AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2005.183
Data decisione, Autorità: 13.02.2006, TCA
Titolo: Indennità perdita di guadagno sulla base della LAMal. Inabilità lavorativa negata sulla base di più rapporti del medico fiduciario, approfonditi, seri, motivati e sorretti da analisi precise. Inabilità negata.
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.183
ir/td
Lugano 13 febbraio 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 10 novembre 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 ottobre 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, 1948 domiciliato ad __________, muratore indipendente con collaboratori dipendenti, è assicurato individualmente presso CO 1 per la perdita di guadagno. Da anni l’assicurato soffre di disturbi alla colonna vertebrale con periodi di inabilità lavorativa e cure. Nel corso del 2003 RI 1 era stato incapace al lavoro ed il medico fiduciario di CO 1 dott. __________, il 18 agosto 2003, aveva riscontrato problematiche di tipo degenerativo alla schiena indicando comunque abilità lavorativa al 75% dal 1 settembre 2003 ed al 100% dal mese successivo. A partire dall’aprile 2004 il signor RI 1 è stato inabile al lavoro (doc. 4) a causa di una recidiva della sintomatologia. Dopo una attestazione 6 giugno 2004 del dott. __________ indicante la sindrome ed incertezza riguardo al futuro lavorativo l’assicurato è stato visitato dal dott. __________, reumatologo a __________, che ha diagnosticato una sindrome lombovertebrale di tipo cronico con episodi recidivanti di dolori intensi e con
Il dott. __________, nel rapporto 1 settembre 2004 che si fonda pure su documentazione medica del curante dott. __________ (doc. 5), conclude per una ripresa dell'attività lavorativa di capo muratore. Per facilitare il reinserimento dell’assicurato e per, in parte, risparmiare il rachide, il professionista ha proposto di "accettare un'inabilità lavorativa del 25% per un mese" ossia sino a fine settembre 2004.
Successivamente RI 1 ha presentato ulteriori certificati medici (generici) del dott. __________ attestanti completa inabilità lavorativa dal 28 ottobre 2004 al 19 dicembre 2004 (doc. 6/8 e 9) e del dott. __________, internista di __________, per un'inabilità al 100% dal 26 gennaio 2005 (doc. 11 e 12). Dal canto suo CO 1 ha fatto esaminare gli atti dal suo medico fiduciario comunicando la chiusura del caso al 19 dicembre 2004 pur ammettendo il versamento di indennità durante un periodo di cure termali a __________ prescritto dal dott. __________.
B. RI 1 ha reagito ritenendo che le prestazioni iniziate il 28 ottobre 2004 "debbano continuare, ininterrottamente da tale data, senza alcuna interruzione" (scritto 12 marzo 2005, doc. 15). Per l'esame ulteriore della situazione CO 1 ha invitato il dott. __________ ad esprimere un nuovo parere. Il professionista ha visitato il 4 aprile 2005 il signor RI 1 e, dopo le necessarie verifiche, ha confermato la diagnosi precedente (sindrome toracolombovertebrale cronica recidivante in presenza di moderate turbe statiche ed alterazioni degenerative contenute). Nella sua valutazione il dott. __________ rileva, per quanto riferibile alla capacità lavorativa, l'esistenza di una "valutazione spesso discordante tra paziente ed i suoi medici, con evidenza di continuità nelle osservazioni con i precedenti rilievi (confermata da una lastra) ed assenza di un'inabilità lavorativa nemmeno parziale".
I rapporti allestiti dal dott. __________ nel 2003, 2004 e 2005 sono tutti stati trasmessi al patrocinatore del signor RI 1 il 10 maggio 2005. L'avv. __________, l'8 giugno 2005, ha proposto ad CO 1 l'allestimento di una "super perizia da parte di un perito designato di comune accordo", offerta declinata dall'assicuratore dopo valutazione del caso da parte del medico fiduciario dott. __________.
C. Helsana ha quindi confermato, mediante decisione formale 12 luglio 2005, la cessazione dei versamenti all'assicurato dal 15 aprile 2005. Con il patrocinio dell'avv. RA 1 RI 1 si è opposto al provvedimento ed CO 1, prima dell'emanazione della decisione su opposizione ha concesso - alla luce delle argomentazioni sollevate
D. Con ricorso 10 novembre 2005 l'assicurato, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, si è aggravato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni segnalando nuovamente come CO 1 si sarebbe - in maniera ingiustificata - attenuta al parere dei medici fiduciari. Nel suo gravame RI 1 ha ribadito la richiesta di una perizia pluridisciplinare senza nuovamente indicare quali altre discipline mediche - al di fuori della reumatologia in cui il dott. __________ è esperto FMH - sarebbero coinvolte. Ciò neppure di fronte a richiesta specifica del giudice delegato. L’assicurato ha poi prodotto il "rapporto" (recte: certificato) medico del dott. __________ comunque antecedente - siccome datato 16 marzo 2005 - alle valutazioni del dott. __________ dell’aprile 2005 e dello stesso dott. __________ (doc. 37). Con risposta di causa 23 novembre 2005, CO 1 ha postulato la reiezione dell’impugnativa. Solo a seguito di specifica richiesta RI 1 ha prodotto (il 1 dicembre 2005) il certificato del dott. __________ di __________ (Phlebologie FMH Allgemeine Medihin [verbatim]) che pure conclude "ab ca. Mai 2005 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit". Nonostante già dal giugno 2005 il patrocinatore del ricorrente fosse stato invitato a produrre documentazione medica, egli ha postulato la concessione di ulteriore proroga del lasso di tempo (sino al 31 gennaio 2006) per presentare nuove prove poiché "sarà verosimilmente eseguita una perizia da parte del dott. __________ ". Il giudice delegato ha rifiutato formale proroga indicando comunque all'avv. RA 1 che "qualora venisse allestita una verifica medica da parte del dott. __________ potrà produrla non appena in suo possesso" (scritto 20 dicembre 2005). Entro fine gennaio 2006 RI 1 non ha prodotto nulla.
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
In concreto, il versamento di indennità giornaliere si riferisce a periodo successivo all'entrata in vigore della LPGA. La decisione formale e quella su opposizione sono esse pure successive all'inizio della vigenza del nuovo corpo normativo. Per questi motivi, sia per quanto concerne l'aspetto procedurale che le norme materiali, trovano applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative modifiche dal 1° gennaio 2003.
nel merito
Oggetto del contendere è l'esistenza, o meno, di una capacità lavorativa di RI 1 a partire dal 15 aprile 2005 e l'eventuale conseguente esistenza di un diritto dell'assicurato ad indennità per perdita di guadagno da tale data.
Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà. Nel caso concreto, le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) per l'assicurazione collettiva d'indennità giornaliera CO 1 prevedono all'art. __________ che il diritto all'indennità giornaliera nasce in caso di incapacità lavorativa di almeno il 25%. Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430)
In relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2). Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili. Del resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (PETER, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata).
Il ricorrente chiede l'annullamento della decisione impugnata e la concessione di indennità giornaliere. Nelle sue motivazioni RI 1 indica che, come evidenzia il suo curante dott. __________, "ben difficilmente potrà riprendere al 100% la propria attività…".
In merito alla capacità lavorativa del ricorrente nelle motivazioni precedenti già si è evidenziato come agli atti sia contenuto l'esito di una TAC lombare da cui emerge come RI 1 non presenti discopatie, protrusioni o ernie discali e neppure segni per un conflitto radicolare. L'esame (cfr. doc. 4) indica solo alterazioni degenerative a livello delle articolazioni sacro-iliache. Nel suo rapporto 28 luglio 2004 il dott. __________, reumatologo di __________, dopo esame ed approfondimento (si tralascia qui di riportare per esteso le approfondite verifiche operate dal professionista rinviando all’attestazione agli atti) ha concluso "per quanto riguarda la problematica della capacità lavorativa con queste alterazioni degenerative e questo decorso il paziente può riprendere l'attività professionale anche nella forma completa".
Come evidenziato nelle considerazioni di fatto il dott. __________, fisiatra specialista FMH scelto da CO 1 per una valutazione, e quindi avente funzione di medico fiduciario dell'amministrazione, ha visitato RI 1 il 31 agosto 2004 ed ha operato un approfondito esame riassunto nel rapporto doc. 5 da cui si desume come il ricorrente - dopo il ricovero del dicembre 2003 a __________ - sia stato dimesso con l'indicazione di una abilità lavorativa completa. Nel suo esame il dott. __________ prende in considerazione, oltre alle sue dirette osservazioni, anche il rapporto __________ cui è cenno nelle righe che precedono. Si rimanda al doc. 5 per i rilievi del dott. __________ relativi allo stato reumatologico da lui verificato e quelli relativi allo stato neurologico periferico. Dopo avere posto la diagnosi (cfr. supra) il professionista di __________ evidenzia una funzionalità tutto sommato buona, corrispondente all'età senza segni di un'affezione funzionale e/o strutturale rilevante. Ciò in consonanza con la radiografia del dott. __________ e l'esame della TAC (doc. 3). Il dott. __________ ha confermato che il ricorrente "può riprendere la sua attività lucrativa di capo muratore".
A fronte della nuova inabilità lavorativa segnalata in maniera generica dal curante dott. __________ (doc. 6 e 8) nell’ottobre 2004 il dott. __________ è stato nuovamente interpellato da CO 1, ha ulteriormente visitato RI 1, ha operato le puntuali verifiche radiografiche, ha confermato la diagnosi ed ha concluso:
" L'evoluzione sull'arco degli ultimi 2 anni appare altalenante con una valutazione spesso discordante tra il paziente ed i suoi medici riguardante la capacità fisica e quella lavorativa (Clinica __________, Dr. __________, medico curante precedente). L'esame clinico attuale non si differenzia in maniera significativa dalle mie constatazioni del 2003 e del 2004. Vi è una riduzione solo lieve della mobilità lombare senza una particolare sollecitazione di dolori e senza una sindrome vertebrale maggiore. Mancano segni in favore di una neurocompressione o di un'instabilità segmentale. Queste constatazioni combaciano anche con i reperti morfologici che si limitano ad una spondilosi del passaggio toracolombare (e visibile in forma più discreta anche al livello lombare) senza compromissione degli spazi intersomatici (RX convenzionali) e senza discopatie maggiori (TAC lombare). Ho completato l'esame clinico con una nuova lastra del tratto lombare visto che le ultime indagini risalgono al 2002. Il paragone con i reperti di allora mostra una situazione morfologica del tutto stazionaria. Nell'ottica di ciò non posso che ribadire quanto già constatato negli esami precedenti: i reperti clinici funzionali e strutturali non giustificano un'inabilità lavorativa nemmeno parziale nell'attività di muratore, lavoro per il quale ritengo il signor RI 1 ancora una volta abile al lavoro in forma completa con una caricabilità fisica corrispondente alla sua età. Come già scritto nel rapporto dell'01.09.2004 ritengo che senza nuovi aspetti clinici e/o radiologici ulteriori interruzioni del lavoro non potranno essere giustificate con la presente patologia del rachide." (Doc. 20)
Da notare che, con il sapiente patrocinio del suo legale, RI 1 ha chiesto una perizia ad CO 1, e meglio una perizia pluridisciplinare già il 26 aprile 2005. Ciò senza minimamente specificare quali altri settori della medicina, oltre alla reumatologia, fossero coinvolti. In altri termini tutti i medici intervenuti per esaminare il signor RI 1 non hanno mai evidenziato patologie diverse da quelle esaminate, particolari e degne di nota tali da poter in qualche modo giustificare una inabilità lavorativa o tali almeno da imporre approfondimento. Il diligente patrocinatore non ha saputo fornire altra giustificazione alla sua richiesta di perizia pluridisciplinare che non fosse il trascorrere del tempo e l'età del suo patrocinato, rilievo decisamente poco consistente.
Nonostante dall'aprile 2005 RI 1 sia adeguatamente rappresentato e nonostante sia in cura medica da anni - come gli atti permettono di ritenere - egli non ha prodotto alcun documento medico di rilievo. L'attestato 29 agosto 2005 del dott. __________ non indica nulla in merito all’inabilità lavorativa limitandosi a specificare la sindrome, l'assenza di blocchi e l’esistenza di dolenzie. Di scarsa utilità appare anche l'attestazione del dott. __________, comunque non esperto in materia, che riporta fatti riferiti dal paziente e che non appare approfondita con esami specifici, radiografie e comparazione con le altre attestazioni mediche raccolte. Tale certificato non può certamente fondare in maniera adeguata una inabilità lavorativa. Non solo. L'ultima attestazione - in ordine temporale – allestita dal dott. __________ e quella del dott. __________ sono state oggetto di valutazione da parte del dott. __________ che ha ulteriormente concluso per una abilità lavorativa nella sua attività.
Nonostante la paventata verosimile erezione di una perizia di parte a cura del dott. __________ (entro il 31 gennaio 2006) RI 1 non ha prodotto alcunché al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332). Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii). In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01). Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le loro conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5). Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento. Lo stesso vale, come detto, per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95). Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungs-recht, Zurigo 1997, pag. 230).
Nel caso in esame non va dimenticato come i pareri degli specialisti in materia dott. __________ e dott. __________ siano univoci, chiari, coerenti, approfonditi, precisi, dettagliati e supportati sia dalle lastre radiografiche
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Ebbene in concreto la particolare rilevanza del ruolo svolto dal professionista di __________, alla luce delle sue argomentate e coerenti conclusioni, tali da ritenere ai limiti della temerarietà l'impugnativa, impongono condivisione delle conclusioni specialistiche ed ammissione di piena abilità lavorativa per RI 1 almeno a partire dalla data ritenuta dall'assicuratore nella decisione impugnata. Il ricorso va allora respinto senza conseguenze di tasse di giustizia e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
In concreto, considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo TCA, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove. In merito alla perizia pluridisciplinare già si è detto, in corso di motivazione, dell'assenza di indicazioni concrete che imporrebbero tale prova. Nessun elemento medico agli atti permette seriamente e concretamente di ritenere patologie diverse da quelle esaminate dagli specialisti. Nessuno dei medici coinvolti ha evidenziato l'esistenza di altri possibili problemi di salute tali da inibire la capacità lavorativa di RI 1. La prova (la perizia rispettivamente la perizia pluridisciplinare) non appare rilevante alla luce delle attestazioni agli atti valutate nel loro complesso.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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