AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2006.76
Data decisione, Autorità: 10.07.2006, TCA
Titolo: Rifiuto dell'assunzione dei costi di estrazione di un dente allorché l'intervento effettuato dal dentista non comporta complicazioni particolari.
Raccomandata
Incarto n. 36.2006.76
cs
Lugano 10 luglio 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 29 marzo 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 9 marzo 2006 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. __________, nata nel __________, è affiliata presso la CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (doc. 1).
Il 17 agosto 2005 ed il 4 novembre 2005 ha subito l'estrazione di due denti del giudizio (n. 38 e 48). Il Dr. __________, medico dentista SSO, ha chiesto all'interessata, per i due interventi eseguiti, il pagamento di un importo complessivo di fr. 1'452.35 (doc. 3 e 2).
L'assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi dell’intervento al dente 38 poiché nessuna ciste appare sulle radiografie. Inoltre l’estrazione è stata semplice.
Contro la decisione su opposizione della Cassa, del 9 marzo 2006, che conferma di non voler rimborsare l'estrazione del dente 38, ed è silente circa l’assunzione dei costi del dente 48, l'assicurata, rappresentata dal padre, ha interposto tempestivo ricorso al TCA, chiedendo la condanna dell'assicuratore al pagamento delle fatture del Dr. __________ per entrambi gli interventi (doc. I).
B. Con risposta dell’11 aprile 2006 la Cassa propone di respingere il ricorso con argomentazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
In diritto
in ordine
nel merito
L’assicuratore tuttavia non si è espresso in merito. Nella misura in cui l’interessata contesta il rifiuto della Cassa di farsi carico dei costi dell’intervento al dente 48 il ricorso è irricevibile, in mancanza di una decisione su opposizione impugnabile.
La Cassa, cui l’incarto va trasmesso, è comunque tenuta ad emanare, a breve, una decisione anche su questo aspetto.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
Il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472 ; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, pubblicata in DTF 130 V 472).
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico,
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
parodontite prepuberale,
parodontite giovanile progressiva,
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
osteopatie dei mascellari,
cisti (senza legami con elementi dentari),
osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
anchilosi,
lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
sindrome dell'apnea del sonno,
turbe gravi di deglutizione,
asimmetrie cranio-facciali gravi."
In merito all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative:
" (…)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…)."
A questo proposito il Tribunale federale delle assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha affermato:
" (…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…)."
In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali
" (…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)."
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconosce solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391).
In RAMI 2/2002 pag. 84, l'assicurato si è sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona a contatto con il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente dislocazione dei due denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data questa prima premessa, il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione dei due denti del giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva, il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la formazione di un ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le strutture vicine dei denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così posta a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Nella sentenza pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91, a motivo dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a destra, l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza ed ha subìto l'estrazione del dente 38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio di nuovi interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti anche gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome soltanto il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione primaria posta dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto che delle complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano associate alla errata posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.
Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.
" Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V 328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01). Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne wies das Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391, Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00).
Der Umstand, dass bei verlagerten Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser Umstand erstmals Bedeutung.
(…)
6.1. Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne 28 und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des Dr. med. dent. M., des Dr. med. dent. P., des Prof. Dr. Dr. med. I.________ und des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht durchwegs die gleiche Ansicht über den Begriff der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent. S.________ die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof. Dr. Dr. med. I.________ von einer "relativ geringen" – aber somit vorhandenen
6.2 Was den Krankheitswert anbelangt, diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikuläre Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent. M.________ lediglich von der typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P.________ und I.________ sahen auf dem Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und bezeichneten die Diagnose diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr. Dr. med. I.________ (Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der Pericoronitis handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems.
Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden betroffenen Weisheitszähne.
Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr. med. dent. S.________ diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben, weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen) Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage hervorgeht - nicht jenen Krankheitswert erreichten, der gemäss Erw. 4 hievor gegeben sein muss, um die Kosten der Behandlung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu überbinden." (sottolineature del redattore)
Questo concetto è stato ripreso in una sentenza dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02, dove il TFA ha inoltre affermato:
" 5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der behandelnde Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.
5.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte und des Vertrauensarztes lehnte die Visana eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im wesentlichen mit der Begründung, einerseits seien die Zähne nicht verlagert, sondern altersentsprechend retiniert, andrerseits könnten weder follikuläre Zysten noch Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von einem qualifizierten Krankheitswert auszugehen sei.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden Argumentation des Vertrauensarztes und der Vertrauenszahnärzte der Beschwerdegegnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden könne, sodass die Frage nach einer allfälligen Verlagerung der Weisheitszähne offen bleiben könne.
Il medesimo concetto é stato ribadito in una sentenza del 10 novembre 2004 nella causa L., K 98/04 nella quale l'Alta Corte ha rilevato:
" 6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste eines Spitals, gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben." (sottolineature del redattore)
Il
" 6.4 Was die Verlagerung der Zähne 18, 28 und 48 anbelangt, ergibt sich aus den Akten kein einheitliches Bild. Dr. med. Dr. med. dent. S.________ zunächst geht von einer deutlichen Verlagerung der Zähne 18 und 28 sowie von einer sehr stark ausgeprägten Verlagerung des Zahnes 48 aus. Dr. med. dent. C.________ verneint eine Verlagerung von Zahn 28, hält Zahn 18 für dem Alter entsprechend normal und sieht bei Zahn 48 noch die Möglichkeit, spontan durchzubrechen. Dr. med. Dr. med. dent. L.________ schliesslich bezeichnet die Zähne 18-48 als retiniert, jedoch lediglich mit einer unwesentlichen Verlagerung. Die Frage der Verlagerung der Weisheitszähne 18, 28 und 48 kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand auf der rechten Seite in der Entfernung der Weisheitszähne 18 und 48 sowie in einer Konsultation vor und 4 Konsultationen nach dem Eingriff. Auf der linken Seite wurden die Zähne 28 und 38 entfernt und es fanden nach dem Eingriff drei Konsultationen statt. Weder kann eine Engstandbildung der Frontzähne oder eine drohende Verschlimmerung derselben durch die Weisheitszähne noch eine Verdrängung des Mandibularkanals als erstellt gelten. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Schliesslich fehlen jegliche Anhaltspunkte für irgendwelche Schwierigkeiten oder besondere Komplikationen bei der Entfernung der Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind." (sottolineature del redattore)
Il 18 marzo 2005 nella causa T., K 164/03 il TFA ha affermato:
" 3.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge, wie das Eidgenössische Versicherungsgericht im zitierten BGE 130 V 464 dargelegt hat, bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden. Um an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist (vgl. BGE 127 V 328; RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01).
(…)
4.2 Dr. med. Dr. med. dent. S.________ diagnostizierte im Zahnschadenformular vom 30. April 2002 pericoronale Infekte und follikuläre Zysten mit chronischer Entzündung bei verlagerten Weisheitszähnen. Die Verlagerung umschreibt er im Gutachten vom 9. Dezember 2003 bezüglich der oberen Zähne als retinierte Verlagerung mit Wurzeln bis in die Kieferhöhle reichend, bezüglich der unteren Zähne als schräg horizontal impaktierte Verlagerung mit zunehmendem Umwachsen des Mandibularkanals durch die noch wachsenden Wurzeln.
Sämtliche Zähne wiesen eine Abweichung sowohl in der Lage als auch in der Achsenrichtung auf, stünden ausserhalb der Zahnreihe bzw. des Alveolarfortsatzes bzw. des Odontoparodonts und ausserhalb der Kausystemgrenze, dem Übergang der Gingiva zur beweglichen Mundschleimhaut.
Den Krankheitswert präzisiert der behandelnde Arzt sodann als pathologisches Geschehen in Form rezidivierender pericoronaler Infekte, Ausbildung von Parodontaltaschen mit Verbindung zur Mundhöhle, histopathologisch bestätigte chronische Entzündung, Denudierung von Zahnhals und distaler Wurzeloberfläche der angrenzenden Zähne, Verdrängung und Umwachsen des Mandibularkanals und intraoperativ verifizierte, infizierte follikuläre Zysten mit chronischer Entzündung sowie als Störung der Gebissentwicklung in Form einer Verdrängung der angrenzenden Zähne mit drohender Engstandbildung in der Front.
Schliesslich weist Dr. med. Dr. med. dent. S.________ darauf hin, dass die Beschwerdeführerin eine äusserst sensible Patientin mit ausgesprochener Angst vor Spritzen und vor einem Eingriff mit örtlicher Betäubung sei und deswegen zur Durchführung des Eingriffs in Allgemeinnarkose an den Facharzt überwiesen worden sei.
4.3 Nach Beizug des Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. Z._______ lehnte die KPT eine Übernahme der Behandlungskosten für die oberen Weisheitszähne ab, im Wesentlichen mit der Begründung, es fehle bereits die erste Voraussetzung der Verlagerung. Bei den unteren Weisheitszähnen bejahte die Krankenkasse gestützt auf die Stellungnahme des Vertrauenszahnarztes das Vorhandensein einer Verlagerung mit Krankheitswert und somit eine grundsätzliche Leistungspflicht. Ihrer Ansicht nach hätten die Weisheitszähne indessen in einer Zahnarztpraxis unter Lokalanästhesie und ohne Assistenz entfernt werden können, weshalb nach den Grundsätzen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung lediglich der Betrag von Fr. 1599.45 übernommen werden könne.
4.4 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass die oberen Weisheitszähne nicht verlagert seien, weshalb die Frage des Krankheitswertes offen bleiben könne. Bezüglich des Umfangs der Leistungspflicht für die Behandlung der unteren Weisheitszähne sah das kantonale Gericht in den Akten keine Anhaltspunkte für eine aussergewöhnlich schwierige anatomische Ausgangssituation, weshalb es der Beschwerdegegnerin darin zustimmte, dass die Durchführung des Eingriffs in einem Spital unter Beizug einer ärztlichen Assistenz nicht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit entspreche.
4.5 Was zunächst die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung der oberen Weisheitszähne 18 und 28 anbelangt, ergibt sich aus den Akten bezüglich der ersten Voraussetzung der Verlagerung dieser Zähne kein einheitliches Bild. Während Dr. med. Dr. med. dent. S.________ - wie in Erwägung 4.2 wiedergegeben - von einer eindeutigen Verlagerung der Zähne 18 und 28 ausgeht, bezeichnet Dr. med. dent. Z.________ diese Zähne als nicht verlagert, sondern als bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum altersentsprechend normal angelegt, wobei mit einem normalen Durchbruch gerechnet werden könne. Die Frage der Verlagerung der oberen Weisheitszähne kann indessen offen bleiben, weil die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht ausreichen. Die Behandlung bestand im Wesentlichen in der Entfernung der Weisheitszähne sowie in einer Konsultation vor und fünf Konsultationen nach dem Eingriff. Eine Störung der Gebissentwicklung in Form einer Verdrängung der Zähne mit drohender Engstandbildung im Frontzahnbereich kann nicht als erstellt gelten. Selbst wenn die vom behandelnden Arzt geltend gemachte Pathologie vorhanden gewesen wäre, konnte sie durch die Entfernung der Weisheitszähne behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Auch fehlen Anhaltspunkte für besondere Komplikationen bei der Entfernung der oberen Weisheitszähne, sodass in Anbetracht der Rechtsprechung die Voraussetzungen für eine diesbezügliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht erfüllt sind." (sottolineature del redattore)
Va ancora rilevato che con sentenza del 16 dicembre 2004 nella causa T. (inc. 36.2004.24), questo Tribunale, in applicazione della sopra citata giurisprudenza, ha respinto il ricorso di un’assicurata, il cui chirurgo aveva diagnosticato i denti 38 e 48 distopi con cisti follicolari, poiché nel caso giudicato non vi erano state complicazioni tali da portare il curante ad intervenire urgentemente, essendo passate quasi tre settimane tra la consultazione iniziale e l’intervento. Per cui, vista la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso, non si era in presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è necessaria affinché l’assicurazione contro le malattie si assume i costi della cura. Ciò indipendentemente dalla questione a sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se il dente era dislocato.
Nel caso di specie, come in quello giudicato dal TCA in data 16 dicembre 2004 (inc. 36.2004.24), l’intervento del medico curante non è stato particolarmente complesso.
Per quanto concerne il dente n. 38 il dentista ha affermato di aver eseguito un’estrazione chirurgica del dente, stato dopo dentitio difficilis, con cistectomia “trattamento ai sensi art. LAMAl 17.a.2.” (doc. A 14). Dopo la consultazione iniziale del 15 luglio 2005, accompagnata dalle informazioni sugli interventi da eseguire, il curante è intervenuto il 17 agosto 2005 con un’anestesia, l’estrazione con sezione e la cistectomia con riempimento. Il 19 e 24 agosto 2005 è seguita la cura della ferita.
Questo tipo di intervento è simile a quello trattato dal TCA nella citata sentenza del 16 dicembre 2004, dove il curante, dopo aver effettuato una consultazione iniziale, dato le informazioni medico-legali necessarie ed eseguito un’ortopantomografia, tre settimane dopo ha eseguito l’intervento con anestesia, estrazione con sezione e cistostomia nella cavità orale, accompagnata da un’ulteriore ortopantomografia. La settimana successiva è seguita la cura della ferita.
Anche in concreto l’estrazione dei denti del giudizio non ha presentato alcuna difficoltà. Non vi sono state complicazioni che hanno portato il curante ad intervenire urgentemente (DTF 127 V 328). Infatti l’intervento al dente 38 è stato effettuato un mese dopo la consultazione iniziale.
Vista la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso, non si è in presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è necessaria affinché l’assicurazione contro le malattie si assuma i costi della cura. Ciò indipendentemente dalla questione a sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se vi era un impedimento all’eruzione dei denti vicini, in particolare il 37.
Infatti non vi sono state particolari complicazioni nella cura del dente 38, essendo l’intervento del tipo di quello effettuato dal Dr. __________, di per sé, abbastanza semplice (cfr. STFA dell’8 novembre 2004: „Die aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist.“).
Indipendentemente dalla presenza o meno di una ciste, alla luce della giurisprudenza del TFA (in particolare STFA del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02 e dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02) non vi sono gli estremi per concludere che la Cassa debba assumersi, ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre – quindi nel contesto delle prestazioni riconosciute dall'assicurazione obbligatoria sociale delle malattie - i costi relativi all'estrazione del dente 38.
Infatti, l’Alta Corte ha precisato che “kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist.“
Alla luce di tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é respinto.
2.- L’incarto è trasmesso alla Cassa affinché emani una decisione anche in punto alla questione a sapere se i costi dell’intervento al dente 48 sono a carico dell’assicurazione sociale.
3.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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