AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2005.166
Data decisione, Autorità: 24.07.2006, TCA
Titolo: Mancato pagamento di 3 premi mensili LAMal. L'assicurato non è in grado di comprovarne il versamento che si desume comunque dai conteggi dell'assicuratore. Opposizione al PE mantenuta.
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.166
TB
Lugano 24 luglio 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 ottobre 2005 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 5 ottobre 2005 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che in fatto
dal 1989 al 2004 compreso RI 1, la moglie __________ ed il figlio __________ sono stati assicurati ad CO 1 sia per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie LAMal sia per alcune coperture complementari LCA,
nel 2003 i premi LAMal ammontavano a Fr. 313,95 al mese per ciascun genitore, mentre per il figlio a Fr. 86,65 (docc. 1-3),
a causa di temporanee difficoltà economiche, nell'estate 2003 l'assicurato non è riuscito a pagare i premi assicurativi di tre mensilità (settembre, ottobre e novembre = Fr. 714,55 x 3),
l'assicuratore non ha dato seguito alle richieste formulate dall'assicurato di venirgli incontro e di dargli più tempo per versare il dovuto,
l'assicuratore ha inoltre immediatamente sospeso le coperture complementari di tutta la famiglia,
il 19 aprile 2004 CO 1 ha escusso RI 1 con PE n. __________ fatto spiccare dall'__________ per un ammontare di Fr. 2'143,65 per le fatture dei premi LAMal dal 2 agosto al 26 ottobre 2003 rimaste impagate, oltre interessi del 5% dal 1° ottobre 2003, a Fr. 40.- per i costi del creditore ed a Fr. 20.- per la perdita di mora (doc. 5),
il 24 maggio 2004 (doc. 6) l'assicuratore ha emanato una decisione di rigetto dell'opposizione interposta dall'assicurato al citato precetto esecutivo, condannandolo al versamento dell'importo di Fr. 2'143,65 oltre accessori e spese esecutive,
contro questa decisione formale, il 7 giugno 2004 (doc. 7) l'assicurato ha formulato tempestiva opposizione, sostenendo di aver effettuato a dicembre 2003 il pagamento delle tre mensilità arretrate utilizzando delle bollette in suo possesso, mentre – verosimilmente - il versamento è stato invece conteggiato quale pagamento dei premi di dicembre 2003 e gennaio 2004,
in quell'occasione l'assicurato ha chiesto di poter saldare il dovuto ratealmente ed il 6 ottobre 2004 (doc. 8) le parti hanno raggiunto un accordo secondo il quale entro il 6 novembre 2004 e da lì in poi per otto mesi l'assicurato avrebbe versato ad CO 1 delle rate ciascuna di Fr. 317,85, essendo il credito cresciuto, interessi moratori compresi, a Fr. 2'542,65,
siccome l'assicurato ha da un lato pagato soltanto tre rate concordate di Fr. 317,85 ciascuna (il 4 novembre 2004, il 6 dicembre 2004 ed il 2 febbraio 2005), non rispettando quindi il citato accordo, e dall'altro ha effettuato un ulteriore pagamento "volontario" di Fr. 390,65 a seguito di una diffida del 15 agosto 2004 per una partecipazione ai costi non ancora saldata, il 5 ottobre 2005 (doc. A) l'assicuratore malattia ha emanato una decisione su opposizione con cui ha parzialmente accolto l'opposizione dell'assicurato e di conseguenza ha confermato la propria decisione di rigetto dell'opposizione nella misura di soli Fr. 839,45,
contro questa decisione RI 1 ha formulato ricorso il 28 ottobre 2005 (doc. I), censurando il comportamento incoerente assunto dall'assicuratore malattia e chiedendo in sostanza di chiarire la confusa situazione che si era venuta a creare per il pagamento dei premi LAMal e per l'avvenuta sospensione delle coperture LCA di tutta la famiglia, anche perché il 1° settembre 2004 egli ha "versato le tre rate dei premi arretrati, ripristinando di fatto la regolarità per quanto atteneva e attiene all'assicurazione di base",
data la difficile comunicazione intercorsa tra le parti, egli ha sollevato perciò dubbi sull'esattezza dell'importo di Fr. 839,45 che l'assicuratore gli ha chiesto di versare; non si oppone al pagamento di eventuali coperture complementari non saldate, ma contesta di dover versare delle somme per delle coperture di cui non ha beneficiato e che sono state loro tolte senza alcun preavviso; è quindi disposto a pagare la differenza fra l'importo richiesto di Fr. 839,45 e l'ammontare di Fr. 577,70 che è rimasto a suo carico per delle prestazioni complementari - data la sospensione delle relative coperture -, ossia Fr. 261,75,
con risposta di causa del 16 novembre 2005 (doc. III) CO 1 ha ammesso che vi siano stati degli errori nella trattazione della pratica del ricorrente, come per esempio la determinazione della somma restante da pagare, che in realtà sarebbe maggiore dell'importo di Fr. 839,45 indicato nella decisione su opposizione, ma a cui essa si attiene comunque, chiedendo quindi che le richieste dell'insorgente siano integralmente respinte,
pendente causa, il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni ha chiesto all'assicuratore malattia di meglio chiarire l'intera posizione debitoria del ricorrente, essendo la stessa piuttosto confusa: infatti, le posizioni riguardanti la LAMal si mescolano con quelle relative alla LCA, tanto che l'assicurato era convinto che il piano rateale concordato si riferisse ai premi LCA,
dopo aver chiesto chiarimenti al competente ufficio incassi, il 19 maggio 2006 (doc. VII) l'assicuratore malattia è stato in grado di produrre al TCA tre tabelle riassumenti la posizione debitoria della famiglia RI 1 dei premi mensili LAMal (Fr. 714,55 al mese) e LCA (Fr. 248,30) per l'anno 2003 (doc. VII/1), la posizione debitoria tenuto conto dell'accordo intervenuto fra le parti nonché dei pagamenti effettuati per l'anno 2003 (doc. VII/2), il conteggio complessivo dei premi dovuti e pagati dal 2003 al dicembre 2005 (doc. VII/3) ed un commento della situazione complessiva del ricorrente (doc. VII/4),
quest'ultimo si è riconfermato nelle proprie pretese (doc. IX),
con scritto del 27 giugno 2006 (doc. XI) CO 1 ha precisato come "l'unico conteggio corretto …. risulti essere quello rubricato sub. No. 1 poiché riporta le referenze dell'avvenuto pagamento atteso come quello indicato sub. No. 3 risulti essere un semplice "Soll/Haben Auszug".",
il TCA ha effettuato un accertamento presso il ricorrente (doc. XII); in seguito, le parti si sono in sostanza riconfermate nelle proprie allegazioni (docc. XIII-XV),
considerato che in diritto
in ordine
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
dal 1° gennaio 2003 è in vigore la LPGA che trova integrale applicazione nel caso concreto, per il rinvio dell'art. 1 LAMal ed entro i limiti dello stesso, siccome sia il preteso credito che le decisioni emesse sono successive all'entrata in vigore di questo complesso normativo,
nel merito
oggetto del contendere è la questione a sapere se l'insorgente è tenuto al versamento dell'importo di Fr. 839,45 per i premi LAMal non pagati concernenti i mesi da settembre a novembre 2003 compresi come chiesto dall'assicuratore,
l'esame della fattispecie non porterà invece sulla questione LCA, sulla disdetta delle coperture assicurative complementari e sulla proposta di pagamento quale compensazione di prestazioni LCA con i premi LAMal ancora dovuti. La tematica della disdetta delle coperture LCA potrà, semmai, essere oggetto di una nuova causa, che l'assicurato potrà inoltrare mediante specifica petizione presso questo stesso Tribunale nei termini di Legge,
l'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.),
il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge,
secondo la volontà del legislatore gli assicuratori malattia devono quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c),
giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai medesimi premi uguali,
l'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2),
l'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4),
l'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente,
in concreto, gli atti dimostrano effettivamente che, come sostenuto dal medesimo, RI 1 ha effettuato diversi versamenti all'assicuratore allo scopo di far fronte al debito sorto per il mancato pagamento dei premi LAMal di settembre, ottobre e novembre 2003,
l'assicuratore stesso ha confermato che tre delle otto rate mensili di Fr. 317,85 concordate sono state saldate rispettivamente il 4 novembre 2004, il 6 dicembre 2004 ed il 2 febbraio 2005 (docc. A e VII/2) e che un ulteriore pagamento "volontario" di Fr. 390,65 (nel senso che l'importo è stato erroneamente pagato due volte) è stato effettuato – verosimilmente – il 3 settembre 2004 (doc. VII/4),
di conseguenza, grazie alle prime due rate e parzialmente alla terza, il premio LAMal di settembre è stato integralmente saldato (doc. VII/2),
la restante parte (Fr. 239.-) della terza rata è stata conteggiata sul premio di ottobre 2003, insieme al pagamento volontario di Fr. 350,65, posto in compensazione - mentre gli altri Fr. 40.- sono stati conteggiati come spese di diffida (doc. VII/2),
inoltre, dalla seconda delle tabelle dei premi dovuti e pagati dal ricorrente allestita dall'assicuratore medesimo (doc. VII/2), risulta che l'8 dicembre 2005 il primo ha versato volontariamente (Wilde Zahlung) al secondo la somma di Fr. 125.-, che è stata posta quasi integralmente a saldo del premio LAMal di ottobre 2003 (Fr. 124,90), mentre i dieci centesimi rimanenti sono stati imputati sul premio LAMal di novembre 2003,
per quanto concerne quest'ultimo mese, da questa stessa tabella (doc. VII/2) appare che l'assicurato debba ancora versare praticamente l'intero premio LAMal della sua famiglia, ovvero la somma di Fr. 714,45,
quest'ultimo importo stride manifestamente con la reiterata richiesta di pagamento formulata dall'assicuratore malattia nei vari stadi procedurali, ossia quando esso vantava un credito di Fr. 839,45,
l'incomprensione nei confronti delle pretese di CO 1 si delinea ulteriormente dall'analisi del riassunto dei premi LAMal e LCA dovuti e ricevuti dall'insorgente, documento sempre allestito dall'assicuratore (doc. VII/3),
dalla tabella 3 emerge infatti chiaramente che per i premi LAMal e LCA del 2003 l'assicurato doveva pagare un importo complessivo di Fr. 962,85 ogni mese,
per i premi LAMal e LCA di settembre 2003 risulta un pagamento di Fr. 998,50 effettuato il 13 gennaio 2004 (doc. VII/3),
per la mensilità di ottobre 2003 si ha un pagamento di Fr. 962,85 sempre del 13 gennaio 2004 (doc. VII/3),
infine, anche per i premi di novembre 2003 v'è stato un versamento di Fr. 998,50 al 4 febbraio 2004 (doc. VII/3),
da quanto precede si deduce che queste tre mensilità siano state debitamente – e anche più – saldate,
si ricorda ancora che la mancata prova del credito si ripercuote sulla parte che intende dedurre un diritto dalla circostanza di fatto che non viene provata (art. 8 CC),
è vero che il ricorrente non è riuscito a comprovare di aver effettuato i pagamenti da lui sostenuti (doc. XIII), ma a questa mancanza ha provveduto – come visto - l'assicuratore stesso producendo le citate tabelle, come pure a mezzo delle conferme pacificamente espresse sia con l'impugnata decisione su opposizione sia in sede di risposta di causa,
vanno evidenziate le palesi confusioni riguardo alla posizione debitoria dell'assicurato: dapprima si pretende una cifra (Fr. 839,45), poi un'altra inferiore (Fr. 714,45) ed infine da un conteggio allestito dallo stesso assicuratore risulta addirittura che i premi di settembre, ottobre e novembre 2003, alla base del precetto esecutivo n. __________, sono stati tutti interamente saldati,
in queste circostanze, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali, il TCA si attiene allo stato di cose secondo cui l'assicuratore malattia non è riuscito a comprovare sufficientemente in maniera limpida e chiara la pretesa creditoria,
al contrario, la documentazione agli atti dimostra che i premi LAMal di settembre, ottobre e novembre 2003 sono stati interamente saldati dal ricorrente (in particolare: doc. VII/3),
che quest'ultimo non è dunque più debitore di CO 1 di alcunché per quanto concerne i tre mesi di premi LAMal oggetto del PE n. __________,
di conseguenza, l'opposizione dell'insorgente al citato PE va mantenuta e quindi non è ammesso il rigetto definitivo dell'opposizione al PE come preteso dall'assicuratore malattia,
alla luce di tutto quanto sopra esposto discende che il ricorso va dunque accolto, mentre la decisione su opposizione dell'assicuratore deve essere annullata, nel senso che RI 1 non deve a versare ad CO 1 la somma di Fr. 839,45 a dipendenza dei premi LAMal della sua famiglia relativi ai mesi di settembre, ottobre e novembre 2003,
malgrado sia vincente in causa, al ricorrente non vanno assegnate ripetibili siccome non patrocinato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. La decisione su opposizione di CO 1 va annullata.
1.2. È mantenuta l'opposizione formulata avverso il precetto esecutivo n. __________ emesso il 19 aprile 2004 dall'__________ nei confronti del ricorrente.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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