AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2005.192
Data decisione, Autorità: 21.08.2006, TCA
Titolo: Indennità perdita di guadagno.Pareri del medico curante e del medico fiduciario univoci per un'abilità lavorativa totale in altre professioni più leggere.Calcolo del grado d'incapacità lavorativa.Dati nazionali (tabella TA1) e non più regionali (TA13).Interruzione versamento indennità (grado <25%)
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.192
TB
Lugano 21 agosto 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 21 novembre 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 ottobre 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, 1979, dal 20 settembre 2001 ha lavorato in qualità di idraulico alle dipendenze della ditta __________, che ha concluso per il proprio personale un'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera secondo LAMal con CO 1 (doc. 1).
B. Dal 20 ottobre 2004 il suo medico curante, dr. med. __________, ha posto l'assicurato in incapacità lavorativa totale per lumbago, inizialmente con una prognosi di 2-3 settimane (doc. 3), in seguito l'inabilità è stata definita – e ribadita in diverse occasioni - a tempo indeterminato (docc. 18 e 22).
Questa malattia, preesistente dal 28 agosto 2001 ed oggetto di un trattamento medico dal 2 settembre 2004, è stata confermata e dettagliata dai diversi medici che l'hanno avuto in cura nei mesi successivi (docc. 6, 8, 9, 13, 17, 21, 23, 26).
L'assicuratore ha quindi assunto il caso ed ha erogato le prestazioni previste contrattualmente.
C. Il 15 giugno 2005 (doc. 24) l'assicurato è stato sottoposto ad una visita di controllo a cura del dr. med. __________, medico di fiducia di CO 1, specialista FMH in reumatologia, fisiatria e riabilitazione.
Sulla scorta dei relativi referti medici, il 16 agosto 2005 (doc. 29) la Cassa malati ha comunicato all'assicurato che "Per un'attività che possa rispettare quanto sopra il paziente è da ritenere abile al lavoro in forma normale ed a partire da subito. Per il lavoro di idraulico egli risulta invece inabile al 50% (rendimento ridotto)". Pertanto, "partendo dal presupposto che lei è stato ritenuto abile nella misura del 100% dal Servizio medico fiduciario della scrivente nell'esercizio di un'attività lucrativa semplice come quella di venditore in un negozio fai da te, operaio generico nel settore della produzione (con i limiti sopra menzionati), un lavoro nel settore industriale del tipo assemblaggio od ancora nel ramo della sorveglianza (guardia di sicurezza, ecc.) rilevato poi che l'apposita tabella elaborata dall'ufficio federale di statistica indica per dette attività un salario di fr. 52'292.- e pur diminuendo quest'ultimo importo nella misura del 5%, percentuale che consente di tener conto dei parametri legati alla persona dell'assicurato e meglio, l'età, gli anni di servizio, lo stato di salute ne discende che nel suo caso il reddito di riferimento ammonta a fr. 49'677.- e la susseguente perdita di guadagno effettiva sia pari al 22% rispetto al salario precedentemente conseguito.". Da ciò discende che per i quattro mesi successivi, ossia sino al 15 dicembre 2005, l'assicurato avrebbe dovuto cercare un lavoro confacente al suo stato di salute. Oltre questa data non avrebbe più ricevuto indennità giornaliere, poiché l'incapacità di guadagno non raggiungeva il 25% richiesto.
D. L'opposizione dell'assicurato ha dato luogo il 18 ottobre 2005 (doc. A1) all'emissione di una decisione su opposizione, con cui l'assicuratore ha confermato la sospensione della concessione di indennità giornaliere dopo il 15 dicembre 2005 poiché, a dire del dr. med. __________, i nuovi certificati medici prodotti da RI 1 non hanno modificato la sua precedente valutazione medica.
E. Con ricorso cautelare del 21 novembre 2005 (doc. I) l'assicurato, rappresentato dal Sindacato RA 1, ha chiesto che gli vengano riconosciute le indennità di malattia anche dopo il 15 dicembre 2005, poiché le sue condizioni di salute sarebbero in continuo peggioramento, tanto da determinare un'inabilità lavorativa totale in attività confacenti al suo stato. Egli si è riservato di produrre nuova documentazione medica ed eventualmente di ritirare il ricorso a dipendenza dei risultati degli esami medici fissati per i giorni successivi.
Con risposta del 12 dicembre 2005 (doc. IV) l'assicuratore ha proposto di respingere il ricorso ed ha osservato come il suo medico di fiducia abbia debitamente esaminato tutta la documentazione medica prodotta dal ricorrente ed abbia concluso all'adeguatezza dell'esercizio di una nuova attività più consona al suo stato di salute. Alla medesima conclusione sono inoltre giunti i medici interpellati dallo stesso assicurato, secondo i quali una riformazione professionale è inevitabile e più che necessaria (doc. 35). CO 1 ha dunque ammesso l'inadeguatezza di continuare l'attività d'idraulico, ma ha evidenziato che il cambio di professione, anche se esercitata pienamente (al 100%), comporterebbe ugualmente la realizzazione di un'incapacità al guadagno (danno residuo) del 22% rispetto all'attività esercitata in precedenza, quindi inferiore al 25% richiesto dalle CGA, con conseguente impossibilità di poter continuare a beneficiare delle indennità per perdita di guadagno anche oltre il 15 dicembre 2005.
F. Il ricorrente ha prodotto tre certificati medici relativi agli accertamenti esperiti nel mese di dicembre 2005 (doc. X/B1-B3), sui quali l'assicuratore ha preso posizione ribadendo come essi non apportino nuovi elementi tali da ammettere un cambiamento della propria valutazione (doc. XIII).
in diritto
in ordine
nel merito
Il TCA deve esaminare la capacità lavorativa del ricorrente nel periodo posteriore alla scadenza del termine di quattro mesi fissato dall'assicuratore (15 dicembre 2005) per il cambio di professione, sia nelle vesti di idraulico sia, qualora in quest’attività l'assicurato fosse incapace, in altre attività più confacenti al suo stato di salute. Da ciò dipende il suo diritto a continuare a percepire delle indennità giornaliere per perdita di guadagno anche dopo questo periodo, che dovrebbe permettergli di cercare una possibilità di lavoro che si adatti alle sue nuove condizioni di salute.
Il ricorrente contesta il grado di capacità lavorativa calcolato da CO 1 dal 15 dicembre 2005 in poi (100% in altre attività più leggere), sostenendo che la discopatia con ernia discale e la sindrome lombovertebrale comprometterebbero in realtà una sua futura ripresa lavorativa tanto nella sua attività di idraulico quanto in altre - apparentemente - più leggere.
Implicitamente, l'imposizione di cambiare professione entro quattro mesi non terrebbe in considerazione le sue reali capacità fisiche che sarebbero minori di quanto prospettato dall'assicuratore, tanto che il suo stato di salute neppure gli permetterebbe di cimentarsi in altri tipi d'attività.
La valutazione secondo la quale il ricorrente potrebbe ancora svolgere delle attività leggere conseguendo un reddito ipotetico appare dunque soltanto una considerazione teorica e non equilibrata. Un'interruzione al 15 dicembre 2005 del versamento delle indennità per perdita di guadagno non sarebbe pertanto giustificata. L'assicurato chiede quindi la continuazione della concessione di un'indennità giornaliera oltre questo termine.
La Cassa malati, fondandosi sui rapporti medici dei dr. med. __________ (docc. 15 e 35), __________ (doc. 17), __________ (docc. 24 e 36) e __________ (doc. 34), ha invece ritenuto possibile ed auspicabile per il ricorrente riformarsi professionalmente al fine di svolgere un'altra attività lucrativa al 100% meno impegnativa della precedente, ma più confacente al suo stato di salute.
Sulla scorta di quanto esposto è necessario stabilire, sulla base delle valutazioni mediche agli atti, qual è il grado d'incapacità lavorativa dell'assicurato in altre attività confacenti al suo stato di salute.
Il concetto di inabilità lavorativa di questa norma riprende la definizione che il Tribunale federale delle assicurazioni ha estrapolato dall'art. 72 LAMal: è incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, T. I, pag. 286 segg.).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) -, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
L'incapacità di guadagno si distingue dall'incapacità di lavoro per il fatto che essa considera quale guadagno può e deve ancora essere realizzato dall'interessato, utilizzando la sua capacità lavorativa residua in un mercato del lavoro equilibrato. L'incapacità di lavoro, invece, è l'impossibilità fisica di muoversi o di fare uno sforzo, come pure l'impossibilità psichica di agire con metodo. Essa viene valutata nella propria professione rispettivamente in altri lavori e attività (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 228).
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione malattia vige il principio – già comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Il primo esame medico esperito dal dr. med. __________ a mezzo di una risonanza magnetica della colonna lombare, ha riscontrato una moderata ernia discale in sede mediana/ paramediana bilateralmente a livello del disco L5-S1 associato ad una deformazione della parete anteriore del sacco durale senza una chiara compressione radicolare, come pure discreti segni di spondiloartrosi a livello L5-S1 bilaterali (doc. 6). L'esperto ha ribadito queste conclusioni nella successiva visita dell'8 giugno 2005, annotando una discreta progressione del reperto rispetto all'esame RM del 1° dicembre 2004 (doc. 23).
Il secondo medico interpellato dall'assicurato, dr. med. __________, FMH neurologia, l'ha visitato sempre nel mese di dicembre 2004 (doc. 8) e, dopo aver descritto l'anamnesi, basandosi sulla risonanza magnetica lombo-sacrale esperita dal citato collega ha posto la diagnosi di lombalgie recidivanti su modiche alterazioni statico-degenerative del rachide lombo-sacrale con discopatia L5-S1 con prolasso a base larga del disco intervertebrale. Egli ha concluso per una ripresa lavorativa nella misura del 50%, evitando però di portare pesi superiori ai 10 kg, almeno inizialmente.
Tuttavia, siccome l'attività precedente del ricorrente richiedeva di sollevare pesi superiori ai 20 kg, il suo medico curante (dr. __________) l'ha ritenuto inabile al 100% (doc. 9).
Il 2 febbraio 2005 (doc. 13) il Prof. dr. med. __________ ha valutato l'assicurato dal profilo neurochirurgico, non riscontrando elementi per una sofferenza centrale, né una compressione periferica. Egli ha identificato "sintomi caratteristici per un'insufficienza segmentaria lombosacrale con dolori che si accentuano nettamente dopo permanenza in una determinata posizione (anche supina) mentre si attenuano fino a scomparire se egli può cambiare spesso posizione ed evitare sforzi. Lo studio RM non dimostra ernie discali, ma una chiara degenerazione focale del disco intersomatico lombosacrale, al momento senza segni franchi per una rottura annulare interna (comunque possibile). Sulla base di questi elementi è del tutto evidente che il signor RI 1 non può attualmente essere reinserito nel processo lavorativo e che occorre sfruttare al massimo le possibilità conservative poiché ha ancora possibilità relativamente buone di risolvere il problema senza il ricorso a provvedimenti invasivi. (…) Abbiamo spiegato nei particolari la situazione al paziente, tranquillizzandolo sull'entità attuale del problema e raccomandandogli di esplorare fin d'ora le possibilità di riformazione." (sottolineatura della redattrice).
Rivedendo l'assicurato il 27 giugno 2005 (doc. 35), il medico ha riaffermato che occorre procedere con una riformazione professionale.
Dopo una degenza di un mese in clinica per la riabilitazione del dorso, basandosi sulla IRM della colonna lombare del 1° dicembre 2004 i medici __________, specialisti in chirurgia ortopedica, fisiatria e riabilitazione, hanno posto la medesima diagnosi del dr. med. __________ (doc. 21). Questi specialisti hanno pertanto impostato un programma riabilitativo motorio mirato al rinforzo del corsetto addomino lombare, con esercizi di stretching della muscolatura paravertebrale ed esercizi d'istruzione e correzione posturale. L'assicurato ha pure seguito un programma di idrokinesiterapia.
Al momento della dimissione, l'esame clinico della colonna mostrava "una colonna rettilinea, indolente alla digitopressione dei processi spinosi del rachide in toto. I testings dinamici della colonna risultavano ridotti di 1/3 in flessione ed in estensione con sensazione dolorosa riferita in sede paravertebrale sx. (…). L'esame neurologico mostrava una sensibilità superficiale e profonda riferite integre. Riflessi osteotendinei presenti e simmetrici, ben evocabili agli arti inferiori bilateralmente, forza M5 in tutti i distretti muscolari degli arti inferiori. (…). Abbiamo discusso con il paziente l'opportunità di una riqualifica professionale ed abbiamo consigliato di contattare direttamente la __________ a __________ onde potere ottenere maggiori informazioni su quel concerne le possibili professioni da svolgere nel contesto del suo quadro clinico poiché effettivamente la prosecuzione di lavoro come idraulico ci sembra poco indicata, tuttavia tutte le professioni che non richiedono il mantenimento di posizioni fisse a lungo termine possono essere da lui esercitate." (doc. 17) (sottolineature della redattrice).
Il 14 giugno 2005 (doc. 24) il dr. med. __________, specialista FMH in malattie reumatiche, fisiatria e riabilitazione, ha visitato il ricorrente per conto dell'assicuratore. Tracciate l'anamnesi familiare, personale remota, sociale ed attuale, lo stato reumatologico, lo stato neurologico periferico, la diagnosi di degenerazione monosegmentale L5/S1 (discopatia con ernia discale mediana-paramediana a destra senza neurocompressione; iniziale spondilartrosi bilaterale) con anamnesticamente sindrome lombovertebrale, lo specialista ha dettagliatamente commentato lo stato di salute dell'assicurato. L'esame clinico, a quel momento, risultava pressoché normale, ad eccezione di una certa dolorabilità della cerniera lombosacrale nei movimenti di flessione ed estensione massimale del tronco. Il medico ha quindi ritenuto di non poter confermare le constatazioni recenti del medico curante riguardo ad una sospetta compressione S1 a sinistra.
Sulla scorta della documentazione radiologica, l'esperto ha giudicato la capacità funzionale residuale dell'assicurato, definendola normale per sollevamento e/o trasporto di carichi molto leggeri e leggeri (fino a 10kg), ridotta per carichi medi (fino a 25kg); normale per la manipolazione di oggetti, attrezzi, pulsantiere leggeri/di precisione e medi, ridotta per oggetti pesanti; normale per la posizione di lavoro o dinamiche particolari a braccia elevate, ridotta se con rotazione; normale per spostarsi/camminare per tragitti corti e medi (fino a 4 km), con pause se per tragitti lunghi, normale per salire e scendere le scale e spostarsi su ponteggi e scale a pioli; capacità di restare seduto o in piedi fino ad un'ora senza interruzione, mentre i lavori in posizioni viziose per il rachide erano esigibili solo in forma ridotta.
In conclusione, per un'attività lucrativa che possa rispettare questi accorgimenti, il ricorrente è stato ritenuto abile al lavoro in forma normale ed a partire da subito. Per il lavoro di idraulico, egli risultava invece inabile al 50% (rendimento ridotto).
Il 3 ottobre 2005 (doc. 36) il medico ha preso posizione in merito alle affermazioni del medico curante dr. med. __________ (doc. 34), che si è basato sulla valutazione neurochirurgica del prof. __________, osservando che la sua valutazione della capacità fisica residuale non si poneva in contrasto con l'affermazione del citato neurochirurgo. In questo senso, le limitazioni fisiche riscontrate erano compatibili con lo svolgimento in forma normale, ossia nella misura del 100%, di una delle professioni fra quelle menzionate dall'assicuratore nella decisione formale.
Alcuni medici, come visto, hanno ritenuto necessario un rapido reinserimento dell'assicurato nel mondo del lavoro attraverso una riqualifica professionale, ma non si sono per contro pronunciati sul grado di capacità lavorativa del ricorrente.
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Dato questo dissenso, occorre quindi dapprima esaminare se dal 15 dicembre 2005, ovvero dopo la comunicazione scritta ed un periodo di attesa di quattro mesi, la Cassa malati poteva sopprimere le indennità per perdita di guadagno giudicando l'assicurato abile al 100% in altre attività più adatte al suo stato di salute (capacità residua).
In seguito, nell'ipotesi in cui vi sia stata in effetti una capacità lavorativa residua da impiegare in altre attività, occorrerà determinare l'ipotetico salario di riferimento che il ricorrente avrebbe potuto conseguire grazie a questa nuova attività, per poi calcolare l'entità del danno residuo (grado d'incapacità di guadagno) rispetto al mantenimento della precedente professione nelle sue precarie condizioni di salute e la conseguente eventuale indennità per perdita di guadagno che gli sarebbe spettata con il cambio d'attività.
In particolare, il parere del reumatologo dr. med. __________, seppure allestito due mesi prima (15 giugno 2005) dell'emissione della decisione formale dell'assicuratore
Valutati quindi tutti i rapporti medici agli atti, la scrivente Corte ritiene che le constatazioni oggettive del dr. med. __________, specialista in materia, ancorché espresse nella sua veste di medico incaricato da CO 1, siano complete, convincenti ed esaurienti e di potersi quindi attenere e fare affidamento sulle conclusioni che egli ha tratto.
La perizia reumatologica effettuata sull'interessato è inoltre accompagnata da uno specifico esame della sua funzionalità fisica (residua), riassunto in una tabella recante l'indicazione dei movimenti e delle posizioni che egli poteva ancora assumere esercitando un'attività lucrativa. Questo medico è stato dunque completo e dettagliato nella sua diagnosi sull'assicurato. La sua completezza contrasta con le affermazioni di carattere generale pronunciate dal ricorrente, che si è limitato a trasmettere al TCA dei certificati medici senza ulteriormente sostenere la propria tesi.
Di conseguenza, d'avviso della scrivente autorità, le conclusioni del reumatologo che ha sia incontrato personalmente l'assicurato il 14 giugno 2005, sia preso visione di tutti i precedenti atti dei medici interpellati dall'assicurato, come pure dei referti medici che sono stati allestiti durante il periodo di quattro mesi concesso dall'assicuratore al ricorrente per ricercare un'attività confacente alla sua attuale situazione fisica, possono dunque essere definite chiare, complete ed attendibili.
D'altronde, è opportuno rilevare che gli stessi professionisti a cui si è rivolto direttamente il ricorrente propugnano, come visto, che quest'ultimo, oggettivamente impossibilitato a riprendere l'attività precedente, si indirizzi verso una riformazione professionale, avendone egli tanto le capacità fisiche quanto cognitive. In questo senso, le conclusioni a cui giungono i medici curanti dell'assicurato non si scontrano affatto con la soluzione proposta dal medico fiduciario dell'assicuratore di continuare a lavorare.
Senza alcun dubbio, dunque, la conclusione a cui è giunto il medico fiduciario va qui condivisa. Dal 15 dicembre 2005 l'assicurato va considerato totalmente abile al lavoro in altre attività più leggere, in particolare nelle professioni enumerate dalla Cassa malati nella decisione formale del 16 agosto 2005.
In queste circostanze, si può quindi senz'altro ritenere - senza far riferimento alla difficoltà concreta di reperimento di posti di lavoro dovuta all’eccedenza della domanda, difficoltà che viene assicurata dall’assicurazione contro la disoccupazione e non dalle coperture complementari all'assicurazione contro le malattie (DTF 110 V 276 consid. 4c; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Friburgo 1995, pag. 83) - che il ricorrente sia effettivamente in grado – come sostenuto da CO 1 - di mettere a frutto la sua capacità lavorativa residua in attività professionali più leggere da un profilo dell'impegno fisico rispetto a quella originariamente esercitata.
Occorre dunque determinare l'importo del reddito ipotetico che l'assicurato potrebbe conseguire da invalido e porlo alla base del calcolo del danno residuo.
Giova ricordare che l'invalidità (art. 16 LPGA), concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Successivamente – per tornare al concetto economico dell’invalidità – occorrerà procedere all’accertamento del reddito che l’assicurato avrebbe potuto conseguire senza l’evento dannoso (ossia il reddito da valido) e raffrontarlo con quello da invalido conseguito o che l’assicurato avrebbe potuto conseguire, benché invalido, ponendo a frutto le sue capacità lavorative residue in attività da lui ragionevolmente esigibili (reddito ipotetico da invalido). In questo senso la giurisprudenza valida in ambito delle assicurazioni sociali (DTF 130 V 343). Il grado di invalidità viene quindi valutato proprio nel raffronto tra questi due redditi, considerando il mercato del lavoro equilibrato.
Secondo la giurisprudenza valida in ambito di LAMal ed in genere nell’ambito delle assicurazioni sociali (DTF 114 V 287 consid. 3d; DTF 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1987 pag. 105 segg.), all’assicurato va concesso un periodo di adattamento (dai 3 ai 5 mesi) per cercarsi un'attività confacente al suo nuovo stato di salute.
In concreto, l'assicuratore ha in effetti concesso al ricorrente un tempo di adattamento conforme alla giurisprudenza citata (quattro mesi), perciò non v'è nulla da rimproverargli sotto questo aspetto.
Va qui ricordato che nella sentenza pubblicata in RAMI 2000 KV 112 pag. 122 segg., il TFA ha stabilito l'applicabilità in ambito LAMal della giurisprudenza elaborata quando ancora era in vigore la LAMI.
Per quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo, va rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF (DTF 128 V 174 seg.), il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione della Cassa malati o della comunicazione dell'assicuratore LCA concernente l'avviso d'interruzione dei versamenti delle indennità giornaliere).
Tale principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (cfr. DTF 129 V 222 = SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003 nella causa R., consid. 3.1, I 600/0118 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S., consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
D'avviso del TCA, questo criterio deve valere anche in materia di assicurazione contro le malattie e nell'ambito delle prestazioni complementari rette dalla LCA (STCA del 23 settembre 2003 nella causa L., 36.2003.18 e STCA del 1° settembre 2004 nella causa D., 36.2003.75).
In specie, l'eventuale diritto all'indennità giornaliera sulla base del confronto dei redditi è iniziato il 15 dicembre 2005, ossia al termine del periodo di quattro mesi entro il quale l'assicurato avrebbe dovuto trovare un lavoro adeguato alla propria capacità lavorativa. Vanno considerati i dati concernenti l'anno 2005.
L'assicuratore ha effettuato il calcolo del reddito che l'assicurato potrebbe conseguire mettendo a profitto la propria capacità lavorativa residua totale basandosi sui dati statistici. È stato ritenuto un guadagno lordo annuo di Fr. 63'074.- ed un reddito ipotetico da invalido di Fr. 52'292.- poi ridotto del 5%, a Fr. 49'677.-, in considerazione della particolarità del caso. Raffrontando questi redditi la perdita di guadagno dovuta a malattia configurerebbe un danno residuo del 22% ([Fr. 63'074.- – Fr. 49'677.-] x 100 : Fr. 63'074.-). Per CO 1 non vi sarebbe spazio per erogare delle prestazioni d'indennità giornaliera, siccome l'art. 13 CGA esige un'incapacità al guadagno pari almeno al 25%.
La giurisprudenza federale relativa alla fissazione del reddito da invalido è stata oggetto di una completa verifica da parte del Tribunale federale delle assicurazioni (cfr., a tale proposito, Cattaneo, Novità e tendenze legislative e giurisprudenziali nel campo delle assicurazioni sociali, in: RDAT II-2001, pag. 593 segg. (pagg. 602-606)). La determinazione di tale reddito può essere ricavata dai rilevamenti statistici ufficiali, editi dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c; RCC 1989 pag. 485 consid. 3b). Va a questo proposito rilevato che in una sentenza del 5 giugno 2003 nella causa B. (Inc. n. 35.2003.6), il TCA ha inoltre sottolineato come il TFA, che ha posto il principio della priorità dei dati statistici nazionali rispetto a quelli regionali, in alcune sue pronunzie ha confermato il reddito da invalido fissato sulla base di valori regionali. Questa Corte ha pure ritenuto non criticabile applicare la tabella TA13, che riferisce dei salari in relazione alle grandi regioni (STFA del 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/ 01, consid. 4.4.). Il TFA ha ancora ribadito questi concetti in una sentenza del 20 aprile 2004 nella causa K., I 871/02, consid. 6.3. Su questi argomenti, cfr. Cattaneo, La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali, in: RDAT II-2003, pagg. 618-621.
Nell'ambito di una procedura ricorsuale attualmente pendente dinanzi al TFA (causa U 56/03), la Presidente della Corte federale, giudice Leuzinger, il 28 aprile 2006 ha informato le parti (e questo Tribunale) che, citiamo:
" … la Corte plenaria del Tribunale federale delle assicurazioni ha stabilito l’inapplicabilità dei valori regionali (Tabella TA13) di cui all’inchiesta svizzera sulla struttura dei salari (ISS) – edita dall’Ufficio federale di statistica – per la determinazione del reddito ipotetico da invalido.".
Questa circostanza impone quindi che il reddito da invalido vada d'ora in poi determinato in applicazione dei valori nazionali (Tabella TA1) e non più regionali (Tabella TA13).
Dall'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari 2004, ultima edizione disponibile (cfr., a quest'ultimo proposito, DTF 128 V 174 = RAMI 2002 U 467 pag. 511 segg.), edita dall'Ufficio federale di statistica, più precisamente dalla citata tabella TA1, si osserva che il salario lordo mediamente percepito in quell'anno dagli uomini per un’attività leggera e ripetitiva (ossia il livello 4 di qualificazione) nel settore privato (a proposito della rilevanza delle condizioni salariali nel settore privato, cfr. RAMI 2001 U 439 pag. 347 segg. e SVR 2002 UV 15 pag. 47 segg.), corrisponde ad un importo di Fr. 55'032.- (Fr. 4'588.- x 12 mesi).
Riportando questo dato su 41.6 ore settimanali (cfr. per questo aspetto, STFA del 21 luglio 2003 nella causa D., I 203/03, consid. 4.4 e cfr. tabella B 9.2, pubblicata in: La Vie économique, 7/8-2006, pag. 90), il salario lordo medio ammonta a Fr. 4'771,50 mensili (Fr. 4'588.- : 40 x 41,6) oppure a Fr. 57'258.- per l'intero anno (Fr. 4'771,50 x 12, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA del 18 febbraio 1999 nella causa B., U 274/98, pag. 5 consid. 3a).
Per calcolare il reddito da invalido di RI 1 sulla base dei citati dati statistici, si deve dunque partire da un salario lordo annuo di Fr. 57'258.- percepito dagli uomini nel 2004 nel settore privato per 41,6 ore settimanali di lavoro.
Dovendo però porsi al momento in cui l'assicurato dovrebbe ricevere delle indennità per perdita di guadagno (in concreto, l'eventuale diritto all'indennità giornaliera sulla base del confronto dei redditi sarebbe iniziato il 15 dicembre 2005, ossia al termine del periodo di quattro mesi entro il quale l'assicurato avrebbe dovuto trovare un lavoro adeguato alla propria capacità lavorativa), il reddito da invalido deve essere aggiornato al 2005 (DTF 126 V 81 consid. 7a e STCA del 20 febbraio 2001 nella causa R.).
Dopo adeguamento all'indice dei salari nominali secondo un tasso evolutivo annuale dell’1% (cfr. tabella B 10.2, pubblicata in: La Vie économique, 7/8-2006, pag. 91, variazione in percento rispetto al 2004)
Di conseguenza, siccome si devono sempre paragonare i dati relativi ai salari dello stesso anno, anche il reddito da valido conseguito dal ricorrente deve essere aggiornato al 2005. Nelle more istruttorie il TCA (doc. XIV) ha chiesto alla ditta __________ di comunicare il salario che l'assicurato avrebbe guadagnato nel 2005 se avesse continuato a lavorare senza la malattia. L'ex datore di lavoro del ricorrente ha risposto che il salario lordo sarebbe stato di Fr. 31,65 all’ora, a cui va aggiunto l'8,33% per la 13esima mensilità (doc. XVI), per complessivi Fr. 34,28 all'ora per 42 ore settimanali. Si ottiene così uno stipendio annuo lordo pari a Fr. 69'108.- (Fr. 1'439,76 alla settimana x 4 settimane x 12 mesi), da porre alla base del calcolo della capacità di guadagno dell'assicurato.
Va ancora rammentato, che la questione a sapere se e in quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente (DTF 126 V 80 consid. 5b/bb).
Il TFA ha precisato, al riguardo, che se del caso occorre procedere ad una riduzione percentuale del salario statistico medio. La riduzione massima globale consentita ammonta al 25% del salario statistico, percentuale che consente di tener conto delle varie particolarità che possono influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Il TFA, in una sentenza del 6 gennaio 2004 nella causa L., U 107/03, ha ammesso una deduzione globale del 10%, trattandosi di un assicurato frontaliere, nato nel 1945 che, a causa del danno infortunistico all'occhio sinistro, era stato giudicato in grado di svolgere a tempo pieno delle professioni sostitutive non necessitanti di una vista stereoscopica.
La stessa Corte federale, in una pronunzia del 21 ottobre 2003 nella causa M., U 102/00, ha operato una decurtazione del 15%, trattandosi di un ventinovenne frontaliere che, in ragione del danno infortunistico, presentava degli impedimenti anche nell'esercizio di un'attività adeguata e necessitava di introdurre frequenti pause nell'arco della giornata lavorativa.
Da parte sua, il TCA, in una sentenza del 4 settembre 2003 nella causa P., Inc. n. 35.2003.21, cresciuta in giudicato, ha operato una riduzione del 20% sul reddito da invalido, trattandosi di una ballerina di night-club - di nazionalità straniera e completamente priva di esperienza sul mercato del lavoro svizzero, perlomeno su quello "ordinario" - che presentava una capacità lavorativa limitata al 70% anche in attività confacenti alle sue condizioni di salute.
Ancora questo TCA ha giudicato opportuna - e l’ha conseguentemente ritenuta nel suo calcolo della capacità di guadagno dell’interessato - la riduzione del 19% praticata da una Cassa malati su un assicurato di nazionalità italiana nato nel 1950 (STCA del 1° settembre 2004 nella causa L., Inc. n. 36.2003.75), rispettivamente del 18% su un assicurato italiano del 1956 (STCA del 9 dicembre 2004 nella causa N.L., Inc. n. 36.2004.49).
In concreto, CO 1 ha ritenuto che una deduzione massima del 25% non sarebbe giustificata nel caso di specie per la giovane età del ricorrente, la sostanziale buona salute, l'educazione scolastica ricevuta e la circostanza di essere cresciuto in Svizzera. Tale punto di vista deve essere qui pienamente condiviso. Nella fattispecie l'assicurato potrebbe beneficiare, alla luce dei concetti espressi, di una riduzione massima del 5%.
Partendo quindi da un salario da invalido rivalutato di Fr. 57'831.- e ritenuta un’esigibilità del 100% in altre attività (cfr. consid. 8), ammettendo una riduzione del 5%, nell’anno 2005 il reddito ipotetico da invalido del ricorrente risulta di conseguenza assommare a Fr. 54'940.- (Fr. 57'831.- - (Fr. 57'831.- x 5 : 100)).
Confrontando ora questo dato con l'ammontare di Fr. 69'108.- corrispondente al reddito che l’assicurato avrebbe conseguito da valido nell'anno 2005, emerge un’incapacità al guadagno pari al 20,50% ([Fr. 69'108.- – Fr. 54'940.-] x 100 : Fr. 69'108.-) che, in virtù della nuova giurisprudenza (DTF 130 V 121), deve essere arrotondata al 21%.
Poiché questa incapacità al guadagno (ossia il danno residuo o grado d'invalidità, da non confondere con la nozione d'incapacità al lavoro), determinata confrontando il reddito conseguito nel 2005 con il reddito che l'assicurato avrebbe potuto percepire nel 2005 se non fosse intervenuta la malattia, risulta essere inferiore al grado del 25% richiesto dalle CGA, a buon diritto CO 1 poteva interrompere dal 15 dicembre 2005 il versamento al ricorrente delle indennità giornaliere a dipendenza della sua malattia.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster