AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2005.217
Data decisione, Autorità: 02.02.2006, TCA
Titolo: Prestazioni dell'assicuratore malattia a costi per occhiali. Rifiuto siccome non decorso il termine di 5 anni. Ricorso. Respinto, il fatto che un opuscolo dell'assicuratore indichi un periodo più breve non permette di ritenere la buona fede dell'assicurtato.
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.217
ir/td
Lugano 2 febbraio 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2005 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 25 novembre 2005 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato, in fatto
A. RI 1, assicurato presso la CO 1 nel corso del 2005, ha chiesto all’assicuratore malattia il rimborso per una spesa di CHF 600.— complessivi per occhiali da lui sostenuta, come alla fattura 27 maggio 2005 dell’ottico. Il successivo 13 giugno 2005 l’assicuratore ha eseguito un rimborso parziale fondato sulle coperture complementari di cui RI 1 beneficia. L’assicurato ha reagito con lettera 22 giugno 2005 chiedendo il rimborso conformemente alle norme che regolano l’assicurazione di base rammentando analoga prestazione sempre di CO 1 del 2002 ed indicando la scadenza del termine di 3 anni.
B. CO 1 ha respinto la richiesta con scritto 30 giugno 2005 con cui ha richiamato i principi che reggono la materia, e desumibili dall’OPre, che prevedono il rimborso di CHF 200.— per lenti ogni cinque anni, importo deducibile dalla franchigia. RI 1, fondandosi su un riassunto delle prestazioni in suo possesso ha chiesto il rimborso in virtù della categoria AH (assicurazione base) poiché trascorso il termine più breve di 3 anni (doc. A4). Ottenuta una decisione formale da parte dell’assicuratore RI 1 vi si è opposto ed CO 1 ha confermato, nella decisione su opposizione del 25 novembre 2005, un obbligo prestativo in virtù delle norme legali unicamente ogni 5 anni. Avverso tale decisione è insorto l’assicurato con ricorso 13 dicembre 2005 con cui ribadisce il suo buon diritto ed indica come CO 1 non gli abbia notificato alcun cambiamento delle condizioni d’assicurazione e quindi del termine d’attesa per ottenere il rimborso della prestazione.
Dal canto suo, con risposta di causa del 4 gennaio 2006, CO 1 si limita a ribadire il contenuto delle norme legali applicabili al caso. Il giudice delegato ha chiesto la trasmissione di documentazione. Al ricorrente è stata concessa la possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
nel merito
Giusta l'art. 25 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi (cpv. 1). Queste prestazioni comprendono segnatamente gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatorialmente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura, da un medico, da un chiropratico o da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (cpv. 2 lett. a).
Per quanto attiene all’obbligo di contribuire ai mezzi ausiliari per la vista l’allegato 2 all’OPre, ossia l’elenco dei mezzi e degli apparecchi prevede, al punto 25 – nella versione vigente per l’anno 2005, una partecipazione ai costi sino a CHF 200.— ogni 5 anni, come rettamente ritenuto dall’amministrazione. La decisione della Cassa, che ha riconosciuto l’importo di CHF 200.— nell’anno 2002 ed ha negato il versamento nel 2005 appare quindi corretta e conforme alla norma legale (che per il 2006 ha subito una modifica che qui non occorre esporre).
Il ricorrente fa valere di avere ricevuto un riassunto delle prestazioni dell’assicuratore indicante un versamento di CHF 200.— per lenti ed occhiali ogni 3 anni. Il ricorrente non ha precisato a quando risale questo riassunto delle prestazioni. Il giudice delegato ha chiesto la produzione dell’originale del documento dal quale, pur non emergendo una data di redazione e di trasmissione all’assicurato, si desume che lo stesso non può riferirsi all’anno 2005 poiché indica una franchigia per le cure medico sanitarie obbligatorie di CHF 230.--, importo questo vigente sino alla fine del 2003 ma non per il 2005 quando la franchigia minima è stata aumentata a CHF 300.--. Già questo elemento rende palesemente non attuale il riepilogo delle prestazioni dell’assicuratore per l’anno in cui l’acquisto degli occhiali è avvenuto. RI 1 sembra far discendere da tale opuscolo un diritto alla protezione della propria buona fede, buona fede che non può essere ritenuta alla luce della mancanza di attualità dell’opuscolo e per le ragioni che seguono. In merito alla buona fede il Giudice delegato, con scritto 24 gennaio 2006, ha chiesto al ricorrente di precisare se una garanzia circa l’assunzione della spesa qui in discussione gli sia stata data dall’amministrazione. L’arch. RI 1 ha comunicato semplicemente che nel corso del 2005 un collaboratore dell’amministrazione gli ha spiegato, dopo l’acquisto, che le norme che reggono la materia erano cambiate, il ricorrente ha quindi implicitamente escluso l’esistenza di precise e specifiche garanzie di assunzione dei costi da parte della CO 1 nei suoi confronti. Va rammentato come il diritto alla protezione della buona fede, principio generale dell'ordinamento giuridico svizzero che dal 1° gennaio 2000 trova il suo fondamento nell'art. 9 della nuova Costituzione federale, permette al cittadino di esigere che l'Autorità rispetti le proprie promesse e che eviti di contraddirsi. Così un'informazione o una decisione erronea possono obbligare l'Amministrazione a consentire ad un assicurato un vantaggio contrario alla legge. Le condizioni per tutelare la buona fede dell'assicurato, e scostarsi dal principio della legalità, sono precisate da una lunga e consolidata giurisprudenza e possono così essere formulate:
l'autorità deve essere intervenuta in una situazione concreta nei riguardi di persone determinate;
l'autorità ha agito o creduto di agire nei limiti delle proprie competenze;
la promessa dell'autorità deve essere propria a ispirare fiducia all'assicurato.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere immediatamente l'erroneità della disposizione o dell'informazione ricevuta. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della Cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (DTF 106 V 33 consid. 4; DTF 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991 pag. 68). Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (IMBODEN-RHINOW, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a edizione, n. 75 B III b 3);
l'informazione errata ha indotto l'assicurato ad adottare un comportamento o un omissione che gli è pregiudizievole;
la legge non è stata modificata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 pag. 68 segg.; DTF 113 V 87 consid. 4c; DTF 112 V 199 consid. 3a; DTF 111 V 71; DTF 110 V 155 consid. 4b; DTF 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 vCost. fed. (DTF 121 V 66 consid. 2), è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. fed. (RAMI 2000 pag. 223). In merito si vedano in particolare: SZS 1998 pag. 42; DTF 121 V 65 consid. 2a pag. 66-67 e la giurisprudenza ivi citata; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22; RCC 1991 pag. 220 consid. 3a; RCC 1983 pag. 195 consid. 3; RCC 1982 pag. 368 consid. 2; RCC 1981 pag. 194 consid. 3; RCC 1979 pag. 155; DLA 1992 pag. 106; DTF 118 V 76 consid. 7; RDAT I-1992 n° 63; GRISEL, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390 segg.; KNAPP, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; HAEFLIGER, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217 segg..
Nel caso di specie l’insorgente non può beneficiare della protezione della buona fede poiché – anche se si volesse considerare attuale l’informazione imprecisa dell’opuscolo e ritenerla per l’anno 2005, circostanza smentita dall’istruttoria -l’informazione errata non costituisce una garanzia diretta e personale fornita al ricorrente stesso. Non è quindi una promessa individuale all’arch. RI 1 ma una pubblicazione generica, destinata non solo agli assicurati ma agli interessati ad una copertura presso CO 1 e comunque – come detto – non riferita al 2005. Non è data quindi già la prima condizione sviluppata dalla giurisprudenza per riconoscere la buona fede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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