Richiesta di anticipare l'indennità per perdita di guadagno dell'assicuratore contro gli infortuni alla Cassa malati.

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2005.119

Data decisione, Autorità: 10.04.2006, TCA

Titolo: Richiesta di anticipare l'indennità per perdita di guadagno dell'assicuratore contro gli infortuni alla Cassa malati.

Raccomandata

Incarto n. 36.2005.119

cs

Lugano 10 aprile 2006

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 3 settembre 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 12 agosto 2005 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato nel __________, è assicurato, per il tramite del suo datore di lavoro, la __________, presso CO 1 per la perdita di guadagno in caso di malattia.

L’assicurato ha subito numerosi infortuni dal 1995 a causa della lussazione di entrambe le spalle. La __________ è intervenuta versando le prestazioni richieste.

1.2. In data 21 maggio 2004, il Dr. med. __________ ha indicato che l’assicurato “accusa disturbi di sublussazione di ambedue le spalle, chiaramente dovuti ad un’instabilità multi-direzionale su iperlassità legamentare congenita” (doc. 5).

Il 10 agosto 2004 la __________ ha informato l’interessato che “non essendoci delle cure particolari atte a migliorare la situazione fisica, la __________ ha intenzione di sospendere il versamento dell’indennità giornaliera. Il nostro consulente medico ha nel frattempo valutato l’esigibilità della sua normale attività lavorativa presso la __________ di __________. Egli è giunto alla conclusione che la stessa può essere svolta senza limitazione alcuna visto che vi sono a disposizione mezzi ausiliari per il movimento dei pesi/oggetti più pesanti.” (doc. 6)

Il 2 settembre 2004 la __________ ha comunicato all’assicurato che “il nostro servizio medico ritiene esigibile la ripresa della sua normale attività lavorativa potendo utilizzare i necessari supporti per spostare gli oggetti più pesanti” e che ulteriori ricadute sarebbero state prese a carico dell’assicurazione solo per un breve periodo, ossia durante il tempo necessario per riprendere l’attività lavorativa dopo una lussazione della spalla in situazioni normali, vale a dire per il periodo necessario alla riposizione della spalla (doc. 7).

Il 29 novembre 2004 la dr.ssa curante, Dr. med. __________, ha scritto alla __________, comunicando un nuovo episodio di lussazione il 24 novembre 2004, con conseguente inabilità lavorativa al 100% e indicando che precedentemente è stato notificato il licenziamento per il 1° febbraio 2005. La curante conclude affermando che “Nel limite del possibile la pregherei di tener conto oltre che della problematica prettamente medico-infortunistica anche di quella sociale (licenziamento, condizioni precarie di salute per un nuovo lavoro, condizioni di mercato, mantenimento della famiglia ecc.).” (doc. 8)

Il 21 marzo 2005 la __________ ha scritto all’assicurato affermando che “secondo il parere del nostro servizio medico, indipendentemente dalla perizia che verrà eseguita prossimamente, risulta che lei può riprendere l’attività lavorativa. (…). Per tale motivo le confermiamo che al più tardi dal 24 marzo 2005 la consideriamo abile al lavoro in misura del 100% sospendendo nel contempo il versamento dell’indennità giornaliera. Verseremo un’indennità giornaliera qualora ricevessimo dei certificati medici attestanti un’inabilità lavorativa. Può a questo punto contattare ed iscriversi presso la cassa di disoccupazione competente per la ricerca di un lavoro adeguato al suo stato di salute.” (doc. 13)

RI 1 ha allora deciso di informare anche CO 1 della sua situazione, chiedendo indennità per perdita di guadagno dal 24 marzo 2005.

In data 4 aprile 2005 la dr. med. __________ ha attestato un’assenza per malattia/infortunio dal 1.4.2005 al 100% (doc. 15). Il 27 aprile 2005 la curante ha attestato nuovamente un’inabilità lavorativa dal 1.4.2005 per dolori alla spalla destra su lussazione recidivante (doc. 17).

1.3. Il 29 aprile 2005 CO 1 ha informato l’interessato che “l’intero incarto in nostro possesso, nonché l’incarto __________, sono stati valutati dal nostro medico fiduciario Dr. __________, il quale ritiene che l’attuale inabilità lavorativa non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b), con caso iniziale assunto dall’assicuratore infortuni. Visto quanto precede non possiamo corrispondere le prestazioni d’indennità giornaliera previste dal contratto d’assicurazione stipulato dalla spettabile __________.” (doc. 19).

Con scritto del 10 maggio 2005 l’RA 1, in rappresentanza di RI 1, ha scritto alla Cassa malati, affermando che “sino a chiarimento di questa situazione, per la verità piuttosto complicata, riteniamo che da parte vostra si debbano anticipare le prestazioni in virtù dell’art. 112 OAMal e degli accordi tra assicuratori malattia e infortuni” (doc. 20).

L’11 maggio 2005 l’assicuratore malattie ha risposto informando l’interessato che “per procedere come da lei auspicato, è necessario che la __________ ci trasmetta una richiesta formale di anticipo di prestazioni, questo per garantirci il nostro pieno diritto alla prestazione. Infatti, come già comunicato precedentemente riteniamo che l’attuale inabilità lavorativa non è di nostra competenza e debba, eventualmente, essere assunta dall’assicuratore infortuni almeno fino a conclusione degli accertamenti.” (doc. 21).

1.4. Il 15 giugno 2005 l’assicurato si è sottoposto ad una visita da parte del prof. Dr. __________ della __________ di __________, il quale, con referto del 21 giugno 2005 ha affermato che:

" Der Patient berichtet, dass 1995 eine erstmalige Luxation beider Schultergelenke mit nachfolgend spontaner Reposition erlitten hätte. Diese sei passiert beim Arbeiten mit einem Schraubenschlüssel mit horizontal gehaltenen Armen, woraufhin der Schraubenschlüssel ausgerutscht sei. In der Zwischenzeit habe er unzählige (anamnestisch ca. 100) Luxationen ohne wesentliche Traumata beider Schultern erlitten, einige mit nachfolgender Spontanreposition, andere mit ärtzlicher Reposition unter Anästhesie. Zwischenzeitliche Kräftigungstherapien hätten keinen nachhaltigen Erfolg erbracht. Aktuell leidet der Patient an leichteren Ruheschmerzen, bewegungsabhängig verstärkt über der rechten Schulter, links keine Schmerzen. Das Hauptproblem ist für ihn die aus Angst vor Luxationen eingeschränkte Beweglichkeit beider Schulter. Der Patient ist seit September 2004 arbeitslos, hat vorher mit längeren Arbeitsunfähigkeitsperioden als Automechaniker gearbeitet.

(…)

Unserer Meinung nach besteht eine multidirektionale Instabilität beider Schultergelenke (anterior, inferior und posterior). Pathomorphologische Correlate dazu finden sich in den radiologischen Untersuchungen (Bankart-Läsionen beidseits, Hill-Sachs-Läsionen beidseits). Wir erachten den beschriebenen Vorgang, der das Initialtrauma ausgelöst hat, nicht als adäquates Trauma beidseitige Schulterluxation. Unserer Meinung nach muss eine multidirektionale, damals noch asymptomatische Instabilität vorbestanden haben. Folgende Therapie käme für uns in Frage:

An der linken Schulter würden wir eine arthroskopische Stabilisierungsoperation vorschlagen, an der rechten Schulter käme Höchstwarscheinlich eine posteriore Stabilisierung mittels Arthroskopie und eine anteriore Stabilisierung mittels offener Chirurgie in Frage. Vorher müsste allerdings rechts noch eine Arthro-CT durchgeführt werden, um die ossäre Beteiligung der Bankart-Läsion festzustellen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit: Im momentanen Zustand ist der Patient unfähig, schwere Ueberkopftätigkeiten zu erledigen. Für Leichtere, vor allem Büroarbeiten, ist er zu 100% arbeitsfähig. Die Arbeitsfähigkeit nach allfälligen Operationen ist schwierig zu prognostizieren, es wäre möglich, dass der Patient danach wieder leichtere Ueberkopftätigkeiten erledigen könnte." (doc. 24)

Lo stesso giorno, in seguito ad un nuovo scritto dell’assicurato del 30 maggio 2005, la Cassa malati, con decisione formale, ha stabilito che “l’inabilità lavorativa iniziata il 24 marzo 2005 non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b) con caso iniziale assunto dall’assicuratore infortuni (__________). Per la risoluzione del caso la perizia __________ prevista per il 15 giugno 2005 è fondamentale, in attesa di tale esito l’anticipo delle prestazioni da parte di CO 1 potrà avvenire solo su richiesta formale da parte dell’assicuratore infortuni.” (doc. 23)

1.5. Contro la predetta decisione l’assicurato ha interposto opposizione e, facendo valere l’art. 112 OAMal, ha chiesto nuovamente ad CO 1 di anticipare le prestazioni in attesa di stabilire se l’ultimo episodio sia da attribuire ad un infortunio oppure ad una malattia. L’interessato ha fatto in particolare valere che non sarebbe contestata la presenza di un’incapacità lavorativa, ma si tratterebbe unicamente di risolvere la questione a sapere se l’incapacità va fatta risalire ad un infortunio oppure ad una malattia.

1.6. Il 15 luglio 2005 la __________ ha emanato una decisione formale tramite la quale ha stabilito che “in base all’esito dell’esame peritale eseguito lo scorso 15 giugno a __________ ed alla nuova valutazione da parte del nostro servizio medico, riteniamo che l’attività lavorativa assicurata e svolta dal signor RI 1 presso la __________ di __________, sia esigibile in misura del 100%. Rinviamo all’apprezzamento redatto dal nostro consulente che viene trasmesso in copia. Consideriamo il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100% dal 24 marzo 2005, rispettivamente dal 17 giugno 2005 (dopo aver riconosciuto il periodo di inabilità lavorativa dal 5 giugno al 16 giugno 2005 dovuto alla lussazione avvenuta il 5 giugno 2005)”. (doc. 28)

Dagli atti della __________ emerge a questo proposito che il 14 luglio 2005 il medico di circondario, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, ha affermato che “per quanto riguarda la capacità lavorativa, allo stato attuale, vista l’instabilità multi-direzionale (di carattere puramente costituzionale), l’assicurato deve essere considerato abile nella misura del 100% per delle mansioni non pesanti, soprattutto non da svolgere sopra la testa. Segnatamente le mansioni di operaio adibito alla sabbiatura in “enclave”, svolta a suo tempo presso la ditta __________ di __________, potrebbe essere esercitata in misura regolare. A tale riguardo rinviamo alla descrizione ispettiva dettagliata dell’11.6.2003, corredata pure da fotodocumentazione. A questo punto va pure ricordato, che l’assicurato ha a disposizione per la movimentazione dei pezzi e tutti i mezzi meccanici (bracci, palanchini, gru), può variare la posizione del corpo (in posizione seduta, in piedi) nonché usufruire di ulteriori aiuti meccanici che riducono notevolmente l’impiego fisico (come piatto di carico con possibile rotazione tramite sistema idraulico).” (doc. 95)

Anche contro la predetta decisione l’assicurato ha interposto opposizione.

1.7. Con decisione su opposizione del 12 agosto 2005 CO 1 ha ribadito il proprio rifiuto di pagare indennità a favore di RI 1 RI 1, poiché in virtù dell’art. 112 OAMal l’anticipo spontaneo di prestazioni è possibile solo a condizione che sia garantito il suo pieno diritto alla ripetizione. Inoltre dagli atti emerge un’abilità lavorativa completa dell’assicurato (doc. 27).

1.8. Tramite ricorso del 3 settembre 2005 RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, è tempestivamente insorto contro la predetta decisione, chiedendo che al ricorrente siano riconosciute, per il periodo contestato, le indennità per perdita di guadagno.

L’assicurato fa in particolare valere che l’inabilità lavorativa è stata accertata dal medico curante, Dr.ssa __________ e che:

" In data 30 maggio 2005, la scrivente RA 1 invitava CO 1 a sottoporre il ricorrente a visita medica presso un suo medico di fiducia, allo scopo di stabilire se l’incapacità lavorativa fosse giustificata o meno. Questo perché __________, dopo aver sottoposto il ricorrente a visita medica specialistica, aveva tratto la conclusione che ulteriori ricadute sarebbero state trattate come in presenza di una normale lussazione della spalla, e le prestazioni erogate per il periodo necessario alla riposizione di una lussazione in situazioni normali.

RI 1, però, è soggetto a lussazioni abituali di ambedue le spalle, quindi vi è chiara differenza tra un’incapacità lavorativa dovuta a lussazione in situazioni assolutamente straordinarie, come nel caso del ricorrente.

In altri termini, __________ pretende di riconoscere il nesso causale con i vari infortuni avvenuti solo per un periodo limitato, mentre per il resto del periodo d’incapacità lavorativa si tratta, a suo parere, di postumi scatenati dall’infortunio, vale a dire di malattia.

Dal canto suo CO 1, benché sollecitata a farlo da parte nostra, non ha invece eseguito alcuna indagine per stabilire se vi è incapacità lavorativa dovuta a malattia, nel periodo contestato.

Ha preferito invece emettere una decisione formale, sostenendo che l’incapacità al lavoro è dovuta a postumi d’infortunio secondo l’art. 9.2 OAINF, ed in seguito, e solo con decisione su opposizione (decisione impugnata), a pag. 4 sostiene che i medici fiduciari di CO 1, hanno stabilito un’abilità completa del signor RI 1.

Questo non corrisponde né alla documentazione in nostro possesso, e nemmeno a quanto stabilito con decisione formale. In effetti i medici di CO 1 hanno stabilito che l’inabilità lavorativa iniziata il 24.3.2005 non può essere imputata a malattia trattandosi di una lesione parificabile ai postumi d’infortunio (OAINF 9.2b) con caso iniziale assunto dall’assicuratore infortuni (__________). (cfr. doc. IX, decisione formale).

Anche il contenuto della perizia è invocato a torto. Anzitutto le conclusioni del perito sono assai distanti dallo stabilire la piena capacità lavorativa, ma la perizia è stata eseguita il 15 giugno (medesima data della decisione formale) e inviata dopo il 21 giugno, quindi non può essere richiamata per invocare una circostanza completamente diversa da quella sostenuta nella decisione formale.

CO 1, quindi, invoca a torto la capacità lavorativa a suo tempo stabilita da __________, perché si tratta di un criterio affatto diverso dall’incapacità lavorativa totale stabilita dal medico curante in misura totale, che permane e che è stata anche confermata dalla perizia eseguita il 15 giugno.

Essa avrebbe dovuto convocare il ricorrente a visita medica da un suo specialista di fiducia per verificare se e in quale misura esiste un’incapacità lavorativa nel periodo che __________ non riconosce per presunta mancanza di nesso causale diretto con l’infortunio.

In questa circostanza vale quindi il certificato del medico curante (dr.ssa __________) che ha stabilito un grado d’incapacità al lavoro al 100%.

Come si è visto, contro la decisione di __________ il ricorrente ha presentato opposizione cautelativa, mentre invece CO 1 ha lasciato crescere in giudicato la decisione formale di __________.

Essa avrebbe invece dovuto anticipare le prestazioni così come previsto dall’art. 112 OAMal, e presentare analoga opposizione. Così facendo non avrebbe perso il diritto alla ripetizione, la cui garanzia è sancita proprio dall’art. 112 OAMal." (doc. I)

1.9. Nella sua risposta del 26 settembre 2005 la Cassa propone di respingere il ricorso con motivazioni che, se necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

1.10. Pendente causa il TCA ha richiamato l’incarto __________, dando alle parti la possibilità di esprimersi in merito (doc. V e seguenti).

in diritto

2.1. Oggetto del contendere, da una parte, è la questione di sapere se la convenuta è tenuta ad anticipare le prestazioni nei confronti dell’assicuratore infortuni e, dall’altra, visto il tenore della decisione su opposizione, se vi è un’abilità lavorativa completa dell’assicurato.

2.2. Per l’art. 3 cpv. 1 LPGA è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Secondo l’art. 3 cpv. 2 LPGA sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

L’art. 4 LPGA precisa che è considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.

E’ considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività (art. 6 LPGA).

Per l’art. 7 LPGA è considerata incapacità al guadagno la perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l’assicurato alle cure e alle misure d’integrazione ragionevolmente esigibili.

2.3. L’art. 70 cpv. 1 LPGA prevede che l’avente diritto può chiedere di riscuotere una prestazione anticipata se un evento assicurato fonda il diritto a prestazioni delle assicurazioni sociali ma sussiste un dubbio quanto al debitore delle suddette prestazioni.

Per le prestazioni in natura e le indennità giornaliere la cui assunzione da parte dell’assicurazione contro le malattie, dell’assicurazione contro gli infortuni, dell’assicurazione militare o dell’assicurazione invalidità è contestata, è tenuta a versare prestazioni anticipate, l’assicurazione contro le malattie (art. 70 cpv. 2 lett. a LPGA).

A norma dell’art. 70 cpv. 3 LPGA l’avente diritto deve annunciarsi presso le assicurazioni sociali che entrano in considerazione.

Giusta l’art. 71 LPGA l’assicuratore tenuto a versare prestazioni anticipate eroga prestazioni secondo le disposizioni che disciplinano la sua attività. Se il caso è assunto da un altro assicuratore, questi deve rimborsare gli anticipi entro i limiti del suo obbligo di versare prestazioni.

A norma dell’art. 112 cpv. 1 LAMal, ove, in caso di malattia o d’infortunio, non è certo se l’obbligo di fornire prestazioni spetti all’assicurazione contro gli infortuni secondo la LAINF o all’assicurazione militare, l’assicuratore-malattie può anticipare spontaneamente le prestazioni che assicura, a condizione che sia garantito il suo pieno diritto alla ripetizione.

In una sentenza del TFA del 27 gennaio 2005 (K 166/03), pubblicata in DTF 131 V 78 = SVR 12/2005, KV Nr. 27, pag. 95, l’Alta Corte ha stabilito che qualora l’obbligo di anticipare le prestazioni sia stato stabilito, questo viene in seguito determinato secondo le disposizioni valide nel ramo dell’assicurazione sociale interessata (consid. 2). Questa incombenza a carico dell’assicurazione malattie concerne i casi in cui la causalità fra un infortunio e il pregiudizio alla salute è contestata ed è valutata in maniera controversa dai medici consultati (consid. 3.1).

L’Alta Corte ha affermato:

" Begründet ein Versicherungsfall einen Anspruch auf Sozialversicherungsleistungen, bestehen aber Zweifel darüber, welche Sozialversicherung die Leistungen zu erbringen hat, so kann die berechtigte Person Vorleistung verlangen (Art. 70 Abs. 1 ATSG). Vorleistungspflichtig ist die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG). Die berechtigte Person hat sich bei den in Frage kommenden Sozialversicherungen anzumelden (Art. 70 Abs. 3 ATSG). Die

Vorleistungspflicht der Krankenversicherung gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG entspricht derjenigen des bisherigen Rechts (Kieser, ATSG-Kommentar, N 35 zu Art. 70). Der mit dem altrechtlichen, gestützt auf Art. 78 Abs. 1 lit. a KVG (in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung) erlassenen Art. 112 KVV (gültig bis 31. Dezember 2002) geregelte Zweifelsfall betraf ausschliesslich Tatbestände, bei denen unbestritten ist, dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, hingegen zweifelhaft ist, welcher von zwei Versicherern diese Leistung schuldet (Urteil T. vom 26. April 2001, K 146/99). Soweit von Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG Sachleistungen erfasst sind, muss ein Zweifel über die Leistungspflicht bei einer Heilbehandlung bestehen, weil die Krankenpflegeversicherung grundsätzlich nur Leistungen mit einer

diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Zielsetzung erbringt. Es geht somit um Untersuchungen, Behandlungen, Pflegemassnahmen, Analysen, Arzneimittel und bestimmte Mittel und Gegenstände (Kieser, a.a.O., N 12 zu Art. 70).

Nach Art. 71 ATSG erbringt der vorleistungspflichtige Versicherungsträger die Leistungen nach den für ihn geltenden Bestimmungen. Wird der Fall von einem anderen Träger übernommen, so hat dieser die Vorleistungen im Rahmen seiner

Leistungspflicht zurückzuerstatten. Art. 71 Satz 1 ATSG stellt ebenfalls keine Neuerung dar, sondern entspricht alt Art. 112 Abs. 1 KVV. Ist somit gestützt auf Art. 70 ATSG die Vorleistungspflicht bestimmt worden, richtet sich in der Folge die Leistungspflicht nach den Bestimmungen der für den betreffenden Sozialversicherungszweig massgebenden Regelung, was bedeutet,

dass sämtliche für die Leistungsausrichtung erheblichen Fragen nach diesen Bestimmungen zu beantworten sind (Kieser, a.a.O., N 3 und 4 zu Art. 73).

Erfolgt eine medikamentöse Behandlung auf Grund einer Diagnose, die sich nachträglich als falsch herausstellt, ist dies kein Grund für die Verneinung der Vorleistungspflicht. Massgebend ist, dass eine Verdachtsdiagnose eine Behandlung rechtfertigen kann und diese aus medizinischer Sicht im Durchführungszeitpunkt prospektiv als indiziert erscheint. Tauchen im Nachhinein, beispielsweise gestützt auf ein fachärztliches Gutachten, Zweifel an der ursprünglichen Diagnose auf, führt dies nicht dazu, dass die seinerzeit auf Grund der Verdachtsdiagnose veranlasste, als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gemäss Art. 32 KVG erachtete Behandlung nunmehr als unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich bezeichnet werden kann mit der Folge, dass der Krankenversicherer sich unter Berufung auf Art. 32 KVG der Vorleistungspflicht gestützt auf Art. 71 Satz 1 ATSG entschlagen könnte. Die Vorleistungspflicht des Krankenversicherers entfällt erst, wenn die durchgeführte Behandlung den Kriterien des Art. 32 KVG offensichtlich

nicht entspricht.

Im vorliegenden Fall steht fest, dass der Beschwerdeführer an erheblichen, behandlungsbedürftigen gesundheitlichen Beeinträchtigungen leidet, deren Ursache noch nicht geklärt ist. Während die Zürich als zuständige Unfallversicherung ihre Leistungspflicht nach umfangreichen Abklärungen gemäss Verfügung vom 8. Januar 2003 verneint hat mit der Begründung, dass es

sich bei den geklagten Beschwerden nicht um Unfallfolgen handelt und ein Zeckenbiss als Ursache nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei, vertritt der Versicherte die Auffassung, seine Beschwerden seien unfallkausal. Über seine mit der entsprechenden Begründung erhobene Einsprache wurde, soweit ersichtlich, noch nicht entschieden. Streitig und zu prüfen ist, ob die Assura als Krankenversicherer des Beschwerdeführers auf Grund der gesetzlichen Vorleistungspflicht die im Zusammenhang mit der Behandlung des seitens der beteiligten Ärzte vermuteten Zeckenbisses im Jahr 1999 stehenden Rechnungen zu übernehmen hat.

3.1 Aus den vorstehend (Erw. 2 hievor) dargelegten Grundsätzen folgt, dass der Krankenversicherer im Falle einer Heilbehandlung im Verhältnis zur Unfallversicherung vorleistungspflichtig ist, wenn feststeht, dass eine bestimmte Leistung erbracht werden muss, aber unklar ist, ob der behandelte Gesundheitsschaden auf einen Unfall (eine unfallähnliche Körperschädigung; eine Berufskrankheit) oder eine Krankheit zurückzuführen ist. Dies bedeutet, dass der Krankenversicherer gerade in Fällen, in welchen die Unfallkausalität

einer Gesundheitsschädigung streitig ist und von den beteiligten Ärzten kontrovers beurteilt wird, grundsätzlich vorleistungspflichtig ist.

3.2 Die Assura kann sich demnach nicht unter Hinweis auf Art. 71 Satz 1 ATSG und eine Stellungnahme ihres Vertrauensarztes oder anderer am Verfahren beteiligter Mediziner mit Erfolg auf fehlende Wirtschaftlichkeit der durchgeführten Behandlungen im Sinne von Art. 32 in Verbindung mit Art. 56 KVG berufen, weil sie aus dem Gutachten des Prof. M.________ schliesst, der Kausalzusammenhang zwischen (allfälligem) Zeckenbiss und den

Gesundheitsstörungen des Beschwerdeführers sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb die durchgeführten Behandlungen medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Denn so lange die im Hinblick auf eine Borreliose-Erkrankung infolge Zeckenbisses angeordnete medikamentöse Therapie auf Grund einer Verdachtsdiagnose zum damaligen Zeitpunkt aus

medizinischer Sicht unter Berücksichtigung des dem behandelnden Arzt zustehenden Ermessens gerechtfertigt erschien, ist die Vorleistungspflicht der Assura gegeben. Mit ihrer Auffassung verkennt die Assura das Wesen der Vorleistungspflicht gemäss Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG, mit welcher lediglich geregelt wird, welcher der Versicherer im Zweifelsfall eine Leistung, die erbracht werden muss, zunächst schuldet. Dass im vorliegenden Fall Versicherungsleistungen in Form von Heilbehandlung und Arzneimitteln zu erbringen waren, steht damit fest."

2.4. In concreto dagli atti della __________ richiamati da questo Tribunale emerge che in data 3 novembre 2005 il Dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica, ha affermato:

" Wie die umfangreichen Akten mit ingesamt 11 Schadenfällen und mehreren bildgebenden Dokumenten klar aufzeigen, hat Herr RI 1 beide Schultern zahlreiche Male luxiert und zwar auf beiden Seiten schon zumindest subluxiert bevor er __________ -versichert war.

(…)

An der linken Schulter sind meines Erachtens die Kriterien für eine multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität klar erfüllt, unter anderen auch aufgrund der Erstluxation ohne adäquates Schultertrauma. An der rechten Schulter könnte zumindest die erste Luxation durch ein adäquates Trauma produziert worden sein, weitere Traumen sind aber meines Erachtens eindeutig nicht adäquat (traumatisch).

Aufgrund der Beidseitigkeit der Befunde ist eher von einem einhetlichen Schadensbild also von einer atraumatischen Instabilität mit einer beidseitigen Hyperlaxität oder anderen begünstigenden Faktoren auszugehen, als von zwei voneinander unabhängigen Schulterverletzung.

Eine Analyse von intraartikulären Veränderungen bei atraumatischer Schulterluxation hat im Vergleich zu posttraumatischen Instabilitäten interessanterweise ähnliche Läsionsmuster ergeben (2). Somit könne man nicht automatisch davon ausgehen, dass atraumatische Schulterinstabilitäten ohne intraartikuläre Schäden einhergehen, welche auch kennzeichnend für traumatische Luxationen sind; dies betrifft insbesondere die Hill-Sachs-Läsion und Bankart-Läsionen sowie auch andere Befunde (Partialdefekt der Supraspinatussehne, SLPA-Läsionen und auch komplexe Labrumläsionen wie die ALPSA-Läsion).

Je nach verwendeter Klassifikation ergeben sich unterschiedliche Häufigkeiten der multidirektionalen Instabilität. Schwierigkeiten bereitet vor allem die klinische Diagnostik der hinteren Instabilität (3).

Die Klassifikation nach Matsen (1) unterscheidet lediglich zwischen atraumatischer und traumatischer Instabilität. Typisch für die atraumatische sei die üblicherweise assoziierte multidirektionale Gelenklaxität und die in der Regel bilaterale Ausprägung (beides trifft bei Herrn RI 1 vollständig oder weitgehend zu). Die traumatische Instabilität hingegen beruhe auf einem adäquaten traumatischen Ereignes, welches zu einer unidirektionalen Instabilität führe mit einer entsprechenden Läsion, typischerweise der Bankart-Läsion. Zusätzlich zur Unterscheidung „traumatisch oder atraumatisch“ in der Genese unterscheidet die Klassifikation nach Bayley als dritten ätiopathologischen (ursächlichen) Faktor die muskuläre Dysbalance (auf Englisch benannt als: positional intability). Dies zeige sich in einem pathologischen Elektromyogramm (EMG). Nach Bayley gibt es somit Mischformen zwischen den beiden Gruppen, sozusagen Zwischengruppen: Unter „polar Group II, atraumatisch strukturell“ versteht man: Kein Trauma, hingegen struktureller Schaden des Gelenkes, kapsuläre Dysfunktion, keine muskuläre Dysbalance und nicht selten bilateraler Befall.

Wenn man von der Annahme ausgeht, dass die erste der __________ gemeldete Luxation an der rechten Schulter ohne adäquates Trauma erfolgt ist (bei der Gymnastik), würde Herr RI 1 am ehesten dieser Klassifikation entsprechen.

Selbstverständlich kann man die Instabilitäten auch alleine nach der strukturellen Läsion definieren. Eine solche Definition bietet sich in erster Linie aus therapeutischen Gründen an.

Eine Klassifizierung, welche sich an der Versicherungsdeckung orientiert, insbesondere an den Kriterien, welche im UVG in der Schweiz gelten, ist mir nicht bekannt. Insofern lässt sich aus der Diagnostik und der Klassifizierung des Schulterinstabilität von Herrn RI 1 – zusammen mit seinen anamnestischen Daten – die Frage der Zuständigkeit der Versicherung nicht vollständig beantworten.

Die neuesten bilgebenden Untersuchungen inklusive der letztmaligen Luxation der rechten Schulter vom 5.6.2005 (Dr. __________, Chirurgie in __________) lassen klar darauf schliessen, dass sämtliche der __________ gemeldeten und/oder seit 1995 aufgetretenen Luxationen (auch Subluxationen) nicht zu einem erheblichen zusätzlichen Schaden geführt haben respektive dass diese lediglich Symptome einer multidirektionalen Instabilität beider Schultern sind. Insofern ist es für die __________ schwierig und wahrscheinlich – ausser vielleicht für das für die erstmalige Schulterluxation rechts vom 7.9.1995 – kaum möglich, eine Haftung aufgrund eines einzelnen Ereignisses für eine operative Behandlung begründen zu können."

Il 6 dicembre 2005 la __________ ha scritto all’RA 1 affermando:

" In merito al colloquio telefonico odierno, trasmettiamo copia della valutazione redatta dal nostro consulente a __________ dott. __________.

Confermiamo che eventuali interventi chirurgici alle spalle – come proposto dai medici della Clinica __________ di __________, non potranno essere ricondotti agli infortuni assicurati alla __________ ma dovranno essere posti a carico dell’assicuratore malattia competente.

Da parte della __________ – in caso di nuove lussazioni e previo esame della nostra responsabilità assicurativa – verrebbe riconosciuta un’inabilità per 10 – 15 giorni come per altro già comunicato con la decisione emanata il 15 luglio 2005.

A tal proposito, visto e considerato che viene confermata la piena esigibilità nell’attività assicurata presso la __________, le invitiamo a comunicarci se intende ritirare l’opposizione del 27 luglio 2005 oppure mantenerla (in tal caso motivandola)." (doc. 113)

Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, il ricorrente ha affermato che “la perizia in oggetto si esprime sulle responsabilità assicurative della lussazione in oggetto, e di possibili ricadute future; come risulta dagli atti il signor RI 1 soffre del medesimo rischio di lussazione ad ambedue le spalle.” e che “la valutazione medica, per contro, non si pronuncia sulla durata dell’incapacità lavorativa, quindi rimangono come unica valutazione in questo senso quella del medico curante (Dr.ssa med. __________), e quella esposta nella perizia della Clinica __________ del 15 giugno 2005.” ed infine che “la valutazione del 3 novembre 2005 del Dr. med. __________ conforta la tesi del ricorrente per quanto concerne la presa a carico del periodo non riconosciuto da __________, da parte di CO 1.”

Da parte sua l’assicuratore malattia ha rilevato che “i disturbi che interessano il signor RI 1 sono da attribuire, esclusivamente, ad una problematica di natura “costituzionale” e non degenerativa sicché all’assicurato spetterà, giocoforza, adoperarsi per trovare un’attività lucrativa la più adeguata possibile con il proprio stato fisico.” (doc. X)

2.5. Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale, come detto, per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).

2.6. Come emerge anche dalla decisione formale della __________ del 15 luglio 2005, l’interessato, a parte un periodo di alcuni giorni in giugno in cui ha subito una nuova lussazione, è abile al lavoro al 100% dal 24 marzo 2005, in attività leggere, già eseguite in passato presso il precedente datore di lavoro (cfr. doc. 28: “in base all’esito dell’esame peritale eseguito lo scorso 15 giugno a __________ ed alla nuova valutazione da parte del nostro servizio medico, riteniamo che l’attività lavorativa dell’assicurato e svolta dal signor RI 1 presso la __________ di __________, sia esigibile in misura del 100%.” e pertanto “consideriamo il signor RI 1 abile al lavoro nella misura del 100% dal 24 marzo 2005, rispettivamente dal 17 giugno 2005 (dopo aver riconosciuto il periodo di inabilità lavorativa dal 5 giugno al 16 giugno 2005 dovuto alla lussazione avvenuta il 5 giugno 2005”).

Questa valutazione è confermata sia dal Dr. __________ della Clinica __________, il quale ha affermato che „Im momentanen Zustand ist der Patient unfähig, schwere Ueberkopftätigkeiten zu erledigen. Für Leichtere, vor allem Büroarbeiten, ist er zu 100% arbeitsfähig.“ (doc. 24) che dal medico circondariale della __________, __________, il quale ha ribadito, in data 14 luglio 2005, che “vista l’instabilità multi-direzionale (di carattere puramente costituzionale), l’assicurato deve essere considerato abile nella misura del 100% per delle mansioni non pesanti, soprattutto non da svolgere sopra la testa.”, precisando che, a proposito delle attività leggere da lui esigibili, vi sono “le mansioni di operaio adibito alla sabbiatura in “enclave”, svolta a suo tempo presso la ditta __________ di __________”, attività che “potrebbe essere esercitata in misura regolare.” (doc. 18, sottolineatura del redattore).

L’interessato può pertanto svolgere le attività già effettuate in precedenza presso il medesimo datore di lavoro dal quale è stato recentemente licenziato. La __________, ogni volta che si verifica un episodio di lussazione di una delle spalle, garantisce il pagamento delle prestazioni per il tempo necessario al riposizionamento delle medesime (10-15 giorni), dopo di ché l’interessato è ritenuto abile al lavoro.

La circostanza che l’insorgente sarebbe incapace al lavoro a causa di una malattia è attestato unicamente da un certificato del 4 aprile 2005, dove la Dr.ssa curante, Dr. med. __________, ha indicato un’assenza per malattia dell’assicurato dal 1.4.2005 al 100% senza tuttavia precisare il motivo della sua assenza (doc. 15) e da uno del 27 aprile 2005, della stessa dottoressa, dove viene indicata la diagnosi di “dolori alla spalla dx su lussazioni recidivanti.”, ma non motivato ulteriormente. La stessa curante in precedenza aveva chiesto alla __________ di “tener conto oltre che della problematica prettamente medico-infortunistica anche di quella sociale (licenziamento, condizioni precarie di salute per un nuovo lavoro, condizioni di mercato, mantenimento della famiglia ecc.).” (doc. 8)

Come visto le valutazioni del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, in caso di dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc).

Nel caso di specie la curante considera l’assicurato inabile al lavoro al 100% a causa di una malattia, senza tuttavia indicare per quale motivo il suo paziente dal 1° aprile 2004 sarebbe inabile per malattia, allorché, in passato, per la stessa problematica, il medesimo era stato considerato, dalla __________, e apparentemente senza contestazione da parte dell’insorgente, inabile al lavoro a causa di un infortunio.

Il TCA, alla luce delle emergenze istruttorie ritiene che l’interessato non può essere considerato inabile al lavoro a causa di una malattia, poiché la __________, laddove gli episodi di lussazione della spalla si concretizzano interviene pagando le indennità previste dalla legge durante il periodo necessario a ristabilire la totale capacità lavorativa in attività che l’insorgente esercitava presso il precedente datore di lavoro e che, dagli atti medici (cfr. in particolare la perizia del 15 giugno 2005 e la presa di posizione del 14 luglio 2005 del Dr. med. __________), può ancora esercitare attualmente.

In concreto l’assicurato, a causa della lussazione alle spalle, è regolarmente inabile al lavoro per 10-15 giorni, durante i quali l’assicuratore contro gli infortuni si fa carico delle conseguenze finanziarie. Dopo il riposizionamento della spalla lussata l’insorgente è invece abile al lavoro in attività già effettuate in precedenza.

Non vi è invece un’inabilità lavorativa dovuta a malattia.

La difficoltà nel trovare un’occupazione a causa di questa particolare situazione non va infatti a carico dell’assicurazione contro le malattie, che risponde solo nel caso in cui l’incapacità deriva da malattia.

In queste condizioni, ritenuto come sia l’assicuratore LAINF che l’assicuratore malattia sono concordi nel ritenere che non vi è un’inabilità lavorativa dal 24 marzo 2005, come del resto emerge dalla documentazione agli atti, non vi sono neppure gli estremi per ottenere una prestazione anticipata.

Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto mentre la decisione impugnata merita conferma.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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