AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2004.97
Data decisione, Autorità: 14.11.2005, TCA
Titolo: Vittima nel 1997 di una caduta con trauma distorsivo/contusivo spalla destra. Ricaduta nel 2003, rifiutata dall'assicuratore. Perizia giudiziaria. Negato obbligo a prestazioni dell'assicuratore, vista l'assenza di causalità naturale.
Raccomandata
Incarto n. 35.2004.97
mm/td
Lugano 14 novembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 agosto 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 18 gennaio 1997, RI 1, al beneficio delle indennità di disoccupazione, è inciampato ed è caduto a terra, riportando un trauma contusivo/distorsivo alla spalla destra (doc. 1 e 2).
L’CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità e ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso del mese di aprile 1997, all’Istituto assicuratore è stata annunciata una ricaduta del sinistro del gennaio 1997, determinata da una recrudescenza dei dolori alla spalla destra (doc. 6 e 7).
L’esame di artro-risonanza magnetica del 10 aprile 1997, ha evidenziato la presenza di una lesione cartilaginea del labbro anteriore (doc. 10).
D’altra parte, un’artroscopia diagnostica eseguita dal dott. __________ il 23 aprile 1997, ha posto in luce una lesione SLAP I con sfrangiatura del legamento gleno-omerale superiore verso l’inserimento omerale (doc. 14).
In data 11 agosto 1997, la spalla destra di RI 1 è stata valutata presso la Clinica universitaria __________ di __________ (doc. 29).
L’assicurato ha ritrovato una piena abilità lavorativa a decorrere dal 6 ottobre 1997 (doc. 34 e 35), la cura medica è invece terminata il 9 aprile 1998 (doc. 37).
1.3. In data 24 settembre 2003 il nuovo datore di lavoro di RI 1, la ditta __________ di __________, ha notificato all’assicuratore LAINF una seconda ricaduta (doc. 38).
Il dott. __________, medico curante, ha attestato l’esistenza di dolori alla spalla destra (doc. 39).
Il 23 ottobre 2003, l’assicurato si è sottoposto ad un’artro-RMN della spalla destra, che ha messo in luce una borsite sottodeltoidea e tendinite del muscolo sovraspinato con impingement, una fissura dello SLAP di I grado, nonché l’assenza del legamento glenomerale medio (doc. 48).
1.4. Con decisione formale dell’11 febbraio 2004 l’CO 1 ha negato l’esistenza di una relazione di causalità naturale tra l’infortunio del 18 gennaio 1997 e i disturbi localizzati alla spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 24 settembre 2003 (doc. 52).
1.5. In data 9 aprile 2004 l’avv. RA 1, per conto dell’assicurato, ha interposto opposizione contro la decisione formale emanata dall’Istituto assicuratore (doc. 54).
1.6. Nel corso del mese di maggio 2004 RI 1 è stato sottoposto, da parte del dott. __________, ad un intervento chirurgico di stabilizzazione anteriore della spalla destra, resosi necessario a causa dell’esistenza di un’instabilità ventro-craniale (doc. 71).
1.7. Dopo aver sentito il parere della propria __________, specificatamente del dott. __________, l’assicuratore infortuni, in data 13 agosto 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 80).
1.8. Con tempestivo ricorso del 15 novembre 2004, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscere la propria responsabilità in relazione alla ricaduta del mese di settembre 2003, argomentando:
" La CO 1 ha respinto l'opposizione del signor RI 1, in quanto il Dr. med. __________ non ha riscontrato una causalità fra i nuovi disturbi e l'infortunio del 1997 (doc. P). A motivazione della sua tesi il Dr. med. __________ scrive (cfr. doc. P):
"INTERVENTO AS SPALLA DESTRA COME PROPOSTO DAL DR. __________ IL 27.11.2003 I.O.?"
Una simile motivazione non può certo essere accettata dal ricorrente, in quanto é incomprensibile, inconcludente e difetta di una qualsiasi motivazione o conclusione. In altre parole non si tratta di un mezzo di prova ai sensi della giurisprudenza (DTF 125 V 352).
Sintomatico é addirittura il punto interrogativo finale alla motivazione che fornisce un chiaro senso di incertezza ed anzi mette in discussione il rapporto dello stesso Dr. med. __________.
Non solo. Con "I.O." che cosa intendeva dire il dr. __________? "In Ordnung"? Se così fosse il mezzo di prova utilizzato dall'assicurazione rasenta la violazione della buona fede processuale: come è possibile che venga utilizzato a titolo di mezzo di prova una "perizia" in cui uno stesso perito si chiede se va bene il rapporto stilato dal collega perito.
La perizia immotivata ed inconcludente del Dr. med. __________ non ha dunque alcun senso ed addirittura pone il dilemma a sapere se l'assicurazione non si sia rivolta a codesto medico unicamente per avere una conferma della propria decisione. Conferma che non è stata data, anzi ha messo in discussione la perizia dell'altro medico, presumibilmente il Dr. med. __________.
Ma non é tutto.
Dopo la visita medica __________ 10.5.2004 (doc. W), il Dr. med. __________ ha diagnosticato con molta probabilità che si tratta di una lesione SLAP tipo I alla spalla destra. Incomprensibilmente egli però conclude che non c'é un nesso causale fra i nuovi disturbi e l'infortunio del gennaio 1997, e ciò benché al momento dell'infortunio il Dr. med. __________ aveva già diagnosticato al signor RI 1 una lesione SLAP di tipo I (cfr. doc. E, G, H). Il Dr. med. __________ é inoltre arrivato alla conclusione che i sintomi del ricorrente siano un indizio per uno stato morboso (doc. W, pag. 2), quando il Dr. med. __________, dopo diagnosi post-operatoria del 24.4.1997, ha escluso che la lesione SLAP potesse avere conseguenze patologiche (doc. I).
Ne consegue che il rapporto del 5.2.2004 (doc. P) e il certificato medico 2.6.2004 (doc. V) del Dr. med. __________ non hanno pieno valore probatorio: il primo (doc. P) perché inconcludente e mal motivato, il secondo (doc. W) perché presenta nette contraddizioni.
(…)
Il secondo medico __________ della CO 1, il dott. __________, ribadisce (senza per altro motivare) l'inconcludente tesi del Dr. med. __________. Tuttavia, sulla base del rapporto operatorio del Dr. med. __________, anche il Dr. med. __________ riscontra che si potrebbe ancora trattare di una lesione SLAP I (doc. Y).
Inspiegabilmente lo stesso non vede un nesso causale fra infortunio e ricaduta, ma si limita a confermare semplicemente la decisione del Dr. med. __________. Considerato che i rapporti medici di quest'ultimo non hanno valore probatorio pieno (cfr. punto precedente), anche il parere del dottor __________ risulta essere inconcludente e mal motivato, quindi con ridotto valore probatorio.
(…)
La CO 1 ha inoltre chiesto il parere della __________. Il Dr. med. __________ ha stabilito (doc. X), senza invero visitare il ricorrente, che una lesione SLAP non é riconducibile ad un infortunio. Egli afferma che come fattore scatenante per una lesione SLAP entra in considerazione un movimento estremo del bicipite e non una caduta come quella descritta dall'assicurato.
Curiosamente, va detto, che l'infortunio del 1997 non é mai stato contestato dalla CO 1, la quale ha addirittura erogato le prestazioni all'assicurato (doc. J). Il rapporto del Dr. med. __________ si è quindi limitato a stabilire come avviene normalmente una lesione di tipo SLAP, e non a verificare se effettivamente i nuovi disturbi sono riconducibili all'infortunio del 1997.
Sul rapporto del Dr. med. __________, il Dr. med. __________ ha preso posizione. Con lettera del 12 novembre 2004 egli scrive (cfr. doc. AA):
"[...] Nel rapporto dell'11.8.2004 il dr. __________ descrive quale meccanismo suscettibile di generare delle lesioni SLAP una forte tensione sul tendine del bicipite come per esempio nelle attività sportive di lancio, una caduta sul braccio teso oppure tenuto aderente al corpo.
Orbene il dr. __________ aveva a suo tempo chiaramente descritto il meccanismo della caduta con in particolare iperabduzione, rotazione estrema ed elevazione del braccio.
De facto trattasi quindi precisamente delle condizioni ritenute dal dr. __________ quale origine traumatica di una lesione SLAP. [...]".
Sulla base di quanto evidenziato dal Dr. med. __________, e contrariamente a quanto interpretato - a torto - dalla CO 1, il referto del Dr. med. __________ non fa che confermare il nesso causale fra l'infortunio e la ricaduta.
Pertanto, per motivi sopra esposti nei paragrafi precedenti, non é possibile attribuire valore probatorio pieno ai rapporti medici del Dr. med. __________ e __________, considerato che gli stessi sono inconcludenti, non bene motivati. Il parere del Dr. med. __________, per quanto ben motivato, conferma la tesi e le conclusioni del qui ricorrente, segnatamente l'origine e la ricaduta della lesione SLAP tipo I.
È vero che l'Alta Corte Federale (DTF 124 V 161) ha più volte stabilito che le certificazioni del medico curante, in casu il Dr. med. __________ (doc. U e Y), anche se specialista (DTFA 7.12.2001 nella causa M.), hanno un valore probatorio ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al paziente. È anche vero però che il Giudice non può discostarsi dalle conclusioni di un esperto, segnatamente del medico privato (JAAC 2003 pag. 35). Il TF ha infatti precisato che, trattandosi di certificati medici prodotti nell'ambito delle assicurazioni sociali, il Giudice deve esaminare tutti i mezzi di prova prodotti, indipendentemente dall'origine e dal loro autore (DTF 125 352).
Ma vi è di più. Occorre tenere conto di una dicotomia nel valore probatorio. La giurisprudenza non spiega con convinzione la ragione per la quale il valore del rapporto del medico di fiducia del paziente debba valere meno rispetto al valore del rapporto del medico di fiducia (per di più se dipendente, ergo legato dagli usuali doveri di fedeltà provenienti dal Codice delle obbligazioni) della compagnia assicurativa: se si vuole sminuire il valore probatorio di un rapporto medico di parte, occorre specificare e spiegare la ragione per la quale non lo si faccia anche per l'altra parte. In casu non è spiegato nulla!
Di conseguenza il Giudice non può mettere in dubbio il valore probatorio dei certificati medici del Dr. med. __________, solo perché é stato prodotto dal qui ricorrente e perché il citato dottore é il medico curante del signor RI 1.
(…)
Diverso approccio deve invece essere dato alla certificazione del Dr. med. __________ (doc. AA), che a suo tempo é stato medico __________ della stessa CO 1 (doc. H). Il suo parere medico quale specialista in chirurgia ortopedica (doc. AA) ha pieno valore probatorio, in quanto viene a mancare il rapporto di fiducia che normalmente lega il medico curante al paziente.
Il Dr. med. __________ ha concluso che (doc. AA):
il rapporto del Dr. med. __________ (doc. P) non rispecchia l'effettiva natura della problematica presentata dal signor RI 1;
i rapporti operatori del 25 aprile 1997 (doc. I) e del 13 maggio 2004 (doc. V)sono tutti e due oggetto di interventi terapeutici cruenti, risulta quindi essere de facto la stessa -parte craniale del labbro - quella recente tuttavia più estesa.
il fatto che i medici fiduciari della CO 1 hanno obiettivato un decorso progrediente della lesione del signor RI 1 relativizza l'ipotesi espressa dal dr. __________ nel rapporto del 14.8.1997 e ripresa dal dr. __________ in occasione dell'esame medico-__________ del 10.5.2004 secondo il quale la lesione SLAP evidenziata potrebbe corrispondere a una variante della norma. L'aspetto della progressione del reperto non viene peraltro discusso neppure nell'apprezzamento medico dell'11.8.2004.
Il parere del Dr. med. __________ (doc. AA) mette quindi in dubbio le tesi esposte dai medici della CO 1, e rinforza la tesi secondo cui l'infortunio del 18 gennaio 1997 ha una chiara relazione causale naturale con la ricaduta del 24 settembre 2003.
Considerato quindi che i pareri dei medici della CO 1 e quelli dei medici interpellati dal ricorrente sono nettamente contrastanti fra di loro, il ricorrente non si oppone ad una perizia medica giudiziaria, ciò che, in caso di dubbio, il Giudice può ordinare (decisione del TFA del 31 agosto 1999 nella causa C.B.).
(…)
Sulla base dei pareri dei Dr. med. __________ e __________, il ricorrente ritiene quindi che sotto il profilo della verosimiglianza preponderante il nesso di causalità naturale sia dimostrato.
Secondo la giurisprudenza (DTF 127 V 102), la causalità adeguata non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica.
D'altra parte va precisato che la LPGA non ha certo preteso che l'assicurato - che si trova in una posizione nettamente più debole rispetto all'istituto assicurativo - debba presentare (a sue spese) una serie di perizie. Nel caso specifico, vi sono due medici che confermano la tesi dell'assicurato."
(I)
1.9. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).
1.10. In replica, l’assicurato ha nuovamente chiesto che il TCA ordini una perizia medica giudiziaria (VII).
1.11. Con ordinanza del 7 febbraio 2005, questa Corte ha ordinato una perizia medica, affidandone l’allestimento al dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (VIII).
1.12. In data 20 settembre 2005, il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale (XV), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (XVI).
1.13. L’CO 1 ha preso posizione in merito il 25 ottobre 2005 (XIX), mentre RI 1, da parte sua, è rimasto silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 p. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che la pretesa ricaduta è stata fatta valere nel corso del mese di settembre 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale contenute nella LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990,
p. 1093).
In una sentenza del 7 luglio 2005 nella causa R., U 135/05, consid. 3.2, il TFA ha ricordato che:
" Zu präzisieren ist, dass mit dem status quo sine der Gesundheitszustand bezeichnet wird, der sich bei einem schicksalsmässig verlaufenden, krankhaften Vorzustand ergibt, wenn nach einer vorübergehenden, unfallbedingten Verschlimmerung die auf einen Unfall zurückzuführende Gesundheitsschädigung vollständig abheilt und der Unfall keine natürliche Ursache des beim Versicherten vorhandenen Gesundheitsschadens mehr darstellt. Demgegenüber wird unter dem status quo ante ein unmittelbar vor dem Unfall bestehender und stabiler Vorzustand verstanden, der wieder erreicht wird, wenn die unfallbedingte Gesundheitsschädigung vollständig abgeheilt ist (vgl. W. Morger, Zusammentreffen verschiedener Schadensursachen (Art. 36 UVG), Versicherungs-Kurier 1987, S. 133 und 137; vgl. auch A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 474). Liegt ein schicksalsmässig verlaufender krankhafter Vorzustand im Sinne des status quo sine vor, schliesst dieser das Erreichen des status quo ante aus (Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. A., Bern 2003, S. 103). Umgekehrt kann ein status quo sine gar nie eintreten, wenn ein stabiler krankhafter Vorzustand durch einen unfallbedingten Gesundheitsschaden nur temporär verschlimmert und der status quo ante wieder erreicht wird." (STFA succitata)
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell'assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF é tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante é soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA del 31 luglio 2001 nella causa H., U 122/00).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore-infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Oggetto della presente vertenza è la questione a sapere se i disturbi localizzati alla spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 24 settembre 2003, costituivano o meno una conseguenza naturale del sinistro assicurato.
L’CO 1 lo nega riferendosi alla valutazione contenuta nel rapporto 2 giugno 2004 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 69, p. 2: “si tratta molto probabilmente di una lesione tipo Slap I. Questa lesione è una variante della norma e non ha a che vedere con l’infortunio. Già all’epoca, nel 1997, il dott. __________ ha avuto i suoi dubbi per la causalità, perché secondo lui, non in nesso con l’infortunio. Anche alla Clinica __________ hanno accennato che questa lesione Slap I si tratta di una variante della norma. Fino alla II ricaduta l’11 settembre 2003, nessuna persona si è espressa sulla causalità. Nel frattempo, sono subentrati sintomi fino all’avambraccio e alla colonna cervicale con ogni tanto bloccaggi. Si tratta di un allargamento dei sintomi e questo è un indizio per uno stato morboso. Dal lato medico, manca un nesso causale naturale tra i disturbi attuali e l’evento del 1997” – la sottolineatura è del redattore), rispettivamente, 11 agosto 2004 del dott. __________, anch’egli specialista in chirurgia ortopedica, espressa dopo l’intervento operatorio del 13 maggio 2004, in occasione del quale il dott. __________ aveva descritto la presenza di un “avulsione del labbro ventro-craniale” (doc. 79, p. 2: "Sehr unwahrscheinlich ist indessen, dass eine solche Läsion vom CO 1-versicherten Ereignis vom 18.1.1997 (Sturz auf dem Gehsteig) stammt. Abgesehen davon, dass in den bisherigen drei bildgebenden Darstellungen (zwei MRI und eine Arthroskopie) keine Avulsion oder Ruptur zu sehen ist, ist auch der Mechanismus für eine solche Schädigung nicht kennzeichnend. Als Verursacher von SLAP-Läsionen gilt weit eher ein heftiger Zug der Bicepssehne, zum Beispiel beim Wurfsport, als ein Sturz auf den gestreckten oder an den Körper angelegten Arm. Im Übrigen ist die Assoziation zwischen SLAP-Läsionen und glenohumeraler Instabilität unklar und wird kontrovers diskutiert, im Gegensatz zu Labrumläsionen im ventro-kaudalen Bereich").
La tesi difesa dall’Istituto assicuratore convenuto è contestata da RI 1, la cui posizione risulta supportata dalle certificazioni del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, e del dott. __________, spec. FMH in medicina generale.
Queste, in effetti, le considerazioni contenute nel referto del 12 novembre 2004 del dott. __________:
"
"all'epoca problemi con l'articolazione acromio-clavicolare!" - sulla base della quale la CO 1 giustifica il proprio rifiuto alle prestazioni, non rispecchiava l'effettiva natura della problematica presentata dal signor RI 1. Essa non corrisponde in effetti all'effettivo problema presentato dal paziente oggetto degli interventi effettuati il 24.4.1997 e il 13.5.2004, così come dell'annuncio di ricaduta inoltrato nel settembre del 2003. Da notarsi infine come nel rapporto dell'esame medico-__________ del 10.5.2004 l'articolazione acromio-clavicolare risulti essere indolente, senza aver fatto oggetto di nessun particolare misura terapeutica mirata.
Nel rapporto operatorio del 13.5.2004 il dr. __________ descrive un'instabilità su avulsione del labbro ventro-craniale.
La localizzazione di questi referti, tutti e due oggetto di interventi terapeutici cruenti, risulta quindi essere de facto la stessa - parte craniale del labbro - quella recente essendo tuttavia più estesa.
Il fatto di aver obiettivato un tale decorso progrediente relativizza l'ipotesi espressa dal dr. __________ nel rapporto del 14.8.1997 e ripresa dal dr. __________ in occasione dell'esame medico-__________ del 10.5.2004 secondo il quale la lesione SLAP evidenziata potrebbe corrispondere a una variante della norma. L'aspetto della progressione del reperto non viene peraltro discusso neppure nell'apprezzamento medico dell'11.8.2004.
Orbene il dr. __________ aveva a suo tempo chiaramente descritto il meccanismo della caduta con in particolare iperabduzione, rotazione esterna ed elevazione del braccio.
De facto trattasi quindi precisamente delle condizioni ritenute dal dr. __________ quale origine traumatica di una lesione SLAP.
Tenuto conto di quanto precede ritengo quindi che la decisione di rifiuto di prestazioni da parte della CO 1 non sia giustificata."
(doc. 84)
Il medico curante dell’insorgente si è invece così espresso nel suo certificato del 9 novembre 2004:
" Attesto di avere in mia cura il signor RI 1 dall’11 settembre 2003 ad oggi.
Egli presenta dolori alla spalla dx in sequele di infortunio occorso nel gennaio 1997.
La relazione di causalità tra infortunio e lamentele da parte del paziente è a mio avviso motivata da questi elementi:
Nel rapporto operatorio (24.4.1997) viene descritta una lesione SLAP
Nel II rapporto operatorio (13.5.2004) viene descritta un’instabilità su avulsione del labbro ventrale
Entrambe le descrizioni sono caratteristiche di lesioni traumatiche e quindi la relazione tra i disturbi accusati e l’infortunio del ’97 è, a mio avviso, chiara e indiscutibile."
(doc. Z)
Per completezza, va rilevato che l’apprezzamento del dott. __________ è stato criticamente commentato dal dott. __________, con rapporto del 7 dicembre 2004:
" Dr. __________ hat neu eine Ablösung des Labrums festgestellt und refixiert. Ob dieser Eingriff zu Beschwerdefreiheit geführt hat respektive die präoperativen Symptome behoben hat, geht aus den Akten nicht hervor.
Dr. __________ hat darauf hingewiesen, dass eine SLAP-Läsion (d.h. eine Ablösung des Labrums) durch heftigen Zug der Bicepssehne (wie schon bisher beschrieben) aber auch durch einen Sturz wie er ebenfalls beschrieben worden ist mit Hyperabducktion und Aussenrotation sowie Elevation des Armes entstehen könne. Es könnte somit durchaus zutreffen, dass die Läsion am 27.3.1997 zugezogen worden ist. Die Daten, die zur Verfügung stehen (inkl. Kenntnisse über die Entstehung solcher Läsionen und auch über Anonalien/Normvarianten welche eine solche Läsion simulieren können) machen diese These allerdings nicht zur wahrscheinlichsten, was Voraussetzung wäre um eine Haftung durch die CO 1 begründen zu können. Dr. __________ hat sogar einen Sturz auf den an den Körper angelegten Arm als geeigneten Mechanismus bezeichnet, mit Hinweis auf meine Beurteilung vom 11.8.2004. Wie ich im 2. Abschnitt auf Seite 3 dargelegt habe, wird ein Sturz auf den ausgestreckten Arm - nicht aber auf den angelegten
(doc. 85)
2.8. Allo scopo di chiarire la fattispecie dal profilo medico, questo Tribunale, in data 7 febbraio 2005, ha ordinato l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, responsabile “arti superiori” presso la Clinica di chirurgia ortopedica dell’Ospedale universitario di __________.
Dopo aver ricostruito l'anamnesi dell'assicurato ed averne descritto lo status a livello degli arti superiori, il dott. __________ ha posto le diagnosi seguenti:
" (…)
Subacromiales Impingement bei Hypertrophie und Ossifikation des Lig. coraco-acromiale
Status nach Refixation des ventro-kaudalen Labrums."
(XV, p. 3)
L’esperto designato dal TCA ha, innanzitutto, affermato che l’infortunio occorso a RI 1, per le modalità secondo le quali è accaduto, può aver causato una lesione SLAP (XV, risposta al quesito peritale n. 3).
D’altro canto, egli ha indicato che gli attuali disturbi lamentati dal ricorrente alla spalla destra, sono riconducibili ad una sindrome da attrito sub-acromiale. La lesione SLAP di I grado, così come l’ha descritta il dott. __________, non ha alcuna rilevanza pratica, in assenza di una concomitante patologia intra-articolare (XV, risposta al quesito peritale n. 4).
Rispondendo ai quesiti peritali n. 5 e 6, il dott. __________ ha di fatto smentito la tesi sostenuta dai medici privatamente consultati dall’insorgente, ossia i dottori __________ e __________, a mente dei quali il danno intraoperatorio accertato dal dott. __________ il 13 maggio 2004 (cfr. doc. 71: “avulsione del labbro ventro-craniale”) corrisponderebbe a quello osservato dal dott. __________, in occasione dell’artroscopia del 23 aprile 1997 (cfr. doc. 14).
In effetti, il perito giudiziario ha sostenuto che si tratta in realtà di due patologie ben distinte e, d’altra parte, che quella diagnosticata dal dott. __________ non può essere ritenuta una conseguenza della lesione SLAP di I grado, di modo che l’esistenza di una ricaduta non può essere dimostrata secondo il criterio della verosimiglianza preponderante:
" 5. Der Sachverständige soll erklären, ob die Beschwerden, die
vom Versicherten bei der Rückfallmeldung vom 24.09.2003 geltend gemacht wurden
a) mit Sicherheit
b) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
c) nur möglicherweise
d) überhaupt nicht
im Zusammenhang mit dem Unfall vom 18.01.1997 stehen.
Aus welchen wissenschaftlichen Gründen?
1997 wurde ein etwas ausgefranstes Labrum mit stabiliem Bicepsanker beschrieben (SLAP I). 2004 wurde eine Ablösung des Labrums vorgefunden ohne dass ein Zusammenhang mit dem Bicepsanker vorlag. Das qualitativ gute Arthro-MRI vom 23.10.2003 zeigt ein nicht sicher abgrenzbares Labrum und keine Struktur im Bereiche der Kapsel, welche einem Labrum entsprechen könnte. Bei einer unvoreigenommenen Analyse des MRI, besteht der Verdacht auf einen Buford-Komplex (fehlendes antero-superioren Labrums mit einem "cordlike" Lig. glenohumerale medius) der intraoperativ nicht erkannt wurde. Auch wenn dies nicht so wäre, sind die beiden Pathologien so unterschiedlich, dass die zweite nicht Folge der ersten sein kann. Deshalb besteht kein Zusammenhang zwischen dem Befund im 1. und 2. Eingriff und ein Rückfall liegt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vor.
Die von den beiden Operateuren beschriebenen Läsionen werden an ähnlicher Stelle im vorderen oberen Pfannerandbereicht beschrieben. Obwohl eine Co-Lokatione vorliegt, liegt meines Achtens nicht dieselbe Pathologie vor.
Dr. __________ beschreibt eine Ausfransung des anterioren Bicepsankers bei ansonsten stabilem Labrum. Im Operationsbericht von Dr. __________ wird ein Abriss des antero-superioren Labrums festgestellt.
Dies sind zwei grundsätzlich verschiedene Befunde. In der ersten handelt es sich um eine Verletzung des Bicepsankers, bei letzterem um einen Abriss der Gelenklippe (Labrum), ohne dass der Bicepsanker beteiligt ist. In der gesamten mir zur Verfügung stehenden Literatur gibt es keine Hinweise, dass Ausfransungen des Labrums später in eine Ablösung desselben enden."
(XV, p. 5s.)
Tutto ben considerato, questa Corte non vede motivi – che, del resto, neppure RI 1 ha evidenziato
In effetti, il suo referto peritale non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso.
In conclusione, questa Corte ritiene provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi alla spalla destra annunciati nel corso del mese di settembre 2003 non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 18 gennaio 1997.
Quindi, nella misura in cui l’Istituto assicuratore convenuto ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alla citata ricaduta, la decisione su opposizione impugnata merita conferma da parte del TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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