Incasso forzato di pretese della Cassa Malattia

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Numero d'incarto: 36.2005.163

Data decisione, Autorità: 05.12.2005, TCA

Titolo: Incasso forzato di pretese della Cassa Malattia

Raccomandata

Incarto n. 36.2005.163

ir/td

Lugano 5 dicembre 2005

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 27 ottobre 2005 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 28 settembre 2005 emanata da

Cassa Malati CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

considerato, in fatto

A. RI 1 è assicurato presso la Cassa malati CO 1 dal 1996 e, per l'anno 2005, il premio fissato dall'assicuratore per la copertura di base con franchigia di CHF 300.-- ammontava a CHF 284.80 mensili. A seguito del mancato pagamento dei premi del primo semestre 2005 nonché di una partecipazione per CHF 137.50 oltre a spese amministrative, l'assicuratore ha escusso RI 1 per un importo complessivo di CHF 1876.30 oltre interessi al 5% dal 1° aprile 2005. L'opposizione al PE __________ del 2 agosto 2005 è stata rigettata con decisione formale del 5 agosto successivo cui l'assicurato ha reagito con scritto pervenuto a CO 1 il 1° settembre con cui si rammentata l'esistenza di una garanzia per il pagamento da parte dello Stato.

Con decisione su opposizione 28 settembre 2005 CO 1 ha confermato il suo iniziale provvedimento rilevando di non possedere alcuna garanzia statale per il pagamento di premi e partecipazioni.

B. Il 27 ottobre 2005 RI 1 si è aggravato a questo Tribunale Cantonale delle Assicurazioni invocando le medesime argomentazioni già sollevate in precedenza evidenziando il tenore dell'art. 22 LCAMal e riferendosi a sospensione delle prestazioni che l'assicuratore invero non ha ordinato.

CO 1 si oppone all'accoglimento del ricorso con argomenti che, laddove necessario, saranno ripresi in corso di motivazione. A RI 1 è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di specifiche prove.

in diritto

in ordine

La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

2. Il ricorso, formulato nel termine di legge di 30 giorni dall'intimazione della decisione emessa su opposizione, appare tempestivo ed ossequioso dei requisiti minimi fissati nella Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.

3. Al caso di specie è pacificamente applicabile la nuova LPGA e le modifiche conseguenti della LAMal siccome i fatti oggetto del contendere ed i periodi di maturazione del credito sono successivi alla vigenza della nuova normativa.

nel merito

4. L'art. 61 LAMal prevede che l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (artt. 89-92 OAMal; cfr. STFA del 30 giugno 1998 nella causa M. e P. c. C.M.H.). Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge, secondo la volontà del legislatore, gli assicuratori malattia devono far valere le loro pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c). Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali. L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli assicuratori (cpv. 2). Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3). Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis). L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).

A norma dell'art. 64 cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Con riferimento all'anno 2005, secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a Fr. 300.- per anno civile, in precedenza - dal 1° gennaio 1998 – assommava a CHF 230.-- (si veda il nuovo testo giusta il n. I dell’Ordinanza del 6 giu. 2003 in vigore dal 1° gen. 2004 - RU 2003 3249 – mentre per quanto vigente in precedenza si veda RU 1997 2435) prima ancora la franchigia era stata fissata in CHF 150.--. L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a Fr. 700.- per gli assicurati adulti ed a Fr. 350.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3). A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontavano a partire dal 1° gennaio 1998 a Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.- (cfr. RU 1997 pag. 2435; in precedenza a Fr. 300.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.-) per gli assicurati adulti ed a Fr. 150.-, Fr. 300.- ed a Fr. 375.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Secondo il nuovo testo giusta il n. I dell’Ordinanza del 26 maggio 2004 in vigore dal 1° gennaio 2005 le franchigie opzionali ammontano a 500, 1000, 1500, 2000 e 2500 franchi per gli adulti e i giovani adulti, a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente. Il tasso per gli interessi di mora sui premi scaduti ai sensi dell’articolo 26 capoverso 1 LPGA è del 5 per cento all’anno. Come indicato se, nonostante diffida, l’assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi scaduti, l’assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l’assicuratore ne informa la competente autorità d’assistenza sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all’autorità preposta alla riduzione dei premi.

5. Nel caso concreto CO 1 ha prodotto agli atti documenti e quindi sufficientemente comprovato

• circostanza questa comunque non contestata dal ricorrente - che RI 1 era assicurato presso di lei con un premio mensile di CHF 284.80 e che i premi del primo semestre 2005 non sono stati pagati per un totale di CHF 1708.80. A ciò si aggiungono costi per una partecipazione per prestazioni ottenute presso la Croce Verde di __________ il 29 aprile 2004 da __________ __________. Il conteggio prevede che per il trasporto fatturato CHF 250.-- al ricorrente siano stati chiesti CHF 137.50 siccome a suo carico il 50% dei costi (non ha qui rilievo sapere se gli stessi siano derivanti dall'art. 26 e 27 Opre) oltre alla partecipazione del 10% sull'importo residuo (10% di CHF 125.-).

Il totale del credito assomma dunque a CHF 1'846.80. A questi importi CO 1 ha aggiunto spese di sollecito per CHF 30.--.

6. In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

L'Alta Corte ha in particolare precisato:

" (…)

Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht. (…)."

In concreto l'art. 35 cpv. 3 CGA prevede la possibilità per CO 1 di percepire le spese di sollecito. Quanto richiesto appare inoltre proporzionale al credito ed all'impegno amministrativo.

7. Gli interessi pretesi da CO 1 non sono contestati in quanto tali da RI 1. Gli stessi sono dovuti a norma dell'art. 26 LPGA e 7 OPGA e Kolping li chiede a partire dal 1° aprile 2005.

Ebbene il 1° aprile i premi di maggio e giugno non erano ancora maturati. La richiesta di interessi va allora rettificata nel senso che dal 1° aprile 2005 saranno riscossi sulla partecipazione e sui premi sino ad aprile compreso ossia CHF 1'267.50, dal 1° maggio 2005 saranno dovuti interessi su CHF 1'561.50 e dal 1° giugno su CHF 1'876.30 siccome nel frattempo maturate anche le spese amministrative.

8. Il ricorrente accenna alla sospensione delle prestazioni che comunque l'assicuratore non ha ordinato e non è quindi oggetto del contendere. Il ricorso va allora parzialmente accolto nel senso dei considerandi senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è parzialmente accolto nel senso delle considerazioni e ciò limitatamente agli interessi moratori.

1.1. Di conseguenza:

RI 1 dovrà versare all'assicuratore

malattia CO 1 l'importo di CHF 1'876.30 mentre gli interessi al 5% sono dovuti dal 1° aprile 2005 su CHF 1'267.50, a partire dal 1° maggio 2005 sull'importo aumentato a CHF 1'561.50 e dal 1° giugno 2005 sull'importo completo del debito pari a CHF 1'876.30.

2.- Non si percepiscono tasse e spese.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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