AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2005.110
Data decisione, Autorità: 06.10.2005, TCA
Titolo: Ricovero ospedaliero. Franchigia. Contestazione della percezione della franchigia da parte dell'assicurato che ritiene la stessa coperta dall'assicurazione complementare da lui sottoscritta con il medesimo assicuratore. Respinto. Le franchigie non possono essere riassicurate.
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.110
Lugano 6 ottobre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 19 agosto 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 2
contro
la decisione su opposizione del 20 luglio 2005 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 era assicurato, nel 2003, presso CO 1 per la copertura dell’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal (con franchigia di CHF 1'500.--) e beneficiava delle coperture __________, integrativa di cura per prestazioni speciali, __________, integrativa ospedaliera in reparto comune in tutta la Svizzera, ed __________ per la protezione giuridica. A seguito di degenza in reparto comune durata 6 giorni nel dicembre 2003 l’Ospedale __________ ha emesso una fattura per un importo complessivo di CHF 2'047,35. L’assicuratore ha quindi operato il conteggio di sua competenza, ritenendo interamente la franchigia sino a quel momento non intaccata ed ha cifrato in CHF 1'554,75 l’importo a carico dell’assicurato. Visto il mancato pagamento dell’importo CO 1 ha sollecitato RI 1 il quale, con lettera 29 marzo 2004, ha contestato il debito siccome la somma sarebbe coperta con la complementare ospedaliera ed egli esentato perciò dalla partecipazione. CO 1 ha contestato tale visione ed ha informato l’assicurato che, essendo stato curato nel cantone di domicilio, la copertura complementare non era intervenuta. Ulteriore scambio di corrispondenza tra le parti non ha aiutato al chiarimento del caso. Con domanda di esecuzione 14 ottobre 2004 CO 1 ha chiesto che RI 1 fosse escusso per il debito maggiorato dei costi di mora e procedura (per complessivi CHF 60.--). RI 1 ha interposto opposizione al PE __________ dell’UE di __________ e l’assicuratore ha rigettato l’opposizione con decisione formale del 6 dicembre 2004.
B. Con il patrocinio dell’avv. RA 2 RI 1 ha formulato opposizione il 31 dicembre 2004 alla decisione del 6 dicembre precedente indicando come la complementare ospedaliera dovrebbe coprire la degenza nella sua integralità. L’assicurato ritiene non dovuta alcuna franchigia. L’amministrazione ha emanato, nell’ambito della LAMal, una decisione su opposizione il 20 luglio 2005 con cui ha ribadito il suo buon diritto all’incasso. Mediante allegato del suo patrocinatore di data 19 agosto 2005 RI 1 si è aggravato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni indicando nuovamente come la copertura ospedaliera __________ avrebbe validità anche in Ticino ed imporrebbe l’assunzione integrale dei costi di ricovero all’assicuratore. Dal canto suo CO 1 si oppone all’accoglimento del ricorso con argomenti che, se necessario, saranno ripresi in corso di motivazione. Al ricorrente é stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l’assunzione di specifiche prove.
C. Nelle more della procedura, alla luce delle contestazioni mosse, il giudice delegato ha comunicato all’assicurato, per il tramite del patrocinatore, del fatto che il ricorso veniva considerato anche quale petizione formulata nell’ambito delle coperture complementari. Il ricorrente non ha reagito alla comunicazione.
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Con la sua impugnativa RI 1 solleva parallelamente due tematiche. Da un lato egli solleva un tema in ambito di assicurazione obbligatoria contro le malattie. Egli ritiene non applicabile la LAMal in concreto trattandosi di questione prettamente di diritto civile. D’altro canto egli evidenzia come CO 1 debba pagare in virtù della copertura complementare la degenza in virtù della copertura __________ ospedaliera. Quest’ultimo tema è oggetto di decisione separata da parte di questo Tribunale e forma l’incarto 36.2005.134 come comunicato al ricorrente con scritto agli atti.
nel merito
Va rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) a seguito della quale il legislatore ha apportato delle modifiche alla LAMal. Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b). Dal profilo procedurale la LPGA è invece immediatamente applicabile. Nel merito si applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda, di regola, sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02). In concreto sia i fatti posti alla base del credito vantato dall’assicuratore (dicembre 2003) che le decisioni emesse sono successive all’entrata in vigore della LPGA che torna totalmente applicabile.
Per l'art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 300.-- franchi per anno civile dal 1° gennaio 2004 (cfr. RU 2003 3249), in precedenza era di fr. 230. L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 2005 a fr. 500, 1000, 1500 e 2500 (cfr. RU 2004 3437), in precedenza a 400, 600, 1200 e 1500 franchi per gli assicurati adulti e a 100, 200, 300, 400, 500 e 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.
In virtù dell’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia è dovuta per ogni anno civile.
Nel caso concreto l’assicurato non contesta, a ragione, l’ammontare della fattura ospedaliera e neppure la correttezza formale del calcolo operato dall’assicuratore limitando la sua critica all’obbligo del pagamento. In sostanza il ricorrente ritiene che la prestazione da lui beneficiata presso l’Ospedale __________ nel dicembre 2003 sia interamente coperta dalla prestazione complementare ospedaliera che copre il reparto comune negli ospedali svizzeri. Secondo RI 1 tale copertura avrebbe vigenza anche in Ticino e lo esonererebbe dal pagamento richiesto.
Nella misura in cui l’assicurato contesta la decisione su opposizione dell’assicuratore la sua impugnativa va respinta. RI 1 è infatti stato ricoverato dal 25 dicembre al 30 dicembre 2003 presso l’Ospedale __________, nosocomio riconosciuto ai sensi dell’art. 39 LAMal, circostanza questa notoria che non ha imposto accertamento anche per la mancata specifica contestazione da parte del ricorrente. Correttamente quindi il fornitore di prestazioni ha fatturato quanto prestato al malato secondo tariffario e, correttamente, l’assicuratore ha recepito la fatturazione (e richiesta di pagamento) nell’ambito della copertura obbligatoria delle cure voluta con la LAMal, applicabile al caso di specie ed all’assicurato domiciliato in Ticino quindi obbligatoriamente assicurato contro le malattie. La LAMal è complesso normativo di diritto pubblico la cui applicazione è imperativa. Il calcolo è corretto, come evidenziato, e, come detto, la LAMal applicabile al caso di specie. D’altra parte appare chiaramente dalle condizioni supplementari d’assicurazione __________ (che comprende anche la __________ cui ha aderito RI 1) che le prestazioni dell’assicuratore nell’ambito della copertura complementare (come si vedrà nel separato giudizio) sono assunte da CO 1 a condizione che esista un obbligo di prestazione secondo la LAMal. In casu detto obbligo va certamente ammesso, come indicato, per l’obbligatoria applicazione del complesso normativo reggente la materia (LAMal in primis), per il riconoscimento del nosocomio in discussione e per l’obbligatorietà della copertura che incombe all’assicurato.
Rettamente quindi CO 1 ha emanato il conteggio in applicazione delle norme che regolano la materia dell’assicurazione obbligatoria, ed ha calcolato correttamente la partecipazione dell’assicurato alla spesa di ricovero. CO 1 ha correttamente fatto intimare il PE __________ il 20 ottobre 2004 e, altrettanto correttamente, ha rigettato l’opposizione allo stesso con decisione formale impugnabile.
A proposito della possibilità per l’assicuratore di procedere in tale modo si veda la sentenza TCA 15 dicembre 2003 in re S. 36.2003.49. In sostanza per quanto concerne l'incasso forzato di somme quali quelle in discussione, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p. 197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un P. E. con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
In effetti, contrariamente all’assunto del ricorrente, l’assicuratore – nell’ambito del potere pubblico di cui è investito con l’applicazione della LAMal – può ed anzi deve emanare decisioni in merito ai suoi propri crediti per premi e/o partecipazioni. L’amministrazione può accertare il credito mediante decisione soggetta ad opposizione rispettivamente a ricorso al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni competente e, dopo conferma del suo credito, procedere all’emanazione di un PE. In caso di mancato pagamento da parte dell’assicurato l'assicuratore sociale può però procedere come in concreto. Emanare un PE ed a fronte dell’opposizione dell’assicurato emanare una decisione di conferma del credito e contemporaneo rigetto dell’opposizione, decisione soggetta ai noti rimedi di diritto. Come detto quindi CO 1 ha agito correttamente. Ha applicato, perché ne era astretta, la LAMal ed ha proceduto all’escussione dell’assicurato con parallela emanazione della decisione contestata sin dinanzi al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni.
Con la sua impugnativa RI 1 sembra indicare anche che la sua franchigia sarebbe coperta dalla complementare __________ da lui conclusa. L’ipotesi adombrata è errata. Va ricordato infatti come, in virtù dell'art. 64 cpv. 8 LAMal, un tale procedere non sarebbe ammissibile. La norma vieta l'assicurazione dei costi di partecipazione ciò che vale anche per eventuali assicurazioni private concluse dall'assicurato. Nella STFA dell'11 ottobre 2004, inc. K 56/03, l'Alta Corte, nell'ambito dell'esame dell'assicurazione di base (LAMal), ha ribadito che le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate, neppure presso un istituto privato, mediante complementari. Nella misura in cui RI 1 vuole far ricadere la partecipazione ai costi della sua degenza, partecipazione obbligatoria siccome mezzo di finanziamento dell’assicurazione sociale, sulla copertura privata la sua tesi appare azzardata. La prestazione è dovuta ivi compresi gli interessi e le spese di procedura non contestati dal ricorrente.
Alla luce di quanto precede il ricorso, ai limiti della temerarietà, va respinto. Si prescinde comunque dal carico di tasse e spese ma il ricorrente viene formalmente avvertito pro futuro.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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