AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2004.10
Data decisione, Autorità: 27.02.2006, TCA
Titolo: Esercente/cuoco vittima di un politrauma, con interessamento soprattutto arto superiore sinistro. Perizia giudiziaria. Ammessa origine traumatica lesione cuffia rotatoria. Ammessa stabilizzazione stato di salute. Ammessa incapacità lavorativa parziale. Rinvio per definire prestazioni lunga durata.
Raccomandata
Incarto n. 35.2004.10
mm/ss
Lugano 27 febbraio 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 febbraio 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 novembre 2003 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 19 maggio 2000, RI 1, gerente dell’Osteria “__________” di __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso la CO 1, è rimasto coinvolto, in sella alla propria motocicletta, in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.
A causa di questo sinistro, egli ha riportato una lussazione distale dell’ulna sinistra con distacco del processo stiloideo, una ferita lacero-contusa al gomito sinistro, nonché contusioni alla zona pretibiale destra e sinistra, alla testa e al torace (doc. 9).
Per completezza, occorre segnalare che, a quell’epoca, l’assicurato gestiva pure una ricevitoria per conto della ditta __________ di __________, attività accessoria assicurata presso la __________.
La CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità (anche per l’attività di gestione di una ricevitoria, in virtù dell’art. 99 cpv. 1 OAINF) e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 5 settembre 2003, l’assicuratore LAINF, tenuto conto dei soli postumi residuali del sinistro assicurato interessanti il gomito e il polso sinistri (ai disturbi alla spalla sinistra é stata invece negata l’eziologia traumatica), ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro dal 9 giugno 2001 e non più bisognoso di cure mediche dal 30 settembre 2002, ha preteso la restituzione di un importo di fr. 20'374.40, corrispondente alle indennità giornaliere pagategli durante il periodo 9 giugno 2001-31 ottobre 2002 e, infine, gli ha riconosciuto un’indennità per menomazione all’integrità dell’8% (indennità di fr. 8'544.-- compensata con la pretesa di restituzione).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. M), la CO 1, in data 18 novembre 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A).
1.3. Con tempestivo ricorso del 17 febbraio 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione impugnata, la CO 1 venga condannata a riconoscergli una rendita di invalidità e un’IMI d’imprecisata entità, nonché a coprire ulteriormente le spese di cura, argomentando:
" 9. La decisione su opposizione 18 novembre 2003 è del tutto
arbitraria ed inaccettabile.
Si fonda unicamente sulle inammissibili conclusioni del dr. __________, medico di parte, nonché consulente di CO 1. Il fatto che quest'ultimo sia perito AMI nulla muta alla sua palese posizione di totale parzialità riguardo alla valutazione delle lesioni riportate dal ricorrente nell'incidente del 19 maggio 2000.
Un'ulteriore conferma, ove necessaria, della parzialità del dr. __________, proviene dall'avv. RA 2, che con sua lettera 29 novembre 2002 (doc. H), indica il dr. __________ come "medico fiduciario" di CO 1.
Le conclusioni illustrate dal dr. __________ nel referto del 30 settembre 2002 (doc. N), commissionato da CO 1, contrastano nettamente con i pareri dei medici che si sono fin qui occupati del signor RI 1 sia prima che dopo l'incidente in oggetto. Si rinvia ai rapporti medici seguenti:
· rapporto medico dr. __________ 18.12.2000 (doc. O);
· rapporto operatorio dr. __________ 8.10.2001 (doc. P);
· rapporto medico del dr. __________ 9.12.2002 (doc. Q);
· rapporti medici dr. __________ (doc. R, S, T, U, I);
· rapporto dr. __________ 19.12.2000 (doc. V).
Risulta evidente, pertanto, che il referto del dr. __________ è inaffidabile. A riprova di quanto sopra è interessante notare il repentino ed inspiegato cambio d'opinione del dr. __________ espresso nei primi rapporti (doc. Z), ed in quello finale (doc. N), ove addirittura si riferisce che il signor RI 1 sarebbe in definitiva più ristoratore che cuoco (pag. 32), quasi a dire che l'uso della mano sinistra non sia per lui indispensabile ...
Il primo rapporto del 6 aprile 2001 stilato dall'ispettore __________ (doc. AA) si esprime in tono lusinghiero sull'attività del signor RI 1, constatando l'effettiva diminuzione della capacità lavorativa e la conseguente diminuzione dei guadagni dell'EP.
Al punto 8.d l'ispettore dichiara:
"personalmente ritengo che l'attività svolta dal sig. RI 1 nel suo EP e per la ricevitoria del Lotto rispecchi il 25% di capacità lavorativa a suo tempo convenuta con il dr. __________. Un aumento della stessa non saprei giustificarla e al massimo non potrebbe superare il 33,3%".
Lo stesso ispettore __________ nel suo secondo incontro del 27 agosto 2001 (doc. AB) cambia però totalmente ed incomprensibilmente la propria opinione riguardo alla situazione lavorativa del ricorrente. A seguito di questo incontro CO 1 ha ridotto, unilateralmente e senza alcun supporto di parere medico, l'inabilità lavorativa del ricorrente dal 75% al 25% (doc. AC).
Vero è che il ricorrente accusò in passato una lesione nella regione centrale del tendine del sovraspinato della spalla sinistra a seguito di un banale incidente automobilistico del 1993. Lesione che tuttavia fu curata con successo dal dr. __________ attraverso un intervento chirurgico in artroscopia del 20 aprile 1994, tant'è che il signor RI 1 riprese allora completamente la propria attività lavorativa.
Lo stesso dr. __________, su richiesta del dr. __________, si è nuovamente occupato del caso a seguito dell'incidente del 19 maggio 2000, constatando il nesso di causalità diretta tra la nuova lesione e quest'ultimo (doc. O, P, Q).
CO 1 vorrebbe ora sostenere che il problema alla spalla sinistra del signor RI 1 sarebbe riconducibile all'incidente del 1993 e quindi di gran lunga preesistente l'incidente del maggio 2000. In questo modo spera di nascondere il rapporto di causalità diretta tra il danno riportato alla spalla e l'incidente del maggio 2000 e negare così quanto dovuto al ricorrente a seguito delle menomazioni subite.
Si tratta di un goffo tentativo per sottrarsi ai propri obblighi.
Gomito sinistro
I disturbi al polso sinistro, pur risultando effettivamente stabilizzati, non sono di certo di entità trascurabili da un punto di vista lavorativo. I dolori al gomito, pur non impedendo la mobilità, devono essere messi in relazione con i disturbi alla spalla e al polso con i quali contribuiscono a rendere l'arto sinistro del ricorrente quasi completamente inabile.
Polso sinistro
Il signor RI 1 in realtà non è più in grado, a seguito dell'incidente, di effettuare alcune sforzo con la mano sinistra. Il polso ha perso gran parte della propria mobilità e stabilità, rendendo difficoltoso qualsiasi normale movimento e attività della vita quotidiana, compreso il vestirsi.
La grave lesione del polso ha irrimediabilmente diminuito anche la forza prensile della mano, alterandone fortemente la capacità motoria delle dita, senza contare i persistenti disturbi sensitivi.
CO 1 vorrebbe addirittura sostenere che in un quadro clinico del genere il ricorrente non avrebbe subito alcuna diminuzione della capacità lavorativa?
Ulteriori cure
Per stessa ammissione di CO 1 il danno riportato al polso è permanente: non vi è infatti possibilità di migliorarne la mobilità, né tanto meno la stabilità.
Non si capisce in che modo CO 1 giunga alla conclusione che l'intervento alla spalla, resosi necessario a seguito dell'incidente 19 maggio 2000, possa aver indirettamente peggiorato la situazione del polso. Tuttavia poca rilevanza ha questa singolare teoria di CO 1, in quanto sia per la spalla che per il polso la causalità diretta è riconducibile all'incidente del maggio 2000.
Per quanto sopra si fa richiesta di disporre una perizia attendibile ed imparziale, in grado di confutare in maniera definitiva le conclusioni raggiunte dal dr. __________ nel rapporto 30 settembre 2002, commissionato da CO 1.
Disturbi che rendono l'arto superiore sinistro del ricorrente quasi completamente inutilizzabile dal punto di vista lavorativo. CO 1 s'illude che il corpo umano possa venire separato ed analizzato singolarmente; in realtà spalla, gomito, polso e mano sono collegati e devono essere presi nel complesso per valutarne la menomazione d'integrità.
La valutazione della menomazione d'integrità nella misura del 7-8% è del tutto immotivata ed arbitraria.
Forse CO 1 pretende che un esercente, oltre che subire il danno fisico, debba cessare l'attività e fallire prima di vedersi riconoscere quanto dovuto?
Priva di qualsiasi fondamento è la decisione di CO 1 di valutare il ricorrente nuovamente abile al lavoro al 100%, senza contare l'assurda pretesa di un effetto retroattivo al 9 giugno
A tutt'oggi la capacità lavorativa del ricorrente è assai ridotta e pertanto la proposta transattiva di CO 1 è stata inevitabilmente respinta.
I disturbi permanenti, in diretta relazione causale con l'evento infortunistico del 19 maggio 2000, sono in realtà generalizzati lungo tutto l'arto superiore sinistro (spalla, gomito, polso e mano) e la regione cervico-scapolo-dorsale.
Il danno medico teorico non può essere quindi rapportato solo al polso, ma deve comprendere tutto l'arto lesionato e si attesta conseguentemente ad un valore ben superiore dell'8% valutato da CO 1.
Infondata, pertanto, la pretesa di CO 1 di una restitutio ad integrum del ricorrente, che allo stato attuale risulta ancora inabile al lavoro in misura considerevole.
Non vi sono le premesse per la chiusura del sinistro né oggi, né tanto meno con effetto retroattivo al 9 giugno 2001, per quanto attiene l'inabilità lavorativa.
Analogo discorso per quanto riguarda le cure mediche che, in quanto conseguenze dirette dell'infortunio, devono essere sostenute dalla assicurazione infortunio, quindi da CO 1 stessa.
In particolare:
· fattura __________ n. 8012856 del 15 dicembre 2001 di CHF 2'232.--
· fattura __________ del 15 gennaio 2002 CHF 1'216.--
Le premesse per il riconoscimento di una rendita d'invalidità vi sono ai sensi della LAINF come testé esposto.
Non vi può essere compensazione in quanto il ricorrente non è debitore nei confronti di CO 1."
(I)
1.4. La CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. VIII).
1.5. Con ordinanza del 20 ottobre 2004, lo scrivente TCA ha affidato l'esecuzione della perizia giudiziaria al dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano (XIII).
1.6. Nel corso del mese di dicembre 2004, il patrocinatore della CO 1 ha censurato il modo in cui sono stati formulati i quesiti n. 1 e 2 proposti dal TCA, chiedendone lo stralcio, subordinatamente, una loro modifica (XVII).
In data 15 dicembre 2004, questa Corte ha modificato i quesiti contestati nel senso auspicato dall’assicuratore infortuni convenuto (XVIII).
1.7. Il 26 aprile 2005, l’esperto giudiziario ha chiesto al TCA il benestare per affidare al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, la perizia riguardante il gomito e la spalla sinistri (XXII).
In data 29 aprile 2005, il Tribunale ha comunicato al dott. __________ il proprio accordo (XXIII).
1.8. Il 4 luglio 2005, il dott. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XXIV).
Il referto peritale allestito dal dott. __________ è invece pervenuto in data 12 settembre 2005 (XXVII).
Alle parti è stato assegnato un termine per presentare le loro osservazioni in merito (XXVIII).
RI 1 ha preso posizione il 26 settembre 2005 (XXXI), mentre la CO 1, da parte sua, lo ha fatto in data 24 ottobre 2005 (XXXIV + allegato).
1.9. Nel corso del mese di novembre 2005, questa Corte ha invitato il dott. __________ a precisare se la diagnosticata lesione parziale del sovraspinato equivale o meno a una rottura o lacerazione parziale dello stesso tendine (XXXV).
La risposta del perito giudiziario è datata 23 novembre 2005 (XXXVI).
Le osservazioni del ricorrente datano del 13 dicembre 2005 (XLI), quelle della CO 1 del 9 gennaio 2006 (XLIII + allegati).
1.10. In data 26 gennaio 2006, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono state chieste precisazioni in merito alla capacità lavorativa complessiva durante il periodo giugno 2001-settembre 2002 (XLIV).
Il complemento peritale è pervenuto il 9 febbraio 2006 (XLV).
L’assicuratore LAINF si è espresso in merito in data 20 febbraio 2006 (cfr. XLVIII).
L’assicurato, da parte sua, lo ha fatto il 22 febbraio 2006 (XLIX).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Eziologia dei disturbi
2.2.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.
2.2.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.2.3. Questa Corte deve innanzitutto accertare l’origine dei disturbi di cui RI 1 soffre alla spalla sinistra.
La CO 1 ha in effetti negato la propria responsabilità in proposito, basandosi sulla valutazione espressa dal medico di fiducia dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica.
Nel suo rapporto del 30 settembre 2002, il dott. __________ ha sostenuto che la diagnosticata lesione della cuffia rotatoria della spalla sinistra (lesione non transmurale di circa 2 cm di diametro del tendine del muscolo sovraspinato) è preesistente e di natura degenerativa, di modo che essa non avrebbe nulla a che vedere con il sinistro in discussione:
" SPALLA SINISTRA
Dalla documentazione a disposizione, rispettivamente dalle radiografie del 28.09.00, dall'esame artro-RM del 16.11.01, dai ragguagli del Dr. __________ del 18.12.00, dal suo rapporto operatorio dello 08.10.01 ed in particolare dalla videoregistrazione di questo intervento risulta chiaramente che la lesione del sovraspinato diagnosticata dopo l'infortunio del 19.05.00 corrisponde esattamente a quella che aveva già giustificato un intervento di débridement e di decompressione sottoacromiale il 20.04.94. Nel 1994 il Dr. __________ aveva attribuito la lesione ad un infortunio automobilistico successo 6 mesi prima, più precisamente il 22.10.93, mentre nel 2001 riteneva che la lesione si era allargata all'occasione dell'infortunio del 19.05.00. Infatti, essa non era affatto stata riparata il 20.04.94 ma lasciata come era dopo avere solo allargato lo spazio tra acromion e testa omerale tra l'altro mediante borsectomia. Va comunque precisato che anche il 20.04.94 questa lesione rimasta invariata non è stata riparata e che per evitare il suo attrito doloroso sotto l'acromion il Dr. __________ ha proceduto all'escissione di aderenze residui ispessiti della borsa sottoacromiale (débridement) ed all'allargamento dello spazio tra acromion e testa omerale (decompressione sottoacromiale).
Si può affermare sulla base dei ragguagli del Dr. __________ del 18.12.00, dell'esame artro-RM del 16.11.00, del rapporto operatorio del Dr. __________ del 08.10.01 e della videoregistrazione di questo intervento che tanto nel 1994 quanto nel 2001 l'intervento artroscopico di débridement e di decompressione sottoacromiale è stato necessario per la stessa lesione del sovraspinato di aspetto prettamente degenerativo e senza il minimo segno di un'influenza traumatica.
Risulta anche documentato che nel 2000 i disturbi alla spalla sono insorti spontaneamente alcune settimane dopo l'infortunio del 19 maggio. Infatti, non vengono menzionati nei rapporti dell'Ospedale __________ ove il paziente è rimasto ricoverato dal 18 al 20.05.00 e vengono accennati al medico curante, il Dr. __________ di __________, per la prima volta nel mese di ottobre 2000.
All'occasione dei miei diversi controlli ho potuto verificare l'esistenza di una dolenza pressoria significativa in corrispondenza dell'articolazione acromioclavicolare e del capo lungo del bicipite nel solco intertubercolare non solo a sinistra bensì anche a destra seppure in modo minore. La cuffia dei rotatori della spalla sinistra era già affetta da alterazioni degenerative significative nel lontano 1994 e le radiografie convenzionali di questa spalla fatte fare dal Dr. __________ presso la Clinica __________ il 18.09.00 evidenziano delle alterazioni degenerative assai contenute ma diffuse delle articolazioni omeroscapolare ad acromioclavicolare mentre la spalla destra non risulta meglio documentata da esami per immagini che avrebbero potuto consentire un raffronto.
Tenuto conto dei vari altri disturbi dell'apparato locomotore noti da anni si può ammettere l'esistenza di una predisposizione al suo progressivo degrado naturale senza l'influenza di fattori traumatici particolari. Oltre a delle gravi alterazioni degenerative vertebrali lombari con ernie discali e che avevano giustificato una spondilodesi L4-S1 nel 1988 il signor RI 1 è stato a più riprese in cura specialistica per varie forme di reumatismo delle parti molli, come epicondilalgie, tendiniti, ecc. I segni di POS che avevo potuto constatare a destra nel lontano 1979 come pure la lesione degenerativa significativa del sovraspinato diagnosticata a due riprese dopo un infortunio alla spalla sinistra, rispettivamente nel 1994 (infortunio del 22.10.93) e nel 2001 (infortunio del 19.05.00) fanno indubbiamente parte di questo contesto morboso.
Vengono quindi a mancare le premesse necessarie per poter ammettere che oltre ad avere evidenziato alla spalla sinistra una lesione degenerativa nella regione centrale del tendine del sovraspinato di gran lunga preesistente l'infortunio del 19.05.00 possa averla aggravata in modo significativo. Invece vi sono buoni motivi per ammettere che i disturbi della spalla sinistra non hanno mai avuto un rapporto diretto con un infortunio sia il 22.10.93 che il 19.05.00.
(…)."
(doc. 86 – la sottolineatura è del redattore)
La tesi difesa dall’assicuratore è contestata dal ricorrente, il quale fa riferimento, in particolare, alla certificazione 18 dicembre 2000 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, allestita su richiesta del medico fiduciario dell’assicuratore convenuto (cfr. scritto 24.11.2000 del dott. __________, accluso al doc. O).
In quella sede, il dott. __________ - dopo avere precisato che l’assicurato, nell’ottobre 1993, era già rimasto vittima di un infortunio, a causa del quale aveva riportato una rottura non transmurale della cuffia dei rotatori della spalla sinistra, oggetto di un intervento artroscopico da lui stesso eseguito il 20 aprile 1994 – ha diagnosticato, grazie alla RMN del 16 novembre 2000, una lesione del sovraspinato localizzata in sede piuttosto centro-distale.
Egli ha inoltre indicato che la lesione evidenziata dal citato esame strumentale per immagini si trova, citiamo: “lievemente più distale della lesione precedente, visto che anche precedentemente il paziente presentava una lesione parziale del sovraspinato, adesso traumatizzato nuovamente, un fatto che ha sicuramente allargato la parte della vecchia lesione, nel senso di una nuova traumatizzazione al locus minoris resistentiae”.
Pronunciandosi sull’eziologia della problematica alla spalla sinistra, il dott. __________ ha sostenuto che quest’ultima è insorta in occasione dell’incidente stradale del maggio 2000:
" A mio avviso la problematica della spalla sinistra è sorta adesso, dall’infortunio del 19.05.00, per questo fatto parla anche che, dopo l’intervento eseguito nel ’94, non ho più visto il paziente fino a tutt’oggi, anche lui mi dice che non ha più consultato nessun medico perché stava molto bene con la spalla operata."
(doc. O)
2.2.4. Allo scopo di chiarire segnatamente la questione relativa alla natura del danno interessante la spalla sinistra, il TCA ha ordinato una perizia medica a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso l'Ospedale __________ di __________, nonché medico consulente presso l'Unità di chirurgia della mano dell'Ospedale universitario di __________.
Facendo uso della facoltà di far capo ad altri specialisti di sua fiducia, concessagli dal TCA con l’ordinanza del 20 ottobre 2004 (XIII), l’esperto giudiziario ha affidato al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, l’allestimento della perizia riguardante la spalla sinistra.
Per quanto qui d’interesse, il dott. __________ - dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'assicurato, averne descritto lo status a livello dell’arto superiore sinistro ed aver diagnosticato una lesione parziale in sostanza intratendinea del tendine del muscolo sovraspinato (XXVII, p. 7) - ha definito come probabile l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra l’infortunio del 19 maggio 2000 e il danno oggettivato alla spalla sinistra, e ciò in base agli argomenti seguenti:
" Il persistente conflitto sottoacromiale sintomatico alla spalla sinistra è probabilmente conseguenza dell’infortunio del 19.05.00.
Un primo trauma della spalla sx del ’93 aveva cagionato una lesione parziale della cuffia dei rotatori alla spalla sinistra, l’intervento artroscopico poi eseguito con sola acromioplastica era stato caratterizzato da un decorso rapidamente favorevole, con scomparsa dei dolori e restituzione ad integrum della mobilità e della forza a livello della spalla sinistra, lasciando il paziente asintomatico sino al nuovo trauma del 19.5.00. In questo lasso di tempo non è possibile escludere una progressione naturale di questa lesione della cuffia, in una spalla comunque sollecitata giornalmente anche in abduzione, e che comunque non si è mai manifestata con dolori.
Nell’incidente del 19.05.00 l’arto superiore intero ha subito un trauma indubbiamente importante, probabilmente sia di natura diretta che indiretta e come spesso succede in questi casi, in presenza di concomitanti lesioni in altre parti del corpo, i dolori di una spalla traumatizzata non si presentano immediatamente ma insorgono progressivamente nei giorni o addirittura nelle settimane successive.
Un trattamento idoneo di una spalla traumatizzata consisterebbe in un’iniziale cura conservativa con fisioterapia di rinforzo muscolare onde coaptare la testa omerale sul glenoide e quindi avere un effetto di discesa della stessa testa rispetto all’acromio, ciò non ha naturalmente potuto essere eseguito visto l’importanza delle lesioni subite a livello del polso sinistro e avrebbero impedito qualsiasi esecuzione di fisioterapia specifica per la spalla, fisioterapia dove è importante impugnare elastici o pulegge con la mano e il polso per far lavorare la muscolatura della spalla.
Anche ammettendo una progressione dell’estensione della lesione della cuffia alla spalla sinistra tra il trauma del ’93 e il trauma del ’00 è un dato di fatto che in seguito a quest’ultimo trauma la spalla è divenuta sempre più sintomatica, questa sintomatologia è rimasta anche dopo l’intervento del ’01, in parte forse per la mancata riparazione del tendine della cuffia, ma soprattutto per la mancata adeguata fisioterapia di riabilitazione postop. Che dovrebbe sempre seguire a un intervento di débridement e acromioplastica. In altre parole a causa delle importanti lesioni al polso il paziente non è sinora stato in grado di effettuare un corretto rinforzo della muscolatura della spalla, spalla che attualmente presenta un’importante atrofia muscolare: in tal senso se si può forse anche affermare che "l’intervento effettuato alla spalla sinistra l’8.10.01 per dei motivi del tutto estranei all’infortunio del 19.5.00 ha in maniera indiretta parzialmente peggiorato la situazione del polso", a mio giudizio è più ragionevole affermare che è la persistente situazione del polso ad aver provocato un mancato miglioramento a livello della spalla anche dopo l’intervento a causa dell’impossibilità di fare una corretta rieducazione muscolare postop. (conclusioni del documento N).
Attenendoci ai referti delle lastre e dell’artro-RMN nonché alla descrizione della videocassetta dell’intervento, posso notare che se la lesione a carico del sovraspinato interessa in senso parziale i fasci superficiali e intermedi dello stesso a distanza di alcuni centimetri rispetto all’inserzione del tendine sul tubercolo maggiore, ciò non implica automaticamente che questo tipo di lesione sia esclusivamente di tipo degenerativo; d’altro canto, l’arrotondamento dei monconi constatato alla borsoscopia durante l’intervento del 2001 non permette di stabilire che si tratti di una lesione degenerativa e non traumatica, visto che tra il trauma e l’intervento sono passati 17 mesi, considerando che nelle settimane o comunque nei primi mesi successivi al trauma, si assiste a uno smussamento e a un arrotondamento dei monconi sfilacciati anche in caso di trauma."
(XXVII, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta; cfr., pure, la risposta al quesito n. 5 di parte ricorrente, con la quale il dott. __________ ha affermato condividere in linea di massima le conclusioni contenute nel referto 18 dicembre 2000 del dott. __________)
2.2.5. Il 24 ottobre 2005 la CO 1 ha presentato un allegato di osservazioni di 8 pagine, con il quale ha contestato, in più punti, il referto peritale allestito dal dott. __________ (così come d’altronde quello del dott. __________), facendo capo alle considerazioni enunciate dal dott. __________ in un suo rapporto datato 6 ottobre 2005.
Dopo avere riassunto le conclusioni peritali, il citato medico di fiducia, per quanto concerne l’aspetto eziologico, ha espresso le considerazioni seguenti:
" A questo punto mi pare importante rammentare il primo paragrafo della pagina 4 del mio rapporto fiduciario del 30.09.02 concernente la lettera che il Dr. __________ mi aveva inviato il 18.12.00 e che non dovrebbe essere sfuggito all'attenzione del Dr. __________ ma lo stesso non viene preso in considerazione nel suo rapporto peritale. In sostanza questo paragrafo indicava quanto segue. In seguito ad un tamponamento in auto come passeggero posteriore il signor RI 1 aveva subìto una rottura non transmurale del sovraspinato al di sotto dell'acromion. Rispetto alla lesione del 1993 quella evidenziata dall'esame artro-RM del 16.11.00 corrisponde ad un lieve allargamento in direzione distale. Il 19.05.00 vi è stata una traumatizzazione del locus minoris resistentiae. Tenuto conto dell'assenza di deficit funzionali si consiglia di proseguire con la semplice mobilizzazione attiva. Consapevole dei margini di interpretazione nella lettura delle immagini RM avevo concluso che la lesione del sovraspinato era probabilmente rimasta la stessa del 1993 e che la sua origine traumatica era molto dubbiosa.
Il Dr. __________, invece, afferma che la persistenza dei disturbi dopo l'intervento del 08.10.01 non è tanto riconducibile alla mancata riparazione della lesione della cuffia quanto all'impossibilità di attuare la necessaria fisioterapia riabilitativa dopo l'intervento. A quanto mi risulta, questa tesi non è fondata e posso dimostrarlo riferendomi a tre date, quella dell'infortunio il 19.05.00, quella dell'intervento del Dr. __________ sul polso sinistro il 23.08.00 e quella dell'intervento artroscopico del Dr. __________ sulla spalla sinistra il 08.10.01. Orbene, l'intervento sulla spalla sinistra è stato effettuato quasi 17 mesi dopo l'infortunio ma anche quasi 14 mesi dopo l'intervento sul polso. Si può quindi affermare che al momento dell'intervento del Dr. __________ sulla spalla sinistra il polso sinistro non costituiva una controindicazione perché era trascorso più di un anno dall'intervento sul polso anche se il risultato non era dei migliori. Ma non era gonfio, né arrossato, né ipertermico, quindi calmo anche se parzialmente anchilosato e doloroso (v. esame polso / mani del 03.10.01 a pagina 13 del mio rapporto del 30.09.02). Inoltre il paziente aveva iniziato la fisioterapia subito dopo l'intervento alla spalla, in particolare alla mobilizzazione in piscina recandosi tre volte alla settimana alla Clinica __________, come riferitomi da lui stesso all'occasione del controllo del 09.11.01 quando il polso risultava calmo pressoché invariato rispetto al precedente esame (v. pag. 15 dello stesso rapporto). È invece molto più tardi, all'occasione dell'ultimo controllo del 17.07.02 (v. pag. 18 del rapporto) che il paziente accusava per la prima volta un peggioramento ed evidenziava una discreta tumefazione con leggera ipertermia ed un colore pallido-violaceo della cute rispetto al lato opposto, forse nell'ambito di un inizio di algodistrofia indubbiamente secondaria all'intervento effettuato sulla spalla ben 9 mesi prima.
Riferendosi poi ai referti delle lastre e dell'artro-RM nonché alla mia descrizione della videoregistrazione, il perito esprime due osservazioni francamente opinabili in merito alla causalità della lesione del tendine sovraspinato (pag. 9, primo paragrafo): da una parte afferma che la lesione del sovraspinato evidenziata dall'esame RM non è necessariamente di origine degenerativa per il fatto che tocca solo parzialmente i fasci superficiali ed intermedi del tendine a distanza dalla sua inserzione sul tubercolo maggiore e, dall'altra, che l'arrotondamento dei monconi constatato alla borsoscopia all'occasione dell'intervento del 08.10.01 non costituisce un argomento sufficiente per affermare che si tratta di una lesione degenerativa e non traumatica siccome sono passati 17 mesi tra l'infortunio e l'intervento.
Ricordo che all'esame artroscopico dell'articolazione gleno-omerale del 08.10.01 il tendine sovraspinato risultava intatto alla sua parte inferiore mentre alla borsoscopia effettuata subito dopo risultava leso superficialmente alla sua parte superiore. Questo genere di lesione non è affatto caratteristico per un'origine traumatica bensì degenerativa come succede nelle forme più comuni di impingement sottoacromiale che di regola sono di origine morbosa. Quanto al cosiddetto "arrotondamento dei monconi del sovraspinato constatato alla borsoscopia", desta non poca perplessità perché una rottura transmurale del sovraspinoso, condizione sine qua non per avere due monconi, non è mai stata confermata né dall'esame artro-RM né dal rapporto operatorio del Dr. __________ e che non ne ho visto traccia esaminando la videoregistrazione dell'intervento. La lesione del tendine sovraspinato era ben solo superficiale e limitata alla sua parte superiore, cioè senza soluzione di continuità."
(XXXIV 4)
2.2.6. Alla luce delle considerazioni espresse dall’esperto giudiziario, dott. __________, specialista nella materia che qui interessa (cfr. XXVII, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta), secondo questo Tribunale, occorre ammettere che, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, i disturbi accusati dall’assicurato alla spalla sinistra costituiscono una conseguenza naturale (e adeguata) del sinistro del maggio 2000.
Al riguardo, va evidenziato che il parere del dott. __________ trova conferma nel referto 18 dicembre 2000 del dott. __________, anch’egli chirurgo ortopedico (con specializzazione proprio nella chirurgia della spalla), allestito per conto della CO 1 (cfr. doc. O).
Il fatto che RI 1 abbia presentato un danno preesistente a livello del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra, non è atto a escludere la responsabilità dell’assicuratore infortuni convenuto.
In effetti, conformemente a una costante giurisprudenza, per ammettere il nesso di causalità naturale non è necessario che l'infortunio rappresenti la sola causa oppure la causa diretta del danno alla salute, di modo che è sufficiente che l'evento traumatico, unitamente ad altri fattori, abbia pregiudicato l'integrità fisica e/o psichica dell'assicurato e ne costituisca, in questo senso, una semplice concausa (cfr. DTF 112 V 376s. consid. 3a, 115 V 134 consid. 3, 117 V 376s. consid. 3a; STFA del 16 marzo 2000 nella causa C., U 136/99, consid. 2b; STFA del 10 gennaio 2001 nella causa L., U 324/99, consid. 2b; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, art. cit., p. 101).
In questo stesso ordine di idee, la responsabilità dell'assicuratore LAINF si considera impegnata anche quando e nella misura in cui i postumi di un infortunio sono aggravati da uno stato patologico latente, preesistente all'infortunio medesimo (cfr. STFA dell'8 ottobre 2003 nella causa D., U 152/01, consid. 4.3; W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen [Art. 36 UVG], in Schweizerischer Versicherungs-Kurier 42/1987, p. 133ss.).
La soluzione sarebbe la stessa qualora si volesse esaminare la fattispecie dal profilo dell’art. 9 cpv. 2 OAINF (cfr. consid. 2.2.7. e 2.2.8.).
2.2.7. Gli assicuratori contro gli infortuni devono corrispondere le proprie prestazioni anche per le lesioni corporali esaustivamente enumerate all'art. 9 cpv. 2 lett. a-h OAINF (nella versione introdotta con la modifica del 15 dicembre 1997), a condizione che esse non siano attribuibili indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi.
Le lesioni corporali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF sono paragonate ad infortunio solo se presentano tutti gli elementi caratteristici dell'infortunio, eccezion fatta per il fattore esterno straordinario (cfr. DTF 116 V 148 consid. 2b; RAMI 1988 U 57, p. 372). Il fattore scatenante può quindi essere quotidiano e discreto. Basta un gesto brusco: non è necessario che esso sia stato scomposto o anomalo (cfr. E. Beretta, Il requisito della repentinità in materia di lesioni parificabili ad infortunio e temi connessi, in RDAT II-1991, p. 477ss.).
A proposito dell'esigenza di un fattore esterno, il TFA, nella DTF 129 V 466, ha precisato quest'ultimo concetto, definibile quale evento assimilabile ad infortunio, oggettivamente constatabile e percettibile, che prende origine esternamente al corpo.
Così, dopo avere fatto notare che l'esistenza di un evento assimilabile ad infortunio non può essere ritenuta in tutti quei casi in cui la persona assicurata riesce solo ad indicare in termini temporali la (prima) comparsa dei dolori oppure laddove la (prima) comparsa di dolori si accompagna semplicemente al compimento di un atto ordinario della vita che la persona assicurata è peraltro in grado di descrivere (DTF 129 V 46s. consid. 4.2.1 e 4.2.2), la Corte federale ha subordinato, in via di principio, il riconoscimento di un fattore esterno suscettibile di agire in maniera pregiudizievole sul corpo umano all'esistenza di un evento presentante un certo potenziale di pericolo accresciuto e quindi alla presenza di un'attività intrapresa nell'ambito di una tale situazione oppure di uno specifico atto ordinario della vita implicante una sollecitazione del corpo che eccede il quadro di quanto fisiologicamente normale e psicologicamente controllabile (DTF 129 V 470 consid. 2.2.2). Per il resto, conformemente a quanto già statuito in precedenza, ha rammentato che l'intervento di un fattore esterno può anche essere ammesso in caso di cambiamenti di posizione che, secondo l'esperienza medico-infortunistica, sono sovente suscettibili di originare dei traumi sviluppanti all'interno del corpo ("körpereigene Trauma", come ad es. il rialzarsi improvvisamente da posizione accovacciata, il movimento brusco e/o aggravato, oppure il cambiamento di posizione dovuto a influssi esterni incontrollabili, DTF 129 V 470, consid. 4.2.3).
Il TFA ha pure specificato che gli eventi che si verificano durante lo svolgimento di un'attività professionale abituale non danno luogo a delle lesioni corporali parificabili ai postumi di un infortunio, i processi motori consueti nell'ambito dell'attività professionale essendo da considerare degli atti ordinari ai quali fa di principio difetto l'elemento costitutivo della situazione di pericolo accresciuto (cfr. DTF 129 V 471 consid. 4.3; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03).
Necessario è inoltre che si sia trattato di un evento improvviso (cfr. RAMI 2000 U 385, p. 268). Il presupposto della repentinità non va però inteso nel senso che l'azione sul corpo umano debba avere luogo fulmineamente, ossia nell'arco di secondi o, addirittura, di una frazione di secondo. A questo requisito va piuttosto attribuito un significato relativo, nel senso che deve trattarsi di un singolo avvenimento. Pertanto, deve essere escluso dall'assicurazione contro gli infortuni quel danno alla salute che dipende da azioni ripetute o continue. Decisiva non è dunque la durata di un'azione lesiva, ma piuttosto la sua unicità (cfr. A. Bühler, art. cit., p. 88 e dello stesso autore, Meniskusläsionen und soziale Unfallversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri, 2001; 84: n. 44, p. 2341).
Anche in caso di lesione parificata ai postumi di un infortunio è necessario poter dimostrare, con il grado della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di un legame causale tra la lesione stessa e l’influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno (cfr. DTF 114 V 298ss., consid. 3c e A. Bühler, art. cit., p. 93).
Tuttavia, la necessaria causalità è data già per il solo fatto che l’evento in questione ha aggravato un preesistente stato patologico o degenerativo oppure che lo ha semplicemente reso manifesto (doloroso; cfr. A. Bühler, art. cit., p. 114).
Nella DTF 123 V 43, la nostra Corte federale ha infatti stabilito che uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute: "es genügt somit, wenn eine schädigende, äussere Einwirkung wenigstens im Sinne eines Auslösungsfaktors zu den vor- oder überwiegend krankhaften oder degenerativen Ursachen hinzutritt".
In una sentenza del 5 giugno 2001 nella causa I., U 398/00 - pubblicata in RAMI 2001 U 435, p. 332ss. - la nostra Corte federale ha stabilito che i principi di cui alla DTF 123 V 43 continuano ad essere validi anche dopo la modifica dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, entrata in vigore il 1° gennaio 1998, osservando, fra l'altro, quanto segue:
" Das mit Art. 6 Abs. 2 UVG verfolgte und in Art. 9 Abs. 2 UVV ausgeführte Regelungsziel bringt notwendigerweise eine Verlagerung der Leistungspflicht von der Kranken- in die Unfallversicherung mit sich. Diese Folge haben Gesetz- und Verordnungsgeber bewusst in Kauf genommen, um die mit dem früheren Ausschluss unfallähnlicher Körperschädigungen von der obligatorischen Unfallversicherung verbundene Problematik der Ausscheidung der Unfall- von den Krankheitsfolgen in den, medizinisch gesehen, häufigsten Gemenglagen unfall-/krankheitsmässiger Einwirkungen zu vermeiden. Die von der SUVA eingenommene Haltung führt demgegenüber wieder dazu, dass in praktisch jedem Fall, da sich einer der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Tatbestände sachverhaltlich ereignet - also eine der dort erwähnten Gesundheitsschädigungen eintritt - wieder die Abklärung an die Hand genommen werden müsste, ob eine "eindeutige" krankheits- oder degenerativ bedingte Verursachung vorliegt. Diese Betrachtungsweise trägt den tatsächlichen medizinischen Gegebenheiten nicht Rechnung: Ohne dass sich ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVV ereignet, sind bei Eintritt eines der in Art. 9 Abs. 2 lit. a-h UVV aufgezählten Gesundheitsschäden praktisch immer Krankheits- und/oder degenerative (Teil-)Ursachen im Spiel."
(RAMI succitata, consid. 2c)
Questa giurisprudenza è successivamente stata confermata in più di un'occasione (cfr., ad esempio, STFA del 28 giugno 2004 nella causa D., U 60/03, consid. 3.3).
Infine, occorre ancora ricordare che la citata sentenza del 5 giugno 2001 aveva dato adito a discussioni in dottrina.
A. Bühler
Da parte loro, Ch. Kieser e U. Kieser (Ch. Kieser/U. Kieser, Die unfallähnliche Körperschädigung - Bemerkungen zu einem neuen EVG-Entscheid, in SZS 45/2001, p. 580ss.) fanno valere - riferendosi a A. Maurer (cfr. A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 202) - che il fatto per il TFA di avere attribuito un particolare significato al presupposto del "fattore esterno", si troverebbe in contrasto con il tenore letterale dell'art. 9 cpv. 2 OAINF. D'altro canto, essi osservano che, quando è presente un fattore esterno, non è più possibile attribuire il danno alla salute indubbiamente a una malattia o a fenomeni degenerativi, motivo per cui, in un caso del genere, l'obbligo contributivo dell'assicuratore contro gli infortuni è senz'altro (in particolare, senza valutazione medica) dato. Sempre secondo Kieser/Kieser, il TFA ha così posto un importante principio inerente all'apprezzamento delle prove: ogni volta che un assicurato dimostra, con il grado della verosimiglianza preponderante, l'esistenza di un fattore esterno, ne risulta un obbligo prestativo a carico dell'assicuratore contro gli infortuni. Una controprova, secondo la quale il danno alla salute è indubbiamente attribuibile a malattia o a fenomeni degenerativi, non entra più in linea di conto (contra, A. Bühler, Meniskusläsionen und …, p. 2341).
Infine, a mente di O. Niederberger e K. Stutz, la giurisprudenza del TFA, applicabile a tutte le lesioni parificate ad infortunio enumerate all'art. 9 cpv. 2 OAINF, ha reso insignificante il fatto che una lesione meniscale (oppure un'altra lesione) corrisponda, da un profilo morfologico, ad una tipica conseguenza traumatica. Pertanto, il medico deve soltanto porre la diagnosi. È, per contro, compito dell'amministrazione valutare l'esistenza di un evento esterno a carattere infortunistico (O. Niederberger/K. Stutz, Wann liegt nach neuester Rechtsprechung des EVG eine unfallähnliche Körperschädigung (UKS) vor - auch an der Rotatorenmanschette?, in Bollettino dei medici svizzeri, 2002; 83: n. 20, p. 999s.).
2.2.8. RI 1 soffre di una lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra.
Esaminando l'art. 9 cpv. 2 OAINF con riferimento alle lacerazioni dei tendini (lett. f), il TFA ha ricordato che le disposizioni speciali di cui all'art. 9 cpv. 2 OAINF non tollerano interpretazione né restrittiva né estensiva bensì conforme al loro senso e scopo, nei limiti della norma generale. La lista delle lesioni corporali parificate non può essere estesa attraverso un'interpretazione per analogia (cfr. DTF 114 V 302 consid. 3e).
La nostra Corte federale ha segnatamente riconosciuto che la mancata menzione degli stiramenti tendinei - a differenza di quelli muscolari che sono esplicitamente elencati - costituisce un silenzio qualificato dell'ordinanza e non una semplice svista redazionale (cfr. DTF 114 V 302 consid. 3d) e, sempre secondo il TFA, la non parificazione degli stiramenti dei tendini a infortunio non è né contraria alla legge né arbitraria né costitutiva di disparità di trattamento (cfr. DTF 114 V 302 consid. 3c).
A proposito delle rotture parziali dei tendini ("Sehnenteilruptur"), il TFA ha espresso le seguenti considerazioni:
" (…)
5.- a) Gemäss den medizinischen Unterlagen liegt eine Sehnenzerrung sowohl bei überproportionaler Streckung bzw. Spannung der Sehne als auch bei Zerreissung einzelner Sehnenfaserbündel (Teilruptur) vor. Ein eigentlicher Sehnenriss besteht erst dann, wenn die Sehne vollständig gerissen ist. Nach der Praxis der SUVA werden indessen nicht nur vollständige Sehnenrisse als unfallähnliche Körperschädigungen übernommen, sondern auch Teilrupturen, sofern sie, was in der Regel nur operativ oder durch Kontrastmitteldarstellung geschehen kann, eindeutig nachgewiesen sind. Im Hinblick auf diese Praxis der SUVA erkannte die Vorinstanz, solange in einem konkreten Fall eine medizinische Feststellung fehle, wonach das Vorliegen eines Teilrisses nicht wahrscheinlich, sondern allenfalls bloss möglich sei, müsse die Diagnose einer blossen Zerrung ebenfalls zur Annahme eines Sehnenrisses im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV führen. Dieser Auffassung kann nicht beigepflichtet werden. Nach den zutreffenden Ausführungen der SUVA besteht zwar kein Anlass, die Sehnenteilruptur nicht als unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV zu qualifizieren. Weil die Diagnose eines Teilrisses mangels eines Funktionsausfalles jedoch klinisch schwierig zu stellen ist und nach Sehnenteilrupturen sehr rasch eine Irritation des Begleitgewerbes entsteht, so dass ein Teilriss nicht mehr von der Pathologie des Sehnenbegleitgewerbes unterschieden werden kann, sind an den Nachweis eines Teilrisses strenge Anforderungen zu stellen. Nur unter dieser Voraussetzung bleibt eine klare Abgrenzung der Sehnenteilrupturen von den Sehnenzerrungen gewährleistet.
(…).
c) Zusammenfassend ergibt sich somit, dass sich die Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung für unfallähnliche Körperschädigungen aufgrund von Art. 9 Abs. 2 lit. f UVV nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift streng auf Sehnenrisse beschränkt (Erw. 5a). Ausgeschlossen ist insbesondere der Einbezug der übrigen Sehnenpathologie, einschliesslich der Krankheiten des Begleitgewerbes. Weil sich die partiellen Sehnenrisse in der Regel klinisch nicht von sekundären entzündlichen Reaktionen (Tendinitis, Peritendinitis, Paratenonitis, Tendovaginitis) unterscheiden lassen (RAMSEYER, a. a. O., S. 576), fällt eine Qualifikation als unfallähnliche Körperschädigung nur in Betracht, wenn die Teilruptur als solche medizinisch eindeutig festgestellt ist, sei dies intraoperativ oder durch Kontrastmitteldarstellung. Kann dieser Nachweis nicht erbracht werden, so hat der Leistungsansprecher die Folgen zu tragen (Erw. 5b)" (DTF 114 V 305s. consid. 5 - la sottolineatura è del redattore).
In sintesi, secondo la nostra Corte federale, alle lacerazioni vere e proprie ("Sehnenrisse") vanno dunque assimilate le rotture parziali, ossia le lacerazioni di singoli fasci di fibre tendinee ("Zerreissung einzelner Sehnenfaserbündel"), ma unicamente a condizione che possano essere provate in modo inequivocabile mediante esami con mezzi di contrasto oppure intervento operatorio. Tale rigore probatorio si giustifica in ragione delle difficoltà a porre la diagnosi clinica, vuoi per l'assenza di deficit funzionale vuoi per le reazioni infiammatorie secondarie (cfr., pure, A. Bühler, op. cit., p. 104, nota 101).
Nel caso di specie, la presenza della lesione parziale tedinea è stata accertata grazie all’artro-RMN del 16 novembre 2000, rispettivamente, all’intervento artroscopico dell’8 ottobre 2001 (doc. P): il rigore probatorio richiesto dalla citata giurisprudenza federale è dunque soddisfatto.
In sede di osservazioni 24 ottobre 2005, il patrocinatore della Swica ha però fatto valere che, in una sentenza del 6 agosto 2003 nella causa Nazionale Svizzera Assicurazioni c/ Swica Organizzazione Sanitaria, U 235/02, riguardante una pretesa, citiamo: “assolutamente analoga fattispecie”, il TFA ha negato l’esistenza di una lesione parificata ai postumi di un infortunio (XXXIV, p. 6s.).
In proposito, il TCA osserva che, nella succitata pronunzia, l’Alta Corte federale ha effettivamente dichiarato inapplicabile l’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF, poiché gli atti medici a disposizione non avevano consentito di evidenziare alcun segno di lacerazione o di rottura, anche solo parziale, in relazione alla lesione del sopraspinato:
" Ora, a differenza di quanto per esempio riscontrato in relazione al tendine del bicipite sinistro, per il quale, sin dall'inizio, è stata accertata una chiara rottura, gli atti medici - eccezion fatta per il consulto espresso dal dott. R., medico internista interpellato dalla Swica pendente lite, al quale però, per l'assenza di motivazione sufficiente e per la contraddizione con le conclusioni degli specialisti intervenuti, non può essere riconosciuto pieno valore probatorio (cfr. sentenza del 3 agosto2000 in re B., I 178/00, consid. 4a) - non hanno evidenziato alcun segno di lacerazione o di rottura, anche solo parziale (cfr. consid. 1.2) in relazione alla lesione del sopraspinato.
Così, in particolare, l'ecografia e la risonanza magnetica eseguite dal dott. R. il 18 maggio, rispettivamente il 20 giugno 2000, hanno "unicamente" messo in luce delle alterazioni strutturali, rispettivamente un'irregolarità del tendine del sopraspinato in sede centro distale ventrale, mentre per il resto, contrariamente a quanto osservato per il tendine del bicipite, che risultava sfrangiato, hanno rilevato che le porzioni muscolo-tendinee dell'infraspinato e del sottoscapolare apparivano intatte. Allo stesso modo, il rapporto operatorio 10 novembre 2000 del dott. B.________ riferisce di un "sovraspinato, infraspinato e sottoscapolare intatto, capsula ventrale intatta".
A queste constatazioni si aggiunge che il dott. B., appositamente interpellato e reso edotto in sede giudiziaria cantonale del diverso significato e del differente trattamento giuridico riservato dalla succitata giurisprudenza (cfr. segnatamente la sentenza citata del 29 agosto 2000 in re F.) alle lesioni parziali rispetto alle lacerazioni e alle rotture parziali, ha confermato ancora in data 16 marzo 2002 la diagnosi posta in precedenza limitandosi ad osservare che il trauma subito da B. si differenziava dalla lesione riscontrata nella vertenza esaminata dal Tribunale federale delle assicurazioni per il (solo) fatto che esso aveva lesionato la parte opposta del tendine in questione.
3.2 Stante quanto precede, se è pur vero, come sembra accennare l'assicuratore malattia in sede di osservazioni al ricorso, che le indicazioni aggiunte manualmente dal dott. B.________ alla documentazione medica allegata alla risposta del 16 marzo 2002 potrebbero dare adito a diversa interpretazione, esso sanitario avendo prodotto documentazione indicante fenomeni di strappo parziale del tendine ("incomplete tear"), d'altra parte le chiare ed unanimi valutazioni espresse dai sanitari intervenuti in precedenza, che hanno ravvisato un sopraspinato intatto (consid. 3.1), come pure le conclusioni espresse dal chirurgo stesso il 16 marzo 2002, dopo essere stato espressamente reso attento della rigorosa differenziazione terminologica compiuta dal legislatore e dalla giurisprudenza, non permettono di evidenziare (inequivocabilmente), con il rigore probatorio richiesto dal Tribunale federale delle assicurazioni, una lacerazione (parziale) o una rottura (parziale) del tendine del sopraspinato."
(STFA succitata)
In concreto, il dott. __________, interpellato a questo preciso riguardo dal TCA (XXXV), ha esplicitamente indicato che la lesione parziale del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra, di cui è portatore il ricorrente, “equivale a una rottura o lacerazione parziale dello stesso tendine” (XXXVI – la sottolineatura è del redattore), quindi, alla luce della suevocata giurisprudenza federale, a una lesione parificata ai postumi d’infortunio ai sensi dell’art. 9 cpv. 2 lett. f OAINF.
Questa Corte rileva che, nel giudizio federale del 6 agosto 2003, il diritto a prestazioni era stato negato poiché l’esistenza stessa di una diagnosi ex art. 9 cpv. 2 OAINF era rimasta indimostrata e non come nel caso di specie in cui è stata appurata la presenza di una lacerazione tendinea ma l'assicuratore vuole negare l’obbligo a prestazioni a causa della preesistenza di quest’ultima.
D’altra parte, il TCA non può condividere la tesi difesa dall'assicuratore convenuto, secondo cui la propria responsabilità non sarebbe impegnata, presentando l'assicurato un danno alla salute di natura prettamente degenerativa (cfr., ad esempio, VIII, p. 7: “Tale perplessità fu però successivamente fugata, quando emerse la certezza che i disturbi alla spalla sinistra erano di natura prettamente degenerativa” – la sottolineatura è del redattore).
In effetti, così come già indicato al considerando 2.6., secondo la giurisprudenza federale, uno stato degenerativo o patologico preesistente non esclude l'applicabilità dell'art. 9 cpv. 2 OAINF, a condizione che un evento a carattere infortunistico abbia aggravato oppure reso manifesto il preesistente danno alla salute (cfr. DTF 123 V 43 e RAMI 2001 U 435, p. 332ss.).
Nel caso di specie, secondo questa Corte, la documentazione medica agli atti, segnatamente la perizia giudiziaria allestita dal dott. __________, consente di concludere che l’infortunio occorso a RI 1 il 19 maggio 2000 - in occasione del quale, battendo a terra l’emicorpo sinistro a seguito del tamponamento della propria motocicletta (cfr. rapporto 22.5.2000 del PS dell’Ospedale regionale di __________; doc. 2: “Incidente con la moto. Viene investito da un’auto. Colpisce la parte sx del corpo: torace, gomito, polso e gamba”), egli ha, con tutta verosimiglianza, traumatizzato anche la spalla sinistra (cfr., del resto, il referto 13.9.2000 del dott. __________, in cui figura la diagnosi di “contusione/distorsione spalla sinistra”; doc. 15, p. 1) – abbia perlomeno “slatentizzato” il preteso preesistente danno alla salute.
D’altra parte, se è vero che, cosi come fa notare il patrocinatore della CO 1 (cfr. XLIII, p. 3), in occasione del pregresso sinistro del mese di ottobre 1993 era già stata diagnosticata una lesione parziale della cuffia dei rotatori della spalla sinistra, è altrettanto vero che quel danno venne sanato definitivamente grazie all’intervento artroscopico del 20 aprile 1994, eseguito dal dott. __________, tanto che, da lì in poi (e fino all’infortunio del maggio 2000), l’insorgente non ha più accusato problemi (cfr. rapporto 27.10.2005 del dott. __________, p. 2, accluso a XLIII: “Il 19.7.1994 la constatazione dell’operatore Dott. __________ ha indicato la guarigione completa” e doc. O: “… dopo l’intervento eseguito nel ’94 non ho più visto il paziente fino a tutt’oggi, anche lui mi dice che non ha più consultato nessun medico perché stava molto bene con la spalla operata”).
Il dott. __________, nel suo referto del 18 dicembre 2000, ha sostenuto che l’insorgere della lesione tendinea riportata da RI 1 il 19 maggio 2000, è stato favorito dallo stato preesistente, imputabile all’evento del 1993, nel senso che la nuova traumatizzazione ha riguardato un tendine già indebolito (doc. O: “locus minoris resistentiae”).
Tale circostanza non impedisce comunque di ammettere la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto, poiché - lo si ripete - il fatto che RI 1 presentasse un preesistente stato patologico a livello della cuffia rotatoria sinistra, è irrilevante. In effetti, secondo la giurisprudenza federale, le affezioni menzionate all'art. 9 cpv. 2 OAINF devono essere assimilate ad infortunio, anche se la loro causa prima è da ricercarsi, in tutto od in parte, ad una malattia o a fenomeni degenerativi, e ciò a prescindere dal fatto che lo stato preesistente risulti da una malattia oppure, come nel caso di specie, da un precedente infortunio (cfr., in questo senso, LGVE 1987-II-29, p. 288).
Per un caso analogo, cfr. STCA del 6 novembre 2001 nella causa L. P., inc. n. 35.2000.67, confermata dal TFA con pronunzia del 12 luglio 2002, U 1/02.
La suevocata problematica dovrà semmai venire risolta - in un secondo tempo – dalla CO 1, nel quadro dell'applicazione dell'art. 36 LAINF.
In esito ai considerandi che precedono - ritenuto che gli elementi costitutivi di una lesione corporale parificata ai postumi d'infortunio (ossia il fattore esterno, la repentinità nonché l'azione involontaria e lesiva che colpisce il corpo umano) sono, in concreto, senz'altro adempiuti - va riconosciuto l’obbligo a prestazioni dell'assicuratore infortuni convenuto anche per quanto riguarda la spalla sinistra.
A proposito dell’affermazione, contenuta nel rapporto 6 ottobre 2005 del dott. __________, secondo cui, dimostrando che l’evento del 19 maggio 2000 ha comportato soltanto una traumatizzazione di alterazioni degenerative preesistenti, la CO 1 potrebbe sostenere che a un certo momento lo status quo sine è stato raggiunto (allegato a XXXIV, p. 12), questa Corte rileva che, in una sentenza del 28 giugno 2004 nella causa D., U 60/03, consid. 3.3, il TFA ha stabilito che ammettere, nell’ambito delle lesioni enumerate all’art. 9 cpv. 2 OAINF, il ritorno allo status quo ante oppure l’evoluzione verso lo status quo sine, significherebbe eludere questa disposizione. Del resto, ci si ritroverebbe di nuovo confrontati, immediatamente dopo avere riconosciuto l’esistenza di una lesione parificata ad infortunio, con la difficoltà di dover distinguere tra l’origine degenerativa o infortunistica di questa lesione.
2.2.9. Dalla decisione su opposizione impugnata risulta che l’assicuratore LAINF convenuto ha invece esplicitamente riconosciuto che i disturbi al polso sinistro sono una conseguenza naturale del sinistro del maggio 2000 (doc. A, p. 6: “Gli unici disturbi da porre in diretta relazione con l’evento infortunistico del 19 maggio 2000, …, sono quelli al polso”).
Il TCA può senz’altro aderire a questo parere, anche alla luce di quanto indicato al riguardo dal dott. __________ nel suo referto peritale (XXIV, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta: “L’instabilità dell’articolazione radio-cubitale inferiore sinistra, è probabilmente la conseguenza dell’infortunio”).
Per quanto concerne il gomito sinistro, l’atteggiamento della CO 1 si rivela contradditorio.
Infatti, nel novembre 2002, l’avv. RA 2, riferendosi alla perizia allestita dal dott. __________ (doc. 68), ha affermato che i disturbi a questo livello erano connessi con l’infortunio (doc. 71, p. 2), mentre che, in sede di decisione su opposizione, osservando che, citiamo: “Gli unici disturbi da porre in diretta relazione con l’evento infortunistico del 19 maggio 2000, …, sono quelli al polso” (doc. A, p. 6), l’amministrazione ha implicitamente negato l’eziologia traumatica alla problematica interessante il gomito sinistro.
Interpellato al riguardo, l’esperto giudiziario ha dichiarato che i disturbi risentiti in corrispondenza della ferita lacero-contusa al gomito sinistro (evocabili palpando l’olecrano), sono una probabile conseguenza dell’evento traumatico assicurato.
D’altro canto, sempre secondo il dott. __________, non è dimostrabile, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, che RI 1 soffra anche di una sindrome irritativa del nervo ulnare al solco epitrocleare, la cui esistenza è stata definita semplicemente possibile (XXIV, risposta al quesito n. 3 di parte convenuta).
Sulla scorta delle indicazioni fornite dal perito giudiziario, questo Tribunale ritiene che, trattandosi del gomito sinistro, la responsabilità della CO 1 risulta sì impegnata, ma limitatamente ai dolori presenti a livello della cicatrice della ferita lacero-contusa, riportata in occasione dell’incidente stradale del 19 maggio 2000 (cfr., del resto, il rapporto 30.9.2002 del dott. __________, medico fiduciario, in cui si afferma che, citiamo: “… i soli disturbi in rapporto diretto con esso [con l’infortunio assicurato, n.d.r.] sono quelli del gomito e del polso sinistro” – la sottolineatura è del redattore).
2.3. Diritto alla cura medica
2.3.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
In una sentenza del 31 agosto 2004 nella causa M., U 305/03, consid. 4.1, l'Alta Corte ha precisato, con riferimento alla disposizione di cui all'art. 19 cpv. 1 LAINF, che non è sufficiente che il trattamento medico lasci presagire un miglioramento di poca importanza oppure che un sensibile miglioramento possa essere previsto in un futuro ancora incerto.
2.3.2. Chiarito, ai considerandi precedenti, l’aspetto eziologico, il TCA deve esaminare se, al momento in cui l’assicuratore infortuni ha dichiarato chiusa la cura medica (fine settembre 2002), le condizioni di salute di RI 1 potevano essere considerate stabilizzate, nel senso che da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi era più da attendersi dei sensibili miglioramenti.
La CO 1 lo ha sostenuto per quanto concerne il polso e il gomito sinistri (cfr. doc. 112: “… i disturbi al gomito sinistro sono ormai stabilizzati da molto tempo e non risultano suscettibili di ulteriori miglioramenti con un intervento o una cura conservativa qualsiasi; (…). … i disturbi al polso sinistro (…). Non esiste purtroppo la possibilità di migliorare la mobilità in modo significativo con un intervento chirurgico, come emerge da molteplici pareri specialistici acquisiti; le sole cure suscettibili di portare qualche miglioramento sono quelle di tipo conservativo (palliative, analgesiche ed antinfiammatorie applicabili al bisogno)”), mentre che, per quanto riguarda la spalla sinistra, essa non si è pronunciata (visto che i relativi disturbi erano stati (erroneamente) dichiarati di origine morbosa).
Con la propria impugnativa, l’assicurato non ha contestato l’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata.
In effetti, egli ha chiesto che gli vengano assegnate delle prestazioni di lunga durata (rendita d’invalidità e IMI), il cui diritto viene definito una volta stabilizzato lo stato di salute (cfr. il petito del ricorso, con la precisazione che le cure mediche di cui è chiesto il rimborso sono anteriori alla data di chiusura decisa dalla CO 1).
Anzi, trattandosi del polso e del gomito sinistri, egli si è esplicitamente dichiarato d’accordo che la situazione è ormai stabile (I, p. 6: “I disturbi al gomito sinistro, pur risultando effettivamente stabilizzati, … (…). Per stessa ammissione della CO 1 il danno riportato al polso è permanente: non vi è infatti possibilità di migliorarne la mobilità, né tanto meno la stabilità”).
2.3.3. Un attento esame della documentazione medica agli atti, in particolare dei referti elaborati dai periti giudiziari, permette a questa Corte di fare propria l’opinione, unanime, delle parti a proposito del momento in cui le condizioni di salute di RI 1 si sono stabilizzate (cfr. consid. 2.9.).
È vero che il dott. __________, rispondendo al quesito n. 2 proposto dal TCA, ha affermato di non condividere la decisione dell’assicuratore LAINF di chiudere la cura medica a far tempo dal mese di settembre 2002 (XXIV, p. 12).
Tuttavia, non si può nemmeno ignorare che gli interventi da lui proposti per ovviare all’instabilità radio-cubitale cronica sintomatica - legamento-plastica secondo Berger-Adams e intervento di Sauvé-Kapandji - presentano entrambi diverse incognite per quel che è dell’esito finale (XXIV, p. 12: “Pur condividendo totalmente le riserve espresse dai colleghi __________ e __________ sui risultati oggettivi delle legamento-plastiche e dell’intervento di Sauvé-Kapandji, nonché sulle loro potenziali complicazioni, … (…). Nel caso specifico è comunque giusto esprimere con il paziente ulteriori riserve sul risultato potenziale, tenendo conto anche della lassità bilaterale, in quanto questi pazienti sembrano rispondere in modo meno predittivo alla chirurgia ricostruttiva …”), aspetto che era del resto già stato sottolineato tanto dal Prof. dott. __________ della Clinique de __________ di __________, il quale aveva suggerito un approccio di tipo conservativo (doc. 60), quanto dal dott. __________, Primario di chirurgia della mano presso la __________ di __________, il quale aveva evidenziato la refrattarietà dell’assicurato a sottoporsi ad un nuovo intervento operatorio (doc. 81; cfr., pure, il rapporto 28.5.2001 del dott. __________ [doc. T], in cui si afferma che l’esito di un intervento di stabilizzazione sarebbe molto insicuro e che la situazione potrebbe pure venir peggiorata), di modo che, a giudizio di questo Tribunale, non è dimostrato, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, che essi consentirebbero di migliorare notevolmente lo stato di salute di RI 1.
Una conclusione analoga si impone per quanto concerne la situazione del gomito e della spalla.
A proposito del gomito sinistro, il dott. __________ non ha formulato alcuna proposta terapeutica (cfr. XXIV).
Trattandosi della spalla sinistra, il dott. __________ ha sostenuto che, citiamo: “… solo un intenso e continuo lavoro di rinforzo della muscolatura intorno alla spalla stessa potrebbe permettere parzialmente di correggere l’atrofia muscolare e quindi aumentare la forza della muscolatura stessa interno alla spalla diminuendo il persistente conflitto subacromiale”, condizionando tuttavia l’esito terapeutico a un, citiamo: “… preesistente miglioramento della situazione a livello del polso sinistro” (XXVII, risposta ai quesiti n. 6 di parte attrice e n. 2 proposto dal TCA).
In esito a quanto precede, la CO 1 in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF era effettivamente legittimata a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di cura medica a contare dal 30 settembre 2002.
L’insorgente ha chiesto che l’assicuratore infortuni venga condannato a rimborsargli due fatture di cura medica, l’una, datata 15 dicembre 2001, della __________ (fr. 2'232.--), l’altra, datata 15 gennaio 2002, della __________ (fr. 1'216.--) (cfr. I, p. 9).
La CO 1, in risposta di causa, è rimasta silente in proposito (cfr. VIII, p. 14).
Ora, il TCA non dispone di alcun elemento che gli consenta di stabilire, con cognizione di causa, se le fatture appena menzionate debbano andare a carico dell’assicurazione LAINF oppure no.
Pertanto, la CO 1 è invitata ad appurare a quali trattamenti esse si riferiscono e a pronunciarsi in merito al proprio obbligo a prestazioni.
2.4. Diritto all’indennità giornaliera
2.4.1. Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Conformemente alla costante giurisprudenza, la nozione di incapacità di lavoro è identica in tutti i campi dell'assicurazione sociale: viene considerata incapace di lavoro una persona che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività o lo è soltanto in misura ridotta oppure, ancora, soltanto con il rischio di aggravare il suo stato di salute (DTF 111 V 239 consid. 1b; A. Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. I, p. 286ss..; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
La questione a sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720, p. 106 consid. 2, U 27, p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 91).
2.4.2. RI 1, con decisione formale del 5 settembre 2003, è stato dichiarato totalmente abile al lavoro a far tempo dal 9 giugno 2001 (doc. 112).
Occorre rilevare che, in precedenza, l’assicurato aveva percepito dalla CO 1 indennità giornaliere corrispondenti ad un’incapacità lavorativa del 100% dal 22 maggio al 12 settembre 2000, del 75% dal 13 settembre 2000 all’8 giugno 2001 e del 25% dal 9 giugno 2001 al 31 ottobre 2002.
La decisione di sopprimere il diritto all’indennità giornaliera con effetto retroattivo al 9 giugno 2001 (e di pretendere quindi la restituzione delle indennità corrisposte durante il periodo 9 giugno 2001-31 ottobre 2002), è stata presa sulla scorta delle risultanze di un sopralluogo esperito, in incognito, da una collaboratrice della CO 1 presso l’esercizio pubblico gestito dal ricorrente.
In particolare, dal relativo rapporto, datato 28 ottobre 2002, risulta che la citata collaboratrice non avrebbe, citiamo: “… notato alcun impedimento nello svolgimento del lavoro da parte del RI 1: anzi, ha avuto parecchio da fare per tutta la serata, ha cucinato parecchi chili di carne (impressionante!), correva a destra e sinistra, era molto agile alla griglia ed utilizzava normalmente entrambe le mani … nulla quindi che lasciasse trapelare esiti di un “infortunio”” (doc. 70, p. 2).
2.4.3. Gli esperti designati dal TCA hanno avuto modo di pronunciarsi in merito all’esigibilità lavorativa.
Il dott. __________, dopo aver ricordato che l’attività di gerente di una ricevitoria comportava delle mansioni essenzialmente amministrative, ha affermato che l’incidenza del danno infortunistico al gomito/polso sinistro sulla capacità lavorativa deve essere considerata limitata (XXIV, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta: “Il danno residuo, all’esame odierno (22.04.2005), per questa attività di gerente di ricevitoria, può essere calcolato come limitato”).
A una conclusione indentica è giunto pure il dott. __________ per quanto attiene alla spalla sinistra (cfr. XXVII, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta).
Per quanto riguarda invece l’attività di gerente/cuoco di un esercizio pubblico, il chirurgo della mano consultato da questa Corte si è così espresso:
" Nell’attività di cuoco, soprattutto quale addetto alla griglia, la limitazione della capacità lavorativa puo essere considerata importante. L’instabilità dell’articolazione radio-cubitale inferiore determina dolori, e l’esame odierno ha oggettivato una diminuzione significativa della forza di presa e della mobilità, soprattutto in pro-supinazione. La mano sinistra, non dominante, viene utilizzata nell’attività di cuoco soprattutto quale “mano di forza” rispetto alla mano destra, mano di “maggior precisione”. La sub-lussazione della radio-cubitale inferiore, sintomatica, determina limitazioni dolorose alla pro-supinazione, necessaria per es. nel girare le pietanze sulla griglia. L’utilizzo della mano destra può in parte compensare la limitata e dolente pro-supinazione della mano sinistra, ma non in tutte le attività.
Il rapporto CO 1 descrive il signor RI 1 come “molto agile alla griglia ed utilizzava normalmente entrambe le mani”. Difficile credere, sulla base dell’esame odierno, e con le limitazioni oggettive misurate, che questo sia ancora il caso.
(…).
Il documento AD fa riferimento ad una visita effettuata nel ristorante il 26.10.2002. Il rapporto del Prof. __________ dell’11.09.2002 (ca 1 ½ mese prima della visita in ristorante) riferisce di una stiloide cubitale molto sensibile alla palpazione, con una mobilità del polso nettamente diminuita (F/E 20-0-40, IR/IU 10-0-25 e deficit di supinazione di 20°).
All’esame del 23.05.2003 del Dr. __________ (ca. 6 mesi dopo la visita in ristorante), la situazione non sembra migliorata in termini di mobilità, con una P/S dolorosa e limitata a 20-0-60, una F/E limitata a 45-0-40.
Sulla base di questi dati medici e oggettivi, la limitazione della capacità lavorativa in qualità di cuoco addetto alla griglia sono importanti e contraddicono le osservazioni del rapporto della signora __________ della CO 1.”
(XXIV, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta)
Nella risposta al quesito n. 1 proposto da questo Tribunale, il dott. __________ ha ribadito il proprio parere:
" La valutazione può essere fatta solo sulla base dei dati oggettivi ed ai precedenti esami. Il documento T del 28.05.2001 (Dr. __________) attesta un’instabilità massiccia dell’articolazione radio-cubitale inferiore, responsabile di dolori irradianti nell’avambraccio.
L’esame del 26.03.2001 (documento R) attesta di una limitata P/S a 20-0-60 con riserve legate ai dolori. Viene descritta un’iniziale paresi della muscolatura intrinseca valutata a M4 60%.
Alla valutazione intermedia del 09.11.2001 del dr. __________ (documento N) viene attestata una P/S di 70-0-70 con una sensibile diminuzione della F/E a 20-0-20 e instabilità della radio-cubitale inferiore. Vengono descritti vivi dolori alla compressione passiva della testa dell’ulna, nonché piccoli scricchiolii funzionali. Viene descritta una dolenzia spiccata in corrispondenza dell’articolazione cubito-radiale distale.
Sulla base di queste osservazioni, non condivido la decisione della CO 1 di ritenere l’assicurato totalmente abile al lavoro nella sua abituale professione di cuoco/esercente dal 09.06.2001.”
(XXIV, p. 11)
La limitazione nell’esercizio della professione di esercente/cuoco, attribuibile ai postumi residuali dell’infortunio assicurato, è stata quantificata dal dott. __________ n circa il 30% (cfr. risposta al quesito n. 3 di parte attrice: “Con specifico riferimento alle condizioni del polso e del gomito sinistro, l’incidente del 19.05.2000, per il quale è ritenuto il nesso di causalità probabile con instabilità radio-cubitale inferiore, determina un’incapacità lavorativa valutabile in ca. 30%.”).
Il dott. __________, relativamente all’attività di esercente/cuoco, ha anch’egli definito importanti gli impedimenti derivanti dal danno infortunistico alla spalla sinistra (XXVII, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta), impedimenti che il perito giudiziario ha quantificato in un 20% (XXVII, risposta al quesito n. 3 di parte attrice).
Infine, così come il collega dott. __________, il dott. __________ ha affermato di non ritenere corretto che RI 1 sia stato dichiarato totalmente abile al lavoro a contare dal 9 giugno 2001 (XXVII, risposta al quesito n. 1 proposto dal TCA).
In corso di causa, questa Corte ha invitato il dott. __________ a consultarsi con il dott. __________ allo scopo di stabilire, citiamo: “… qual è verosimilmente stata l’incapacità lavorativa complessiva (dunque tenuto conto sia dei disturbi al polso/gomito, sia di quelli che interessano la spalla) presentata da RI 1 durante il periodo giugno 2001-settembre 2002, nella professione di cuoco ed in quella di gerente di una ricevitoria.” (XLIV).
Questo il contenuto del complemento peritale presentato dal dott. __________ il 3 febbraio 2006:
" Mi sono consultato con il Dr. __________ per la valutazione di un’incapacità complessiva riguardante la professione di cuoco e quella di gerente di ricevitoria, nel periodo che va da giugno 2001 a settembre 2002.
A nostro avviso, la limitazione principale è costituita dall’instabilità della radio-cubitale inferiore (incapacità lavorativa del 30%) e, in misura minore, dalla limitazione della spalla sinistra (incapacità lavorativa 20%).
Le due incapacità hanno un effetto additivo solo parziale per influenza reciproca, generalmente però compensabile-compensata mutuamente, come indicato dal Dr. __________ (pagina 12, documento 4 del 06.10.2005).
Queste compensazioni sono valide però solo in certi limiti perché ritengo che anche con “l’adduzione del braccio portandolo al corpo con possibilità di compensare un difetto della supinazione di 20-30° al massimo”, questo non permette di palliare al problema dell’instabilità dolorosa della radio-cubitale inferiore.
L’incapacità lavorativa valutata in via medico-teorica si situa a nostro avviso tra il 30-35% per le attività nel campo della ristorazione. In attività alternative, nei limiti funzionali accertati dagli esami del polso e, in misura minore, della spalla, l’esigibilità può essere maggiore.”
(XLV)
Tenuto conto delle puntuali indicazioni fornite dai periti giudiziari circa gli impedimenti addebitabili al danno alla salute di origine traumatica, della natura - puramente amministrativa - delle mansioni da svolgere (visite alla clientela, consulenza sulle giocate, preparazione delle schedine e sorveglianza delle vincite), nonché del fatto che i disturbi interessano la mano sinistra adominante, il TCA ritiene plausibile che RI 1 abbia ritrovato nel giugno 2001 una piena capacità lavorativa nell’esercizio dell’attività (accessoria) di gerente di una ricevitoria.
Diverso il discorso per quanto riguarda la professione di esercente/cuoco.
A questo proposito, gli esperti giudiziari - considerati gli importanti impedimenti funzionali a livello (soprattutto) del polso sinistro, oggettivati in occasione delle consultazioni eseguite immediatamente prima (28 maggio 2001: dott. __________) e immediatamente dopo (9 novembre 2001: dott. __________) la data d’estinzione del diritto all’indennità giornaliera, del resto ancora constatati durante le visite peritali del 22 aprile e 12 luglio 2005 (cfr. XXIV, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta: “Oggettivamente è accertata una diminuzione della forza di presa al Jamar di ca. il 50% e questo a 3 riprese. Alla tecnica dell’alternato rapido, si confermano gli stessi valori. Viene oggettivata una diminuzione della forza di presa pollice-indice, a 3 riprese, del 50%. Viene oggettivata una limitata pro-supinazione con sub-lussazione posteriore della testa dell’ulna. Viene oggettivata una diminuzione della flesso-estensione e delle duzioni radiali-ulnari.” e XXVII, risposta al quesito n. 4 di parte convenuta: ”In merito alla spalla sinistra viene oggettivata una diminuzione della forza nell’eseguire i movimenti di abduzione e di elevazione anteriore della spalla stessa, con insorgenza di dolori tra gli 80° e i 150°, gli stessi dolori che si presentano durante questi movimenti in maniera attiva e senza resistenza”) - hanno affermato di non potere condividere la tesi secondo cui l’insorgente avrebbe ritrovato una piena capacità lavorativa già a partire dal 9 giugno 2001.
Inoltre, secondo il dott. __________, nell’attività di cuoco, ancor più per un addetto alla griglia, la mano adominante (in casu quella sinistra) non può essere completamente risparmiata. Anzi, in talune situazioni, essa assume addirittura la funzione di “mano di forza” rispetto a quella dominante (cfr. XXIV, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta).
In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").
In concreto, i rapporti peritali allestiti dai dott. __________ e __________ non contengono contraddizioni.
D’altra parte, le loro perizie giudiziarie presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 pag. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, essi hanno espresso la loro valutazione in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
Pertanto, questa Corte non ravvisa validi motivi che le impongano di scostarsi dalle conclusioni formulate dai periti giudiziari.
In questo ordine di idee, una particolare rilevanza va attribuita al fatto che le constatazioni mediche dei dottori __________ e __________ a proposito della natura e della gravità degli impedimenti legati al danno alla salute post-traumatico, segnatamente quello riguardante l’estremità superiore sinistra, coincidono perfettamente con quelle degli altri sanitari che si sono in passato interessati al caso di RI 1 (cfr., ad esempio, il referto 23 maggio 2003 del dott. __________ [doc. 81, p. 2]: “Ich glaube aber, dass die Funktion der linken Hand durch diese Problematik relevant und einfühlbar eingeschränkt ist, so dass die vom Patienten angegebenen Beschwerden in diesem Sinne nachvollziehbar sind” – la sottolineatura é del redattore), medico fiduciario della CO 1 compreso.
Il TCA non ignora che la collaboratrice della CO 1 __________ ha sostenuto che, in occasione del sopralluogo in incognito da lei esperito il 26 ottobre 2002, il ricorrente, citiamo: “…utilizzava normalmente entrambe le mani … nulla quindi che lasciasse trapelare esiti di un “infortunio”” (doc. 70, p. 2).
Nondimeno, le sue dichiarazioni non appaiono suscettibili d’infirmare l’apprezzamento della capacità lavorativa espresso dagli esperti giudiziari.
Intanto, esse sono il risultato di un’unica osservazione durata il tempo di una cena.
In secondo luogo, l’osservazione è avvenuta a distanza di un anno e mezzo circa dal momento in cui l’assicurato è stato reputato aver ritrovato una piena abilità lavorativa e, in ogni caso, posteriormente al periodo qui in discussione (9.6.2001-30.9.2002).
In terzo luogo, le dichiarazioni di __________ non risultano suffragate da un supporto video. Ora, considerato come l’affermazione secondo cui l’assicurato “…utilizzava normalmente entrambe le mani …” è il frutto di una valutazione, formulata per di più da una dipendente dell’assicuratore LAINF stesso, l’assenza di immagini suggerisce a questa Corte di giudicarne con prudenza l’attendibilità.
Infine, va sicuramente sottolineato che le indicazioni contenute nel rapporto 28 ottobre 2002 della collaboratrice della CO 1 sono state valutate negativamente dai periti giudiziari, nel senso che esse contrastano con gli impedimenti funzionali da loro (e da tutti gli altri sanitari) oggettivati (cfr. XXIV, risposta al quesito n. 5 di parte convenuta e XXVII, risposta al quesito n. 3 proposto dal TCA).
In esito a quanto precede, il TCA ritiene provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che, nel corso del periodo 9 giugno 2001-30 settembre 2002, l’assicurato ha presentato un’inabilità lavorativa del 35% (cfr. XLV) nell’esercizio della sua abituale professione di esercente/cuoco, percentuale che non si discosta di molto da quella riconosciuta in un primo tempo dalla CO 1, sulla scorta delle risultanze di un’indagine economica esperita da un ispettore __________ (cfr. doc. 43: “Alla luce delle risultanze emerse dall’ultimo colloquio tra il sig. RI 1 e l’ispettore __________, (…), riteniamo che l’inabilità lavorativa possa essere ridotta al 25% con effetto immediato”), di modo che, durante questo stesso periodo, egli ha diritto a delle indennità giornaliere corrispondenti.
2.5. A partire dal 1° ottobre 2002, così come già indicato al considerando 2.10., il diritto alle prestazioni di corta durata, segnatamente quello all’indennità giornaliera, si è estinto in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF.
La causa deve essere retrocessa alla CO 1 affinché proceda a ridefinire il diritto di RI 1 alle prestazioni di lunga durata (rendita di invalidità e IMI), considerando, questa volta, anche i disturbi localizzati alla spalla sinistra.
Nel pronunciarsi in merito all’eventuale diritto alla rendita di invalidità, l’assicuratore LAINF convenuto potrà semmai tener conto di tutti quegli aspetti sollevati con il proprio allegato del 9 gennaio 2006 (cfr. XLIII).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è parzialmente accolto.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ È accertato l’obbligo della CO 1 di assumere il danno alla spalla sinistra.
§§§ La CO 1 è condannata a versare all’assicurato, durante il periodo 9 giugno 2001-30 settembre 2002, indennità giornaliere corrispondenti ad un’incapacità lavorativa del 35% nella professione di esercente/cuoco.
§§§§ La causa è retrocessa alla CO 1 affinché ridefinisca il diritto alle prestazioni di lunga durata, tenendo conto anche dei disturbi localizzati alla spalla sinistra.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'200.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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