Vittima di una caduta da un ponteggio con frattura malleolo laterale sinistro. Apparizione di disturbi al piede sinistro. Diagnosi di fascite plantare. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con l'infortunio.

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2005.35

Data decisione, Autorità: 08.02.2006, TCA

Titolo: Vittima di una caduta da un ponteggio con frattura malleolo laterale sinistro. Apparizione di disturbi al piede sinistro. Diagnosi di fascite plantare. Ammessa causalità naturale (e adeguata) con l'infortunio.

Raccomandata

Incarto n. 35.2005.35

mm/DC/td

Lugano 8 febbraio 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 31 maggio 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 27 aprile 2005 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 19 febbraio 2002, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di pittore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 – è caduto da un ponteggio e ha riportato la frattura del malleolo laterale sinistro, trattata mediante osteosintesi, il cui materiale è stato asportato nel corso del mese di settembre 2002 (doc. 1, 7 e 43).

L’Istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha versato regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Il prosieguo è stato caratterizzato da continui disturbi all’estremità inferiore sinistra, localizzati in particolare al tallone, tali da impedire all’assicurato di riprendere l’esercizio del proprio lavoro.

1.3. In data 5 gennaio 2004 l’CO 1 ha rilasciato una decisione formale, mediante la quale ha dichiarato RI 1 totalmente abile al lavoro a contare dal 19 gennaio 2004 (doc. 115).

Questo provvedimento è stato annullato dopo opposizione (cfr. doc. 155).

1.4. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore infortuni, con decisione formale del 18 marzo 2005, ha negato l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra la diagnosticata fascite plantare e l’infortunio del mese di febbraio 2002. D’altra parte, tenuto conto dei soli postumi residuali di quest’ultimo evento, ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro a far tempo dal 1° maggio 2005.

Infine, a RI 1 è pure stato rifiutato il riconoscimento di un’indennità per menomazione dell’integrità (doc. 187).

A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 189), l’CO 1, in data 27 aprile 2005, ha ribadito il contenuto della sua prima decisione (doc. 191).

1.5. Con tempestivo ricorso del 31 maggio 2005, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riprendere il versamento delle indennità giornaliere, corrispondenti ad un’incapacità lavorativa completa, argomentando:

" Nel caso concreto, in nessuna relazione medica, né dei medici __________, né degli altri medici che hanno visitato il ricorrente, è mai stato rilevato che il soggetto fosse precedentemente all'infortunio in uno stato di salute che poteva far prevedere una fascistiis medio plantare.

Il professor __________, nella sua relazione ha evidenziato che non poteva né escludere né ammettere la causalità e il dottor __________ si è espresso nel senso di un trauma fratturativo, con subentrato morbo di Sudek che preclude ad una sicura possibilità di ripresa dell'attività lavorativa.

Come giustamente affermato da controparte, secondo la giurisprudenza esiste un rapporto di causalità adeguata se, in base al corso ordinario delle cose e all'esperienza generale della vita, il fatto è di per sé idoneo a provocare un risultato del genere di quello che si è verificato, di modo che il risultato appare favorito dal fatto stesso.

Ora nel caso di specie, si sta parlando di un giovane di 33 anni in buono stato fisico che, a differenza di quanto affermato da controparte, ha subito dopo l'infortunio lamentato i dolori alla schiena e i problemi di deambulazione, per cui si poteva presumibilmente prevedere che senza l'infortunio non si sarebbe verificata la fascistiis medio plantare e i problemi ad essa connessi, quali dolori di schiena e deambulazione scorretta.

Lo stesso medico della CO 1, dottor __________ afferma che la causalità per la fascitiis medio plantare è possibile, ribadendo che si tratta di un'affezione allo sperone del calcagno, aggiungendo, a torto che ciò non ha nulla a che vedere con l'infortunio.

Ma nel rapporto del dottor __________ del 15 ottobre 2004, nella parte del riassunto degli atti, lo stesso dottore ripercorrendo i fatti dichiara che già nel 2003 dopo le cure e una persistente incapacità lavorativa al 100% erano apparsi i dolori al calcagno e nella valutazione dichiara espressamente: l'assicurato lamenta importanti dolori a livello plantare all'altezza del calcagno sinistro, questi dolori sono insorti praticamente subito dopo l'operazione…..e che gli attuali disturbi lamentati dall'assicurato non gli permettono di lavorare come pittore, per cui rimane inabile al lavoro nella misura totale.

(…)

In base a queste dichiarazioni mediche, pertanto, il nesso causale naturale tra l'evento assicurato e i disturbi annunciati è provato.

Ciò che comunque desta perplessità è che la CO 1, nonostante le dichiarazioni del dottor __________, circa l'inabilità lavorativa al 100% come pittore del ricorrente a causa dei disturbi lamentati, abbia potuto prendere una decisione per una capacità lavorativa al 100% futura, senza nemmeno aspettare gli esiti delle cure previste dal professor __________, che molto probabilmente avrebbero potuto risolvere questo problema.

Essendo dimostrato che la fascistiis medio plantare è una conseguenza dell'infortunio occorso al signor RI 1 il 19 febbraio 2002 ed essendo ancora il signor RI 1 in cura per cercare di migliorare il suo stato di salute al fine di poter ritornare abile al lavoro, ci si chiede come sia possibile che dal 1 maggio 2005 il signor RI 1 possa essere riconosciuto abile al lavoro, pretendendo che torni a fare il pittore sui ponteggi, zoppicando ed essendo ancora costretto a fare dei movimenti e/o degli sforzi lievi!!!"

(I)

1.6. L’Istituto assicuratore convenuto, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.7. In replica, l’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni, domandando l’allestimento di una perizia medica giudiziaria.

In questa sede, egli ha peraltro versato agli atti una relazione medico-legale del dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni a __________ (V + allegati).

In data 27 luglio 2005, RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 15 luglio 2005, stilato dal reumatologo dott. __________ per conto della Cassa malati __________ e ha chiesto l’edizione di una certificazione del chirurgo ortopedico dott. __________ (IX + allegati).

L’amministrazione ha preso posizione al riguardo il 24 agosto 2005, producendo il referto 22 agosto 2005 del dott. __________ (XI + allegati).

1.8. In corso di causa, il TCA ha interpellato il Prof. dott. __________, Primario presso l’Ospedale universitario di __________, al quale è stato chiesto di precisare il proprio parere a proposito dell’eziologia della fascite plantare (VIII).

La risposta dello specialista data del 19 settembre 2005 (XIII).

L’assicurato ha presentato le proprie osservazioni il 10 ottobre 2005 (XVI), mentre l’assicuratore lo ha fatto il 17 ottobre 2005 (XVII + allegato).

1.9. In data 15 novembre 2005, questo Tribunale ha ripreso contatto con il Prof. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi su alcuni degli argomenti sollevati dal medico fiduciario dell’CO 1 nel suo referto del 29 settembre 2005 (XVIII).

Il rapporto del dott. __________ è pervenuto al TCA il 29 novembre 2005 (XIX).

Le parti si sono espresse entrambe in data 19 dicembre 2005 (XXII e XXIII).

Al ricorrente è ancora stato concesso di prendere posizione sul contenuto dell’apprezzamento 15 dicembre 2005 del dott. __________ (XXVI).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).

A prescindere dall’applicabilità temporale dell'ALC (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i presupposti materiali per stabilire il diritto a prestazioni a decorrere dal 1° maggio 2005 si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero.

Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa (cfr. STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa D., U 271/03, consid. 1.3.). Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.

Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, RI 1 era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è l'CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata esclusivamente in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett. a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).

Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.

2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.

A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.)

Nella concreta evenienza, visto che in discussione vi è il diritto a prestazioni a far tempo da un’epoca ampiamente posteriore al 31 dicembre 2002, tornano senz’altro applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore a decorrere dal 1° gennaio 2003.

È comunque utile segnalare che, secondo il TFA, la LPGA non ha apportato alcuna modifica in relazione alla nozione di causalità naturale e adeguata, quale presupposto per ammettere l’obbligo a prestazioni giusta la LAINF (cfr. STFA del 30 settembre 2005 nella causa P., U 277/04, consid. 1 e riferimenti ivi menzionati). La giurisprudenza elaborata al riguardo conserva quindi tutta la sua validità anche dopo il 31 dicembre 2002.

2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.5. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.

2.6. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.7. Oggetto della presente vertenza è circoscritto alla questione a sapere se i disturbi localizzati al piede sinistro costituivano o meno una conseguenza naturale del sinistro assicurato (cfr., del resto, l’allegato di replica dell’11 luglio 2005, p. 2: “La questione verte unicamente sulla dimostrazione del nesso causale tra l’infortunio del 19.02.02 occorso al ricorrente e la fascite medioplantare diagnosticata dal professor __________” – la sottolineatura è del redattore).

L’CO 1 lo ha negato riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto del 1° marzo 2005 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 182: “Il problema principale è ora la fascite plantare che non è di origine post-traumatica; infatti si è verificata 3 anni dopo l’infortunio. Il Prof. scrive di decidere “in dubio pro reo”, ma questo non è corretto in quanto il nesso causale deve essere almeno probabile e non solo possibile. Anche la valutazione secondo la quale un asse di carico sbagliato potrebbe provocarla, non è accettabile in quanto alla visita del 3.1.05, il Prof. __________ scrive: frattura guarita anatomicamente e non parla di deviazione dell’asse”), e nel rapporto del 7 marzo 2005 elaborato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, attivo presso la __________ di __________ (cfr. doc. 186: “Wir können bestätigen, dass eine Unfallkausalität der vermuteten “Fasciitis medio-plantaris” höchstens möglich ist. Diese ist vielmehr bedingt dürch einen unfallfremden Fersensporn. Die korrekt operierte Malleolarfraktur Typ B lateral ist längst folgenlos geheilt. Wir haben keine Anhaltspunkte für einen Behandlungfehler. Eine Unfallkausalität der radiologisch nachgewiesenen, leichten Arthrose im hinteren USG ist ausgeschlossen. Er sei daran erinnert, dass eine Malleolarfraktur anatomisch lediglich das OSG betrifft, welches auch im MRI vom 25.06.2003 unauffällig ist“).

Pendente causa, l’insorgente ha versato agli atti ulteriore documentazione medica, specificatamente la relazione medico-legale 9 luglio 2005 del dott. __________, spec. in medicina legale e delle assicurazioni, e il rapporto 15 luglio 2005 che il dott. __________, spec. FMH in reumatologia e fisiatria, ha allestito per conto della Cassa malati __________.

A mente del dott. __________, il danno riportato in occasione dell’infortunio assicurato, unitamente all’incipiente algodistrofia di Sudeck insorta nel prosieguo, hanno determinato una deambulazione condizionata da un appoggio viziato del piede sinistro, ciò che ha sicuramente peggiorato la situazione:

" Si conclude per esiti di frattura malleolo laterale piede sin. operata di osteosintesi e frattura dello astragalo che si presenta tuttora deformato ed artrosico.

Si sono a suo tempo accertate note di osteoporosi con accenno a Morbo di Sudek.

Chiaramente tutto questo stato di cose ha comportato una deambulazione viziata con alterato appoggio che si è prolungato per tutto il tempo della malattia ed ancora oggi è presente. Si aggiunga che un appoggio viziato ha creato anche una instabilità del rachide con dolori lombosacrali. Il paziente porta Plantari Correttivi che mal sopporta e che non sembra giovino molto alla sua situazione. Effettua ed effettuerà ancora cicli di terapia fisica e visite specialistiche.

Si concorda pienamente con la diagnosi del Pf. __________:

"Fascite medioplantare sin creatasi dopo osteosintesi con applicazione di piastra tubulare in tre parti e vite tirante. Aggiungo gli esiti della frattura dell'Astragalo misconosicuta all'epoca e del successivo stato artrosico da iniziale M. Sudek."

Tutto quanto negli ultimi tre anni ha creato un appoggio viziato abituale per cercare di lenire il dolore che ha sicuramente peggiorato la situazione.

Il Sig. RI 1 ritengo non sia più assolutamente in condizione di riprendere la sua attività di imbianchino per impossibilità a salire scale e/o trabatelli o mantenere a lungo la stazione eretta e la deambulazione."

(doc. G)

Da parte sua, il dott. __________ ha sostenuto una tesi analoga, secondo la quale la fascite plantare di cui soffre RI 1 va fatta risalire a una “… alterazione perlomeno temporanea del carico del peso corporeo sul piede”:

" La frattura e la sua cura chirurgica ha avuto come conseguenza un'alterazione per lo meno temporanea del carico del peso corporeo sul piede il che può essere considerata la probabile causa dell'insorgenza della fasciite plantare documentata già pochi mesi dopo l'infortunio in un paziente allora appena 30.enne senza motivi alcuni per sviluppare tale patologia spontaneamente. Lo stesso Dr. __________, ortopedico presso l'Università di __________ che ha esaminato il paziente in gennaio 2005 afferma che questo tipo di disturbi è "molto spesso" la conseguenza di una posizione od un carico alterato dopo incidenti, unico motivo presente in questo caso per l'insorgenza della presente patologia.

Ritengo perciò il caso ulteriormente di competenza della CO 1 essendo la causalità adeguata della presente patologia con l'evento traumatico del 19.02.2002 tutt'ora data con probabilità."

(doc. L)

Le valutazioni espresse dai citati sanitari sono state criticamente commentate dal dott. __________, il quale si è riconfermato nel parere secondo cui non può essere dimostrata, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra l’evento infortunistico del febbraio 2002 e i disturbi al piede sinistro:

" Im Vergleich mit ihren früheren Beurteilungen (Akt 69, 147) ergeben sich aus den zusätzlichen Stellungnahmen von Herrn Dr. __________ vom 09.07.2005 und von Herrn Dr. __________ vom 15.07.2005 keine neuen Erkenntnisse. Beide Kollegen sind weder Orthopäden noch Chirurgen.

Beide Ärzte diagnostizieren klinisch eine Calcaneodynie bzw. Fasciitis plantaris. Begründet wird dies mit einer angeblichen Fehlbelasung des Fusses wegen der Malleolarfraktur. Im Wesentlichen machen sie jedoch eine rein zeitliche Kausal-Zuordnung "post hoch". Die Formulierung "il que può essere considerata la probabile causa" ist schon sprachlich ein Widerspruch.

Wir müssen weiterhin eine wahrscheinliche Unfallkausalität dieser sekundären Fuss-Beschwerden bestreiten. Orthopädisch gibt es nämlich nach objektiven Kriterien überhaupt keinen unfallbedingten Grund für eine Fehlbelastung des linken Fusses. Zudem ergab das MRI vom 25.06.2003 gar keine Zeichen für eine Fasciitis plantaris, und der Knorpel am Sprunggelenk war unauffällig. An der orthopädischen Universitätsklinik, __________ (Akt 171) wurde anlässlich der Untersuchung vom 03.01.2005 bestätigt, dass die Malleolarfraktur links klinisch und radiologisch ideal geheilt ist.

Insbesondere gibt es keine Anhaltspunkte für eine zusätzliche Fraktur von Talus oder Calcaneus.

Auch eine Algodystrophie (Sudek) hat nie bestanden. Die Trophik des linken Fusses ist normal."

(allegato a XI)

Questa Corte, in corso di causa, ha interpellato il Prof. dott. __________.

Al riguardo, occorre premettere che il Prof. __________ già aveva avuto modo di occuparsi del caso di RI 1, il quale gli era stato inviato dal Prof. dott. __________, all’epoca Primario del Dipartimento di chirurgia dell’Ospedale regionale di __________.

La consultazione ha avuto luogo il 3 gennaio 2005.

Dal relativo referto, datato 4 gennaio 2005, si evince che all’assicurato è stata diagnosticata una fascite medio-plantare.

Lo specialista ha giudicato la frattura del malleolo clinicamente guarita e la funzionalità dell’articolazione non disturbata.

Tuttavia, al Prof. __________ è apparso chiaro che i disturbi localizzati allo sperone calcaneare medio-plantare erano fonte di difficoltà per il ricorrente, il quale mostrava perlomeno uno zoppicamento alla deambulazione (doc. 171).

Chiamato dall’Istituto assicuratore convenuto a pronunciarsi in merito all’eziologia della diagnosticata fascite plantare (cfr. doc. 179), il dott. __________ ha ricordato che una tale patologia è molto spesso conseguenza di una posizione oppure di un carico viziato, come avviene dopo un infortunio.

Per quanto riguarda l’esistenza di un nesso di causalità, lo specialista non ha potuto né ammetterla né escluderla con sicurezza, proponendo, nel dubbio, di decidere in base al principio “in dubio pro reo” (cfr. doc. 180).

In data 25 luglio 2005, questo Tribunale ha quindi preso contatto con il Prof. __________.

Dopo avergli spiegato che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, non è necessario che i fatti vengano provati con certezza, essendo sufficiente la verosimiglianza preponderante, e che, sempre in questo ambito, non vi è spazio per l’applicazione del principio “in dubio pro reo”, al dott. __________ è stato chiesto di valutare nuovamente la natura della fascite plantare (VIII).

Con rapporto del 19 settembre 2005, lo specialista __________ ha dichiarato che, nel caso concreto, l’esistenza di una relazione di causalità naturale deve essere ammessa con verosimiglianza preponderante, poiché, dall’infortunio in poi, il piede interessato ha assunto una posizione viziata (“leichte Hohl-Ballen-Stellung”) che porta a un sovraccarico della aponeurosi plantare (XIII), ossia di quella spessa tela fibrosa che decorre lungo la pianta del piede.

Riguardo all’apprezzamento espresso dal Prof. __________, il dott. __________ ha fatto presente che, in occasione del consulto del 3 gennaio 2005, quest’ultimo non aveva potuto constatare nessuna modifica nella posizione del piede, ma soltanto una posizione in varo del retropiede e ciò bilateralmente.

D’altra parte, quand’anche fosse stata descritta una “leichte Hohl-Ballen-Stellung”, essa sarebbe da considerare estranea al sinistro assicurato.

Secondo il medico fiduciario, i disturbi risentiti da RI 1 sono piuttosto da spiegare con uno sperone calcaneare di origine extra-infortunistica (doc. 199).

A questo punto, il TCA ha sottoposto le obiezioni sollevate dal dott. __________ al Prof. __________, al quale è stata chiesta una sua presa di posizione in proposito (XVIII).

Questo il tenore del suo referto 25 novembre 2005:

" Es kann sein, dass in unserem Schreiben vom 4.1.2005 die Fehlstellung nicht explizit beschrieben wurde.

Immerhin muss ich darauf hinweisen, dass bereits im Schreiben aus dem Spital __________ vom 15. Oktober 2004 gewisse Probleme beschrieben wurden wie Spitzfuss sowie eine Funktionseinschränkung. Offensichtlich hat ein Funktionsproblem bestanden, welches naturgemäss auch die Stellung des Fusses betrifft. Beispielsweise führt eine Spitzfuss-Fehlstellung immer zu einer Supination im Räckfuss. Ein posttraumatischer Spitzfuss führt zu dem infolge einer vermehrten Belastung des Vorfusses beim Abrollen bzw. bei der therapeutischen Mobilisation zu einer vermehrten Druckbelastung der Plantaren Aponeurose, Ein sekundärer Fersenspor-Schmerz im Sinne einer Fascitis plantaris kann in der Folge entstehen.

Zudem möchte ich den Begriff Fersensporn in den Kontext der heutigen Wissenschaft stellen: mit einem Fersensporn-Schmerz ist allgemein eine Fascitis plantaris gemeint, die kein radiologisches Korrelat findet. Der echte Fersensporn mit einer ossären Plantaren Veränderung ist sehr selten. In diesem Sinne ist der heute allgemeine Fersensporn-Schmerz d.h. Fascitis plantaris meist im Kontext einer Fehl- oder Überbelastung zu sehen."

(XIX)

Da parte sua, il dott. __________ ha in particolare fatto valere che, nel passato, mai nessuno ha diagnosticato un piede equino (“Spitzfuss”) e che la RMN del 25 giugno 2003 non ha evidenziato alcun indizio in favore dell’esistenza di una fascite plantare.

Egli si è quindi riconfermato nelle proprie precedenti valutazioni (doc. 200).

2.8. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

Agli atti figurano, da un canto, i referti del Prof. dott. __________, nonché quelli del dott. __________ e del dott. __________ - medici che, in vesti diverse, hanno tutti avuto a che fare con il caso di RI 1, e, d'altro canto, dei medici di fiducia dell’CO 1, i dottori __________ e __________.

Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.

Ora, pur tenendo conto che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. = AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), resta il fatto che l'opinione espressa dal dott. __________, condivisa peraltro dai dottori __________ e __________, risulta essere più convincente rispetto a quella sostenuta dai sanitari interpellati dall’Istituto assicuratore.

In questo contesto, occorre ricordare che il dott. __________ é Primario presso il Centro di cura dell’apparato locomotorio dell’Ospedale universitario di __________, specialista per quanto riguarda il piede e la caviglia, nonché docente universitario, attività che gli ha indubbiamente consentito di acquisire una vasta esperienza ad un alto livello scientifico.

D’altra parte, se, in un primo tempo, nel suo rapporto del 21 febbraio 2005, il Prof. __________ aveva dichiarato di non potere né ammettere né escludere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra la fascite plantare e l’evento infortunistico del 19 febbraio 2002 (doc. 180), è perché egli aveva ragionato in termini di certezza.

In effetti, dopo aver sentito le spiegazioni di questo Tribunale in merito alle modalità di valutazione delle prove nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali (cfr. VIII), lo specialista __________ ha affermato che la nota patologia costituisce, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, una conseguenza del sinistro assicurato, specificatamente dell’alterazione nella posizione del piede sinistro che ne è conseguita (XIII).

Nel suo referto del 1° marzo 2005, il dott. __________ ha negato l’eziologia traumatica alla diagnosticata fascite plantare poiché essa sarebbe insorta soltanto a distanza di tre anni dall’infortunio (doc. 182).

A mente del TCA, questo é argomento privo di fondamento nella misura in cui dolori a livello del tallone del piede sinistro sono stati constatati già nei mesi immediatamente successivi all’evento traumatico, ad esempio, in occasione dell’intervento di AMO del 6 settembre 2002 (doc. 43), delle visite __________ di controllo del 23 gennaio e del 7 maggio 2003 (doc. 53: “La palpazione e pressione del tessuto molle del tallone è fortemente dolente” e doc. 67: “Si trova un dolore pressorio sotto il calcagno nel tessuto molle e lievemente anche anteriore alla tibio-tarsica antero-mediale”), nonché del consulto 17 giugno 2003 presso il PD dott. __________ (doc. 82: “Importante mancanza di riabilitazione dopo frattura del malleolo sinistro, osteosintesi e asportazione del materiale di osteosintesi, per la quale il paziente ha tenuto per diverse ragioni le stampelle per oltre 7 mesi. In seguito l’appoggio del tallone è diventato molto doloroso …” – la sottolineatura è del redattore).

A proposito dell’argomento, invocato sempre dai sanitari di fiducia dell’CO 1, secondo cui la pretesa modifica nella posizione del piede sinistro non sarebbe stata refertata da nessuno dei medici che visitarono l’assicurato, questa Corte si limita a rilevare che, in occasione della consultazione del 17 giugno 2003, ordinata dallo stesso assicuratore infortuni (doc. 80), il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, affermò di essere rimasto colpito dall’esistenza di un, citiamo: “piede equino funzionale a 0°” (ossia proprio di quella alterazione a cui ha fatto riferimento il Prof. __________; cfr. XIX: “Spitzfuss-Fehlstellung”), precisando al riguardo che il paziente, citiamo: “non riesce a caricare correttamente il piede sinistro, appoggia soltanto l’avampiede laterale”, e ciò sebbene la mobilità della caviglia, soprattutto anche della sottotalare, non presentasse particolarità di sorta (cfr. doc. 82: “Per la mancanza durante un periodo di oltre 7 mesi dell’appoggio del calcagno, il paziente ha sviluppato un piede equino funzionale ed ora ci riferisce di uno stiramento a livello del polpaccio prossimale, quando si provoca un’estensione passiva del piede con il ginocchio diritto”).

Nel suo rapporto del 15 dicembre 2005, il dott. __________ ha inoltre messo in dubbio la diagnosi stessa di fascite plantare, poiché tale patologia non è stata oggettivata dall’esame di RMN del 25 giugno 2003 (cfr. doc. 200).

Al riguardo, il dott. __________ ha spiegato che, secondo le attuali conoscenze scientifiche, con l’espressione “dolore allo sperone calcaneare” si intende generalmente una fascite plantare, la quale non è oggettivabile mediante la diagnostica per immagini. Per contro, il vero e proprio sperone calcaneare, accompagnato da un’alterazione ossea a livello plantare, è molto raro (cfr. XIX).

In simili condizioni, il TCA ritiene provato - e si ricorda che, nell’ambito del diritto delle assicurazioni sociali, è sufficiente che i fatti vengano provati secondo il criterio della verosimiglianza preponderante (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343) - che i disturbi al piede sinistro costituiscono una conseguenza naturale (ed adeguata, cfr., al proposito, la dottrina e la giurisprudenza evocate al consid. 2.6. in fine) dell'infortunio del 19 febbraio 2002.

Ciò vale tanto più trattandosi in concreto di esaminare la cessazione del nesso di causalità (cfr. la STFA del 12 gennaio 2006 nella causa D. U 187/04 citata al consid. 2.5).

La causa va retrocessa all'assicuratore LAINF convenuto affinché determini il diritto a prestazioni da un punto di vista materiale e temporale.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ È accertata l’esistenza di un nesso di causalità, naturale e adeguata, tra i disturbi al piede sinistro e l’infortunio del 19 febbraio 2002.

§§§ L’incarto è rinviato all’CO 1 affinché definisca il diritto a prestazioni da un profilo materiale e temporale.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1'800.— (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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