbraio 2002, di provare che l'intervento subito dall'assicurato sarebbe stato possibile anche in Ticino. Come già esposto, le considerazioni del chirurgo anonimo non possono essere tenute in considerazione. Una richiesta in merito da parte del nostro Servizio nella primavera 2001 presso gli unici due chirurgi maxillofacciali operanti all'epoca in Ticino avevano dato come esito che il Dr. __________ di __________ non effettuava tali interventi e che il Dr. __________ di __________ eseguiva interventi del genere a dipendenza del grado di atrofia mascellare, per cui, nel caso in questione, avrebbe dovuto vedere le radiografie precedenti l'intervento prima di potersi esprimere definitivamente. In questa occasione il Dr. __________ aveva inveito contro il Dr. __________, affermando che quest'ultimo attuava un gioco di concorrenza sleale nei confronti dei colleghi ticinesi. Non vi sono quindi prove che l'intervento subito dall'assicurato avrebbe potuto essere effettuato in Ticino.

Per quanto riguarda le considerazioni al punto 11.3. della decisione su opposizione, esse sono sicuramente corrette per quanto riguarda la giurisprudenza federale in merito al valore probatorio delle perizie. CO 1 sembra però aver dimenticato il fatto che nella fattispecie, per quanto riguarda le considerazioni del medico anonimo, non esiste nessuna perizia (!) e che anche le considerazioni del Dr. __________ non possono essere ritenute esaurienti, poggianti su indagini complete e motivate, dal momento che esse si basano in gran parte proprio su delle informazioni anonime.

Infine, anche le considerazioni al punto 11.4. della decisione su opposizione non sono pertinenti, sia per i motivi elencati sopra (anonimità della fonte) sia per le seguenti considerazioni: senza correzione estetica l'intervento avrebbe causato uno scivolamento in avanti della parte mediana del viso ed un allargamento del naso, allargamento che sarebbe risultato altamente antiestetico (vedi scritto del Dr. __________ del 14 gennaio 2002). Queste conseguenze sul suo aspetto avrebbero comportato per l'assicurato (che, ricordo, è di professione chef de rang e quindi a stretto contatto con clienti) un disagio psichico e problemi nell'ambito sociale tali da giustificare il pagamento dei costi da parte della cassa malati, come da costante giurisprudenza (DTF 111 V 234; RAMI 1995, p. 126).

Riassumendo: CO 1, che era già stata obbligata da codesto Tribunale a rilevare i costi dell'intervento, non è stata in grado di dimostrare che l'intervento sarebbe stato effettuabile anche in Ticino. Di conseguenza valgono le tariffe applicate dalla __________. Apportando correzioni alle fatture della __________, CO 1 ha violato la decisione di codesto Tribunale del 19 febbraio 2002. Ma anche se si volesse accordare ad CO 1 la facoltà di verificare la correttezza di queste fatture, non vi sono comunque, al di là di mere informazioni anonime, elementi concreti e probanti che permettano di ritenere le fatture della __________ errate. Anche per quanto riguarda l'aspetto estetico dell'intervento, esso corrisponde alle esigenze poste da dottrina e giurisprudenza per il riconoscimento dei costi da parte dell'assicurazione malattia.” (doc. I)

1.5. Con risposta del 22 settembre 2005 l’assicuratore propone di respingere il ricorso con argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. V).

1.6. Con osservazioni del 4 ottobre 2005 il ricorrente ha ribadito la sua posizione (doc. VII).

1.7. Il 24 gennaio 2006 il TCA ha chiesto all’assicuratore di indicare il nome dei medici interpellati in Ticino (doc. IX).

1.8. Con scritto 31 gennaio 2006 la Cassa ha affermato:

" È il Dr. __________ (__________) il quale ci ha informato che questo tipo d'operazione (quella che ha subito il Signor RI 1) è pure possibile in Ticino.

Inoltre, abbiamo proposto a tutti i medici del Canton Ticino, inscritti nella liste FMH nel __________ come specialisti in chirurgia maxilo-facciale, di procedere alla perizia medica per il caso in questione. Tutti hanno rifiutato la nostra richiesta.

In particolare, vi ricordiamo che i medici Dr. __________ e Dr. __________, comparsi ancora oggi in questa lista (vedi annesso), avevano rifiutato." (Doc. X)

1.9. Il 9 febbraio 2006 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo:

" (...)

1. E’ stato interpellato dalla Cassa malati CO 1 in merito alla vertenza in esame (quante volte e quando)?

Risponda alle seguenti domande solo se alla prima ha risposto affermativamente.

2. Cosa Le è stato chiesto e sulla base di quale documentazione ha espresso le Sue valutazioni?

3. L’intervento cui è stato sottoposto RI 1 in un altro Cantone poteva essere eseguito anche in Ticino?

4. L’intervento subito da RI 1 quanto sarebbe costato in Ticino? Sarebbe stato effettuato in ambito ambulatoriale o stazionario?" (Doc. XI)

1.10. Il 23 febbraio 2006 lo specialista ha affermato:

" Cerco di rispondere alle domande della sua lettera del 07.02.2006.

La CO 1 mi ha contattato ca. 3-4 anni fa (forse anche di più) un paio di volte telefonicamente.

Se ricordo bene ho visto un'ortopantomografia postoperatoria e una fattura, comunque una radiografia l'ho vista.

I costi effettivi in Ticino non so dirle esattamente a quanto ammontano.

Il mio onorario sia in ambito ambulatoriale che stazionario corrisponderebbe a ca. 10-11 mila franchi.

Il costo per la CO 1 sarebbe stato in ambito stazionario con un forfait giornaliero di ca. 700-­800 franchi (moltiplicato per i giorni della degenza) incluso il mio onorario. L'intervento poteva senz'altro essere eseguito in Ticino anche in ambito ambulatoriale (a dipendenza dei dolori del bacino)." (Doc. XII)

1.11. Il 2 marzo 2006 l’assicuratore ha rilevato:

" (...)

Constatiamo che, nella lettera del 23 febbraio 2006, il Dr __________ conferma quello che dicevamo precedentemente, dunque:

• Dalla fattura totale di CHF 19'696.55, soltanto una piccola parte (CHF 5'48.35 secondo noi; CHF 10'000 a CHF 11'000 secondo il Dr __________) è a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure.

• L'operazione effettuata per il ricorrente poteva ugualmente essere realizzata in Ticino.” (doc. XIV)

1.12. Da parte sua l’insorgente ha affermato:

" (...)

1. La decisione e il ricorso di CO 1 si basano non solo su un'informazione telefonica ma anche su uno scritto anonimo denominato "Überlegungen (des Kieferchirurgen, welcher aber nicht als Gutachter in Erscheinung treten will)". Allegata alla decisione vi è solo la pagina 3/3 di questo scritto; sia da questo fatto sia dal tono dello scritto è presumibile che non si tratti semplicemente di un riassunto da parte del Dr. __________ di una conversazione telefonica avuta con l'esperto, ma di uno scritto di questo esperto stesso. Visto che il Dr. __________ afferma nel suo scritto al TCA di aver avuto solo un contatto telefonico con CO 1, non è chiaro chi sia l'autore di queste considerazioni. Le osservazioni nel ricorso del 17 agosto 2005 restano pertanto valide: quali sono le osservazioni delle prime due pagine, non allegate alla decisione? Perché questa persona non vuole apparire come perito? Esistono forse dei conflitti di interesse tra questa persona e il Dr. __________ che la spingono a dare una valutazione eccessivamente severa (forse addirittura errata) dell'intervento e delle tariffe applicate?

La risposta del Dr. __________ è alquanto lacunosa riguardo ai contenuti della sua consulenza. Il Dr. __________ scrive infatti nel suo scritto del 22 febbraio 2005 quanto segue: "Inzwischen wurde der Fall zusammen mit einem weiteren Kieferchirurgen, welcher aber nicht als Gutachter in Erscheinung treten will, eingehend analysiert".

Il Dr. __________ afferma di essere stato contattato da CO 1 ca. 3-4 anni fa un paio di volte telefonicamente e di aver visto probabilmente un'ortopantomografia postoperatoria e una fattura, sicuramente una radiografia. Il Dr. __________ non ha ritenuto necessario sottolineare che le due (dal suo scritto apparentemente non particolarmente rilevanti) telefonate sono scaturite in una approfondita analisi del caso!

Le osservazioni del Dr. __________ sono molto vaghe e le sue conclusioni alquanto contradditorie. Egli ricorda un paio di telefonate e di aver visto una radiografia, eventualmente una ortopantomografia postoperatoria e una fattura. I suoi vaghi ricordi contrastano nettamente con la sicurezza con la quale egli afferma che l'intervento poteva senz'altro essere eseguito in Ticino anche in ambito ambulatoriale. Ciò a maggior ragione se si considera che nell'aprile del 2001, in risposta ad uno scritto del nostro Servizio, aveva telefonicamente affermato che, per poter valutare se anche lui sarebbe stato in grado di svolgere lo stesso intervento, avrebbe dovuto vedere le radiografie prima e dopo l'intervento. Come può quindi il Dr. __________ ora, a distanza di 3-4 anni (o forse più) dai contatti con CO 1, non ricordandosi più esattamente quale documentazione ha avuto modo di visionare, affermare con tale sicurezza che anche lui sarebbe stato in grado di svolgere l'intervento è un vero mistero.

PROVE: lic.iur. __________, responsabile di RA 1, testimone

Infine vorrei sottolineare che le affermazioni del Dr. __________ vanno apprezzate con la dovuta cautela. Da uno scritto del Dr. __________ del 9 febbraio 2006 risulta infatti che il Dr. __________ nel 2001, proprio a seguito di documentazione prodotta nell'ambito di questa vertenza, ha avviato presso l'ordine dei medici del __________ una procedura contro il Dr. __________, accusandolo di "concorrenza sleale". Vi sono quindi dei seri dubbi sull'oggettività e neutralità delle attuali indicazioni del Dr. __________, dubbi alimentati anche dal fatto che il Dr. __________ ha voluto evitare a tutti i costi che CO 1 indicasse il suo nome.

(…)

Alla luce di tutte queste considerazioni ritengo che l'affermazione di CO 1, secondo la quale l'intervento sarebbe stato possibile anche in Ticino, non è provata e rinnovo quindi, richiamando anche le osservazioni del ricorso del 17 agosto 2005, la richiesta di accoglimento del ricorso." (Doc. XV)

1.13. Il 15 marzo 2006 il TCA ha chiesto alla Cassa prendere posizione sulle osservazioni del ricorrente e di trasmettere tutte le pagine del fax citato dall’assicurato (doc. XVI).

1.14. L’assicuratore ha risposto quanto segue:

" (...)

Per prima, precisiamo che le "Ueberlegungen" sono su una pagina sola, cioè su 3/3. La troverete in annesso. Il fatto che questo foglio "Ueberlegungen" è numerato 3/3 proviene dal fatto che il Dr __________, medico di fiducia di CO 1, ci aveva mandato via fax il 11 novembre 2003 con due altre pagine (da quale la prima pagine di guardia), non concernenti le "Ueberlegungen" ed è per questo che non le abbiamo conservato.

Visto che l'autore delle "Ueberlegungen" ha tenuto a rimanere anonimo, chiediamo al tribunale, se non era estimato abbastanza informato, di domandare direttamente le domande litigiose di quest'incarto all'esperto medicale di sua scelta, tenendo conto delle grandi difficoltà a ottenere delle risposte chiare alle questioni mediche di questo incarto. Quest'ultima andatura avrà ugualmente merito di accelerare la procedura, conformemente all'art. 61 lit. a LPGA." (Doc. XVII)

1.15. Il 5 luglio 2006, dopo che l’assicuratore ha trasmesso al TCA un parere del dr. med. __________ (doc. XXX), le parti sono state sentite in presenza del medico fiduciario della Cassa, dr. med. __________. Dall’audizione è emerso che:

" (...)

Il giudice evidenzia come successivamente al rinvio ordinato con la STCA del 36.01.05 del 19.2.2002 la Cassa avrebbe dovuto svolgere accertamenti maggiori e più dettagliati anche per quanto riguarda l'aspetto estetico dell'intervento del dott. __________ per poi rendere la sua decisione. Ciò senza costringere il Tribunale oggi a dover eseguire approfondimenti ed acclaramenti che dovevano precedere l'emanazione del giudizio.

La fattura che è in discussione assomma a circa fr. 20'000.-- di cui fr. 6'000.-- per l'aspetto estetico fr. 1'188.-- per l'anestesia e fr. 12'500.-- circa per l'intervento vero e proprio.

Il GD osserva come nel suo scritto 23 febbraio scorso il dr. __________ ha comunicato al Tribunale di avere effettivamente avuto contatto con CO 1 in epoca che non ha saputo comunque precisare, ha specificato che si trattò di 2 contatti telefonici (un paio) e indica di aver visto una ortopantomografia successiva all'intervento precisando "comunque una radiografia l'ho vista".

Il dott. __________ ha comunque indicato un costo per l'intervento se effettuato da lui sia ambulatoriamente che con ricovero, di fr. 10/11'000.-- per i soli suoi onorari.

L'avv. __________ ammette sostanzialmente che il dossier è passato in più mani presso la Cassa e che è per questo che probabilmente non tutti gli accertamenti sono stati fatti prima della decisione.

Il dott. __________ evidenzia dal canto suo di avere fissato un onorario per l'intervento di ca. fr. 5'500.-- considerando come l'operazione comportasse degli aspetti di competenza del dentista ed altri invece di competenza del medico con l'applicazione di tariffari differenziati poiché il tariffario del medico è inferiore rispetto a quello del dentista.

Il dott. __________ precisa meglio di avere comunque ottenuto dalla __________ le radiografie, il rapporto dell'intervento e di avere allestito quindi la sua valutazione alla luce di quanto indicato nella fatturazione e di quanto lui ha potuto constatare come non eseguito. Evidenzia in particolare (il suo rapporto è consegnato in una tabella allegata alla decisione 28.2.05) ha potuto constatare la posizione 4353 ossia "3 Platten / Zugschrauben" non sono indicate ad esempio nel rapporto di operazione e non emergono dalla radiografia di controllo del 28 ottobre.

Il dott. __________ precisa di avere quindi eseguito le sue verifiche puntualmente sulla scorta del materiale acquisito ed in caso di dubbio egli ha comunque lasciato la fatturazione del dott. __________ senza apportare riduzioni.

Il dott. __________ a proposito dell'aspetto estetico oggetto dell'intervento del dott. __________ e della sua fatturazione per fr. 6'000.-- precisa di non avere ricevuto uno specifico rapporto d'intervento ed indica come dal rapporto d'intervento ricevuto non emergono elementi che giustifichino la fatturazione per l'aspetto estetico.

Il rappr. del ric. produce agli atti uno scritto 14.1.2002, già prodotto nella precedente causa, da cui emerge la giustificazione dell'aspetto estetico fornito dal dott. __________. Il doc. viene visto dal dott. __________ il quale dice di averne preso conoscenza al momento della redazione del suo rapporto medico.

L'avv. __________ evidenzia comunque come secondo suo avviso questa tabella allestita dal dott. __________ sia influenzata dalle indicazione fornite da __________, poiché in un passaggio del dott. __________ (XVbis) si fa specifico riferimento ad una di queste posizioni.

Dal canto suo il dott. __________ evidenzia come il rapporto __________ era nelle sue mani ed è stato uno degli elementi che ha cooperato alla sua valutazione.

Egli ha fatto riferimento comunque alle prove oggettive ossia al rapporto d'intervento e alle radiografie.

Il dott. __________ precisa a richiesta del GD di essere 51enne da ¼ di secolo medico di essere da 16 anni medico legale e di avere abilitazione alla pratica di medico fiduciario. Indica di essere attivo per più assicuratori malattia. Raramente è necessario dover vedere personalmente l'assicurato perchè io parto dal presupposto che il medico curante abbia svolto correttamente il suo lavoro.

Da ultimo a domanda del GD il dott. __________ precisa che per la questione della anestesia egli ha operato una sua valutazione siccome l'intervento è avvenuto in un'unica seduta e l'anestesia è stata necessaria per i 2 aspetti dell'intervento egli ha valutato in 2/3 l'incidenza dell'anestesia sull'intervento correttivo e di 1/3 sull'intervento di natura estetica. Egli precisa inoltre che, per quanto si ricordi e con il beneficio di una verifica, il rapporto di operazione del dott. __________ non precisa la durata temporale dell'intervento e quindi le ore di lavoro.

A domanda dell'avv. __________ il dott. __________ precisa che non possono essere chiesti mediante fatturazione i pagamenti per visite al paziente che sono invece fatturabili solo in caso di trattamento stazionario. Questo anche in caso di trattamento semi-stazionario o quando, come nel caso concreto, il paziente sia rimasto per parecchie ore presso la struttura e il medico sia rivenuto a rivedere la situazione.

Il medico fiduciario precisa che si tratta di una fatturazione per una prestazione compatta per la quale è appunto esclusa la possibilità di fatturare le visite.

L'avv. __________ evidenzia come nel frattempo l'assicurato abbia completato l'intervento con l'impianto dei denti e come questa operazione sia avvenuta per cura del dott. __________ che ha fatturato le sue prestazioni. Questa fattura non è stata ancora trasmessa all'assicuratore lo sarà in tempi brevi e si riserva di contattare l'assicuratore per discutere direttamente il caso.

Per quanto concerne la possibilità di eseguire l'intervento in Ticino le parti danno atto della posizione del dott. __________. L'avv. __________ fa osservare che in un contatto telefonico con questo specialista (9.4.2001) il dott. __________ aveva indicato la possibilità di fare l'intervento in Ticino riservato però l'esame dettagliato delle radiografie precedenti e successive l'intervento.

Il GD evidenzia come la questione abbia incidenza unicamente per il tariffario applicabile e per le differenze che potrebbero esistere tra quello __________ e quello ticinese.

Le parti danno atto che la questione comunque perde di valenza e si può entrare nel merito della fatturazione eseguita a __________." (Doc. XXXII)

1.16. Dal parere del Dr. __________, emerge:

" (...)

Meines Erachtens bestand im vorliegenden Fall im Oberkiefer knochenmässig in der Tat ein Zustand, welcher die Bedingungen für eine Leistungspflicht für eine plastische Korrektur zwar vom Ausmass der Schädigung, nicht aber vom Nachweis der dafür verantwortlichen Ursache her erfüllte. Vom Alter des Patienten her beurteilt war dieses Ausmass ungewöhnlich und hätte deshalb speziell im Hinblick auf eine allfällige Leistungspflicht aus der OKP anamnestisch (auch dental!) und diagnostisch (bzgl. Knochenerkrankung) besser abgeklärt werden müssen.

Begründung:

Beim durch Herrn Dr. __________ (__________) durchgeführten Eingriff handelt es sich m. E. keinesfalls um eine zahnärztliche Behandlung, sondern um eine ärztlich­chirurgische Behandlung zur Wiederherstellung der anatomischen Voraussetzungen (Kieferkamm) für eine zahnärztlich-prothetische Behandlung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit.

Eine konventionelle zahnärztlich-prothetische Versorgung (mittels Totalprothese) ist bei Kieferverhältnissen, die einer Cawood-Klasse VI entsprechen, nicht mehr möglich. Es müssen auf autotransplantationsmässigem Weg erst knöcherne Kieferkämme auf­gebaut werden, welche (früher eine totalprothetische) heute eine implantatgestützte prothetische Versorgung ermöglichen. Die frühere Methode führte wegen der unphy­siologischen Belastung der knöchernen Unterlage durch die Plattenprothese meist relativ rasch zu neuerlicher Resorption des neu aufgebauten Knochens. Mit der heutigen Implantatmethodik hat diese Gefahr massiv abgenommen, weil die gesamte Kaukraft über die Implantate aufgenommen und in den Knochen gleitet wird. Dies ist, wenn auch wesentlich teurer, heute State of the Art.

Zur Unterscheidung ärztliche und zahnärztliche Behandlung bzw. Zuständigkeit welcher Artikel des KVG. Das übergeordnete therapeutische Ziel der ärztlichen Behandlung ist klar die Schaffung von anatomischen Voraussetzungen zur Ermöglichung einer funktionellen zahnprothetischen Versorgung. Der Ansatzpunkt der Behandlung (Kieferknochen, Beckenknochen) liegt klar ausserhalb des Gebisses d. h. der Zähne und ausserhalb des Kompetenz- und Wirkungsbereichs des Zahnarztes, was die Behandlung m. E. als ärztlich qualifiziert. Sie unterliegt damit nicht Art. 31 KLV (zahnärztliche Behandlung) und damit auch nicht Art. 17c3 KLV. Als rechtliche Grundlage zur Leistungspflicht durch die Krankenkassen (für die ärztliche Behandlung) ist wahrscheinlich dennoch Art. 17 lit. c Ziffer 3 KLV zu betrachten. Zu dessen Erfüllung muss eine von drei Knochenerkrankungen (Osteoporose, Osteomalazie, Osteodystrophie) vorliegen, welche für den über das Normalmass hinausgehenden Knochenverlust verantwortlich sein kann. Für den Zahnverlust selbst kommen diese Knochenerkrankungen kaum in Frage (meines Wissens ungenügend dokumentiert, u. a. weil die genannten Knochenerkrankungen einerseits eher selten und andererseits eher Krankheiten im fortgeschrittenen Alter auftreten. Der Zahn­verlust ist in der Regel durch so genannt vermeidbare Erkrankungen bedingt. Allerdings ist in unserem Land bei einem vollständigen Zahnverlust (wenigstens in einem Kiefer) im Alter von unter 40 Jahren Vorsicht bei der Interpretation angebracht. Dazu müsste die dental history des Patienten bekannt sein. Beim im zur Diskussion stehenden Fall vorgelegenen Atrophiegrad des Knochens muss der Zahnverlust sogar schon einige Zeit (Jahre) zurückliegen und wahrscheinlich auch noch durch eine schlecht sitzende (unterhaltene?) Prothese verstärkt worden sein. Dies wiederum be­deutet, dass des Patient bereits um Alter 30 herum weitgehend zahnlos gewesen sein muss. Dies ist unter einigermassen normalen heutigen schweizerischen Verhältnissen praktisch ausgeschlossen. Auch mit einem Geburtsjahr 1957 fiel die Jugendzeit des Patienten bereits in eine Periode relativ intensiver prophylaktischer Kontrolle und Betreuung durch die Schulzahnpflege. Dies führt dazu, dass der Zahnverlust und damit die Notwendigkeit des Zahnersatzes (mindestens für die Prothesen, evtl. aber auch teilweise oder vollständig für die Implantate) als nicht leistungspflichtig gelten. Vorliegend wurden gemäss OPT 10 Zahnwurzelimplantate zur Aufnahme von Kronen und/oder Brücken gesetzt. Dieser Versorgungsstandard entspräche nicht den WZW­-Bedingungen. Dies alles steht aber im vorliegenden Fall nicht (oder vielleicht noch nicht?) zur Diskussion. Hier geht es (vorläufig) nur um den knochenplastischen Teil.

Empfehlung:

Dies ist meine generelle Beurteilung der Situation. Für allfällige weitere, konkrete Fragen stehe ich jederzeit gerne zur Verfügung.

Zu den tariflichen Problemen kann ich mich nicht äussern, da diese ausserhalb meines Zuständigkeits- und Kompetenzbereiches angesiedelt sind." (Doc. XXXbis)

1.17. Il 6 luglio 2006 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________, chiedendo:

" (...)

1. L’importo di fr. 1'188 inerente l’anestesia è in relazione unicamente con l’intervento di fr. 12'508.55 oppure concerne anche l’intervento estetico (nell’importo di fr. 6'000 è già compreso l’ammontare relativo all’anestesia)?

2. In allegato le trasmettiamo le osservazioni del dr. med. __________, medico fiduciario della Cassa, in merito alle fatture sopra citate (lettera del 24 febbraio 2003, doc. 3, lettera del 22 febbraio 2005, doc. 4 e “Rechnung des Kieferchirurgen von CHF 12'508.55”) e il verbale di udienza del 5 luglio 2006 (con evidenziate in giallo alcune osservazioni del medico fiduciario). Le chiediamo di prendere specifica posizione in merito.

In particolare dalla tabella allestita dal dr. med. __________ emerge una differenza tra l’onorario da Lei fatturato (fr. 12'508.55) e l’onorario riconosciuto dal medico fiduciario (fr. 4'645.50). Le chiediamo di voler prendere dettagliatamente posizione in merito.

3. Le trasmettiamo anche uno scritto del Dr. med. __________ del 23 febbraio 2006 secondo il quale l’intervento poteva essere effettuato in Ticino. Le chiediamo di voler precisare se, secondo Lei, l’intervento poteva avvenire in Ticino e in caso di risposta negativa per quale motivo non sarebbe stato possibile.

4. Infine le trasmettiamo il rapporto del 22 maggio 2006 del Dr. med. __________, medico fiduciario della cassa malati. Le chiediamo, anche in questo caso, di prendere posizione in maniera dettagliata (doc. XXX Bis).

5. Voglia trasmetterci tutta la documentazione medica relativa all’intervento effettuato l’8 marzo 1999 (rapporto medico, rapporto dell’operazione, ecc.). Le chiediamo inoltre di conservare tutte le radiografie (ortopantomografie) per una eventuale futura richiesta." (Doc. XXXIII)

1.18. Con scritto 11 agosto 2006 lo specialista ha rilevato:

"1. Hier die Antworten zu den von Ihnen gestellten Fragen.

L'importo di 1188 Fr.

Es handelt sich dabei um eine von der Anästhesie gestellte Rechung. Da diese ihre Rechnungen selbständig stellt, habe ich keine Einsicht in ihr Zustandekommen und kann daher Ihre Frage leider nicht beantworten.

1. Frage: Bez. 6000 Fr.

a) Dabei handelt es sich um den ästhetischen Anteil der Gesamtrechnung , der in der Korrektur von Weichteilveränderungen besteht. Diese sind eine Folge des Kieferaufbaus, gleichgültig ob der ganze Oberkiefer nach vorne bewegt wird oder ob Knochen an der Vorderwand angelagert wird. In beiden Fällen kommt es zu einer Verbreitung der Nase, die von einem ästhetischen Standpunkt aus einen Eingriff nötig machen. Nach unserer Erfahrung wird dieser Anteil im Allgemeinen von der Kasse nicht übernommen.

b) Die Kieferchirurgische Positionen, welche hier verrechnet wurden finden sich nicht im Ärztekatalog, sondern entsprechen Zahnärztlichen Tarifen.

c) Obwohl bei dieser Operation insgesamt 5 Knochenblöcke am Restoberkiefer fixiert werden müssen, haben wir nur dreimal die Position 4353 angewendet. Es handelt sich nicht um eine Plattenosteosynthese sondern um eine Schraubenosteosynthese.

2. Frage:

a) Zum Begriff der ambulanten Behandlung

Ambulant heisst in unserer Klinik: weniger als 24 Stunden. Der Patient bleibt über Nacht, wird aber vor Ablauf von 24 Stunden entlassen. Deshalb wurden 2 Spitalaufenthalte verrechnet.

b) Zur Fotodokumentation

Es wurden sogar mehr als 4 Sujets fotografiert. Aus meiner Dokumentation geht hervor, dass auch während der Operation Bilder gemacht wurden.

c) Zu den vier Alveolarosteotomien

Die zur Anwendung gelangende Technik sieht nicht eine Sinuselevation sondern eine Sinusimpression vor. Dies macht eine Osteotomie im Bereich der Sinuswand als auch im Bereich des Alveolarfortsatzes nötig. Dabei handelt es sich um einen komplexen Technik, welche nicht mit einer aufbauenden Kammplastik verglichen werden kann. Es wurde nur einmal Knochen entnommen. Irrtümlicherweise wurde hier 2mal die Position 4360 verrechnet.

d) Zum Konturaufbau

Wie bereits berichtet fand selbstverständlich ein Konturaufbau mittels Knochenblöcken statt. Diese Position wurde separat für das Seitensegment und das Frontsegment verrechnet. Die Position 49/80 wird nur einmal verrechnet. Die Operation wird nur von einem zusätzlichen Arzt assistiert. Die Titanplatte wurde für die Osteosynthese im Bereich des Beckenkamms verwendet. Die 36 verwendeten Schrauben beinhalten die Schrauben am Beckenkamm und am Oberkieferaufbau.

e) Zum Schreiben von Dr. __________

Sowohl die zur Anwendung gelangende Operationstechnik, welche im übrigen ein ambulantes Vorgehen möglich machte, als auch die Art des hermetischen Schleimhautverschlusses konnten zu diesem Zeitpunkt nicht im Tessin durchgeführt werden, weil es sich dabei um eine neue Operationsmethode handelte. Entsprechend wurden und werden uns die meisten fortgeschrittenen Atrophien aus dem Kanton Tessin in unserer Klinik operiert. Landesweit werden Behandlungen von völlig atrophierten Oberkiefern von ganz wenigen Kieferchirurgen vorgenommen und sind sicherlich nicht Bestandteil des Operationsrepetoirs eines Allgemeinchirurgen. Es ist mir daher unverständlich auf welche sachlichen Kenntnissen und Erfahrungen Herr __________ seine Aussagen stützt. Ähnliche Bedenken ergeben sich auch bei Herrn __________, dessen Beurteilung vom 23.9.2005 an verschiedenen Stellen von elementarem Unverständnis der Materie zeugt, insbesondere, was den Zusammenhang von Atrophie und Mundhygiene betrifft: Beim Vorliegen einer Atrophie Cawood 6 ist der gesamte Alevolarfortsatz verschwunden, ein Prothesenhalt ist zu diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich oder nur mit zusätzlichen adhäsiven Mitteln möglich; dass dabei auch die Sprachfunktion gestört ist erklärt sich dabei von selbst. Vermeidbar ist bei der Entwicklung einer Kammatrophie nur der Zahnverlust (durch entsprechende Hygiene). Ist der Patient einmal zahnlos, ist die Kammatrophie nicht mehr vermeidbar. Sie kann höchstens durch ein Vorliegen von Grundleiden beschleunigt werden. Und selbstverständlich führt der Support des Mittelgesichtes zu einer aesthetischen Einbusse. Im Vordergrund steht die Wiederherstellung der Kaufunktion und dies ist klar eine zahnärztliche Leistung.” (doc. XXXVI)

1.19. Nuovamente interpellato il 16 agosto 2006 (doc. XXXVII), con scritto 25 agosto 2006 il dr. med. __________ ha affermato:

" (...)

Nachfolgend finden Sie meinen Kommentar zur Beurteilung von Dr. __________.

Zuerst muss nochmals klar betont werden, dass keine Vorverschiebung des Oberkiefers im Sinne einer Le Fort 1-Osteotomie, sondern lediglich ein zirkulärer Aufbau stattfand. Selbstverständlich hat dies bezüglich Veränderung der Nase die selben Auswirkungen wie das Vorbringen des gesamten Oberkiefers.

Zum Abschnitt Kurzantwort: Auch Dr. __________ ist der Ansicht, dass der Kieferkammaufbau unumgänglich war, weil eine sehr fortgeschrittene Oberkiefer­Atrophie im Sinne einer Cawood Klasse VI vorlag. Für die Leistungspflicht ist es dabei nicht erheblich, welche Ursache diese Atrophie hat. Zudem stimmt es, dass der Nachweis der Ursache sehr schwierig ist. Das Vorliegen einer Cawood Klasse VI allein genügt für den Nachweis einer Leistungspflicht. Es handelt sich dabei, wie bereits vorher betont, um eine nicht vermeidbare Erkrankung. Es ist unerheblich, ob eine Osteoporose, Osteomalazie o.ä. als Ursache für diese fortgeschrittene Atrophie vorliegt. Es ist ebenfalls unbestritten, dass heute das Setzen von Implantaten nach einem Kieferaufbau state of the art ist." (Doc. XL)

1.20. In data 8 settembre 2006 l’assicuratore ha preso posizione tramite il suo medico di fiducia, Dr. med. __________, affermando:

" (...)

Eingegangene Dokumente

● Schreiben von Herrn __________, vom 25.08.2006 mit Beant­wortung Ihrer Fragen.

● Teilweise nicht entzifferbare Kopie von Krankengeschichteneintragungen über den Zeitraum Februar 1999 - September 2004.

● Postoperatives Ueberwachungsblatt vom 08.03.1999 14:45 Uhr - 09.03.1999 10:50 Uhr.

● Schwarzweiss-Kopie eines Röntgenbildes vom 16.07.2003.

● Schreiben von Herrn __________ vom 14.01.2002.

● Liste der Leistungen für ambulante und stationäre Patienten mit Datumseintra­gungen 19.06.2001 - 16.07.2003 (anonym; nicht zwingend dem Patienten zuor­denbar).

● Formular Anästhesieleistungen vom 08.03.1999.

● Kostenvoranschlag vom 23.11.1998.

● Leistungsblatt Abteilung / AWR vom 08.03.1999.

● Leistungsblatt OPS vom 08.03.1999.

● Operationsbericht vom 08.04.1999 (über den Eingriff vom 0803.1999).

● Leistungsblatt Abteilung AWR, undatiert (2 Seiten).

● Postoperatives Verordnungsblatt vom 08.03.1999 (Datum mit fremder Handschrift).

Fehlende Dokumente

● Ihre an Herrn __________ gestellten Fragen.

● Operationsbericht über den sogenannten ästhetischen Nasenaufbau.

● Fotodokumentation.

● Narkoseprotokoll.

Vorbemerkung

Dokumente, welche dem Patienten nicht eindeutig zuordenbar sind (fehlende Patien­tenangaben) oder welche der Behandlung 08.03.1999 - 09.09.1999 nicht eindeutig zu­geordnet werden können, berücksichtige ich nicht bei meiner Stellungnahme.

Stellungnahme

1. Allgemein

Ziel der Therapie ist ein zahnärztliche, indem mit dem Wiederaufbau des Kiefer­kammes die Voraussetzung dafür geschaffen wird, dass ein Zahnersatz erfolgen kann und damit sekundär die Zahn- und Kaufunktion wieder hergestellt werden kann. Der Kieferaufbau selbst, welcher hier Mittel zum Zweck ist, stellt klar eine ärzt­liche Leistung dar.

2. Anästhesiehonorar von Fr. 1188.00

Hier muss ich mich Herrn __________ anschliessen. Ohne Nar­koseprotokoll und allfällige weitere Aussagen der Anästhesisten kann dieses Honorar nicht beurteilt werden.

3. Ihre erste, mir unbekannte Frage

3 a) Erneut macht Herr __________ geltend, dass ein ästhetischer Anteil besteht, welcher somit nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege­versicherung gehen soll. Ich muss somit weiter davon ausgehen dass die angege­benen Nasenveränderung durch den Eingriff am Oberkiefer nicht derart schwer­wiegend war, dass sie Krankheitswert erhalten hätte, weil sie beispielsweise zu ei­ner Entstellung oder zu einer markanten Veränderung des Gesichtsbereichs geführt hätte.

Ohne Fotodokumentation mit frontalen und seitlichen Aufnahmen vor und nach dem Eingriff vom 08.03.2006 sowie den entsprechenden Operations- und Narkose­protokollen kann meines Erachtens nur spekuliert, aber nicht beurteilt werden. Meines Erachtens sollte hier halt einmal der Versicherte (bzw. sein Rechtsvertreter) seine ihm zustehenden Unterlagen beim Arzt einfordern und zur Prüfung der Leis­tungspflicht einreichen, sofern er diese Auslagen nicht selbst übernehmen will.

3 b) Im damals anzuwenden Spitalleistungskatalog finden sich meines Wissens keine kieferchirurgischen Rechnungspositionen.

3 c) Diese Angabe lässt sich im Operationsbericht vom 08.04.2006 nicht verifizieren. Letzterer weist zudem die Besonderheit auf, dass der Ablauf der Operation nicht chronologisch - wie dies sonst üblich ist - darstellt, sondern thematisch. Zuerst wird der Oberkieferaufbau beschrieben, für welchen der Arzt die aus dem Becken­kamm entnommenen Knochenblöcke benötigt. Erst danach geht er auf die chro­nologisch vorher einzuordnende Knochenentnahme am Beckenkamm ein.

4. Ihre zweite, mir unbekannte Frage

4a) Der Definition der damaligen, heute nicht mehr überall gültigen Interpretation von herrn __________ kann ich zustimmen, nicht aber seiner Schlussfolgerung.

Im vorliegenden Falle liegen aber keine konkreten Angaben zum Zeitpunkt des Ein­tritts am 08.03.1999 und zum Zeitpunkt des Austritts am 09.03.1999 vor. Aus den ins­gesamt vorliegenden Unterlagen geht einzig hervor, dass der Patient postoperativ ab 08.03.1999 14:45 Uhr bis 09.03.1999 10:50 (Eintragung im Ueberwachungsblatt 2 [XXXV1/5] Visite durch Dr. __________, Austritt) während 20 Stunden und 5 Minuten in der Klinik überwacht wurde. Die Dauer der Operation, welche dem Narkoseproto­koll zu entnehmen sein sollte sowie die Dauer von preoperativen Gesprächen und administrativen Abläufen fehlen. An sich sollten die genauen Termine des administ­rativen Eintritts und des Austritts aus der Spitalverantwortung (Abmelden) ja bei der Spitaladministration dokumentiert sein.

Es kann somit mangels Angaben nicht objektiviert werden, wie lange sich der Versi­cherte effektiv in der __________ aufgehalten hatte und somit auch nicht, ob der Aufenthalt als ambulante oder stationäre Behandlung einzustufen ist.

4 b) Fotos wurde bis jetzt nicht vorgelegt.

4 c) Die Anzahl der Alveolarosteotomien wird im Operationsbericht nicht dokumentiert. Aus letzteren geht aber eindeutig hervor, dass es mehrere gewesen sein müssen (mindestens zwei).

4 d) Retrospektive stellt sich die Frage, welchen Teil aus dem Bericht zur Operation vom 08.03.199 der facharzt als Konturaufbau und welchen er als eigentlicher Kieferauf­bau bezeichnet.

Im Operationsbericht werden entgegen den jetzt vorliegenden Angaben drei as­sistierenden Aerzte aufgeführt.

Die Erklärung bezüglich der in den Röntgenbildern des Gesichtsschädels nicht auf­findbaren Schrauben und der unauffindbaren Titanplatte klingt plausibel. Aller­dings wird im Operationsbericht diesbezüglich von Miniplatten und Minischrau­ben gesprochen, womit schon wieder Widersprüche vorhanden wären.

4 e) Herr __________ spricht erstmals davon, dass er damals eine neue Operationsmethode angewandt habe, welche im Kantons Tessin gar nicht hätte durchgeführt werden können. Hier könnte nun doch noch die Frage aufge­worfen werden, ob die damals angewandte Behandlungsmethode bereits weit anerkannt und wissenschaftlich untersucht war, damit überhaupt eine Leistungs­pflicht begründet werden kann. In der für die diese Stellungnahme zur Verfügung stehenden kurzen Zeit, kann diese Frage nicht geprüft werden.

Was mein Unverständnis - so Herr __________ - bezüglich At­rophie und Mundhygiene betrifft, so gilt es hier mit ihm zusammen festzuhalten, dass die Kieferatrophie zusammen mit der früher zusätzlich geltend gemachten, jedoch nie beschriebenen Osteopathie sicherlich nach Erreichen der Zahnlosigkeit unauf­haltbar war. Um die Zahnfunktion bzw. deren prothetischen Ersatz wieder gewäh­ren zu können, war der Kieferaufbau zwingend. Die frage der Mundhygiene stellt sich erst, wenn es um die Frage der Ursache des Zahnverlustes bzw. um die Frage der heute (noch) nicht zur Diskussion stehenden Kostenübernahme des protheti­schen Zahnersatzes.

Abschliessend erlaube ich mir zu bemerken, dass Herr __________ heute diverse Details zu einer sieben Jahre zurückliegenden Operation bekannt gibt. Es stellt sich für mich somit die Frage, welche Angaben nun zutreffend sind, die spärliche schriftliche Dokumentation im Operationsbericht, welcher einen Monat nach dem Ein­griff datiert ist, oder die aktuellen detaillierten Angaben über Einzelheiten eines sieben Jahre zurückliegenden Vorfalls.

Für mich persönlich wäre es hier nach nun mehr sieben Jahren an der Zeit, wenn nun alle Karten des Spitals auf den Tisch gelegt würden und Einsicht in sämtliche medizi­nisch-therapeutischen und auch administrativen sowie pflegerischen Akten des Spitals verlangt werden würde. Damit können sicherlich einige noch offene Punkte geklärt werden. Ungeklärt werden aber die Widersprüche bleiben, welche sich aus dem heu­te phänomenalen Erinnerungsvermögen des Arztes bei gleichzeitig miserablen Doku­mentation aus der Zeit des Ereignisses ergeben." (Doc. XLII)

1.21. Il ricorrente ha invece affermato:

“(…) In particolare ha attirato la mia attenzione la dichiarazione del dr. __________ che l'intervento in questione è a carattere dentario ("Die Rekonstruktion des Alveolarfortsatzes ist klar eine zahnärztliche Tätigkeit", v. scritto del 25.8.2006) e quindi a differenza di quanto sostenuto dal dr. __________ durante l'udienza dello scorso 5 luglio non è possibile utilizzare il tariffario per le prestazioni prettamente mediche, bensì il tariffario dei dentisti.

Sulla questione della fattibilità in Ticino dell'intervento dell'8.3.1999, non vi è nulla da aggiungere a quanto da noi ampiamente ribadito nei precedenti scritti, in particolare sulla scarsa credibilità delle affermazioni del dr. __________. In base alle ulteriori puntuali precisazioni del dr. __________ ("... konnte zu diesem Zeitpunkt nicht im Tessin durchgeführt werden", v. scritto del 11.8.2006), ritengo che si possa definitivamente escludere che l'intervento ricostruttivo fosse possibile anche in Ticino. È dunque stata fornita una chiara risposta alla domanda che codesto lodevole Tribunale, accogliendo il ricorso del 26.1.2001 e ritornando gli atti all'assicuratore malattia, con sentenza del 12.2.2002 aveva chiesto all'CO 1 di delucidare, ciò che la Cassa non ha fatto.

Riguardo inoltre alla questione della parte cosiddetta estetica dell'intervento, ribadisco quanto fatto presente negli atti ricorsuali: non si tratta di una questione medica, bensì giuridica. Per questo motivo il dr. __________ rileva che di solito l'intervento non viene assunto dagli assicuratori malattia, i quali chiaramente hanno interesse a non applicare la chiara giurisprudenza in materia di ristabilimento dell'integrità psico-fisica (DTF 111 V 234; RAMI 1995, pag. 126). Il fatto che a detta del dr. __________ la correzione della base del naso non venga di solito presa a carico dagli assicuratori malattia, non significa che nel caso specifico essa non debba essere rimborsata dall'CO 1, viste le precise motivazioni esposte al punto 4 del ricorso."

(Doc. XLIII)

in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la questione a sapere se a ragione l’assicuratore, per l’intervento dell’8 marzo 1999, ha deciso di rimborsare un importo di fr. 5'448.35 a fronte di una fatturazione di fr. 19'696.55 da parte del medico operante.

2.2. Il diritto applicabile alla fattispecie è noto alle parti, essendo stato esposto per esteso nella sentenza cantonale di rinvio del 19 febbraio 2002 (inc. 36.2001.5). In quell’occasione il TCA ha ingiunto alla Cassa di procedere ad ulteriori accertamenti. In particolare, accertato che i costi dell’intervento subito dal ricorrente sono a carico dell’assicuratore, quest’ultimo doveva operare una verifica della fattibilità dell’intervento in Ticino, con esame comparato dei tariffari applicabili per interventi come quello in discussione, ed in particolare esaminare se vi erano motivi di ordine medico per assumere i costi della cura ambulatoriale fuori Cantone.

Per quanto concerne l’aspetto estetico la Cassa doveva verificare la fattura ed in particolare il suo obbligo di rimborso con particolare riferimento al genere di ricostruzione ed allo scopo dello stesso, avuto riguardo della giurisprudenza federale in materia.

2.3. A proposito della questione a sapere se l’intervento poteva essere effettuato in Ticino, va evidenziato che le parti in sede di udienza “danno atto che la questione comunque perde di valenza e si può entrare nel merito della fatturazione eseguita a __________.” (doc. XXXII). Questa circostanza è stata confermata anche dal medico operante (cfr. doc. XXXVI). Il medico fiduciario non ha invece portato elementi convincenti per poter giungere ad una diversa conclusione (cfr. doc. XLII).

Considerato che le parti sono concordi nel ritenere che l’intervento poteva essere effettuato fuori Cantone (doc. XXXII) e viste le considerazioni dei medici interpellati, resta da esaminare unicamente se la fatturazione del Dr. med. __________ è stata effettuata correttamente.

Non deve invece essere risolta la questione a sapere se l’intervento è da considerare quale atto medico oppure dentistico, considerato che la cassa ha comunque eseguito i calcoli sulla base della tariffa applicata alla fattura litigiosa dal dr. med. __________ (cfr. tabella doc. 2, consid. 2.5).

2.4. Per quanto concerne l’aspetto estetico (fr. 6'000) il Dr. __________ in data 14 gennaio 2002 aveva affermato:

„Ich bin gerne bereit, Ihnen die Tarifierung des ästhetischen Anteils im Detail zu schildern:

Aus der orthopädischen Chirurgie wissen wir, dass die Vorbewegung des Mittelgesichtes zu einer Verbreiterung der Nase führt. Das ist dadurch bedingt, dass die Spitze die Vorbewegung des Mittelgesichtes um ca. 10 % mitmacht, deren Basis jedoch um 60 bis 70 %. Das führt zu einem sogenannten Ausflairen der Alae und damit zu einer ästhetisch sehr störenden Veränderung. Beim vorliegenden Fall entspricht der Aufbau des sehr atrophen Oberkiefers einer Vorbewegung des Mittelgesichtes mit der entsprechenden ästhetischen Beeinträchtigung. Um dies zu vermeiden, wird zusätzlich die Basis der Nase mit einem entsprechenden Clinch-Procedere gestrafft und der Nasenspitze ein entsprechend neuer Support gegeben. Es handelt sich dabei um einen ästhetisch plastischen Eingriff, welcher der Vermeidung dieser Nebenwirkung dient. Wir haben uns deshalb erlaubt, den ästhetischen Anteil dem Patienten in Rechnung zu stellen." (Doc. XXXII1)

Va qui rammentato che il TCA, nella sentenza di rinvio, aveva stabilito che “la Cassa dovrà verificare la fattura per l’aspetto estetico dell’intervento per il quale il dott. __________ non ha fornito elementi di valutazione con la nota d’onorario mentre ha dato delle specifiche alle richieste del rappresentante del ricorrente (doc. XIV / P4). Su tale punto la Cassa dovrà valutare il suo obbligo di rimborso della fattura con particolare riferimento al genere di ricostruzione ed allo scopo dello stesso, ciò avuto riguardo alla giurisprudenza federale in materia (cfr. in particolare TFA 124 V 196 e segg. in particolare pag. 199 e 200, cons. 2 in fine). Se la Cassa ammetterà il suo obbligo di rimborso dovrà esaminare i tariffari in maniera comparata come indicato nelle considerazioni che precedono.”, ritenendo insufficienti gli atti prodotti dalle parti ed in particolare anche la presa di posizione del 14 gennaio 2002 del Dr. med. __________. In caso contrario il Tribunale avrebbe infatti già deciso in quell’occasione. Ora, malgrado le richieste del medico fiduciario, l’amministrazione non è riuscita ad entrare in possesso di maggiori dettagli. Il Dr. med. __________ rileva in particolare che “der vom Herrn Dr. med. __________ bereits präoperativ als kosmetisch bezeichnete Anteil von Fr. 6000.-- war nicht notwendiger Bestandteil des Kieferaufbaus und ist dementsprechend von der Rechnung abzuziehen. Im Uebrigen wird dieser Teil der Operation im Operationsbericht nicht belegt!“ (doc. 4)

Lo stesso Dr. med. __________ afferma che „dabei handelt es sich um den ästhetischen Anteil der Gesamtrechnung, der in der Korrektur von Weichteilveränderungen besteht. Diese sind eine Folge des Kieferaufbaus, gleichgültig ob der ganze Oberkiefer nach vorne bewegt wird oder ob Knochen an der Vorderwand angelagert wird. In beiden Fällen kommt es zu einer Verbreitung der Nase, die von einem ästhetischen Standpunkt aus einen Eingriff nötig machen. Nach unserer Erfahrung wird dieser Anteil im Allgemeinen von der Kasse nicht übernommen.“ (doc. XXXVI)

A questo proposito il medico fiduciario, in data 8 settembre 2006 ha evidenziato come “erneut macht Herr __________ geltend, dass ein ästhetischer Anteil besteht, welcher somit nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversi-cherung gehen soll. Ich muss somit weiter davon ausgehen dass die angegebenen Nasenveränderung durch den Eingriff am Oberkiefer nicht derart schwerwiegend war, dass sie Krankheitswert erhalten hätte, weil sie beispielweise zu einer Entstellung oder zu einer markanten Veränderung des Gesichtsbereichs geführt hätte. Ohne Fotodokumentation mit frontalen und seitlichen Aufnahmen vor und nach dem Eingriff vom 08.03.2006 sowie den entsprechenden Operations- und Narkoseprotokollen kann meines Erachtens sollte hier halt einmal der Versicherte (bzw. sein Rechtsvertreter) seine ihm zustehenden Unterlagen beim Arzt einfordern und zur Prüfung der Leistungspflicht einreichen, sofern er diese Auslagen nicht selbst übernehmen will.“ (doc. XLII).

Entrambi i medici sono pertanto concordi nel ritenere che l’intervento estetico non deve essere a carico dell’assicurazione malattia.

Del resto, rispetto alla situazione giudicata dal TCA il 19 febbraio 2002 non sono stati prodotti ulteriori documenti atti a rendere verosimile la necessità e lo scopo di tale operazione estetica che neppure figura nel rapporto operatorio. Ciò malgrado gli accertamenti della Cassa e la richiesta del Tribunale di trasmettere tutta la documentazione medica relativa all’intervento dell’8 marzo 1999 (cfr. doc. XXXIII).

Ora, rammentato che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (DTF 126 V 319 consid. 5a, RAMI 1999 no U 349 p. 478 consid. 2b), questo Tribunale deve concludere che l”’intervento estetico”, di cui manca documentazione, non può essere messo a carico dell’assicuratore.

Il medico fiduciario ha di conseguenza deciso di dedurre dalla fattura per l’anestesia di fr. 1’188 la parte concernente l’operazione estetica („Anteilsmässig ist das Anästhesie Arzthonorar für die nirgends in den Unterlagen als durchgeführt dokumentierten, seitens Dr. med. __________ als ästhetisch deklarierten Operation an der Nase abzuziehen.“). A questo proposito, in sede di udienza, il medico ha precisato di aver effettuato una sua valutazione siccome l’intervento è avvenuto in un’unica seduta e l’anestesia è stata necessaria per i 2 aspetti dell’intervento. Egli ha pertanto valutato in 2/3 l’incidenza dell’anestesia sull’intervento correttivo e di 1/3 sull’intervento di natura estetica (doc. XXXII).

Il Dr. med. __________ non è stato in grado di essere più preciso (“(…) 1188 FR. Es handelt sich dabei um eine von der Anästhesie gestellte Rechnung. Da diese ihre Rechnungen selbständig stellt, habe ich keine Einsicht in ihr Zustandenkommen und kann daher Ihre Frage leider nicht beantworten.“, doc. XXXVI). Il medico fiduciario è dello stesso avviso (“Hier muss ich mich Herrn __________ anschliessen. Ohne Narkoseprotokoll und Allfällige weiter Aussagen der Anästhesisten kann dieses Honorar nicht beurteilt werden.”, doc. XLII). Spettava comunque al dr. med. __________, che lavora per la __________, che ha effettuato l’intervento e al quale da ormai sette anni si rivolgono sia il medico fiduciario che il TCA, chiedere ai propri anestesisti maggiori delucidazioni e trasmettere la necessaria documentazione. Ancora con lettera del 6 luglio 2006 (doc. XXXIII), questo Tribunale aveva chiesto l’invio di tutti i documenti.

In concreto, in mancanza di atti più precisi, questo Tribunale ritiene che la proposta del medico fiduciario di attribuire 2/3 dei costi di anestesia all’intervento vero e proprio ed 1/3 all’aspetto estetico, proporzionalmente ai costi fatturati dal medico, possa essere tutelata.

Per cui, mentre la fattura dell’ “Aesthetischer Anteil” non deve essere pagata dall’assicuratore, quest’ultimo deve rimborsare all’interessato, per l’anestesia, un importo di fr. 802.55 (circa 2/3 di fr. 1188), poiché fr. 12'508.55 rappresentano i 2/3 dell’importo totale richiesto di fr. 18'508.55 (senza le spese di anestesia).

2.5. Resta da esaminare se la fattura rilasciata dal Dr. med. __________ è corretta.

Dagli atti emerge che il medico fiduciario ha esaminato approfonditamente la fattura della clinica __________, di complessivi fr. 12'508.55, così composti:

Anzahl

Behandlung

Txpt.

Labor

SFr.

2 x 4020

Spitalbesuch bei laufender Behand

17

52.70

1 x 4043

Bericht Befund und Therapie

32

99.20

4 x 4058

Fotoaufnahme

12

37.20

4 x 4321

Alveolarforts. osteotomie vertikal

500

1'550.00

3 x 4353

Platten. Zugschrauben

996

3'087.60

2 x 4360

Knochen/Knorpelenthahme zur Transpl

166

514.60

3 x 4361

Konturaufbau. Formung Knochen

846

2'622.60

1 x 4980

Assistenz durch dipl. Arzt/Zahnarzt

775

2'402.50

1 x 7015

Mini Würzburg 16-Loch Titan-Knochenplatte

37.45

1 x 7018

Netzplatte Mesh

337.35

2 x 7021

Knochenschraube 1.5 x 4mm

48.50

6 x 7022

Knochenschraube 1.5 x 6mm

148.80

1 x 7023

Knochenschraube 1.5 x 8mm

26.00

4 x 7023

Knochenschraube 1.5 x 10mm

109.00

4 x 7025

Knochenschraube 1.5 x 11mm

112.00

2 x 7080

Modusschraube 2.0 x 5mm

27.80

6 x 7082

Modusschraube 2.0 x 7mm

87.00

1 x 7086

Modusschraube 2.0 x 11mm

15.85

10 x 7087

Modusschraube 2.0 x 13mm

165.00

(Doc. 2)

Lo specialista, sulla base della documentazione agli atti, richie-sta al ricorrente e al Dr. med. __________ è giunto alla conclusione che la Cassa deve rimborsare solo un importo di fr. 4'645.50, per i seguenti motivi:

" (...)

Rechnungsanalyse

Analysiert man die Rechnung über Fr. 12'508.55 des Kieferchirurgen, so kann festgestellt werden, dass hier einige Unstimmigkeiten bestehen:

● Es werden zwei Spitalbesuche bei laufender Behandlung Pos. 4020 verrech­net. Der Patient ist aber gemäss Gerichtsentscheid gar nicht hospitalisiert.

● Es werden vier Fotos Pos. 4058 verrechnet; hier wäre nachzuweisen, dass vier Sujets fotografiert wurden.

● Es werden vier Alveolarfortsatzosteotomien Pos. 4321 verrechnet, die im Operationsbericht nicht ausgewiesen sind (und kaum können, da der Mann gar keine Alveolarfortsätze mehr besessen hatte . Hier wäre wohl eher die Positi­on Kammplastik Pos. 4389 angebracht.

● Es werden drei Platten / Zugschrauben Po. 4353 geltend gemacht, welche im Operationsbericht nicht erwähnt werden und auf dem Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 auch nicht zu sehen sind.

● Die Knochenentnahme (2 x Pos. 4360) wird im Operationsbericht nur mit Beckenkamm-Entnahme beschrieben, ob es sich hier effektiv um zwei oder nur einen Eingriff gehandelt hatte, kann nicht nachvollzogen werden.

● Der Konturaufbau (3 x Pos. 4361) ist im Operationsbericht nicht dokumen­tiert.

● Die Position 4980 darf höchstens einen Drittel der Operationstaxe ausma­chen hier macht sie 50% aus. Im Operationsbericht werden drei assistierende Personen erwähnt ob Sie alle die diplomierte (Zahn-) Aerzte sind kann ich nicht beurteilen. Sind sie es, käme Position 4981 in Frage. Mit Korrektur von Positi­on 4321 und eventuell Position 4360 würde auch dieses Honorar eine deutli­che Senkung erfahren.

● Die Titan-Knochenplatte (Pos. 7015) kann ich im Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 nicht sehen: hingen die Netzplatte (Pos. 7018).

● Von den Insgesamt 36 verrechneten Schrauben kann ich im Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.“

(Doc. 3, pag. 3-4))

Alla decisione del 28 febbraio 2005 (doc. L), la Cassa ha allegato la seguente tabella:

“Rechnung des Kieferchirurgen von CHF 12'508.55

Bemerkung (Nr.) Dr. __________

Vorher

Nachher

Einzelheiten

Txpt. CHF

Txpt. CHF

1. Position 4020

17.00

52.70

Es werden 2 Spitalbesuche bei laufender Behan-dlung Pos. 4020 verrechnet. Der Patient ist aber gemäss Gerichtsentscheid gar nicht hospitalisiert. Daher können die Positionen nicht fakturiert werden.

2. Position 4020

12.00

37.20

12.00

37.20

Es werden 4 Fotos Pos. 4020 verrechnet; hier wurde aber nicht nachgewiesen, dass 4 Sujets fotografiert wurden.

3. Position 4321

500.00

1'550.00

166.00

514.60

Es werden 4 Alveolarfortsatzosteotomien Pos. 4321 verrechnet, die im Operationsbericht nicht ausgewiesen sind (und kaum können, da der Versicherte gar keine Albeolarfortsätze mehr besessen hatte). Hier wäre eher die Position aufbauende Kammplastik Pos. 4369 angebracht (à 166 Pts)

4. Position 4353

996.00

3'087.60

Es werden 3 Platten / Zugschrauben Pos. 4353 geltend gemacht, welche im Operationsbericht nicht erwähnt werden und auf dem Kontrollrönt-genbild vom 28.10.1999 auch nicht zu sehen sind. Nicht fakturierbar.

5. Position 4360

166.00

514.60

166.00

514.60

Die Knochenenthahme (2 x Pos. 4360) wird im Operationsbericht nur mit Beckenkamm-Entnahme beschrieben. Ob es sich sich hier Effektiv um 2 oder nur 1 Eingriff gehandelt hatte, kann nicht nachvollzogen werden.

6. Position 4361

846.00

2'622.60

Der Konturaufbau ( 3 x Pos. 4361) ist im Operationsbericht nicht dokumentiert, daher nicht fakturierbar

7. Position 4980

775.00

2'402.50

775.00

2'402.50

Die Position 4980 darf höchstens einen Drittel der Operationstaxe ausmachen, hier macht sie 50% aus. Im Operationsbericht werden 3 assistierende Personen erwähnt, ob sie alle diplomierte (Zahn-) Aerzte sind, kann nicht beurteilt werden. Sind sie es, käme Position 4981 in Frage.

8. Position 7015

37.45

Die Titan-Knochenplatte (Pos. 7015) sieht man im Kontrollröntgenbild vom 28.10.1999 nicht; hingegen die Netzplatte (Pos. 7018)

9. Schrauben

740.05

740.05

Von den Insgesamt verrechneten Schrauben kann man im Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.

Netzplatte

337.35

337.35

Position 4043

32.00

99.20

32.00

99.20

TOTAL

11'481.25

4'645.50

NB: Von den CHF 12'508.55, die in der ursprünglichen Rechnung erwähnt wurden, können nur CHF 11'481.25 dokumentiert werden." (Doc. L, sottolineatura del redattore)

In sede di audizione lo specialista ha precisato di aver fissato l’importo sulla base delle radiografie, del rapporto di intervento e di aver allestito la valutazione fondandosi su quanto ha potuto constatare non essere stato eseguito nel corso dell’operazione. Per esempio la posizione 4353 (“3 Platten/Zugschrauben”) non risulta dal rapporto di operazione e non emerge dalla radiografia di controllo. Egli ha inoltre rilevato che trattandosi di una prestazione “compatta” non era per esempio possibile fatturare delle visite, come invece ha fatto il dr. med. __________. Il medico fiduciario ha poi evidenziato come, in caso di dubbio, abbia comunque confermato la fatturazione del dr. med. __________, mentre le valutazioni del dr. med. __________ non sono state determinanti nel calcolo del dovuto (doc. XXXII) e sono pertanto irrilevanti.

Dalle affermazioni dei due specialisti (doc. XXXVI e XLII) emerge innanzitutto che il dr. med. __________ non sembra aver contestato che dell’importo complessivo di fr. 12'508.55 figurante sulla fattura litigiosa, solo fr. 11'481.25 sono stati documentati.

Per cui l’importo a carico dell’assicuratore può ammontare al massimo a fr. 11'481.25.

Per quanto concerne le altre poste va evidenziato quanto segue.

Il medico fiduciario ha innanzitutto riconosciuto la posizione “Netzplatte” di fr. 337.35 e la posizione 4043 di fr. 99.20. Questi importi non sono messi in discussione. Anche l’importo di fr. 2'402.50 (posizione 4980), pur con qualche perplessità, è stato riconosciuto dallo specialista e va confermato.

Il medico fiduciario non ha invece riconosciuto l’importo di fr. 3'087.60 inerente “Platten/Zugschrauben”, poiché non emerge alcunché in tal senso dal rapporto di operazione. Il Dr. med __________ nelle sue osservazioni (doc. XXXVI) si limita ad affermare che “obwohl bei dieser Operation insgesamt 5 Knochenblöcke am Restoberkiefer fixiert werden müssen, haben wir nur dreimal die Position 4353 angewendet. Es handelt es sich nicht um eine Plattenosetosynthese sondern um eine Schraubenosetosynthese.” Il fiduciario ribadisce tuttavia che questa affermazione non trova conferma nel rapporto di operazione.

In queste condizioni, a ragione, l’importo non può essere riconosciuto.

Il fiduciario, per la posizione 4360 (“Knochen/Knorpelentnahme zur Transpl”) afferma che “ob es sich hier effektiv um 2 oder nur 1 Eingriff gehandelt hatte, kann nicht nachvollzogen werden.” Il dr. med. __________ afferma che "es wurde nur einmal Knochen entnommen. Irrtümlicherweise wurde hier 2mal die Position 4360 verrechnet". Per cui va riconosciuto un importo di fr. 257.30 (514.60 : 2).

Per quanto concerne le fotografie, il fiduciario afferma di non averle mai viste (doc. L), mentre il dr. __________ (doc. XXXVI), pur non producendole, afferma di averne fatte diverse. Il medico fiduciario ha tuttavia riconosciuto l’importo di fr. 37,20, che va pertanto confermato.

Il fiduciario ha poi affermato che dei 36 “verrechnete Schrauben kann mann im Röntgenbild vom 28.10.1999 höchstens deren 22 erkennen.” Nello scritto dell’11 agosto 2006 il dr. med. __________ ha spiegato che „die 36 verwendeten Schrauben beinhalten die Schrauben am Beckenkamm und am Oberenrieferbau“ (doc. XXXVI). Il fiduciario ha ammesso che la spiegazione appare plausibile anche se emergono delle contraddizioni (doc. XLII).

L’importo, viste le spiegazioni, va riconosciuto completamente. Per lo stesso motivo va confermato anche l’importo di fr. 37.45 relativo al “Titan-Knochenplatte”.

La posizione 4361 (Konturaufbau) di fr. 2'622.60 non viene riconosciuta dal medico fiduciario poiché non documentata nel rapporto dell’operazione. Il dr. med. __________ ha affermato che “wie bereits berichtet fand selbstverständlich ein Konturaufbau mittels Knochenblöcken statt. Diese Position wurde Separat für das Seitensegment und das Frontsegmente verrechnet.“ (doc. XXXVI). Il fiduciario ha allora affermato che "Retrospektive stellt sich di Frage, welchen Teil aus dem Bericht zur Operation vom 08.03.1999 der Facharzt als Konturaufbau und welchen er als eigentlicher Kieferaufbau bezeichnet", ma non mette in discussione che comunque l’atto medico descritto è stato eseguito. Anche questo importo va di conseguenza riconosciuto.

A ragione invece vanno defalcati i due importi di fr. 52.70 relativi alle visite ospedaliere, poiché questo Tribunale nella sentenza di rinvio aveva accertato che l’intervento è stato effettuato ambulatoriamente.

Infine, per quanto concerne la posizione 4321, “Alveolarforts. Osteotomie vertikal”, il medico fiduciario ha riconosciuto solo una parte della fatturazione (1/3).

Il dr. med. __________ afferma che “die zur Anwendung gelangende Technik sieht nicht eine Sinuselevation sondern eine Sinusimpression vor. Dies macht eine Osteotomie im Bereich der Sinuswand als auch im Bereich des Alveolarfortsatzes nötig. Dabei handelt es sich um einen komplexen Technik, welche nicht mit einer aufbauenden Kammplastik verglichen werden kann.“ Da parte sua il dr. med. __________ afferma che „Die Anzahl der Alveolarosteotomien wird im Operationsbericht nicht dokumentiert. Aus letzteren geht aber eindeutig hervor, dass es mehrere gewesen sein müssen (mindestens zwei).“ Vista l’assenza di indicazioni nel rapporto dell’operazione e le valutazioni del medico fiduciario che sembra ammettere la presenza di almeno due interventi invece dei 4 figuranti sulla fattura, l’importo di fr. 1'550 va dimezzato e ritenuto un ammontare di fr. 775.

A proposito del ruolo del medico fiduciario, va qui rilevato che , la LAMal all’art. 57, prevede che:

" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.

5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."

La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).

Il medico fiduciario __________ è specializzato in medicina legale ed è attivo quale medico fiduciario per diversi assicuratori. Nel caso di specie egli ha dovuto soprattutto valutare, sulla base della documentazione agli atti e delle spiegazioni ottenute dal medico operante, se la fatturazione è avvenuta in maniera corretta. Questo Tribunale, anche alla luce del fatto che effettivamente la documentazione prodotta dal dr. med. __________ è abbastanza scarna, non ha motivo di ritenere che il medico fiduciario non abbia effettuato la sua valutazione in maniera coscienziosa ed indipendente. Del resto, come visto sopra, dopo le precisazioni del Dr. med. __________ (doc. XXXIII) e le osservazioni del Dr. med. __________ (doc. XXXVI), le posizioni si sono avvicinate.

In concreto, sulla base delle valutazioni di entrambi gli specialisti il TCA ha potuto stabilire quali prestazioni vanno riconosciute.

In conclusione, alla luce di quanto sopra esposto e della verifica accurata della fattura emessa dal dr. med. __________, l’assicuratore, oltre ai costi dell’anestesia di fr. 802.55, dovrà versare fr. 7'308.65.

In tal senso il ricorso va parzialmente accolto.

2.6. Il ricorrente, oltre al richiamo dell’incarto della Cassa e dell’incar-to 36.2001.5 di questo Tribunale, chiede che __________ sia sentito come testimone per provare il dr. med. __________ avrebbe telefonicamente affermato che per poter valutare se anche lui sarebbe stato in grado di svolgere lo stesso intervento, avrebbe dovuto vedere le radiografie prima e dopo l’operazione (doc. XV).

Come visto in precedenza la questione della fattibilità dell’intervento in Ticino è ormai superata, essendo le parti entrate nel merito del controllo della fatturazione del dr. med. __________. Per cui la prova testimoniale risulta superflua.

Per quanto concerne gli incarti, va rilevato che la Cassa ha prodotto la sua documentazione in sede di risposta, mentre il TCA ha richiamato il proprio incarto 36.2001.5, prendendolo in considerazione nella risoluzione della vertenza.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.

2.7. Per l’art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni,

Al proposito, il Tribunale Federale delle Assicurazioni, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:

" Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278), le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).

Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19 novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3 février 1999)."

In concreto l’assicurato, parzialmente vincente in causa, rappresentato dalla RA 1, ha diritto alle ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é parzialmente accolto.

CO 1 verserà a RI 1 un importo complessivo di

fr. 8'111.20.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

CO 1 verserà a RI 1 fr. 1’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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