AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.47
Data decisione, Autorità: 06.09.2006, TCA
Titolo: ricorso irricevibile per tardività.
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.47
cs
Lugano 6 settembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 febbraio 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 16 giugno 2005 emanata dall’
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. In data 5 aprile 2005, il dr. med. __________, medico curante di RI 1, domiciliata in Ticino, ha richiesto all’CO 1 una garanzia di pagamento per un’ospedalizzazione fuori Cantone, e meglio presso lo __________, per un’operazione ortopedica di protesi totale al ginocchio (doc. 1).
L’istanza è stata preavvisata negativamente il 7 aprile 2005 poiché l’operazione può essere effettuata in Ticino (doc. 1).
Il 18 aprile 2005 l’interessata ha chiesto un riesame del preavviso negativo (doc. 2).
Il
L’CO 1, come da prassi interna, avendo già trattato il caso, ha inviato al nosocomio il preavviso negativo già formulato in precedenza.
In data 16 giugno 2005, dopo aver interpellato il Dr. med. __________ e aver preso visione del rapporto operatorio, CO 1 ha confermato il precedente avviso negativo (cfr. doc. 4 e 5).
Il 31 ottobre 2005 l’CO 1 ha ricevuto un’ulteriore richiesta di garanzia per un intervento ortopedico con degenza dal 12 al 24 ottobre 2005, cui l’interessata ha dovuto sottoporsi per una complicanza (rifissazione del tendine rotto del quadricipite), sempre a __________. In data 3 novembre 2005 l’istanza è stata preavvisata negativamente (doc. 6).
B. In data 21 febbraio 2006 RA 1, in rappresentanza della moglie RI 1, si è rivolto al TCA con un atto intitolato “ricorso sulla decisione del CO 1 con conseguente mancato rimborso della Cassa malati”, indicando di avere ottenuto un rifiuto, da parte del CO 1, della possibilità di effettuare un’operazione di protesi al ginocchio nel __________, poiché la medesima operazione viene praticata anche in Ticino. Dopo aver paragonato i costi dell’intervento nei due Cantoni, la ricorrente ritiene di aver diritto al rimborso delle fatture dell’Ospedale __________, poiché l’intervento sarebbe stato più caro se fosse stato effettuato in Ticino (doc. I).
Chiamato a presentare una risposta di causa, il CO 1, __________, propone in via principale di dichiarare il ricorso irricevibile poiché tardivo. In via subordinata ne propone la reiezione.
Il CO 1, dopo aver rammentato che la causa trae origine dai trattamenti stazionari extra-cantonali cui è stata sottoposta RI 1 nei periodi dal 23 maggio al 7 giugno 2005 e dal 12 al 24 ottobre 2005 presso lo __________ di __________, rileva innanzitutto che la questione a sapere se le accettazioni, rispettivamente, i rifiuti di garanzia, che non vengono neppure trasmessi ai pazienti, sono da considerare decisioni, è stata lasciata aperta dal TFA, da ultimo nella sentenza pubblicata in RAMI 5/2003. KV 254, consid. 6.
In Ticino l’autorità competente ha deciso di considerare il rifiuto di accordare la garanzia un “preavviso” che viene notificato al medico istante e all’assicuratore malattie, il quale è legittimato a contestare la decisione cantonale laddove sarebbe chiamato ad intervenire finanziariamente (DTF 123 V 290). In caso di disaccordo è data la possibilità di chiedere una decisione formale, contro la quale è dato ricorso al TCA ai sensi dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal.
L’autorità convenuta ritiene che per la prima degenza è stata emanata una decisione formale impugnabile ai sensi dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal, in data 16 giugno 2005, anche se la stessa autorità ammette di non aver indicato né i mezzi di diritto né il termine di ricorso e si rimette al TCA circa la tempestività del ricorso, non senza ricordare che anche dalla ricezione delle fatture dell’ospedale fino all’inoltro del ricorso sono trascorsi tre mesi.
Per contro, per quanto concerne la seconda degenza, l’CO 1 ha rilasciato unicamente un preavviso in data 3 novembre 2005, ma non ha emesso alcuna decisione impugnabile, per cui il ricorso va dichiarato, su questo punto, irricevibile.
Nel merito l’autorità convenuta rammenta invece come l’intervento poteva pacificamente essere effettuato in Ticino. Per cui, in virtù dell’art. 41 cpv. 3 LAMal, non vi sarebbero motivi per riconoscere il ricovero extracantonale.
C. Il 4 aprile 2006 l’interessato ha ribadito la sua posizione (doc. VII) e il 26 aprile 2006 anche l’CO 1 ha riconfermato le proprie richieste (doc. IX).
D. Il 21 giugno 2006 il TCA ha interpellato __________ (doc. XI), la quale ha preso posizione in data 28 giugno 2006 (doc. XII). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XIII e seg.).
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
Per l’art. 76 cpv. 1 LCAMal contro le decisioni emesse in virtù della LCAMal, è data facoltà di reclamo all’organo amministrativo che le ha emesse entro 30 giorni dalla notificazione.
Contro le decisioni su reclamo di cui al cpv. 1, è data facoltà di ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni dalla notificazione (art. 76 cpv. 2 LCAMal).
A norma dell’art. 76 cpv. 3 LCAMal contro le decisioni concernenti la garanzia dell’assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone non è dato reclamo e vi è la facoltà di ricorso diretta al Tribunale cantonale delle assicurazioni.
Va innanzitutto evidenziato che nella misura in cui l’art. 76 cpv. 3 LCAMal prevede la possibilità di ricorso contro le decisioni concernenti la garanzia dell’assunzione dei costi per le ospedalizzazioni fuori Cantone e considerato come, per prassi, quando un assicurato lo chiede, l’CO 1 emana una decisione impugnabile, accordando in questo modo al diretto interessato la possibilità di ricorrere al TCA contro una decisione che lo concerne, può rimanere aperta la questione a sapere se il rifiuto della garanzia, che CO 1 notifica solo al nosocomio interessato e all’assicuratore, deve essere intimato anche al paziente.
In concreto l’insorgente è stata degente in due occasioni presso l’Ospedale di __________ nel __________.
La prima volta dal 23 maggio al 7 giugno 2005 per l’impianto di una protesi del ginocchio.
La seconda volta dal 12 al 24 ottobre 2005 per la fissazione del tendine del quadricipite.
Nel primo caso l’CO 1 ha notificato alla ricorrente uno scritto con il quale ha motivato il suo rifiuto.
Per quanto concerne la seconda degenza, in assenza di contestazioni da parte dell’interessata, l’CO 1 si è limitata a trasmettere un preavviso negativo al nosocomio e all’assicuratore.
In queste condizioni, nella misura in cui l’interessata contesta il rifiuto della garanzia per il ricovero avvenuto nel mese di ottobre 2005 il ricorso è irricevibile in mancanza di una decisione impugnabile e l’incarto va trasmesso all’CO 1 il quale sarà tenuto ad emanare una decisione conformemente all’art. 76 cpv. 3 LCAMal.
Per quanto concerne invece la prima degenza va rilevato quanto segue.
La ricorrente rileva tuttavia che l’atto non contiene i mezzi di diritto, per cui solo quando l’assicuratore, il 24 gennaio 2006, le ha rinviato le fatture, parzialmente impagate, ha impugnato lo scritto in esame (cfr. anche doc. VII).
La decisione è un atto amministrativo e deve essere notificata secondo le regole generali del diritto amministrativo riguardanti la notifica al domicilio del destinatario, rispettivamente al luogo di residenza abituale, da parte dell’autorità. La decisione produce i suoi effetti a partire dalla notifica regolare e poco importa che l'interessato prenda conoscenza o meno del suo contenuto (DTF 119 V 95 consid. 4c con riferimenti). Secondo la giurisprudenza, la notifica difettosa non può cagionare alle parti alcun pregiudizio (art. 38 e 1 cpv. 3 PA; A. Kölz/I: Häner, Verwaltungsverfahren un Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1993, p. 101 N 159, cfr. anche DTF 122 V 194 consid. 2). Questo significa che deve essere esaminato, secondo le concrete circostanze, se la notifica difettosa ha tratto in inganno l'assicurato e causato un pregiudizio. Tale questione processuale deve essere comunque esaminata alla luce del principio generale della buona fede (cfr. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, 2a edizione, Berna 1997, § 54 N 27 pag.356, DTF 122 V 194 consid. 2).
Con sentenza del 17 giugno 2003 nella causa V., K 82/02 il TFA ha rammentato che, in ambito LAMal, se l’assicurato non agisce entro un termine di riflessione adeguato, si considera che egli abbia acconsentito al provvedimento (cfr. anche DTF 126 V 24 consid. 4b, DTF 122 V 369 consid. 3: „ Entsprechend der im Bereich des KUVG entwickelten, auf den Prinzipien des Vertrauensschutzes und der Rechtssicherheit beruhenden Praxis kann die Rechtsbeständigkeit als eingetreten gelten, wenn anzunehmen ist, ein Versicherter habe sich mit einer getroffenen Regelung abgefunden. Dies ist nach der Rechtsprechung dann der Fall, wenn er sich nicht innert (nach den Umständen) angemessener Überlegungs- und Prüfungsfrist dagegen verwahrt (BGE 110 V 168 Erw. 2b; RKUV 1990 Nr. K 835 S. 82 Erw. 2a, 1988 Nr. K 783 S. 395 Erw. 3a mit Hinweisen; vgl. auch BGE 107 V 191 Erw. 1).“; cfr. anche, in un altro contesto, la STFA del 13 febbraio 2001 nella causa E., C 168/00).
In concreto l’amministrazione ha notificato all’assicurata lo scritto impugnato in data 16 giugno 2005. L’interessata ha inoltrato ricorso solo in data 21 febbraio 2006.
E’ vero che lo scritto in questione non contiene alcuna indicazione circa i mezzi di diritto, né in merito ad eventuali termini di ricorso, né in merito all’autorità competente cui rivolgersi per contestare la presa di posizione. La lettera tuttavia è chiara e nega esplicitamente il riesame del parere negativo rilasciato il 7 aprile 2005.
Nel caso di specie l’interessata non ha reagito immediatamente, come invece aveva fatto il 18 aprile 2005 (doc. B3), ossia appena due mesi prima, allorquando aveva contestato presso l’CO 1 il rifiuto dell’autorizzazione a recarsi fuori Cantone. L’interessata in questa circostanza ha atteso 8 mesi (dal 16 giugno 2005 al 26 febbraio 2006) prima di contestare la predetta presa di posizione.
Agendo in questo modo la ricorrente ha lasciato trascorrere un lasso di tempo troppo grande e le circostanze del caso non giustificano un ritardo di 8 mesi.
Il ricorso deve pertanto essere dichiarato irricevibile in quanto tardivo.
Va tuttavia rilevato che, anche se il ricorso fosse stato tempestivo, esso doveva andare respinto per i seguenti motivi.
Nel merito
"1. L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
a. nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;
b. nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori
da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
La dottrina, in particolare Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, Ginevra e Monaco (pag. 165 e seg.), così si è espressa in merito a questa norma:
„Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG). Die Freiheit der Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern erstreckt sich territorial sowohl für den ambulanten als auch den stationären oder teilstationären Bereich auf das gesamte Gebiet der Schweiz, soweit nicht Einschränkungen aus Massnahmen zur Qualitätssicherung (Art. 58 Abs. 3 lit. b KVG; Rz. 118) resultieren. Nicht jede Wahl hat jedoch eine volle Kostendeckung zur Folge. Unklar ist, ob sich die Wahl auf zugelassene Leistungserbringer mit Tarifbindung beschränkt. Im Einzelnen ergeben sich aufgrund des KVG die nachstehenden Lösungen.
(…)
Bei stationärer und teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz KVG). Lässt sich eine versicherte Person aus persönlicher Konvenienz ausserkantonal hospitalisieren, kann sie nur Vergütungen in der Höhe des massgebenden Wohnkantontarifs beanspruchen. Sie hat die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kostenselber zu tragen. Das ausserkantonale Spital ist weder an die Tarifart nach Art. 49 Abs. 1 KVG noch sonstwie an kv-rechtliche Tarifregeln gebunden. Beansprucht dagegen die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen subventionierten Spitals, so übernimmt der Versicherer die Kosten nach dem Tarif, den das ausserkantonale Spital für Personen mit Wohnort im eigenen Kanton in Rechnung stellen kann (Art. 41 Abs. 2 Satz 1 KVG). Der Wohnkanton der versicherten Person übernimmt die Differenz zu den in Rechnung gestellten Kosten (Art. 41 Abs 3 KVG). Diese Bestimmung soll in der Hauptsache dem Lastenausgleich und der verstärkten Koordination zwischen den Kantonen dienen. Ziel ist ferner die lückenlose Kostendeckung für die stationäre oder teilstationäre Notfallbehandlung während des Aufenthalts der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons in der Schweiz. Letzlich soll mithin eine lückenlose und qualitativ hochstehende gesundheitliche Grundversorgung durch ausserkantonale Behandlungsmöglichkeiten sichergestellt werden. Die Leistungen des Wohnkantons haben Subventionscharakter."
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in SBV, cifra marginale 185]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., cifra marginale 189, in particolare nota 398). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5, 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 no. KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica
L’autorità dovrà limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert", cfr. STFA del 17 gennaio 2005, K 141/03).
Ciò presuppone la prova che nel Cantone non esista nessuna possibilità di cura oppure che un provvedimento diagnostico o terapeutico ivi praticato, se confrontato con l'alternativa proposta altrove, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile nel Cantone di domicilio e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (cfr. anche sentenza del 14 ottobre 2002 nella causa K., K 39/01, consid. 1.3).
Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (cfr. DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Eugster, op. cit., nota 761), così come neppure il fatto che una clinica specializzata abbia maggior esperienza nel settore specifico (sentenza citata del 14 ottobre 2002 nella causa K. consid. 1.3).
Si tratta di stabilire se l’utilizzo di tale tecnica operativa costituisce un motivo d’ordine medico che avrebbe permesso all’interessata di rivolgersi al nosocomio __________.
Come emerge dagli atti, la posa della protesi del ginocchio mediante un’assistenza computerizzata è utilizzata anche da ospedali ticinesi figuranti sull’elenco ospedaliero. In particolare la __________ di __________ dispone e utilizza tale attrezzatura dal 15 febbraio 2005 (doc. 8).
Da parte sua l’__________, in determinate condizioni, anche se non dispone di questo sistema operativo, lo può chiedere in prestito alla ditta fornitrice in caso di bisogno (cfr. doc. 7).
Alla luce di quanto sopra esposto emerge che l’insorgente poteva chiedere l’utilizzo della medesima tecnica operativa anche in Ticino.
Inoltre, come rileva l’CO 1 in sede di risposta, anche se per ipotesi vi fossero stati motivi di ordine medico per autorizzare l’insorgente a farsi operare fuori dal Canton Ticino, l’interessata avrebbe dovuto recarsi presso gli ospedali operanti con la tecnica in esame e figuranti sull’elenco ospedaliero ticinese (ad. esempio __________), ma non a __________ (cfr. RAMI 5/2003 KV 254, pag. 234 seg., consid. 5.1.1).
La circostanza che un intervento extracantonale costerebbe di meno, non rientra invece nei motivi per chiedere di sottoporsi all’intervento in un ospedale fuori dal Canton Ticino.
Va ancora evidenziato che dagli atti non sembra neppure emergere che nel caso di specie vi sia stata un’urgenza tale da impedire all’insorgente di recarsi presso un nosocomio ticinese (cfr. allegato al doc. 4, Operationsbericht del 24 maggio 2005).
Per quanto concerne infine la questione a sapere per quale motivo l’CO 1 non ha informato la ricorrente del fatto che il nosocomio __________ non figura nell’elenco degli ospedali del Canton Ticino, va evidenziato come già in data 7 aprile 2005 CO 1 ha informato sia il medico curante, sia l’ospedale __________, sia l’assicuratore del rifiuto della garanzia. Questa informazione è giunta anche all’insorgente poiché con scritto 18 aprile 2005 ha contestato il rifiuto CO 1 (doc. 2). La degenza ha invece avuto luogo dal 23 maggio al 7 giugno 2005, ossia quando l’interessata già sapeva del rifiuto.
In questo senso l’interessata non può far valere la sua buona fede.
Alla luce di quanto sopra esposto va pertanto evidenziato che se il ricorso fosse stato ricevibile, esso andava comunque respinto.
“(…)
Interpellato in merito l’assicuratore afferma di aver applicato l’art. 41 cpv. 3 LAMal e l’allegato 2 della __________ e __________ del 03 dicembre 2004 che prevedeva, per le ospedalizzazioni del 2005, una tariffa di fr. 360.—al giorno all’Ospedale __________ di __________, nosocomio più vicino al domicilio dell’interessata.
In concreto oggetto del contendere è tuttavia unicamente la questione a sapere se l’intervento subito dall’insorgente nei mesi di maggio-giugno 2005 poteva essere effettuato in Ticino oppure no. L’applicazione della tariffa e il calcolo dell’importo che la Cassa intende rimborsare esula dalla procedura in esame.
Tuttavia, considerato che l’insorgente nel proprio ricorso accenna anche alla questione dei costi, concludendo che “a noi sembra logico che la Cassa Malati paghi le 2 operazioni con la deduzione di eventuali differenze, come promesso telefonicamente.”, __________, a cui la presente sentenza va notificata quale parte cointeressata, è invitata ad emettere una decisione formale in merito, contro la quale l’assicurata potrà presentare opposizione e, semmai, se non sarà soddisfatta, interporre ricorso al TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é irricevibile.
2.- L’incarto è trasmesso all’CO 1 per quanto di sua competenza conformemente ai considerandi.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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