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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2006.159

Data decisione, Autorità: 29.08.2006, TCA

Titolo: Sospensione del pagamento delle prestazioni derivanti dall'assicurazione malattia di base in seguito all'emissione di attestati di carenza beni non ancora soluti dall'autorità di assistenza sociale.

Raccomandata

Incarto n. 36.2006.159

ir/td

Lugano 29 agosto 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 3 agosto 2006 formulato da

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 11 luglio 2006 emanata da

Cassa malati CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, che con decisione su opposizione 11 luglio 2006 CO 1 ha deciso di sospendere la remunerazione delle prestazioni assicurative obbligatorie per legge in favore di RI 1 per il sussistere di attestati di carenza beni emessi a partire dal 5 agosto 2003 sino al 4 maggio 2006 per partecipazioni e premi a partire dal primo trimestre del 2002 sino all’agosto 2005;

che con ricorso 3 agosto 2006 l’assicurata, affiliata per l’assicurazione di base contro le malattie presso la resistente, ha contestato il provvedimento adottato ed ha segnalato gravi problemi di salute;

che la decisione di sospendere le prestazioni sarebbe giustificata da CO 1 in virtù dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, mentre l’assicuratore – vistosi intimare l’ordinanza con cui veniva assegnato termine breve per la presentazione di osservazioni relative al ripristino dell’effetto sospensivo tolto con la decisione impugnata e termine di legge per le osservazioni al gravame - ha omesso di prendere posizione. Solo dopo lo scritto del Giudice delegato del 24 agosto 2006 CO 1 ha preso posizione con due scarne righette con cui, alla luce della sentenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni del 10 luglio 2006 K 38/06, ha indicato che “la nostra decisione di sospensione è revocata”, ciò senza emanare una decisione formale diretta all’assicurato con copia al Tribunale come il caso imponeva;

che lo scritto 28 agosto 2006 di CO 1 non può essere considerato quale valida formale nuova decisione correttamente intimata alla ricorrente, cui neppure è stata trasmessa per conoscenza, e non adempie - come si vedrà ancora in corso di motivazione - i presupposti dell'art. 3a LPrTCA. Lo scritto 28 agosto 2006 è stato ritenuto quale formale risposta di causa e, per ragioni di economia di giudizio, non è stato trasmesso alla parte ricorrente per la richiesta di nuova prove alla luce dell'esito del gravame e del gravissimo effetto della sospensione che impone sentenza immediata;

che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00);

che con pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06; K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di assumersi gli importi rimasti impagati;

che nella prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:

" nella versione applicabile nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.

Per il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga

premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi.

L'art. 90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.

(…)

Come sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 129 V 455 ha stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.

Il giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).

(…)

La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.

Nell'evenienza concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.

A ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.

(…)

Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.

Il modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio preposto opposto al rimborso.",

che nel caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti la Cassa non ha comunicato a questo Tribunale l’assenza di volontà da parte della preposta autorità cantonale di dare seguito alla domanda di pagamento del debito maturato. CO 1 non ha indicato l’emanazione di una decisione dell’Ufficio dell'Assicurazione Malattia con cui lo stesso si sia rifiutato di procedere all’assunzione del debito in questione e non ha trasmesso comunicazione dell’autorità amministrativa secondo cui non sarebbero dati i presupposti per un intervento dello Stato per onorare i pagamenti arretrati. L'assicuratore non ha dimostrato neppure il rispetto delle procedure fissate dalla LCAMal;

che una sospensione in simili circostanze e tale modo di procedere non é certamente ammissibile palesando superficialità e leggerezza inammissibili. La decisione su opposizione è del giorno successivo all’emanazione della sentenza del TFA K 38/06, nota all’assicuratore, il quale non ha reagito spontaneamente revocando il provvedimento qui impugnato alla luce dell’esito di quel gravame in particolare a fronte del ricorso 3 agosto della ricorrente. E’ stato necessario scrivere più volte a CO 1 per averne una scarna insufficiente, minimalista ed inaccettabile presa di posizione di 3 righe (compresi i saluti), neppure trasmessa alla ricorrente;

che alla luce di quanto precede nel merito il ricorso va pienamente accolto a fronte delle citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), ciò che con la sua “risposta di causa” 28 agosto, che per ragioni di opportunità e di accelerazione della procedura non viene trasmessa alla ricorrente per la presentazione di nuove prove, ammette la stessa CO 1. I presupposti per sospendere l’assicurata non erano dati e non sussistevano, CO 1 non li ha dimostrati adeguatamente a fronte della giurisprudenza di questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni confermata dal Tribunale Federale delle Assicurazioni come indicato in precedenza. La decisione impugnata va quindi annullata poiché non può qui essere ritenuto che lo scritto 28 agosto 2006 costituisca una “nuova decisione” con cui il provvedimento impugnato è stato revocato, infatti tale scritto è scarno, incompleto insufficientemente motivato e non è stato intimato alla ricorrente come impone l'art. 3a LPrTCA;

che va qui ancora evidenziato come il TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale più sopra evocate, ha rilevato che “l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune” ed ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto;

che in particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un importo di fr. 700.-- di tasse di giustizia, di fr. 200.-- di spese processuali e di fr. 1'600.-- di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale (conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006 nella causa W., K 36/06);

che in concreto, per lo stesso motivo, si giustifica il carico di una tassa di giustizia di fr. 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--;

che copia della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

La decisione impugnata è annullata. È ordinato all'assicuratore di ripristinare, con effetto retroattivo all'adozione del provvedimento, la copertura assicurativa obbligatoria in favore della parte ricorrente.

2.- La tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di fr. 200.-- sono poste a carico di CO 1.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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