Vittima schiacciamento piede sinistro. Negata adeguatezza del nesso causale con disturbi psichici. Ammessa piena abilità lavorativa nell'originaria professione, tenuto conto dei soli postumi organici oggettivabili. Confermata estinzione diritto a indennità giornaliera.

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2005.94

Data decisione, Autorità: 24.04.2006, TCA

Titolo: Vittima schiacciamento piede sinistro. Negata adeguatezza del nesso causale con disturbi psichici. Ammessa piena abilità lavorativa nell'originaria professione, tenuto conto dei soli postumi organici oggettivabili. Confermata estinzione diritto a indennità giornaliera.

Raccomandata

Incarto n. 35.2005.94

mm/td

Lugano 24 aprile 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 30 novembre 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 agosto 2005 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 24 luglio 2003, a RI 1, dipendente della __________ di __________ in qualità di macchinista/operaio di linea e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto schiacciato il piede sinistro da un carrello messo improvvisamente in funzione da un collega.

A causa di questo sinistro, egli ha riportato fratture spostate sottocapitale metatarsale II-III e una frattura della falange distale dell’alluce (doc. 3), trattata mediante osteosintesi il 30 luglio 2003 (doc. 6).

L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 27 aprile 2005, l’assicuratore LAINF ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro al 25% dal 1° maggio 2005, al 50% dal 1° giugno 2005, al 75% dal 1° luglio 2005 e in misura completa a contare dal 1° agosto 2005.

D’altra parte, a RI 1 è stato negato il diritto a un’indennità per menomazione all’integrità.

Infine, l’CO 1 ha pure negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi psichici presentati dall’assicurato, facendo difetto una relazione di causalità adeguata con l’evento del luglio 2003 (doc. 82).

A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 87), l’Istituto assicuratore, in data 29 agosto 2005, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 99).

1.3. Con tempestivo ricorso del 30 novembre 2005, l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga annullata e che gli atti vengano retrocessi all’CO 1 per nuova valutazione e decisione, argomentando:

" Esaminando la situazione a prescindere dal recente peggioramento della sintomatologia, si ritiene che il riconoscimento di una progressiva abilità lavorativa dall'1 giugno 2005, a cui giunge la CO 1, non può essere condivisa.

L'Autorità resistente determina il proprio convincimento fondandosi unicamente sul rapporto del medico __________, dr. __________, dopo la visita dell'assicurato del 15 aprile 2005.

In buona sostanza il dr. __________ sostiene che i dolori lamentati dal signor RI 1 non sarebbero clinicamente oggettivabili e nemmeno dimostrati da un segno di risparmio dell'arto interessato, tanto da ritenersi che il paziente non necessiti più di alcuna cura. In maniera contraddittoria riconosce però una ripresa dell'abilità lavorativa solo a partire da un mese e mezzo dopo la visita ed in maniera progressiva fino a recuperare la piena abilità solo dal mese di agosto successivo.

Altrettanto contraddittorio è l'invito all'assicurato a riannunciarsi nel caso in cui si decidesse per l'asportazione delle placche. Non si comprende come mai si prenda in considerazione l'eventualità dell'AMO se, a parere del dr. __________, il paziente, anche con le placche, dovrebbe stare oggettivamente bene ed avere recuperato la piena abilità lavorativa in qualsiasi attività professionale.

Si contesta inoltre che non siano dati i segni di risparmio nel caricamento dell'arto sinistro. Tale circostanza non solo è stata rilevata dal dr. __________ dell'__________ di __________ nel proprio rapporto del 10 dicembre 2004, rapporto più volte richiamato dal dr. __________, ma emerge anche dalle misurazioni comparative dei due arti effettuate dallo stesso medico __________.

Si rivela inoltre come la conclusione a cui è giunto lo specialista risulti troppo generica non distinguendo tra attività leggere e pesanti e non specificando le attività eventualmente ancora ammissibili.

Il dr. __________, in netto contrasto con il dr. __________, ha indicato come il signor RI 1 presenti un'inabilità al 100% in attività professionali pesanti.

E' quindi importante accertare, a prescindere da un'eventuale riapertura del caso per intervento di AMO, quali professioni possa ancora svolgere il signor RI 1 tenuto conto delle limitazioni funzionali dell'arto e soprattutto dei dolori persistenti che gli impediscono di caricare normalmente l'arto stesso con conseguenti ripercussioni sulla deambulazione. Dovrà essere accertata l'effettiva incidenza sulla capacità lavorativa dell'assicurato e determinato se, per questi motivi, vi è una perdita di guadagno rilevante ai fini del conferimento di una rendita di invalidità a decorrere dal 1 ° giugno 2005.

(…)

Per quanto invece concerne la sindrome da disadattamento prolungato con reazione ansioso-depressiva la CO 1 ha ritenuto non essere dato il nesso di causalità adeguato con l'infortunio. La CO 1 ha correttamente stabilito che l'infortunio occorso al signor RI 1 è di grado medio. Per determinare la gravità dell'infortunio non ci si può riferire unicamente all'evento stesso, ma piuttosto tenere presenti tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto od indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono tali da provocare od aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica (TFA Sentenza del 3.06.2004, inc. U 119/2).

Nel caso in esame a seguito dell'infortunio, il signor RI 1 dovette subire un intervento di osteosintesi avvenuto nel luglio del 2003 dove gli furono impiantate due placche e relative viti, l'assicurato subì quale complicazione una trombosi venosa delle vene gastrocnemie a seguito della quale dovette essere sottoposto ad una cura anticoagulante fino ad oltre novembre del 2003. Successivamente dovette subire un lungo periodo di fisioterapia con drenaggio linfatico e con introduzione di scarpe ortopediche e poi nuovamente un secondo periodo di fisioterapia fino al metà del 2004. Dall'infortunio, e ancora attualmente, l'assicurato è confrontato con forti dolori al piede e con la difficoltà a camminare. Occorre poi precisare che il signor RI 1 ha un temperamento molto attivito. Prima dell'infortunio era una persona che non stava mai ferma, che amava il proprio lavoro e che era particolarmente appassionato di speleologia alla quale attività dedicava molta energia e tempo. Ora, a seguito del lungo periodo di inabilità e anche dei postumi dell'infortunio egli ha dovuto abbandonare ogni forma di attività fisica e trascorrere dei lunghi periodi senza nemmeno uscire di casa. A parere della scrivente sono dunque dati gli elementi per riconoscere nell'infortunio una causa adeguata del danno alla salute psichica: ossia il grado e la lunga durata dell'inabilità lavorativa (che è tuttora presente per quanto si è sopra argomentato), la durata delle cure mediche, i dolori somatici persistenti che hanno comportano ancora oggi la preclusione allo svolgimento di tutte le attività fisiche a cui si dedicava l'assicurato.

Per quanto concerne l'esistenza di un nesso causale naturale tra l'infortunio ed il danno alla salute psichica, anch'esso si ritiene dato, pur alla presenza di altre concause, quali il recidivante carcinoma alle corde vocali. Di tale parere sono sia lo psichiatra incaricato dalla CO 1, che la psichiatra incaricata dalla __________, che è l'assicurazione per la perdita di guadagno del datore di lavoro, ed il cui rapporto dovrebbe trovarsi nell'incarto dell'Autorità resistente. Non occorre infatti che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute, ma è sufficiente che, insieme ad altri fattori, appaia come una conditio sine qua non del danno (cfr. sentenza citata)."

(I)

1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (III).

1.5. In data 15 febbraio 2006, RI 1 è stato sottoposto all’intervento di asportazione del materiale di osteosintesi.

1.6. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il PD dott. __________, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti attinenti all’esigibilità lavorativa (V).

La risposta fornita dallo specialista è pervenuta al TCA il 21 marzo 2006 (VII).

L’CO 1 ha preso posizione il 23 marzo 2006 (IX).

Da parte sua, il ricorrente lo ha fatto in data 3 aprile 2006.

In quell’occasione, egli ha pure ritirato la domanda di ammissione all’assistenza giudiziaria (X + allegato). ¨

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Oggetto della lite è la questione a sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare l’assicurato abile al lavoro secondo le modalità indicate nella decisione formale del 27 aprile 2005 oppure no.

In proposito va precisato che l’CO 1 ha preso a proprio carico l’intervento di asportazione del materiale di osteosintesi (AMO) effettuato il 15 febbraio 2006 (costi sanitari + indennità giornaliere) a titolo di ricaduta (cfr. doc. 104), di modo che in gioco vi è il periodo 1° maggio 2005-15 febbraio 2006.

Preliminarmente, il TCA deve tuttavia esaminare se l’assicuratore LAINF convenuto ha correttamente negato la propria responsabilità a proposito delle turbe psichiche di cui soffre l’assicurato oppure no. Più concretamente, occorre determinare se esse costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio del 24 luglio 2003 oppure no.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.

2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.

2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.

2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.

2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.

La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:

• le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

• la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

• la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

• i disturbi somatici persistenti;

• la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

• il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

• il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.

La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.

Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.

consid. 4a).

2.7. RI 1 ha presentato dei disturbi di natura psichica.

L’esistenza di difficoltà a livello psichico è menzionata, per la prima volta, nel certificato 24 settembre 2004 del dott. __________, medico curante, il quale ha fatto stato di un tono dell’umore piuttosto depresso e della necessità di una presa a carico con sostegno psicologico (doc. 52).

Allo scopo di verificare l’esigibilità dell’intervento di AMO proposto dal medico __________, rispettivamente, dal dott. __________, l’CO 1 ha predisposto una valutazione psichiatrica a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

Questo specialista, diagnosticata una sindrome da disadattamento prolungata (ICD 10 F 43.21) con reazione ansiosa-depressiva, ha ritenuto inopportuno sottoporre l’assicurato al prospettato intervento operatorio, precisando che, citiamo: “L’opposizione all’intervento proposto maschera probabilmente anche l’angoscia e la paura per il tumore ricomparso dopo 10 anni di latenza. L’ass. ha certamente bisogno di un sostegno psicologico regolare e anche, a nostro parere, di una cura psicofarmacologica con un AD.” (doc. 77).

In data 23 luglio 2005 RI 1 è stato sottoposto, per conto della __________, a una perizia a cura della dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

Da parte sua, la psichiatra __________ ha posto la diagnosi di episodio depressivo grave, senza sintomi psicotici (ICD 10 F 32.2).

Nella valutazione del caso, essa ha rilevato che, a seguito dello sviluppo di una trombosi venosa (estate 2003), il ricorrente ha iniziato a lamentare paura di morte o di gravi malattie e, al proposito, ha ricordato che, citiamo: “la madre del paziente, deceduta per un tumore polmonare, qualche mese prima della diagnosi dello stesso, aveva presentato un episodio di embolia polmonare. Tutti i famigliari del paziente, salvo il fratello ancora vivente, sono deceduti per tumore. Il paziente stesso 12 anni fa fu operato per un carcinoma piatto cellulare della corda vocale sx.” (doc. C, p. 6).

Per quanto riguarda la capacità lavorativa e l’ulteriore procedere terapeutico, la psichiatra si è così espressa:

" Dal punto di vista psichiatrico, l’inabilità lavorativa al 100% è pienamente giustificata, dallo stato depressivo presentato. La stessa è da considerarsi duratura perché aggravata da problemi fisici e da problemi sociali.

È escluso un ritorno all’attività lavorativa precedentemente svolta in un paziente che a causa degli interventi subiti per il carcinoma piatto cellulare della corda vocale sx, presenta una voce bitonale con tirage.

Oltre a ciò il paziente presenta una ipoacusia percettiva bilaterale, cosa che rende estremamente difficile il dialogo.

(…).

Il paziente necessità di una terapia psichiatrica ambulatoriale.

Purtroppo vista la diffidenza, l’angoscia e la paura del paziente, lo stesso al momento attuale rifiuta una terapia psichiatrica presso un collega psichiatra e rifiuta parimenti un ricovero psichiatrico, che rappresenterebbe in questo momento un ulteriore fallimento.

Non esistono estremi per procedere ad un ricovero coatto.

Il paziente si sente invece ben compreso e sostenuto dal proprio medico curante dr. __________ il quale è disponibile per una presa a carico ambulatoriale dello stesso."

(doc. C)

2.8. Con la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 ha negato la propria responsabilità per quanto concerne i disturbi psichici presentati dall’insorgente in quanto farebbe difetto un nesso di causalità adeguata con il sinistro del luglio 2003.

La questione riguardante l’esistenza di un legame causale naturale è invece rimasta indecisa (cfr. doc. 99).

Con la propria impugnativa, RI 1 ha fatto valere che le turbe psichiche costituirebbero una conseguenza, naturale (così come avrebbero sostenuto il dott. __________ e la dott.ssa __________) e adeguata, dell’evento traumatico del 24 luglio 2003 (I, p. 5s.).

Questa Corte ritiene che le certificazioni specialistiche agli atti, specificatamente i rapporti dei dottori __________ (doc. 77) e __________ (doc. C), non consentano di decidere, con piena cognizione di causa, in merito alla natura (traumatica o meno) dei disturbi psichici presentati dall’insorgente.

Del resto, i citati due psichiatri non sono stati consultati, rispettivamente, dall’CO 1 e dalla Cassa malati __________, con lo scopo di chiarire l’aspetto eziologico.

Il dott. __________ ha infatti dovuto pronunciarsi riguardo all’esigibilità (da un punto di vista psicologico) del proposto intervento di AMO.

La dott.ssa __________ è invece stata chiamata definire la capacità lavorativa dell’assicurato e l’ulteriore procedere terapeutico.

Il TCA può comunque esimersi dall’approfondire oltre la problematica della causalità naturale poiché, anche nell’ipotesi in cui le turbe psichiche di cui l’insorgente è portatore fossero una conseguenza naturale dell’evento traumatico, la responsabilità dell’CO 1 non potrebbe essere considerata impegnata, facendo difetto l’adeguatezza del nesso di causalità.

Nell'esame dell'adeguatezza, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.

Dalle tavole processuali risulta che, in data 24 luglio 2003, a RI 1 è rimasto schiacciato l’avampiede sinistro, in parte salvato grazie alle scarpe di sicurezza, da un carrello ferroviario (doc. 1 e 3).

Egli ha in tal modo riportato delle fratture spostate sottocapitale metatarsale II-III e una frattura della falange distale dell’alluce sinistro (doc. 3).

Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, l'infortunio occorso all’assicurato non può essere classificato né fra quelli leggeri ma neppure fra quelli gravi: si tratta, a mente del TCA, di un infortunio di media gravità all'interno della categoria intermedia.

A mero titolo di raffronto, si osserva che la nostra Alta Corte federale ha proceduto a una identica classificazione in una sentenza del 19 ottobre 2001 nella causa A., U 18/01, riguardante un sinistro in cui un assicurato si era fatto schiacciare il piede destro da un rullo compressore e, in seguito, era caduto nel catrame bollente.

Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6.3..

Affinché possa essere ammessa l'adeguatezza del nesso causale, sarebbe necessario che un fattore sia presente in maniera particolarmente incisiva oppure l'intervento di più criteri (cfr. consid. 2.6.4.).

Va preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi oggettivabili di natura organica che si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).

In concreto, non é possibile individuare né un fattore concomitante particolarmente incisivo né l'esistenza di più fattori.

L'incidente non si é svolto secondo circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o spettacolari.

Del resto, nemmeno nella suevocata pronunzia del 19 ottobre 2001, riguardante un operaio caduto nel catrame bollente (cfr. consid. 4b/bb: "Bien que relativement impressionnant, l'accident n'a pas revêtu un caractère particulièrement dramatique"), il TFA ha riconosciuto la realizzazione del criterio delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o della particolare spettacolarità dell'infortunio.

Né il ricorrente ha riportato delle lesioni gravi o particolarmente idonee a provocare un'elaborazione psichica abnorme.

Dagli atti di causa non risulta nemmeno che l'assicurato sarebbe rimasto vittima di errori nella cura medica, i quali avrebbero notevolmente aggravato gli esiti dell'evento traumatico.

La durata della cura medica non appare come anormalmente lunga, ricordato, una volta ancora, che vanno considerati unicamente i postumi somatici oggettivabili dell’infortunio assicurato (cfr. giurisprudenza succitata).

In proposito, occorre rilevare che, già in occasione del consulto del 10 dicembre 2004, il dott. __________, responsabile della chirurgia del piede presso l’Ospedale universitario di __________, ha riscontrato uno stato, clinico e radiologico, nella norma (fatta eccezione per una lieve ipotrofia a livello del polpaccio), tanto da sottolineare la presenza di una discrepanza con la sintomatologia denunciata dall’assicurato (doc. 62: “Die vom Patienten angegebenen starken Schmerzen sind klinisch nicht genau nachvollziehbar, …”).

Lo specialista __________ ha quindi concluso per l’esistenza di disturbi a carattere neuropatico e, in questo senso, sconsigliato un qualsiasi ulteriore procedere chirurgico, ha proposto di compiere un tentativo con un antiepilettico semplice (Neurotin) oppure con un medicamento per la cura della sindrome della gambe irrequiete (doc. 62).

L’aspetto neurologico è stato in seguito indagato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, per conto dell’Istituto assicuratore convenuto.

Da parte sua, il dott. __________ non ha potuto, citiamo: “… evidenziare deficit riferibili a un danno delle strutture nervose della gamba sinistra in particolare al piede. Ho eseguito anche un esame elettroneurografico dei principali tronchi nervosi al piede sinistro, risultato normale, escludendo dunque una lesione dei nervi peroneo, tibiale, in particolare non vi sono indizi per una sindrome del tunnel tarsale.”.

Sebbene non abbia potuto escludere completamente l’esistenza di un danno ai piccoli rami nervosi cutanei, lo specialista in neurologia - relativizzando in tal modo l’opinione del dott. __________ - ha affermato di avere, citiamo: “… piuttosto l’impressione che i dolori siano di tipo prettamente meccanico del piede e che la componente neuropatica, se presente, sia comunque secondaria.”.

Per questa ragione, il dott. __________, per quanto di sua competenza, non ha ritenuto necessario predisporre alcun provvedimento, né diagnostico né terapeutico (doc. 73).

In occasione della visita fiduciaria di controllo del 15 aprile 2005, il dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, ha anch’egli posto in evidenza la mancanza di correlazione tra il reperto oggettivo e i disturbi risentiti dal ricorrente (doc. 81, p. 3: “Il reperto quindi alla visita odierna oggettivamente si discosta di gran lunga dal reperto soggettivo.”).

Il medico __________ dell’CO 1 ha quindi dichiarato chiusa la cura medica (con una riserva per quanto riguardava l’asportazione del materiale di osteosintesi).

In esito a quanto precede, occorre concludere che, al più tardi in coincidenza con la consultazione presso il dott. __________ (dicembre 2004), trascorso un anno e mezzo circa dal sinistro, RI 1 non necessitava più di cure mediche in relazione con i postumi oggettivabili dell’infortunio del 24 luglio 2003.

In questo contesto, va rilevato che, in una sentenza del 17 maggio 1999 nella causa V. G., U 235/97, il TFA ha negato che la cura medica sia stata eccezionalmente lunga, anche se il trattamento delle lesioni organiche primarie si era concluso soltanto a distanza di un anno e cinque mesi dalla data del sinistro.

Questa Corte ritiene inoltre che non si possa parlare di decorso sfavorevole della cura medica con rilevanti complicazioni.

È vero che, nel corso dell’estate 2003, posteriormente all’intervento di osteosintesi, RI 1 ha presentato una trombosi venosa delle vene gastrognemie (doc. 13 e 15).

La citata complicazione dev’essersi comunque risolta in tempi relativamente brevi grazie a una semplice terapia anticoagulatoria se è vero che, già all’inizio del mese di dicembre 2003, l’esame duplex eseguito dalla dott.ssa __________, Primario di medicina interna presso l’Ospedale regionale di __________, ha mostrato una completa ricanalizzazione delle vene gastrognemie (allegato al doc. 26).

D’altro canto, non può essere disatteso che se l’infortunio ha lasciato qualche strascico a livello dell’estremità inferiore sinistra, tali sequele non sono comunque state giudicate di un’entità tale da raggiungere la soglia d’importanza necessaria a fare nascere il diritto all’indennità per menomazione all’integrità (cfr. doc. 81, p. 3).

Visto quanto precede, questo Tribunale non può ritenere soddisfatto neppure il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell'infortunio assicurato, così come quello della persistenza dei dolori somatici. Infatti, non si può prescindere dal fatto che la situazione somatica, più che soddisfacente da un profilo oggettivo, è stata sfavorevolmente condizionata dalla problematica psichiatrica che le si è ben presto sovrapposta (in proposito, va ricordato che la psichiatra dott.ssa __________, con rapporto del 28 luglio 2005, ha attestato una piena incapacità lavorativa da un punto di vista psichico; cfr. doc. C).

Se ne deduce che l’infortunio del 24 luglio 2003 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici presentati da RI 1. In siffatte condizioni, si deve negare l’esistenza del nesso causale adeguato e, con esso, la responsabilità dell'Istituto assicuratore convenuto.

2.9. Posto che la problematica psichica non è di competenza dell’assicuratore infortuni, il diritto all’indennità giornaliera deve venir valutato tenendo conto unicamente dei postumi oggettivabili a livello del piede sinistro.

In effetti, è utile sottolineare che, secondo una costante giurisprudenza, in materia di assicurazione contro gli infortuni, i disturbi risentiti dall'assicurato vengono di principio presi in considerazione (ad esempio, nell’ambito della valutazione della sua capacità lavorativa) soltanto nella misura in cui procedono da un danno alla salute oggettivamente dimostrabile.

Nei casi in cui i dolori avvertiti da un assicurato non possono trovare una sufficiente correlazione sul piano oggettivo, la decisione non può che essere sfavorevole all'interessato (cfr., in questo senso, la STCA del 22 settembre 2003 nella causa B., inc. 35.2002.4; del 28 luglio 2003 nella causa T.-K., inc. n. 35.2003.26, del 13 settembre 2001 nella causa C., inc. n. 35.1999.90, confermata dal TFA con sentenza del 9 gennaio 2003, U 347/01, del 21 settembre 2000 nella causa P., inc. n. 35.1998.57, confermata dal TFA con giudizio del 13 marzo 2001, U 429/00, del 22 febbraio 1999 nella causa D., inc. n. 35.1998.61 e del 19 febbraio 1999 nella causa A., inc. n. 35.1998.10).

Tutto ben considerato, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dal chirurgo ortopedico dott. __________ (doc. 81), specialista nella materia che qui interessa, secondo la quale, a decorrere dal 1° maggio 2005, l’insorgente era in grado di riprendere, in maniera graduale (iniziando con un 25% per raggiungere, il 1° agosto 2005, la piena capacità lavorativa), l’esercizio della sua abituale attività professionale di macchinista/operaio di linea, possa validamente servire da base al giudizio che essa è chiamata a rendere.

In proposito, occorre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In particolare, il TCA osserva che, in occasione della visita __________ di controllo del 15 aprile 2005, il dott. __________ ha riscontrato a livello del piede sinistro uno stato oggettivo pressoché normale:

" Alla visita odierna non si nota nessun segno di risparmio dell’arto inferiore sinistro considerati i disturbi dichiarati dal paziente e la data dell’infortunio che risale al 24.7.2003.

Non si nota alcun gonfiore del piede. La cute è normale. La funzionalità della caviglia è completamente normale.

Dalle radiografie si nota una perfetta consolidazione delle fratture. Le placche sono ancora in sede.

Alla visita neurologica non si è potuto mettere in evidenza nessuna patologia di carattere neurologico post-traumatico."

(doc. 81, p. 3)

Tale aspetto è stato confermato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, nel suo apprezzamento medico del 24 agosto 2005:

" Der objektive Befund bei St. N. korrekter Miniplatten-Osteosynthese der Metatarsalia II + III links ist sehr günstig. Es gibt weder orthopädisch noch neurologisch ein angemessenes Substrat für die geltend gemachten Beschwerden."

(doc. 97 – il corsivo é del redattore)

Questo Tribunale non ha del resto motivo di dubitare della veridicità dei rilevamenti compiuti dal dott. __________, nella misura in cui essi risultano sovrapponibili a quelli descritti dal dott. __________ durante il consulto del 10 dicembre 2004:

" Befunde:

Reizlos abgeheilte Narbe Fussrücken. Bräunliche Hautverfärbung der Umgebung. Keine Schwellung, keine Rötung. Zehenstellung korrekt. Hyperkeratose über der Grosszehe medial und über dem medialen Rand der Grosszehenballen. Die Metatarsalia II und III sind klinisch stabil verheilt. Es scheint keine Krepitationen durch die Schrauben vorzuliegen. Die Metatarsophalangeal-Gelenke sind schmerzlos frei beweglich. OSG-/USG-Bewegung symmetrisch schmerzfrei. Sensibilität intakt. Fusspulse palpabel. Wadenumfang links 1.5 cm vermindert. Beschwielung symmetrisch.

Röntgenbefund:

Fuss ap/seitlich: Korrektes Alignement. Keine Osteopenie. Konsolidierte Fraktur. Korrekte Lage des Osteosynthesematerials."

(doc. 62)

Così come già indicato al considerando 2.7., l’ipotesi, formulata dallo specialista dell’__________ di __________, che i disturbi accusati da RI 1 fossero di origine neuropatica, non ha potuto essere confermata dal neurologo dott. __________ (cfr. doc. 73).

D’altra parte, per quanto concerne i segni di risparmio all’arto inferiore sinistro refertati dal dott. __________, rappresentati da una circonferenza del polpaccio sinistro minore di 1.5 cm rispetto a destra, è importante segnalare che essi non sono stati più rilevati successivamente, né dal dott. __________ (cfr. doc. 73: “Il trofismo muscolare agli arti inferiori è normale, …”), né dal dott. __________ (doc. 81: “Alla visita odierna non si nota nessun segno di risparmio dell’arto inferiore sinistro …”).

Quindi, di fronte alla pochezza del reperto oggettivabile, che non giustifica a sufficienza la sintomatologia soggettivamente denunciata dal ricorrente, il TCA ritiene verosimile che, trascorsi poco meno di due anni dal sinistro, l’assicurato abbia ritrovato, gradatamente a far tempo dal 1° maggio 2005, una capacità lavorativa piena nella sua abituale professione, così come sostenuto dal medico di fiducia dell’Istituto assicuratore convenuto.

In corso di causa, questo Tribunale ha interpellato il PD dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, autore dell’intervento di osteosintesi del 30 luglio 2003, al quale è stato chiesto, in particolare, di esprimersi a proposito dell’esigibilità lavorativa durante il periodo qui in discussione (V).

Con rapporto dell’8 marzo 2006, il dott. __________ ha comunicato che in quel periodo l’assicurato non si trovava più in sua cura e che la capacità lavorativa era stata valutata dal dott. __________ (VII).

Ora, con certificazione del 2 maggio 2005, il dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha dichiarato il suo paziente ulteriormente inabile al lavoro al 100% per, citiamo: “i dolori al piede conseguenti all’infortunio e per altre due ragioni mediche.” (allegato al doc. 87).

Questo documento non è però suscettibile di far sorgere dei dubbi circa la fondatezza della valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal dott. __________.

Da una parte, dichiarando completamente inabile al lavoro RI 1, il medico curante ha tenuto conto anche di problematiche non di competenza dell’assicuratore LAINF, così come da lui stesso indicato.

D’altra parte e soprattutto, il dott. __________ non ha spiegato i motivi per cui, a fronte di uno stato oggettivabile senza particolarità, facendo quindi astrazione dai disturbi soltanto soggettivamente risentiti dal ricorrente, quest’ultimo non sarebbe stato in grado di riprendere l’attività lavorativa.

Nemmeno il rapporto 14 dicembre 2004 del dott. __________ (doc. 62) è atto a soccorrere l’insorgente.

È vero che questo specialista ha attestato un’incapacità lavorativa del 100% in un’attività fisicamente gravosa.

Tuttavia, la sua valutazione parte dalla presunzione che all’origine dei disturbi lamentati da RI 1 vi fossero dei problemi neurologici, in presenza di una situazione ortopedica pressoché normale.

Ora, tale presunzione non ha potuto essere confermata dal neurologo dott. __________ (doc. 73).

Inoltre, non può essere ignorato che, nel frattempo, l’ipotrofia riscontrata a livello del polpaccio della gamba sinistra, interpretata dal dott. __________ come segno di risparmio dello stesso arto, è praticamente scomparsa (cfr. doc. 73 e 81).

In data 15 febbraio 2006 RI 1 è stato sottoposto all’intervento di AMO, che l’CO 1 ha correttamente assunto a titolo di ricaduta.

Al riguardo, il dott. __________ ha affermato che, avendo liberato l’articolazione, lo status è ora perfettamente normale (VII).

Secondo il TCA, sarebbe semplicistico dedurne che i problemi denunciati dall’assicurato erano imputabili alla presenza del materiale di osteosintesi in situ, e ciò non fosse altro che per la ragione che, ancora il 23 marzo 2006 e nonostante l’AMO, egli presentava, citiamo: “… forti dolori meccanici dopo circa 10 minuti di appoggio nella marcia, associati a senso di cedimento (probabilmente su base antalgica).” (X bis).

Sulla scorta di quanto precede, questa Corte reputa dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che - tenuto conto del solo aspetto organico oggettivabile – RI 1 ha ritrovato una piena capacità lavorativa, nei modi e nei tempi decisi dall’assicuratore infortuni convenuto.

2.10. Il 3 aprile 2006, l’avv. RA 1 ha informato questa Corte di voler ritirare l’istanza tendende alla concessione dell'assistenza giudiziaria (X), di modo che la stessa è divenuta priva di oggetto.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- L’istanza tendende alla concessione dell'assistenza giudiziaria è stralciata dai ruoli poiché priva di oggetto.

3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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