Ceramista/vasaio, al beneficio di una rendita del 16% per pregresso infortunio del 1992, é vittima nel 2000 di incidente stradale con politrauma. Negata revisione della rendita d'invalidità poiché, chiusa la cura medica, assicurato sempre in grado di esercitare sua abituale professione.

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2004.58

Data decisione, Autorità: 23.03.2005, TCA

Titolo: Ceramista/vasaio, al beneficio di una rendita del 16% per pregresso infortunio del 1992, é vittima nel 2000 di incidente stradale con politrauma. Negata revisione della rendita d'invalidità poiché, chiusa la cura medica, assicurato sempre in grado di esercitare sua abituale professione.

Raccomandata

Incarto n. 35.2004.58

mm/td

Lugano 23 marzo 2005

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 24 giugno 2004 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 6 aprile 2004 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 12 settembre 2000, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di vasaio con un pensum di 18 ore settimanali e, per il resto, al beneficio delle indennità giornaliere di disoccupazione – è rimasto coinvolto in un incidente della circolazione stradale in sella alla propria motocicletta, avvenuto in territorio del Comune di __________.

A seguito di questo sinistro, egli ha riportato una frattura traversa delle dialisi femorale media sinistra, una frattura del massiccio condilare femorale sinistro ed una frattura del bacino (cfr. doc. 16).

In un secondo tempo, è pure stata diagnosticata una frattura dell’osso navicolare carpale a sinistra (cfr. doc. 21).

Il caso è stato assunto dall’CO 1 che ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

Per completezza, occorre rilevare che l’CO 1, a far tempo dal 1° agosto 2000, aveva posto RI 1 al beneficio di una rendita di invalidità del 16%, per tenere conto dei postumi residuali di un infortunio al ginocchio sinistro occorsogli il 12 aprile 1992.

1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 27 agosto 2002, l’assicuratore infortuni ha posto termine alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 27 agosto 2001 ed ha riconosciuto l’assicurato totalmente abile al lavoro (donde l’assenza di una qualsiasi perdita di guadagno).

In quella stessa sede, l’CO 1 ha inoltre rifiutato l’assunzione dei disturbi al rachide lombare, poiché ritenuti estranei all’evento traumatico del settembre 2000 (cfr. doc. 96).

Contro la citata decisione, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha interposto opposizione (cfr. doc. 97, 102 e 104).

1.3. Nel corso del mese di novembre 2003, l’assicurato è stato sottoposto, per conto dell’assicuratore infortuni, ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM di Bellinzona.

Il relativo referto è datato 12 gennaio 2004 (cfr. doc. 127).

In data 6 aprile 2004, l’CO 1 ha rilasciato la decisione su opposizione impugnata (doc. 133).

1.4. Con tempestivo ricorso del 24 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto il ripristino delle prestazioni legali dal 27 agosto 2001 con valutazione del grado di invalidità e dell’IMI, argomentando:

" Occorre rilevare immediatamente come i problemi che affliggono l'assicurato, condizionando e limitando la sua capacità lavorativa siano eminentemente di tipo ortopedico.

Per questo egli è seguito dal Dr. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica che certamente dunque conosce bene il caso e sulla cui formazione e oggettività nulla si può obiettare. Il dr. __________ che dunque è uno specialista in campo ortopedico, ha attestato più volte l'incapacità lavorativa dell'assicurato anche nella sua professione di vasaio, sostenendo il caso essere di pertinenza dell'assicuratore LAINF.

L'11 ottobre 2002 veniva chiesto allo specialista di motivare il suo certificato medico 9 ottobre (doc. B), certificato medico con il quale egli valutava inabile al lavoro nella misura del 100% il signor RI 1, per motivi infortunistici. Nella sua risposta 22 ottobre (doc. C) egli argomentava dettagliatamente le ragioni dell'incapacità lavorativa terminando scrivendo:

"A mio avviso quindi il caso è da ritenersi di pertinenza della CO 1, almeno per quanto concerne la patologia centrata a livello dell'anca sinistra e del femore sinistro."

(cfr. doc. B in fine)

Ciò che ancora è più interessante è che il Dr. __________ ha anche preso posizione sulla perizia rilasciata dal SAM e ciò con suo scritto 29 marzo (doc. D) nel quale egli fa stato delle intenzioni dell'assicurato di proseguire nella sua professione di vasaio ma di non riuscire a causa dei dolori dovuti alla necessità di rimanere seduto in modo prolungato o di cambiare posizione.

In seguito, prolata la decisione su opposizione, il Dr. __________ ribadiva la necessità di una verifica a livello universitario confermando per l'ennesima volta di non condividere le conclusioni ortopediche e precisamente scrivendo:

"Come esposto nella mia lettera del 29.03.2004 non posso che dissentire dalle considerazioni ortopediche espresse dal perito SAM, perito che dal 01.01.2003 non esercita più la professione di Ortopedico nel senso di una professione liberale a carico delle assicurazioni LAMAL e LAINF con studio ambulatorio privato."

(cfr. doc. E)

I pareri dell'ortopedico Dr. __________ e le sue chiare prese di posizione anche in merito alle conclusioni del referto SAM, appunto su di un aspetto che gli compete, costituiscono concreti indizi per giudicare negativamente l'affidabilità della perizia tanto più quando si ricordi, come già scritto più avanti, che l'ortopedico Dr. __________ non è "il curante generico" ma uno specialista che avendo visto ripetutamente il paziente assicurato, è certamente in grado di formulare diagnosi e pareri attendibili in merito alla sua capacità lavorativa.

Quale conseguenza, nel caso in cui questo Tribunale non dovesse accordare le prestazioni LAINF annullando la decisione impugnata senza ulteriori esami, vi sarebbe comunque la necessità di fare allestire una perizia ritenuta l'oggettiva seria ed argomentata incongruenza fra il rapporto SAM e i diversi certificati dello specialista ortopedico."

(I)

1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell’impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).

1.6. In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, chirurgo ortopedico, il quale è stato invitato a rispondere ad alcuni quesiti relativi all’esigibilità lavorativa (cfr. V).

Il rapporto del dott. __________ è pervenuto il 21 ottobre 2004 (VII).

L’assicurato ha preso posizione in merito in data 25 ottobre 2004 (IX), mentre, da parte sua, l’CO 1 lo ha fatto il 28 ottobre 2004 (X).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2.2. Con la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 non si è pronunciato in merito all’eventuale diritto ad un’indennità per menomazione all’integrità (cfr. doc. 133, p. 2: “la presente procedura ha come oggetto il fatto di sapere se, tenuto conto della situazione ortopedica, all’assicurato può o meno venire concessa una rendita di invalidità combinata”).

Ora, per costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294; cfr., pure, la STFA del 24 febbraio 2005 nella causa S., U 80/04, consid. 1.1, in cui il TFA ha definito le nozioni di “oggetto impugnato” e “oggetto litigioso”).

In una sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03, parzialmente pubblicata in SJZ 100 (2004), n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa o giudiziaria.

Alla luce di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame alla questione a sapere se l'assicuratore LAINF convenuto era o meno legittimato a negare, a seguito del sinistro del mese di settembre 2000, un aumento della rendita di invalidità già riconosciuta a RI 1 per tenere conto delle sequele del sinistro dell’aprile 1992.

Nel merito

2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA, la quale ha modificato numerose disposizioni contenute nella LAINF.

A differenza delle norme di procedura che, in linea di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2004 AHV Nr. 3 consid. 3.2.; SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; STFA del 27 gennaio 2004 nella causa P., I 474/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa K., H 73/03; STFA del 23 ottobre 2003 nella causa J., K 55/03; STFA del 20 marzo 2003 nella causa E., I 238/02; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b), le norme di diritto materiale determinanti, nel diritto delle assicurazioni sociali, sono quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2.).

Nella DTF 130 V 445ss., la nostra Corte federale ha precisato che per l'esame relativo all'eventuale insorgenza di un diritto a una rendita dell'assicurazione per l'invalidità già prima dell'entrata in vigore della LPGA, occorre rifarsi ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano applicabile l'ordinamento in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto giuridicamente determinante. Di conseguenza, per il periodo fino al 31 dicembre 2002, l'esame del diritto alla rendita avviene sulla base del precedente ordinamento, mentre a partire da questa data esso avviene secondo le nuove norme.

Posto che il medesimo principio si applica anche in materia di assicurazione contro gli infortuni (cfr., ad esempio, STFA del 7 ottobre 2004 nella causa P., U 205/04, consid. 2.1), nel caso di specie, visto che l’eventuale diritto ad una rendita di invalidità combinata sarebbe insorto il 27 agosto 2001, il relativo esame dovrà avvenire, per il periodo sino al 31 dicembre 2002, in base alle disposizioni della vLAINF e, successivamente, secondo le norme della LPGA.

Tale questione ha comunque uno scarso significato pratico, nella misura in cui, secondo il TFA, le definizioni di incapacità al lavoro, d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, così come la determinazione del grado di invalidità (nel caso di assicurati che esercitano un’attività lucrativa) corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza (cfr. RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4).

Lo stesso vale per la revisione di rendite dell’assicurazione contro gli infortuni (cfr. STFA dell’8 novembre 2004 nella causa T, U 124/04, consid. 2.1).

2.4. Secondo l'art. 17 cpv. 1 LPGA, se il grado d'invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita é aumentata o ridotta proporzionalmente, oppure soppressa, d'ufficio o su richiesta.

Questa norma è stata ripresa dall'art. 22 cpv. 1 prima frase vLAINF, il quale prevedeva che se il grado d'invalidità muta notevolmente, la rendita sarà corrispondentemente aumentata, ridotta oppure soppressa.

L'art. 22 LAINF - analogamente all'art. 22 cpv. 1 seconda frase vLAINF - recita che, in deroga all'articolo 17 cpv. 1 LPGA, la rendita non può più essere riveduta dal mese in cui gli uomini compiono 65 anni e le donne 62.

L'istituto della revisione ha per scopo l'adeguamento della rendita d'invalidità alle mutate circostanze e non la correzione di errori di commisurazione dell'invalidità di cui sia stata viziata la decisione iniziale o una revisione successiva (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 114).

La revisione presuppone, dunque, che l'invalidità abbia subito sostanziali mutamenti dopo la costituzione della rendita o una sua successiva revisione.

Conformemente alla sua costante giurisprudenza, il TFA considera che i principi dedotti dall'art. 41 LAI si applicano per analogia pure nell'ambito della revisione delle rendite d'invalidità assegnate dall'INSAI, indipendentemente dal fatto che essa sia disciplinata dall'art. 80 LAMI oppure dall'art. 22 LAINF (RAMI 1987 U 32 p. 446s.).

2.5. L'invalidità può modificarsi essenzialmente per due ordini di motivi: sia perché cambia lo stato di salute, sia perché il danno alla salute, pur rimanendo immutato, si ripercuote diversamente sulla capacità lucrativa dell'assicurato, ossia sulla sua capacità di procurarsi un guadagno col proprio lavoro (RCC 1989, p. 323, consid. 2a; DTF 113 V 275, consid. 1a; DTF 109 V 116, consid. 3b).

L'assicurato può, infatti, migliorare, in prosieguo di tempo, le proprie attitudini professionali, acquisire conoscenze che gli consentano l'inserimento in attività meglio rimunerate, reperire un posto confacente in modo ideale al suo stato di salute ed alle sue attitudini, ben pagato e sicuro, mettendo in atto una situazione non prevedibile al momento di stabilire il reddito ipotetico da invalido.

Oppure le sue capacità di guadagno possono, per motivi diversi, peggiorare.

2.6. Il mutamento deve, inoltre, essere notevole.

Secondo la giurisprudenza resa prima dell'entrata in vigore della LAINF, la modifica doveva essere apprezzata relativamente al grado di invalidità precedentemente accertato: così, un mutamento del 5% é stato considerato notevole per rapporto ad un'invalidità del 15% ma poco importante per rapporto ad un'invalidità iniziale del 75% (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 115 e dottrina ivi citata).

2.7. Per rivedere una rendita d'invalidità non basta naturalmente un semplice cambiamento passeggero: le circostanze di base devono mutare presumibilmente a lungo termine.

In particolare, non é motivo di revisione un temporaneo aumento di guadagno dell'assicurato (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 114).

2.8. Determinante per la revisione è il raffronto tra le condizioni attuali e quelle esistenti al momento in cui la rendita fu costituita o successivamente riveduta.

Tanto nel fissare inizialmente la rendita d'invalidità quanto nel rivederla successivamente si deve ipotizzare un mercato del lavoro in condizioni di normalità, cioè essenzialmente equilibrato.

I mutamenti congiunturali, il passaggio, ad esempio, da una fase di recessione ad una di surriscaldamento economico, non sono motivo di revisione.

Non si tiene parimenti conto, né prima né dopo, di fattori estranei al danno della salute.

Ad esempio, le scarse conoscenze scolastiche, le difficoltà linguistiche, le insufficienti attitudini professionali, ecc., non sono rilevanti ai fini della commisurazione dell'invalidità.

Ciò che importa é la diminuzione della capacità di guadagno, presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica conseguente ad infortunio. Sola conta, infatti, per la determinazione dell'invalidità, l'incapacità lucrativa in nesso causale con il danno alla salute (che, a sua volta, nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, deve essere in relazione causale con l'infortunio).

2.9. A seguito dell’infortunio del 12 aprile 1992, evento che ha interessato il ginocchio sinistro, RI 1 è stato posto al beneficio di una rendita di invalidità del 16% a contare dal 1° agosto 2000.

Il tasso di invalidità è stato determinato raffrontando il reddito che l’assicurato avrebbe percepito senza il danno alla salute, continuando a svolgere la sua originaria attività di gessatore, con quello realizzato quale vasaio, professione per la quale egli era stato riformato dall’assicurazione per l’invalidità.

In tale contesto si ricorda che, una volta terminato il tirocinio ed ottenuto il diploma federale di ceramista, l’assicurato è stato assunto dalla ditta __________ di __________, lavorando mediamente due giorni la settimana (18 ore settimanali, cfr. doc. 1).

Per il restante del tempo, il ricorrente ha beneficiato, a decorrere dal 1° luglio 2000 (cfr. doc. 19), delle indennità di disoccupazione (cfr. doc. 44).

In data 12 settembre 2000, l’insorgente è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale, a causa del quale ha riportato una frattura traversa delle dialisi femorale media sinistra, una frattura del massiccio condilare femorale sinistro, una frattura del bacino, nonché una frattura dell’osso navicolare carpale a sinistra (cfr. doc. 16 e 21).

Terminati i trattamenti medici, in data 17 luglio 2001, RI 1 é stato sottoposto ad una visita medica di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in chirurgia.

A fronte di una situazione oggettivabile soddisfacente, sia a livello dell’arto superiore sinistro, che a livello degli arti inferiori, il medico __________ ha dichiarato l’assicurato non più bisognoso di ulteriori provvedimenti terapeutici (fatta eccezione per l’eventuale asportazione del materiale di osteosintesi), nonché totalmente abile al lavoro a decorrere dal 26 agosto 2001, per delle attività non più gravose di quella per cui fu riformato dall’assicurazione per l’invalidità:

" Siamo dunque confrontati con un assicurato 32enne, già portatore degli esiti (ar­tro-fibrosi) di una plastica del legamento crociato del ginocchio sinistro, motivo di una riformazione professionale (ceramista), in modo da non più dover svolgere delle attività pesanti.

Infatti, stando al signor RI 1, egli non era più in grado di eseguire delle man­sioni del tipo gessatore, considerati i dolori e la mobilità ridotta al ginocchio sinistro nonché dei problemi alla schiena.

Trattasi di un assicurato già portatore di una configurazione curva (destro­convessa lombare, risp. sinistro-convessa dorsale).

Al momento di un nuovo infortunio (motociclistico, del 12.9.2000) l'assicurato la­vorava 18 ore come ceramista, per il resto figurava disoccupato. Durante il secondo incidente ha riportato una frattura tipo B del bacino con dia­stasi sinfisaria e frattura longitudinale all'ala sinistra dell'osso sacro, una frattura medio-diafisaria nonché epicondilare del femore sinistro e pure una frat­tura composta del III° medio-distale dello scafoide sinistro.

La frattura del femore sinistro viene stabilizzata il 12.9.2000 mediante chiodo UFN e 2 viti spongiose separate, la sinfisi pubica mediante placca e 2 viti (28.9.2000), risp. la frattura scafoidea l'11.12.2000 mediante vite di Herbert e plastica di spongiosa (prelevamento dal bacino omolaterale).

Nel frattempo sono ben consolidate tutte le fratture stabilizzate senza posizione viziosa, senza accorciamento, senza reazione osteopenica o artrosica secondaria (rinviamo pure all'esame radiologico odierno).

Alla visita odierna oggettivamente verifichiamo una buona mobilità, trofismo mu­scolare e forza bruta all'arto superiore sinistro (riduzione di solo 10° al­l'estensione), valori molto soddisfacenti, soprattutto tenendo conto del destrismo dell'assicurato.

All'arto inferiore sinistro si constata una moderata ipotrofia muscolare (di appe­na 2 cm, risp. 1 cm a livello gemellare). La mobilità delle ginocchia risulta sim­metrica se si prescinde da un deficit di flessione di solo 5°. La stabilità legamentare risulta ben conservata, soprattutto manca un'instabilità posteriore a livello dell'anca sinistra, si documenta una lieve riduzione di. 5-10 gradi alla rotazione esterna/interna, risp. movimenti indolenti e andatura senza accenno di zoppia. Oggettivamente viene segnalata dall'assicurato una mode­rata dolenzia alla compressione in zona del muscolo tensore della fascia lata, ma non dell'articolazione coxo-femorale.

Infatti il metabolismo della testa femorale risulta completamente nei limiti di norma (scintigrafia del 27.5.2001).

A questo punto è interessante rilevare che il ginocchio sinistro non presenta se­gni di gonartrosi secondaria, 9 anni dopo il primo infortunio, fattore già quello che depone per una stabilità fisiologica ripristinata.

In merito al bacino non ci sono né delle asimmetrie, risp. ripristinata un'ottima stabilità del cinto-pelvico, senza residuale diastasi.

Anche la frattura sacrale risulta completamente guarita, come rivela già la scin­tigrafia del maggio 2001.

E' quindi riconoscibile unicamente un residuale arricchimento localizzato del radio-tracciante, a livello del frammento del ramo pubico sinistro.

In base a tutti i referti clinici e radiologici oggettivi, il signor RI 1 non necessita più di ulteriori cure specifiche, tranne possibilmente (opzione) l'AMO, la rimozione del chiodo endomidollare sinistro, mezzo d'osteosintesi che allo sta­to attuale non costituisce alcun fattore invalidante.

Anche una tale ev. AMO non è da realizzare prima di 18 mesi dopo l'osteosintesi praticata.

Non è da discutere un AMO a livello sinfisico, addirittura controindicato un AMO a livello dello scafoide sinistro.

Per quanto riguarda i disturbi soggettivi accusati sotto provocazione (arto infe­riore sinistro) sono ben sopportabili e non precludono in nessun modo un reinseri­mento professionale.

In merito ai dolori della colonna lombare (già presenti prima del secondo infortu­nio) trattasi in primo rango di disturbi statici, data la buona simmetria sia a livello del bacino sia degli arti inferiori.

Contrariamente a quanto sostenuto dall'assicurato, i disturbi della schiena sono espressione dei problemi statici del rachide e non conseguenza diretta degli in­fortuni di nostra pertinenza.

Allo stato presente, il signor RI 1 come disoccupato indubbiamente è nuovamente collocabile nell'ambito del mercato di lavoro generale, tuttavia non per delle mansioni di gravità superiore a quella per cui fu riformato ceramista.

A titolo eccezionale riconosciamo un'inabilità lavorativa del 25% dal 19.7.2001, risp. del 0% dal 26.8.2001."

(doc. 54)

Nel corso del mese di settembre 2001, l’assicurato ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in neurologia, con lo scopo di accertare l’origine delle disestesie e parestesie lungo il decorso del dermatoma L3-L4/L4-L5 a sinistra (cfr. doc. 66).

Il citato specialista ha escluso che i disturbi localizzati all’arto inferiore sinistro fossero da ricondurre ad una problematica di natura neurologica, imputando il tutto piuttosto ad una tendoinserzionite accentuata, in modo particolare a livello prossimale, inguinale e della cresta iliaca, ma pure a livello della parte mediale del ginocchio, del malleolo mediale, nonché sacro iliaco.

A livello dell’arto superiore sinistro, il dott. __________ ha invece diagnosticato una sindrome del tunnel carpale:

" Il quadro clinico di questo paziente è quindi dominato da importanti segni di tendoinserzionite all'arto inferiore sinistro, più accentuati a livello prossimale, alla cresta iliaca inguinale nonché a livello sacro-iliaco, con tendenza a tendinite degli adduttori, senza invece messa in evidenza di una sindrome radicolare irritativa o deficitaria sul piano motorio o sensitivo.

L'indagine elettromiografica non conferma alcun segno di denervazione acuta o cronica della muscolatura esaminata, in particolare ad innervazione L1, L2 nonché L3 e L4, rispettivamente ad innervazione femorale, Una componente radicolare appare quindi poco probabile, tuttavia prudenzialmente anche in considerazione dell'entità del trauma occorso sarebbe prudente effettuare un esame di risonanza magnetica della colonna lombare alla ricerca per es. di una spondilolistesi aggravante.

Da rilevare pure l'assenza di segni di denervazione della muscolatura ad innervazione del nervo femorale che può essere spesso coinvolto nell'ambito delle fratture sopraccitate.

L'evoluzione è stata caratterizzata secondo quanto riportato dallo sviluppo di una sintomatologia dolorosa da spiegare nell'ambito di una tendoinserzionite accentuata all'arto inferiore sinistro, che può deporre a favore di una sindrome fibromialgica. Le disestesie accusate ancor più accentuate sulla parte antero-laterale della coscia sinistra rappresentano una meralgia parestetica su irritazione del nervo cutaneo femoro-laterale come spesso ritrovato dopo prelevamento della spongiosa a livello della cresta iliaca, che può a sua volta rimanere anche per mesi molto irritata. Appare quindi indispensabile una valutazione approfondita in ambito reumatologico per poter iniziare una terapia adeguata sia dal punto di vista fisioterapico nonché medicamentosa, probabilmente scegliendo un antidepressivo ad effetto antalgico centrale in quanto gli antiinfiammatori non steroidali usuali non sono risultati finora sufficientemente efficaci.

Le disestesie a prevalenza notturna accusate alla mano sinistra sono da ricondurre alla presenza di una sindrome di tunnel carpale con evidenza all'esame elettroneurografico di una neuropatia sensitiva del nervo mediano a sinistra nel suo decorso lungo il tunnel carpale d'entità discreta, ma che può tuttavia ben spiegare la sintomatologia accusata. La neurografia sensitivo-motoria distale del nervo ulnare. L'entità della neuropatia non impone per il momento una sanzione chirurgica con intervento di neurolisi. È tuttavia prudente osservare l'evoluzione con immobilizzazione notturna con porto di polsiera con stecca. Considerando l'assenza di sintomi a questo livello prima dell'evento infortunistico e l'entità dello stesso, una relazione con l'incidente appare quindi molto probabile."

(doc. 67a)

Seguendo il suggerimento del neurologo, il 19 ottobre 2001, RI 1 si è sottoposto ad una visita peritale da parte del dott. __________, spec. FMH in reumatologia, il quale ha così descritto le sue condizioni di salute:

" Il signor RI 1 mostra dunque una complessa sindrome dolorosa al bacino dopo frattura del sacro, della sinfisi pubica e della diafisi femorale. Alcune disfunzioni possono essere messe in evidenza clinicamente: zoppia di tipo Duchenne con una componente di tipo Trendelenburg in presenza di un'insufficienza della muscolatura gluteale e di una debolezza della muscolatura della coscia diminuzione della mobilità dell'anca sinistra che è dolorosa particolarmente per la rotazione interna, periartropatia dell'anca con irritazione del muscolo piramidale e gluteus medius. Non alcuna evidenza attualmente per una peralgia parestetica.

Lombalgie croniche sono da interpretare in parte nell'ambito di modiche alterazioni degenerative lombari che non sembrano particolarmente irritate clinicamente al momento. Lo squilibrio determinato della problematica posttraumatica a livello del bacino concorre sicuramente come causa del mal di schiena.

A livello del polso sinistro si osserva una diminuzione della mobilità dopo frattura del navicolare curata chirurgicamente con trapianto di spongiosa e una sindrome del tunnel carpale posttraumatica che tende a migliorare con il porto di una stecca velcro durante la notte.

In secondo piano mi sembra si situino gonalgie a sinistra in stato da ricostruzione del LCA nel 1993.

Ho inoltre l'impressione (non ne sono sicuro perché non conosco abbastanza il paziente) di un'evoluzione verso una sindrome del dolore cronico nell'ambito di una sindrome depressiva probabilmente reattiva.

Dal punto di vista diagnostico, su richiesta del paziente, ho organizzato ancora una IRM del ginocchio sinistro da cui non mi aspetto però informazioni importanti.

Dal punto di vista terapeutico mi sembra indispensabile continuare con una presa a carico di fisioterapia che ho organizzato a __________ (ergonomia, rinforzo e miglioramento della mobilità articolare). Ho introdotto una terapia con Tryptizol per la sindrome depressiva e per influenzare la soglia del dolore. Il dosaggio del medicamento potrà essere progressivamente aumentato, se bene sopportato, fino a un dosaggio di compreso fra 50 e 100 mg al giorno."

(doc. 102)

Il dott. __________ ha inoltre sottolineato l’importanza di un reinserimento dell’insorgente nel mondo del lavoro, aumentando eventualmente il grado di occupazione (all’epoca limitato al 50% quale guardiano notturno), così da evitare un peggioramento del decondizionamento psicofisico e della sindrome depressiva (rapporto 19.10.2001, p. 3 in fine).

L’intera documentazione a disposizione è stata sottoposta dall’assicuratore infortuni convenuto al dott. __________, spec. FMH in neurologia, rispettivamente, al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, entrambi attivi presso la __________.

Il dott. __________ ha affermato che i disturbi alla coscia laterale sinistra, riconducibili ad una neuralgia parestetica, così come la sindrome del tunnel carpale a sinistra, costituiscono delle naturali conseguenze dell’infortunio del settembre 2000, tuttavia tali patologie non sono suscettibili di incidere negativamente sulla capacità lavorativa dell’assicurato:

" Am 12.11.00 zog sich der Versicherte bei einem Verkehrsunfall eine diaphysäre so­wie eine transkodyläre Fraktur des Femur links, eine Sacrumfraktur links sowie ei­ne navikuläre Fraktur ebenfalls links zu, die alle osteosynthetisch versorgt wur­den. Radiologische und klinische Nachkontrollen ergaben eine gute Konsolidierung der Frakturen und die durchgeführte triphasische Knochenszintigraphie ergab keine Hinweise auf eine Pathologie im Bereiche des Femurkopfes, welche die Beschwerden in dieser Gegend erklären könnte.

Bezöglich der Zumutbarkeitsbeurteilung schliesse ich mich der Meinung des Kreis­arztes Dr. __________, FMH Chirurgie an, der den Patienten mehrmals untersucht hat.

Die vom Patienten beklagten Beschwerden im Bereich des lateralen Oberschenkels links sind, wie bereits von Dr. __________ festgehalten, auf eine Neuralgie pa­rentetica zurückzufilhren. Es handelt sich hier uni eine Schädigung eines rein sen­siblen Astes (Nervus cutaneus femoris lateralis), die häufig bei Knochenspanent­nahme im Bereich des Beckenkammes in Mitleidenschaft gezogen wird und somit als unfallkausal zu betrachten ist. In der Regel haben diese Beschwerden eine gute Prognose und bei Bedarf wäre eine medikamentöse Therapie (z.B. Tegretol oder Neu­rontin) oder bei Therapieresistenz oder Zunahme der Beschwerden eine Neurolyse des geschädigten Nervus in Erwägung zu ziehen. Diese Beschwerden haben aber in der Re­gel keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und sind aufgrund fehlender Einwir­kung auf die motorischen Funktionen nicht entschädigungswürdig.

Die Unfallkausalität des ebenfalls während der neurologischen Untersuchung festge­stellten leichten Carpaltunnelsyndroms links ist ebenfalls wahrscheinlich. Häufig beobachtet man die Entwicklung eines Carpaltunnelsyndroms nach Handwurzelfraktu­ren. Das Ausmass des CTS, wie aus der klinischen und neuroradiologischen Untersu­chung hervorgeht, ist leichten Grades und somit ist ein konservatives Vorgehen (Maffra-Schiene), wie bereits von Dr. __________ vorgeschlagen, absolut gerechtfer­tig. Dieses leichte CTS stellt ebenfalls keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dar.

Somit ergeben sich keine neurologischen Befunde, welche eine Arbeitsunfähigkeit berechtigen würden."

(doc. 106)

Da parte sua, il dott. __________ ha evidenziato il fatto che le fratture riportate da RI 1 sono ormai guarite in maniera ottimale, di modo che difficilmente le sequele del secondo infortunio giustificano una ulteriore riduzione del rendimento (tenuto conto del genere di attività per la quale egli è stato riformato):

" Die Akten und noch viel deutlicher die bildgebenden Dokumente zeigen somit einwandfreie Heilungen der genannten Frakturen, Am ehesten sind bleibende Residuen im Symphysenbereicht noch plausibel, nebst den üblichen narbigen Beschwerden nach einer Femurschaftfraktur.

Da Herrn RI 1 im Rahmen einer Kreuzbandverletzung operierten linken Knies schon eine körperliche Erleichterung in beruflicher Hinsicht zugestanden worden ist, dürften sich die Folgen dieser sehr schön geheilten Frakturen kaum zusätzlich leistungsmindernd auswirken.

Ausgehend davon, dass Dr. __________ Herrn RI 1 weiter betreut, einschliesslich der Marknagelentfernung, wäre es sehr wünschenswert, wenn er die CO 1 über den aktuellen orthopädischen Befund nach den genanntene Frakturen orientieren könnte."

(doc. 107)

Dal 12 febbraio al 1° marzo 2003, RI 1 è rimasto degente presso la Clinica __________ di __________, dove è stato sottoposto a misure fisioterapiche destinate al rinforzo muscolare degli arti superiori e del tronco, nonché ad una terapia antidepressiva.

Il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, autore del rapporto di uscita 17 marzo 2003, ha sottolineato che l’assicurato ha mostrato una scarsa collaborazione e l’esistenza di alcune incongruenze “tra l’esame clinico ed il momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima zoppia”. Per quanto riguarda la capacità lavorativa, il reumatologo, in accordo con lo psichiatra, ha affermato che persiste una, citiamo: “capacità lavorativa in ambito di una attività leggera come insegnante in una scuola di ceramica”:

" Durante la degenza abbiamo proceduto a vari interventi. Da una parte ci si è occupati dal lato psichiatrico grazie al Dr. __________ che ha visitato regolarmente il paziente. Il Dr. __________ esclude una sindrome post-traumatica dal lato psichiatrico diagnosticando invece una depressione con un episodio di media gravità riscontrando però progressivamente un lieve miglioramento ed in particolare il fatto che il paziente questa volta sopporti il dosaggio di Zoloft e Anafranil iniziato senza particolari complicazioni. D'altro canto procediamo ad una mini rivalutazione reumatologica procedendo a degli esami di laboratorio risultati nella norma così come a delle nuove radiografie che mostrano, rispetto all'unica radiografia che ancora il paziente possiede del settembre 2000 l'apparizione di alterazioni degenerative a livello della sinfisi pubica di sin. (non erano a disposizione nuove radiografie in quanto tutto è presso la CO 1 a __________). Ricordo a questo proposito che una scintigrafia ossea del 2001 non aveva mostrato alcuna ipercaptazione a livello della sinfisi non mostrando quindi instabilità a quel livello.

Con la fisioterapia si cerca soprattutto un rinforzo muscolare isometrico con esercizi anche con estensione così come un rinforzo muscolare degli arti superiori e del tronco. Come si è potuto notare durante la fisioterapia è che il paziente riferiva di un programma troppo intensivo quando il programma stesso era estremamente blando e più adatto probabilmente a dei pazienti anziani che ad un giovane. Non sono d'altronde nemmeno neanche mancate certe incongruenze, in particolare tra l'esame clinico ed il momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima zoppia. Il paziente stesso riferiva di una situazione invariata al momento della dimissione con dolori costanti ai movimenti. Il paziente è inoltre risultato passivo durante il programma non cercando mai attivamente di partecipare. A questo proposito allego il rapporto fisioterapico.

Il paziente ha in ogni caso per lo meno iniziato a mostrare dei progetti per il suo futuro pensando in particolare ad un'eventuale scuola di ceramica, professione da lui imparata e scuola che gli permetterebbe un lavoro in posizioni alternate. Per quel che riguarda la capacità del lavoro però il paziente non vedeva alcun inizio prima dell'ablazione del materiale di osteosintesi a livello del femore, ablazione su cui ho paura il paziente si faccia troppe illusioni per quel che riguarda il miglioramento delle sue condizioni. Penso che l'abilità lavorativa dovrà essere probabilmente valutata in ambito peritale anche se ritengo come anche il Dr. __________ che esista una persistenza della capacità lavorativa in ambito di una attività leggera come insegnante in una scuola di ceramica.

È ora importante dopo la degenza, come anche richiesto dal paziente un intenso coinvolgimento sia a livello fisico che psichico in collaborazione con il Dr. __________ che già seguiva il paziente in precedenza. Eventualmente anche nell'ambito di una terapia occupazionale come proponibile dal Servizio Psicosociale. Dal punto di vista fisioterapico il paziente continuava con una fisioterapia attiva presso la Clinica in modo tale da almeno mantenere la minima attività finora raggiunta."

(allegato doc. 127)

Per ordine dell’Istituto assicuratore convenuto, l’insorgente, durante il mese di novembre 2003, è stato sottoposto ad una perizia pluridisciplinare presso il SAM di Bellinzona.

In questo ambito, egli è stato valutato dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, nonché dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica.

Per quanto concerne l’aspetto neurologico, il dott. __________ non ha messo in evidenza dei particolari deficit, in ogni caso tali da motivare una qualsiasi incapacità lavorativa, ritenendo che la problematica presentata dal ricorrente sia di competenza ortopedica:

" Allo stato neurologico non ho dunque messo in evidenza deficit particolari, sospetta sindrome irritativa del nervo mediano sinistro al canale carpale, con però dei parametri elettroneurografici perfettamente normali soprattutto della conduzione segmentale sensitiva antidromica nettamente migliorata rispetto all'esame precedente del dottor __________.

Latenza distale motoria nei limiti della norma.

Presenza di alterazioni statiche a livello del bacino, del rachide lombo-sacrale, con difficoltà a piegarsi in avanti, appiattimento della curvatura lombare, riesce tuttavia a sedersi a 90°, fatto che corrisponde ad un segno di Lasègue negativo.

Nessuna asimmetria dei riflessi, nessuna asimmetria del trofismo muscolare, della forza, nessun deficit sensitivo evidente, a parte nel territorio del nervo cutaneo laterale del femore, senza però delle disestesie particolari.

Risposte H dei nervi tibiali normali e simmetriche, fatto tra l'altro che parla contro una sofferenza del tronco sciatico, soprattutto del nervo tibiale prossimale, nonché della radice S1 d'ambo i lati.

Il paziente accusa di tanto in tanto delle sensazioni di parestesie nella pianta del piede sinistro, probabilmente legate sempre alle alterazioni statiche ed un appoggio aumentato a livello del tallone.

Difficoltà soprattutto legate a problemi ortopedici, eventualmente a delle reazioni tendomialgiche, delle contratture dolorose a livello inguinale soprattutto.

Anche a livello cervicale non ho messo in evidenza una sindrome cervico-vertebrale né segni radicolari irritativi o tantomeno deficitari.

La problematica attuale mi sembra piuttosto di competenza ortopedica, mi stupisco tuttavia che in considerazione del grave trauma subito la CO 1 abbia sospeso le sue prestazioni così presto.

Il Paziente attualmente dice di lavorare aiutando la moglie come custode di un edificio.

Sicuramente ha difficoltà a rimanere seduto causa i dolori.

Dal punto di vista strettamente neurologico non esistono dei deficit da motivare un'incapacità lavorativa, sarei piuttosto propenso alla presenza di dolori residuali a livello del bacino.

Dal punto di vista psichico non ho riscontrato segni di aggravazione o simulazione né segni depressivi o nevrotici."

(allegato doc. 127)

Secondo il dott. __________, che ha periziato RI 1 da un profilo psichiatrico, egli soffre di un disturbo depressivo-ansioso reattivo e di una sindrome da dolore cronico, affezioni responsabili di una incapacità lavorativa massima del 20% dovuta ai problemi di concentrazione e di irritabilità emotiva (cfr. referto del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta ai quesiti n. 10.4 e 7.1).

Trattandosi dell’eziologia delle menzionate turbe psichiche, il dott. __________ ha indicato che esse sono da imputare ai problemi psico-sociali, economici e familiari, insorti dopo l’infortunio (cfr. referto del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta ai quesiti n. 5.6 e 5.2: “Durante il colloquio non ho visto un’elaborazione patologica dell’infortunio subito. I postumi medico-assicurativi e burocratici sono alla base della sua attuale patologia psico-somatica”).

Da un punto di vista ortopedico, l’insorgente è stato valutato dal dott. __________, il quale ha così descritto lo stato clinico e radiologico, in occasione della consultazione del 18 novembre 2003:

" Stato clinico all'esame del 18.11.2003

Il sig. RI 1 è ben orientato nel tempo e nello spazio ed è di corporatura robusta. Raggiunge un peso corporeo attorno ai 90 Kg e una statura attorno ai 176 cm. All'esame in posizione eretta, si osserva una colonna vertebrale cervicale dal profilo fisiologico, senza posizioni coatte. Alla palpazione si risvegliano

dolori in sede occipitale e paravertebrale bilaterale. I muscoli cervicali paravertebrali sono relativamente contratti. All'esame funzionale si osserva una distanza mento - sternale minima di 3,0 cm e massima di 15,0 cm. I movimenti di rotazione del capo si svolgono fino a 500 a ds. e fino a circa 40° a sin.. L'inclinazione laterale del rachide cervicale si svolge per circa 40° sia verso ds. che verso sin.. All'esame della colonna vertebrale lombare, si nota una leggera asimmetria dei fianchi. Alla palpazione si risvegliano dolori lombari mediani a livello L4-L5 e Si e dolori sacrali. La muscolatura sacrospinosa è discretamente contratta bilateralmente. All'esame funzionale si registra un indice dita - pavimento a ginocchia tese minimo al di sopra dei 20 cm. Il segno dello Schober lombare risulta di 10,0/14,0 cm. I movimenti laterali della colonna lombare sono ridotti di circa 1/3 in ambedue le direzioni. Non si osserva un'ipotrofia muscolare gluteale. Il segno di Trendelenburg è attualmente negativo bilateralmente. All'esame degli arti inferiori, si constata una situazione d'asse anatomica delle gambe nel piano frontale. Non si nota un'ipotrofia muscolare degna di rilevo. Non vi sono paresi muscolari. Si osserva una cicatrice longitudinale laterale a livello del trocantere femorale sin.. La cicatrice non è irritata. Alla palpazione si risvegliano dei dolori nella regione retro-trocanterica sin.. I movimenti di adduzione e di intrarotazione dell'anca sin. provocano una reazione dolorosa. Nella regione femorale distale laterale si osservano due piccole cicatrici cutanee senza segni di irritazione. La circonferenza della coscia, 10 cm al di sopra del margine superiore della rotula è di 50,5 cm a ds. e di 49,0 cm a sin.. Non si osservano edemi, non si constatano arrossamenti locali o infiltrazioni. All'esame funzionale dell'articolazione coxofemorale sin. si rilevano i seguenti valori: flessione/estensione 70°/0/0° con resistenza attiva alla flessione, abduzione/adduzione 30°/0/40° e extrarotazione /intrarotazione 30°/0/10° sempre per l'anca sin..

All'esame del ginocchio sin. si osserva un profilo articolare conservato. È presente una cicatrice operatoria ventrolaterale sin. senza segni di irritazione. La rotula è ben mobile rispetto al ginocchio. Ai movimenti di flessione del ginocchio sin. si risvegliano scrosci articolari. All'esame della stabilità si nota unicamente un lieve sintomo del cassetto anteriore del ginocchio sin.. Il segno di Lachmann è negativo,­il segno dello pivot-shift è pure negativo. La stabilità articolare del ginocchio sin. è valida. La sua funzione è la seguente: flessione/estensione 110/-5°/0. Anche a questo livello la flessione del ginocchio provoca una resistenza attiva.

I segni di Lasègue sono negativi. I riflessi rotulei ed achillei sono solvibili in maniera simmetrica. La lunghezza reale degli arti inferiori è equilibrata a più o meno 0,5 cm. In posizione seduta l'A. è in grado di flettere il ginocchio sin. senza resistenza fino a 130°.

Il bacino appare equilibrato. Si osserva una cicatrice soprapubica trasversa senza segni di infiltrazione o di irritazione. Un'ulteriore cicatrice operatoria è visibile sulla cresta iliaca sin.. È dovuta alla necessità di prelievo di tessuto osseo spugnoso per la plastica dell'osso scafoide del carpo sin.. La palpazione della parete addominale non provoca reazioni di difesa e non conduce a particolari resistenze. Il profilo del polso sin. è conservato. La regione carpale sin. non è gonfia. Si osserva una cicatrice radio­volare sin. longitudinale, non irritata. La funzione del carpo sin. è sostanzialmente conservata. In particolare l'estensione dorsale avviene fino a 70°, la flessione volare fino a 50°. La conduzione radiale si svolge per 200 e la conduzione ulnare pure per 20°. I movimenti di pronazione e di supinazione dell'avambraccio sin. sono conservati. La prensione della mano sin. è completa. Non vi sono segni di sinovialite nella regione del carpo sin.. La pulsazione dell'arteria radiale è ben palpabile.

Documentazione radiografica

La rx del femore sin. dell'11.11.2003, mostra uno stato dopo frattura trasversa della diafisi femorale sin.. La frattura è consolidata in maniera completa con un moderato callo fratturano. Il chiodo endomidollare femorale sin. è ancora in sede. La frattura condilare del femore sin. è guarita completamente e senza la minima deviazione o incongruenza. Nel settore del ginocchio sin. si possono ancora intuire i tracciati dei canali a suo tempo praticati per la plastica del legamento crociato anteriore.

La struttura ossea pararticolare è ben conservata. Non vi sono segni di distrofia ossea. Praticamente non vi sono note di gonartrosi sin..

La rx del bacino effettuata l'11.11.2003 mostra una guarigione completa della frattura del sacro senza il minimo spostamento. Le articolazioni ileosacrali sono conservate. La sinfisi pubica è riposta. Vi sono delle reazioni osteofitarie a livello del pube sin.. La placca di stabilizzazione con le due viti pubiche è ancora in sede. Anche in questo settore non vi sono indizi per distrofie ossee di natura postraumatica. L'articolazione coxofemorale sin. è conservata. L'articolazione è congruente. Non vi sono indizi per un'ischemia postraumatica dell'anca sin..

La rx della mano e del carpo sin. sempre eseguita l'11.11.2003, mostra uno stato dopo consolidamento completo della frattura dello scafoide carpale. La vite di Herbert è ancora in sede. Non vi sono né sintomi distrofici, né segni di tipo artrosico."

Questa invece la sua valutazione dello stato di salute di RI 1:

" Bisogna confermare che le fratture femorali e pelvine sono ben guarite e consolidate. Anche la frattura dello scafoide del carpo sin. è ben guarita e non ha lasciato tracce di rilievo di limitazione funzionale del carpo sin. I disturbi attualmente ancora lamentati, riguardano una sensibilità attendibile nella regione della sinfisi pubica e una tendoperiostosi di carattere periarticolare nel settore coxofemorale sin.. Comunque considerata l'importanza delle lesioni subite nel 2000, si può affermare che il risultato della terapia è eccellente. Le varie fratture sono guarite tutte in modo ineccepibile. Anche la diastasi della sinfisi pubica è stata sistemata in modo adeguato. Infine, anche la stabilità del ginocchio sin., conseguenza del trauma del 1992, oggi è ottima. Bisogna inoltre sottolineare che la stabilità articolare del ginocchio sin. è buona e che non vi sono degli indizi di rilevo per un'evoluzione artrosica. Si può unicamente evidenziare un certo fenomeno acustico e clinico, che potrebbe indicare la presenza di una certa condrosi rotulea. Nella rx di controllo comunque, lo spazio femorotuleo sin. è conservato e non vi sono incliti artrosici. Dal profilo ortopedico sarà da discutere unicamente l'asportazione, a tempo debito, del chiodo endomidollare femorale. Il materiale d'osteosintesi sia a livello delle sinfisi pubica e ancor di più nel settore dello scafoide del carpo sin. è da lasciare in sede. Per le problematiche muscolotendinee e per la presenza di una deambulazione non ancora sciolta e di dolori lombosacrali di carattere muscolotendineo, sono da prevedersi misure fisiochinesiterapiche ambulatoriali. Oggi apparecchi ortopedici o ortesi non sono più necessari."

(allegato doc. 127)

Infine, il citato chirurgo ortopedico ha dichiarato l’assicurato totalmente abile al lavoro, sia nell’attività di ceramista/vasaio, sia in quella di custode/guardiano/portinaio (cfr. referto del 2.12.2003, accluso al doc. 127, p. 5).

Rispondendo ai quesiti postigli dall’CO 1, i dott. __________ e __________, autori del referto peritale del 12 gennaio 2004, hanno sostenuto che le condizioni di salute del ricorrente, già dal mese di luglio 2001, non erano più suscettibili di essere notevolmente migliorate grazie all’applicazione di ulteriori misure terapeutiche (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.2) e, d’altra parte, hanno confermato una piena capacità lavorativa nell’attività di ceramista/vasaio (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.3: “Per i problemi ortopedici (post-traumatici) l’A. è totalmente abile al lavoro al 100% come ceramista”).

Unitamente al proprio ricorso, RI 1 ha prodotto tre certificazioni del proprio medico curante, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. C, D e E).

In particolare, con quella datata 5 maggio 2004, il dott. __________ ha affermato, citiamo: “… dissentire dalle considerazioni ortopediche espresse dal perito SAM, perito che dal 01.01.2003 non esercita più la professione di ortopedico nel senso di una professione liberale a carico delle assicurazioni LAMal e LAINF con studio ambulatorio privato. Prima di disquisire su eventuali conseguenze, ritengo opportuna una perizia universitaria al fine di stabilire o meno l’indicazione ben precisa sull’eventuale asportazione di materiale di osteosintesi sia a livello della sintesi pubica sia a livello del femore sinistro. Solo allora si potrà giungere ad una definitiva valutazione della capacità lavorativa residua” (doc. E).

In corso di causa, il TCA ha interpellato il dott. __________, al quale sono stati sottoposti i seguenti due quesiti:

" (…).

1. Voglia indicarci, in maniera dettagliata, perché dissente dalla valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal dott. __________ con il suo rapporto del 2 dicembre 2003 (qui accluso in fotocopia).

2. Voglia spiegarci perché - tenuto conto unicamente dei postumi oggettivabili (facendo quindi astrazione dai disturbi soggettivi) - l'assicurato non sarebbe più in grado di esercitare in misura del 100% l'attività di ceramista-vasaio."

(V)

Queste sono state le risposte che l’ortopedico curante ha fornito il 19 ottobre 2004:

" Valutazione generale: il sopra citato paziente soffre di: complessa sindrome dolorosa al bacino con:

1. zoppia a sinistra di tipo Duchenne e Trendelenburg.

2. Stato dopo trauma 12.09.2000 con frattura trasversa della diafisi

femorale sinistra con frattura trans condilare non dislocata a T, apertura della sinfisi pubica, frattura longitudinale del sacro a sinistra, osteosintesi con chiodo UFN e vite canulata a livello del femore sinistro, fissazione della sinfisi pubica mediante placca e 2 viti.

3. Diminuzione della mobilità dell'anca sinistra con iniziale coxartrosi

post traumatica.

4. Debolezza della muscolatura gluteale della coscia sinistra.

5. Periartropatia dell'anca sinistra con irritazione del muscolo

pirimidale gluteo medio.

Soffre inoltre di lombalgie croniche:

1. Discopatie L4 - L5 e L5 - S1 con protusione focale centrale con

iniziale neuro compressione.

2. Periartropatia dell'anca sinistra con irritazione dei muscoli

piramidale e gluteo medio.

Stato dopo trauma 12.09.2000 con lesioni sopra elencate.

Dolori di tipo meccanico ai movimenti al polso del carpo sinistro.

Stato dopo frattura dello scafoide a sinistra 12.09.2000 operato con plastica di spongiosa, sindrome del tunnel carpale post traumatica.

Gonalgia non chiara a sinistra.

Stato dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore sinistro.

In risposta alle vostre questioni rispondo nel seguente modo.

1. Voglia indicarci in maniera dettagliata poiché dissente dalla valutazione dell'esigibilità lavorativa espressa dal Dr. __________ nel suo rapporto del 02.12.2003.

Risposta.

Mi chiedo come un paziente con le patologie sopra menzionate a cui l'ente assicurativo CO 1 ha concesso e ritenuto necessario di sottoporsi a futuri interventi chirurgici (revisione della sinfisi pubica, asportazione del materiale di osteosintesi, revisione dell'articolazione del ginocchio sinistro) possa essere ritenuto abile nella professione di ceramista vasaio professione che richiede costantemente la stazione seduta dannosa per le problematiche situate sia a livello coxofemorale che lombare che comprende inoltre notevoli movimenti di torsione ed a livello del tronco.

Quindi a mio parere confortato anche dalle valutazioni peritali espresse dalla CO 1 il paziente non è più in grado di esercitare al 100% la professione di ceramista vasaio, ma occorre anche tener conto del futuro iter terapeutico chirurgico a cui dovrà essere sottoposto.

Secondariamente faccio notare che il paziente nella sua graduale occupazione di guardiano e / o custode vedrebbe volentieri un aumento della capacità lavorativa. Ad ogni modo una futura valutazione definitiva sulle attuali esigenze lavorative e sulle possibili capacità integrative potrà essere solamente posta in seguito agli interventi chirurgici di revisione della sinfisi pubica ed asportazione del materiale di osteosintesi ed eventuale artroscopia del ginocchio sinistro previsti in un prossimo futuro. Da segnale a causa del notevole iter burocratico terapeutico a cui al momento è sottoposto il paziente ho ben consigliato un'ulteriore e definitiva perizia da compiersi in ambito universitario."

(VII)

2.10. Questa Corte osserva, preliminarmente, che RI 1 non presenta impedimenti che dipendono da disturbi di natura neurologica (così come accertato dal dott. __________ nella sua perizia del 12 novembre 2003, cfr. consid. 2.9.) oppure di natura psichiatrica (nella misura in cui, alla luce della valutazione espressa dal dott. __________, i disturbi psichici di cui soffre l’insorgente non possono essere considerati una naturale conseguenza del sinistro qui in discussione, cfr. consid. 2.9.).

In discussione vi é quindi il grado di capacità lavorativa, tenuto conto dei soli postumi ortopedici dell’evento traumatico del 12 settembre 2000, così come ha del resto riconosciuto lo stesso ricorrente (cfr. I, p. 3: “Occorre rilevare immediatamente come i problemi che affliggono l’assicurato, condizionando e limitando la sua capacità lavorativa sia eminentemente di tipo ortopedico” – la sottolineatura è del redattore).

D’altra parte, incontestata è la circostanza che, al momento in cui l’assicuratore infortuni ha proceduto alla definizione del caso (agosto 2001), le condizioni di salute dell’assicurato erano ormai da considerare stabilizzate (cfr., del resto, doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.2).

Il fatto che egli debba ancora essere sottoposto ad un'operazione chirurgica di ablazione del materiale di osteosintesi, non è suscettibile di condurre ad una conclusione diversa.

In una sentenza del 30 luglio 1993 nella causa V., U 51/93, il TFA ha in effetti esplicitamente indicato che una futura asportazione del materiale di osteosintesi non giustificava il versamento di ulteriori prestazioni di corta durata, in particolare di ulteriori indennità giornaliere (cfr., pure, per un caso analogo, la STCA del 3 dicembre 2004 nella causa C., inc. 35.2004.56, cresciuta in giudicato).

2.11. Con la propria impugnativa, l’assicurato, con riferimento alle certificazioni rilasciate dal dott. __________, fa valere che le sequele dell’infortunio del 12 settembre 2000 gli impedirebbero di svolgere la professione di vasaio/ceramista (cfr. consid. 1.4.).

Chiamata a pronunciarsi, questa Corte ritiene che la valutazione espressa dagli specialisti del SAM di Bellinzona, segnatamente quella del dott. __________, specialista nella materia che qui interessa, secondo cui RI 1 presenta una totale capacità lavorativa nell’attività per la quale fu riformato dall’assicurazione per l’invalidità (cfr. doc. 127, p. 18, risposta al quesito n. 11.3), possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario procedere a degli ulteriori atti istruttori (perizia medica giudiziaria).

Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; STFA del 26 novembre 2001 nella causa R., U 257/01; STFA del 15 novembre 2001 nella causa P., U 82/01; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).

Occorre inoltre considerare che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha confermato che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In questo contesto, il TFA ha peraltro precisato che i pareri redatti dai medici dell'INSAI hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).

Nella medesima pronunzia, il TFA ha stabilito che quando, nell'ambito della procedura amministrativa, una perizia ordinata ad un medico indipendente è eseguita da uno specialista riconosciuto, sulla base di investigazioni approfondite e complete, nonché in piena conoscenza dell'incarto, e che l'esperto perviene a delle conclusioni convincenti, il Tribunale non deve scostarsene se non vi è alcun indizio concreto che consenta di dubitare della loro fondatezza (cfr., pure, STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02, consid. 3.2.2 e del 19 aprile 2000 nella causa S., U 264/99, consid. 3b).

In questo contesto, è inoltre utile ricordare che l’Alta Corte ha pure precisato che le perizie affidate dagli organi dell’AI, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti (SAM), i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (cfr. Pratique VSI 2001, p. 109, consid. 3b/bb).

Questo Tribunale constata che la valutazione della capacità lavorativa contenuta nel referto peritale 12 gennaio 2004 del SAM, coincide con quelle precedentemente espresse dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia, in occasione della visita medica di controllo del 17 luglio 2001 (cfr. doc. 54, p. 5: “Allo stato presente, il signor RI 1 come disoccupato indubbiamente è nuovamente collocabile nell’ambito del mercato del lavoro generale, tuttavia non per delle mansioni di gravità superiore a quella per cui fu riformato ceramista”) e dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (cfr. doc. 110, p. 2: “Dieser Tätigkeitsbeschrieb vermittelt somit den Eindruck einer körperlich nicht anspruchsvollen, leichten Tätigkeit welche überwiegend im Stehen verrichtet wird. Bezogen auf die Probleme die Herr RI 1 am Bewegungsapparat hat (namentlich am Becken und am Knie), kann dies beschwerlich sein. Letztlich sollte aber gemessen am guten objektiven Heilungsergebnis der Verletzungen eine solche Tätigkeit wieder voll umfänglich möglich sein“ – la sottolineatura é del redattore).

Del resto, anche il reumatologo dott. __________, interpellato nell’ambito degli accertamenti predisposti dal SAM, pur non avendo valutato la capacità lavorativa dell’assicurato con specifico riferimento all’attività di vasaio, ha comunque ammesso una, citiamo: “capacità lavorativa completa in un’attività leggera e adatta, mentre attività pesanti a mediamente pesanti e probabilmente anche il lavoro di guardiano notturno che implica lunghi spostamenti a piedi non sono probabilmente più proponibili” (certificato del 21.10.2003 accluso al doc. 127).

Ora, dalle indicazioni contenute nel rapporto di cui al doc. 108 - redatto in occasione di un colloquio che ha avuto luogo il 25 febbraio 2003 fra un ispettore dell’CO 1 e l’ex datore di lavoro dell’assicurato - emerge il quadro di un’attività tutto sommato abbastanza leggera, che implica il sollevamento, rispettivamente, il trasporto di pesi fra i 5 ed i 15 kg e che viene esercitata in posizioni alternate, eretta/seduta (cfr., in proposito, doc. 110: “Diesen Angaben ist zu entnehmen, dass es sich um eine körperlich relativ leichte Arbeit handelt, ohne Bewegen grösserer Lasten (bei der Systemarbeit maximum 15 kg; bei der Herstellung von Keramik, Vasen, Platten, Flaschen, usw.) deutlich darunter” – la sottolineatura è del redattore).

È inoltre importante rilevare, da una parte, che tanto il dott. __________, quanto i medici di fiducia dell’CO 1, hanno sottolineato il buon risultato terapeutico ottenuto, constatato sia clinicamente che strumentalmente, e, d’altra parte, che durante il soggiorno presso la Clinica __________ di __________ (12 febbraio-1° marzo 2003), i sanitari hanno avuto modo di osservare una certa discrepanza fra lo stato oggettivabile e la sintomatologia denunciata dal ricorrente (cfr. rapporto di uscita 17.3.2003 accluso al doc. 127: “Come si è potuto notare durante la fisioterapia è che il paziente riferiva di un programma troppo intensivo quando il programma stesso era estremamente blando e più adatto probabilmente a dei pazienti anziani che ad un giovane. Non sono d’altronde nemmeno mancate certe incongruenze in particolare tra l’esame clinico ed il momento in cui il paziente doveva lasciare la Clinica per il fine settimana quando camminava in modo relativamente spedito e con una minima zoppia” – la sottolineatura è del redattore).

A quest’ultimo proposito, è utile ricordare che fra le patologie psichiatriche diagnosticate dal dott. __________ - non di competenza dell’assicuratore LAINF (cfr. consid. 2.10.)

• figura pure la sindrome da dolore cronico (cfr. referto del 30.12.2003, accluso al doc. 127, risposta al quesito n. 10.4).

La tesi difesa dal dott. __________, chirurgo ortopedico curante di RI 1, secondo il quale quest’ultimo presenterebbe una completa incapacità lavorativa nella sua precedente professione di vasaio/ceramista (cfr., in particolare, il doc. D, E e VII), non convince, visto che la sua opinione si trova in manifesto contrasto con quella ritenuta dagli altri specialisti che si sono occupati, in diversa veste, del ricorrente.

D’altra parte, il dott. __________ non può essere seguito allorquando sostiene che la sua tesi sarebbe confortata, citiamo: “… anche dalle valutazioni peritali espresse dalla CO 1 …” (VII, p. 2).

In realtà, così come già indicato in precedenza, i medici fiduciari dell’CO 1, i dottori __________, __________ e __________, hanno dichiarato l’insorgente in grado di continuare ad esercitare la sua attività di vasaio/ceramista.

Del resto, la nostra Massima Istanza ha ripetutamente deciso che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M., U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. [= AJP 1/2002, p. 83]; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; STFA del 10 ottobre 2003 nella causa C., U 278/02, consid. 2.2; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).

2.12. In precedenza, il TCA ha accertato che, nonostante i postumi residuali dell’evento traumatico del 12 settembre 2000, RI 1 è in grado di svolgere a tempo pieno l’attività di vasaio/ceramista.

Ora, ritenuto che il tasso di invalidità del 16%, riconosciuto dall’Istituto assicuratore convenuto a seguito dell’infortunio del 1992, è stato stabilito prendendo in considerazione, a titolo di reddito da invalido, il guadagno realizzabile, lavorando a tempo pieno, proprio nella professione di vasaio/ceramista, non appaiono adempiute le condizioni per poter procedere, in via di revisione, ad un aumento del grado dell’invalidità.

Con riferimento a quanto sostenuto dal dott. __________ nel suo rapporto del 19 ottobre 2004 (VII: “… una futura valutazione definitiva sulle attuali esigenze lavorative e sulle possibili capacità integrative potrà essere solamente posta in seguito agli interventi chirurgici di revisione della sinfisi pubica ed asportazione del materiale di osteosintesi ed eventuale artroscopiua del ginocchio sinistro …”), si fa rilevare che, secondo costante giurisprudenza federale, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata (fra le tante: DTF 130 V 138; Pratique VSI 2003, p. 282; STFA del 3 dicembre 2001 nella causa R., I 490/00; STFA del 9 ottobre 2001 nella causa C., U 213/01; STFA del 12 aprile 2001 nella causa M., I 561/00; STFA del 22 febbraio 2001 nella causa J., I 30/99; DLA 2000 p. 74; DTF 121 V 102), ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (cfr. RAMI 2001, p. 101; STFA del 17 gennaio 2003 nella causa A., I 134/02; STFA del 28 giugno 2001 nella causa G., I 11/01; STFA del 31 maggio 2001 nella causa C., I 83/01).

Un eventuale diritto a prestazioni in occasione dei prospettati interventi dovrà dunque fare oggetto di procedure separate (cfr. del resto, X: "Per completezza si ricorda che determinante è la situazione vigente al momento del rilascio delle decisioni su opposizione per cui le conseguenze di eventuali ulteriori interventi dovranno fare l'oggetto di un'altra procedura").

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

  |  Informazioni legali  |  Requisiti minimi  |  Contatta il webmaster