AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2005.34
Data decisione, Autorità: 22.11.2005, TCA
Titolo: richiesta di indennità giornaliere in caso di malattia. Rinvio alla Cassa malati per ulteriori accertamenti.
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.34
cs
Lugano 22 novembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell’11 aprile 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 marzo 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nato nel __________, è assicurato, per il tramite del proprio datore di lavoro, presso CO 1 contro la perdita di guadagno in caso di malattia.
Il 31 gennaio 2001 l’assicurato si è infortunato mentre svolgeva la sua abituale attività lavorativa, procurandosi una lussazione dorsale del carpo sinistro con frattura dello scafoide, nonché una contusione renale destra.
Dopo aver assunto il caso, la __________, con decisione del 19 luglio 2004, ha informato l’interessato che non avrebbe più erogato prestazioni derivanti dalla LAINF a decorrere dal 1° settembre 2004, poiché abile al lavoro.
B. Con scritto 31 ottobre 2004 il datore di lavoro dell’interessato ha annunciato il caso ad CO 1.
Il 26 novembre 2004 la __________ ha revocato il precedente provvedimento, affermando di continuare a versare le prestazioni al 100% anche dopo il 31.08.2004.
CO 1, con decisione formale del 24 gennaio 2005 ha rifiutato ogni e qualsiasi prestazione trattandosi di una conseguenza di un infortunio coperto dalla __________.
Tramite decisione su opposizione dell’8 marzo 2005 l’assicuratore ha confermato la sua precedente decisione.
C. L’assicurato, rappresentato dall’avv. RA 1 è tempestivamente insorto al TCA, rilevando in particolare che a tutt’oggi non è data litispendenza nei confronti dell’assicuratore malattie poiché le cause e lo stato di salute sarebbero ancora da determinare, per cui la convenuta non potrebbe decidere, allo stato attuale, se all’origine dell’incapacità lavorativa vi è pure una malattia (doc. I).
Con risposta del 15 aprile 2005 la cassa propone la reiezione del ricorso (doc. III).
D. Pendente causa le parti si sono ancora espresse in merito (doc. XII e segg.).
in diritto
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
Dagli atti emerge che la __________, in data 19 luglio 2004, aveva deciso di sospendere le prestazioni a titolo di spese di cura e d’indennità giornaliera versate all’insorgente con effetto dal 1.9.2004, poiché ritenuto abile al lavoro “nella misura massima possibile.” (doc. 1). Nella decisione veniva inoltre indicato che l’assicuratore stava esaminando se vi fossero gli estremi per concedere una rendita d’invalidità. La __________ aveva inoltre comunicato all’interessato che l’avrebbe informato al più presto in merito all’ammontare dell’indennità per menomazione dell’integrità cui l’assicurato ha diritto in virtù dell’art. 24 cpv. 1 LAINF.
In data 26 novembre 2004 la __________ ha comunicato al patrocinatore dell’insorgente che “per il suo cliente è previsto un intervento chirurgico, la __________ continuerà il pagamento dell’indennità giornaliera in misura del 100%, anche dopo il 31.08.2004.” (doc. 6)
La Cassa malati, nella decisione su opposizione, dopo aver preso atto della nuova presa di posizione della __________ del 26 novembre 2004, ha rifiutato il versamento di prestazioni poiché “la problematica" di cui l’insorgente “si duole è – in realtà – di natura infortunistica esclusivamente.” (doc. A1). Nella risposta afferma inoltre che il suo procedere “non lede minimamente i suoi diritti poiché – nella denegata ipotesi in cui succeda – egli potrà far valere le proprie pretese in relazione ad un’incapacità lavorativa dovuta a malattia all’assicuratore malattie competente.” (doc. III)
L’assicurato il 21 aprile 2005 ha ancora rilevato di doversi sottoporre ad un ulteriore intervento chirurgico il cui esito non è garantito e di non poter escludere che a dipendenza dell’esito dell’operazione “la __________ si pronunci di nuovo per un caso di malattia (come già deciso il 19.07.2004) e che di conseguenza, per un determinato periodo almeno,” la convenuta “venga chiamata a coprire le relative prestazioni. Per questo motivo, dopo la decisione 19.11.2004 di riaprire il caso da parte della __________ (doc. B), s’imponeva” alla convenuta “- anche in fase di opposizione – di sospendere l’adozione di una decisione.” (doc. V).
3.Riassumendo, l’insorgente attualmente beneficia di indennità giornaliere per perdita di guadagno pagate dall’assicurazione infortuni per l’avvenimento verificatosi il 31 gennaio 2001 e la convenuta rifiuta il versamento di prestazioni poiché, a suo dire, si tratterebbe di conseguenze di un infortunio. Il ricorrente, che ha chiesto prestazioni all’assicuratore malattie unicamente in seguito alla decisione iniziale della __________ di chiudere il caso, ritiene la decisione dell’assicuratore contro le malattie prematura e sostiene che solo quando i medici della __________ avranno stabilito quali problematiche sono di natura infortunistica e quali di altra natura, potrà decidere definitivamente.
L’insorgente non contesta che (attualmente) non ha diritto a indennità giornaliere da parte dell’assicuratore contro le malattie, ma afferma che è prematuro decidere, poiché sono ancora in corso interventi medici.
4.Va innanzitutto rilevato che la circostanza a sapere se il ricorrente non poteva essere licenziato dalla sua ditta poiché il contratto nazionale mantello per l’edilizia principale lo impedirebbe non è di competenza di questo Tribunale (cfr. art 1 LPTCA), che pertanto non può decidere in merito.
Per quanto concerne invece la questione a sapere se si è in presenza di un infortunio o di una malattia e se la convenuta è tenuta a versare delle prestazioni, va rilevato quanto segue.
Il contratto d’indennità giornaliera prodotto dalla Cassa prevede che “le prestazioni d’indennità giornaliera servono a coprire la perdita di salario e di guadagno che viene causata da incapacità lavorativa (dovuta a malattia e/o a infortunio).” (sottolineatura del redattore). Le CGA prevedono, all’art. 1, che l’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera assume la copertura assicurativa contro le conseguenze economiche della malattia o della maternità e, se convenuto per contratto, degli infortuni.
Per l’art. 14.1 CGA il contraente l’assicurazione è tenuto a notificare un’incapacità lavorativa per iscritto al più tardi 30 giorni dopo l’inizio dell’incapacità lavorativa stessa. In caso di periodi di attesa inferiori a 30 giorni, la malattia deve essere notificata al più tardi 5 giorni dopo il termine del periodo di attesa. Entro ulteriori 3 giorni dalla notifica di malattia, deve essere presentato un certificato del medico o del chiropratico attestante l’incapacità lavorativa. In caso di notifica tardiva ingiustificata, il diritto alle prestazioni assicurate esiste al più presto a partire dalla ricezione della notifica.
In concreto, dagli atti medici emerge che l’interessato ha subìto un infortunio nel corso del 2001, notificato nel settembre del 2004 al proprio assicuratore contro le malattie, il quale, secondo il contratto collettivo versa prestazioni anche in caso di infortunio. Inoltre risulta che il 31 dicembre 2004 qualcuno (non l’assicurato, cfr. doc. XIV) ha firmato una dichiarazione d’uscita dall’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera dove figura che “vorrei continuare l’assicurazione d’indennità giornaliera e desidero una consulenza non impegnativa.” (doc. 12)
Allo stato attuale della procedura e degli atti medici prodotti dalle parti non è possibile escludere con certezza che si sia in presenza anche di una malattia e neppure è dato sapere per quale motivo la convenuta non ha esaminato la possibilità di versare prestazioni derivanti dall’infortunio, tenuto conto del sovraindennizzo (cfr. art. 69 LPGA). Inoltre, per quanto concerne l’asserita disdetta della ditta del ricorrente del contratto collettivo d’assicurazione, agli atti la Cassa non ha prodotto alcunché, ma ha unicamente trasmesso il formulario d’uscita dall’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera, che l’insorgente afferma di non aver mai visto, e dove peraltro è stata posta la crocetta vicino alla frase “vorrei continuare l’assicurazione d’indennità giornaliera e desidero una consulenza non impegnativa”, ciò che sembra non essere stato eseguito.
La decisione su opposizione appare quindi prematura e l’incarto va retrocesso alla convenuta per ulteriori accertamenti e per l'emanazione di una nuova decisione formale. Non sembrano infatti avere fatto oggetto all'esame dell'assicuratore malattia il tema delle prestazioni cui il ricorrente potrebbe avere diritto tenuto conto dell’avviso del settembre 2004 per l’infortunio del 2001 (cfr. art. 14 CGA). Va verificato se CO 1 deve versare prestazioni già solo per il fatto che vi è un infortunio (cfr. art. 1 CGA e contratto collettivo per indennità giornaliera: “le prestazioni d’indennità giornaliera servono a coprire la perdita di salario e di guadagno che viene causata da incapacità lavorativa dovuta a malattia e/o infortunio”, sottolineatura del redattore), riservate le norme sul sovraindennizzo (art. 69 LPGA) e se in concreto vi è anche una malattia (gli atti medici sono scarni al riguardo, cfr. doc. 2 punto 5: “malattia” del datore di lavoro e doc. 3 punto 2: “infortunio”del medico curante). L’assicuratore deve esaminare la corretta applicazione dell'art. 72 cpv. 1 LAMal per quanto concerne il passaggio nell’assicurazione individuale (“l’assicuratore deve provvedere affinché l’assicurato sia informato per iscritto in merito al suo diritto di passare all’assicurazione individuale. Se omette questa informazione, l’assicurato rimane nell’assicurazione collettiva. L’assicurato deve far valere il diritto di passaggio entro tre mesi dal ricevimento della comunicazione”) e pertanto se l’assicurazione per indennità giornaliera è ancora in vigore o, in caso negativo, fino a quando è stata in vigore.
Solo dopo aver stabilito quanto sopra l’assicuratore potrà emanare una decisione formale contro la quale l’interessato potrà eventualmente presentare opposizione e, se del caso, ricorso al TCA.
Per cui il ricorso va accolto nel senso che, annullata la decisione, l’incarto va rinviato alla Cassa.
All’interessato, rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto ai sensi dei considerandi.
La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa affinché proceda come ai considerandi.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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