AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2005.19
Data decisione, Autorità: 10.11.2005, TCA
Titolo: assegnazione di indennità perdita di guadagno in caso di malattia
Raccomandata
Incarto n. 36.2005.19
cs
Lugano 10 novembre 2005
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2005 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 18 gennaio 2005 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato in fatto ed in diritto
che RI 1, nato nel __________, è assicurato, tramite il proprio datore di lavoro, presso CO 1 contro la perdita di guadagno in caso di malattia;
che con decisione del 29 ottobre 2004 la Cassa malati, costatato che l’assicurato, a causa di una spondilosi non era più in grado di esercitare la sua precedente attività lucrativa, gli ha assegnato un termine di 4 mesi per cambiare la professione e gli ha attribuito un’indennità per perdita di guadagno del 29%;
che l’interessato, rappresentato dall’avv. RA 1 è insorto al TCA contro la decisione su opposizione del 18 gennaio 2005 che respingeva le censure sollevate da RI 1;
che pendente causa il TCA ha fatto allestire una perizia ad opera del Dr. med. __________, la quale, posta la diagnosi di “disturbo di adattamento con reazione depressiva prolungata (F 43.21 dell’ICD 10)” ha concluso che “l’inabilità lavorativa per una qualsiasi professione è intanto completa a tempo indeterminato. Quest’ultima è senz’altro continua da settembre del 2004.” (doc. XIX);
che l’assicuratore, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito ha affermato che “preso atto del tenore della perizia 11 ottobre 2005 redatta dalla dr.ssa __________, con la presente, CO 1 prende atto che la decisione 29 ottobre 2004 si rivela essere inappropriata e pertanto dichiara che erogherà al signor RI 1 le prestazioni assicurative perdita di guadagno fino ad esaurimento del diritto” (doc. XXI);
che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);
che giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera è dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà;
che secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'attuale art. 72 LAMal (RAMI 1998 KV 45 pag. 430) - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non è più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 consid. 1c; DTF 111 V 239 consid. 1b; MAURER, Schweizerisches Sozial- versicherungsrecht, T. I, pag. 286 segg.);
che l'art. 6 LPGA prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale;
che la questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non è, comunque, l'apprezzamento medico-teorico
anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983 pag. 293; RAMI 1987 pag. 106 segg.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283 consid. 1c). Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato;
che in relazione alle conseguenze economiche dell'incapacità lavorativa, va ricordato che anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige il principio - comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato è tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 123 V 233 consid. 3c; DTF 117 V 278 consid. 2b; DTF 115 V 53; DTF 114 V 285 consid. 3; DTF 111 V 239 consid. 2a; DTF 105 V 178 consid. 2).
Quindi, se da un lato la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui è ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica. Pertanto, in caso d'incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, è obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Del resto deve essere ricordato che il principio dell’esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità. Secondo la dottrina questo principio permette di pretendere da una persona un determinato comportamento anche se presenta degli inconvenienti (Peter, Die Koordination der Invalidenrente, Schulthess 1997, pag. 71 e dottrina ivi citata);
che nel caso di specie la conclusione cui è giunta la perita è chiara, inequivocabile e non contestata dalle parti;
che la Dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, dopo aver visitato il ricorrente, aver esaminato l’anamnesi famigliare, socio professionale e gli antecedenti psicopatologici e somatici, le lamentele soggettive, lo status psichico e la relazione psicodiagnostica (Test di Rorschach e TAT), ha posto la diagnosi di disturbo di adattamento con reazione depressiva prolungata (F43.21 dell’ICD 10) ed è giunta alla conclusione, accettata anche dalla convenuta (cfr. doc. XXI), che “l’inabilità lavorativa per una qualsiasi professione è intanto completa a tempo indeterminato. Quest’ultima è senz’altro continua da settembre del 2004.” (doc. XIX);
che va rammentato che per quanto concerne la perizia giudiziaria il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V 161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130);
che l'autorità giudicante può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria. Va tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a);
che nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie le conclusioni della perita basate su un approfondito e completo esame di tutte le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali. Del resto le parti non hanno contestato le conclusioni peritali, ed anzi, anche la convenuta le ha accettate;
che in concreto infatti lo stesso assicuratore, chiamato a presentare osservazioni scritte in merito ha affermato che “preso atto del tenore della perizia 11 ottobre 2005 redatta dalla dr.ssa __________, con la presente, CO 1 prende atto che la decisione 29 ottobre 2004 si rivela essere inappropriata e pertanto dichiara che erogherà al signor RI 1 le prestazioni assicurative perdita di guadagno fino ad esaurimento del diritto” (doc. XXI);
che in queste condizioni il ricorso va accolto e la decisione impugnata va modificata nel senso che il ricorrente ha diritto al versamento di indennità giornaliere complete fino all’esaurimento del suo diritto come indicato dall’assicuratore;
che di conseguenza non si dà seguito alla richiesta di assunzione di ulteriori prove proposte dal ricorrente (cfr. STFA del 20 settembre 2005, H 231/04, consid. 3.3.2);
che in virtù dell’art. 61 lett. g LPGA il ricorrente che vince la causa ha diritto al rimborso delle ripetibili secondo quanto stabilito dal tribunale delle assicurazioni. L’importo è determinato senza tener conto del valore litigioso, ma secondo l’importanza della lite e la complessità del procedimento;
che l’assicuratore dopo aver proposto di modificare la decisione, ha affermato che “il motivo di questo cambiamento di apprezzamento” è da far risalire alla circostanza che “la scrivente non ha mai avuto notizia circa l’esistenza di una tematica psico-sociale” (doc. XXI), non avendo, il ricorrente, mai indicato di soffrire di tale patologia (doc. XXI), per cui “se da un lato, erogherà le relative prestazioni; dall’altro, chiede di essere esentata dal pagamento di ripetibili poiché la decisione impugnata è stata resa” dall’assicuratore “sulla base di una incompleta comunicazione” da parte dell’insorgente “di fatti determinanti per la valutazione della fattispecie.” (doc. XXI);
che il ricorrente afferma di non poter rinunciare alle ripetibili “a meno che controparte provveda immediatamente ad allestire il conteggio degli arretrati e proceda al versamento puntuale con effetto immediato dell’intera indennità. Con queste premesse” l’insorgente “può rinunciare alla piena attribuzione di ripetibili, accettando di vedersene assegnate solo una quota.” (doc. XXIII);
che nel caso di specie la patologia psichica ha avuto inizio nel corso del mese di settembre 2004, ossia precedentemente all’emanazione delle decisione impugnata del 18 gennaio 2005;
che secondo costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata – in casu 18 gennaio 2005 -, ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102);
che in concreto il TCA deve pertanto prendere in considerazione la malattia insorta prima dell'emanazione della decisione su opposizione e conseguentemente l'assicuratore deve prendere in conto gli ulteriori accertamenti medici (cfr. anche STCA del 1. settembre 2004, 36.2003.65 e STFA del 27 ottobre 2004 (I 65/03) e contrario), per cui, come già deciso nella STCA del 1. settembre 2004 (inc. 36.2003.75), l’insorgente ha diritto a ripetibili calcolate tenendo conto dell’importanza della lite, della sua complessità e dello scritto 2 novembre 2005 del ricorrente (doc. XXIII);
che circa la presunta assenza di segnalazione da parte del ricorrente della malattia psichica va abbondanzialmente rilevato che il perito, come ammesso dalla stessa cassa (doc. XXI), ha sottolineato come non solo il medico curante ma anche “i medici dell’assicurazione, a mio parere, non hanno tenuto conto dello stato psico-emotivo e psico-sociale del paziente” (sottolineature del redattore). Certo, lo stesso paziente “probabilmente” (doc. XIX), li ha fuorviati perché si vergognava delle difficoltà in cui viveva e spostava il problema sul disturbo somatico (doc. XIX), tuttavia lo psichiatra curante ha rilevato che l’episodio depressivo, pur presente da settembre 2004 (doc. XIX) è stato curato da gennaio 2005 (doc. VIIIbis), ossia il mese in cui la decisione su opposizione è stata emanata ed ha preso maggior ampiezza nel mese di febbraio 2005 (doc. XIX) quando è stato segnalato nel ricorso dello stesso mese (ed essendo già stata emessa la decisione su opposizione l’insorgente non poteva che ricorrere al TCA per far valere i suoi diritti);
che in queste condizioni all’assicurato non può essere imputato di aver “sottaciuto” (doc. XXV) la malattia anche perché “dapprima disconosceva la reale portata dei disturbi non intendendo sottoporsi a consulto con lo psichiatra” (doc. C).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
La decisione impugnata è modificata nel senso che CO 1 è condannata a versare a RI 1 indennità giornaliere al 100% anche oltre il 1. marzo 2005 fino ad esaurimento del suo diritto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 700.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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