AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2004.108
Data decisione, Autorità: 09.05.2005, TCA
Titolo: incapacità lavorativa per motivi psichici e fisici. Apprezzamento anticipato delle prove
Raccomandata
Incarto n. 32.2004.108
ZA/sc
Lugano 9 maggio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Raffaele Guffi
con redattore:
Zaccaria Akbas, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 novembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 ottobre 2004 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona 1 Caselle
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. Nel marzo 2001, RI 1, nata nel __________, operaia orologiaia, ha presentato una richiesta di prestazioni AI per adulti tendente all’ottenimento di una rendita in quanto sofferente di fibromialgia e di problemi all’anca (“fibromialgia, stato dopo osteotomia del bacino a destra nel 1999 per displasia dell’anca bilaterale a destra”, doc. AI 8).
Esperiti gli accertamenti del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare presso il Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), per decisione 16 marzo 2004 l’UAI ha assegnato all’assicurata una mezza rendita d’invalidità per un grado d’invalidità del 41% quale caso di rigore a far tempo dal mese di novembre 2000, motivando:
" (...)
Esito degli accertamenti:
Dal novembre 1999 (inizio dell'anno di attesa) la sua capacità lavorativa è limitata in modo rilevante.
Ÿ Dall'esame della documentazione medica acquisita all'incarto, con particolare riferimento alla perizia 15.4.2003 del Servizio Accertamento Medico dell'AI e al rapporto 13.11.2003 della consulente in integrazione risulta che lei nonostante il danno alla salute è ritenuta abile al lavoro, in misura del 70%, in attività adeguate allo stato di salute (ad esempio: operaia di fabbrica, addetta al controllo qualità, operaia di fabbrica bobinatrice).
Nel caso specifico dal raffronto tra il reddito annuo nella professione di operaia orologiaia (Fr. 30'632.-- nel 2002) e quello conseguibile in un'attività adeguata allo stato di salute (Fr. 18'011.--) ne risulta una perdita di guadagno del 41%.
Decidiamo pertanto:
Ÿ Dal 01.11.2000 ha diritto ad un quarto di rendita, rispettivamente fino al 31.12.2003 ad una mezza rendita in caso di rigore. Dal 1.1.2004 (4a revisione LAI) è dato il diritto ad un quarto di rendita e d'ufficio sarà esaminato l'eventuale diritto alle prestazioni complementari. (...)" (Doc. AI 50)
1.2. A seguito dell'opposizione interposta dall’assicurata, rappresentata dal RA 1, con la quale ha postulato l'assegnazione di una rendita intera d’invalidità, con decisione su opposizione 28 ottobre 2004 l'UAI ha confermato la propria precedente decisione:
" (...)
Giova precisare che il Servizio medico regionale dell'AI (SMR), nella fase preliminare riguardante l'istruttoria della pratica, ha avuto modo di esaminare gli atti dell'incarto, in particolare quelli consegnati dai medici curanti dapprima e quelli peritali trasmessi poi dal SAM, di apprezzarne i contenuti e di rilasciare le proprie constatazioni oggettive e riguardo della capacità lavorativa ancora esigibile da parte dell'assicurata, convalidando il parere espresso in sede peritale e valutando l'assicurata ancora in condizioni di salute tali da consentirle una residua capacità lavorativa del 70% (presenza sull'arco di tutta la giornata ma con rendimento ridotto) nel rispetto delle indicazioni e controindicazioni mediche ben descritte agli atti.
(…)
La richiesta dell'assicurata è stata dunque sottoposta all'esame della consulente AI in integrazione professionale, alfine di poter individuare possibilità d'adozione di misure di riqualificazione professionale, rispettivamente di tradurre in capacità di guadagno la capacità di lavoro stimata in sede medica.
Applicando correttamente i parametri imposti dalle disposizioni di legge, la consulente AI ha innanzitutto escluso l'avvio di misure di reinserimento professionale, in quanto l'assicurata è apparsa del tutto centrata sulle problematiche del danno alla salute, non prevedendo più lo svolgimento di alcuna attività lavorativa e lucrativa. Concretamente sono dunque venute a mancare di fatto le possibilità di incrementare sostanzialmente la sua capacità di guadagno per contro già sfruttabile immediatamente in professioni non richiedenti una preparazione professionale specifica e rispecchianti le indicazioni mediche (operaia di fabbrica cucitrice, addetta al controllo qualità e alla confezione, operaia di fabbrica bobinatrice, operaia montatrice di cartucce filtranti, cassiera, ausiliaria di vendita, ...).
Sulla base dei rilevamenti statistici federali e tenendo in considerazione una riduzione del 5% per stipendio da primo impiego, del 10% per attività leggere, nonché del 5% per l'ergonomia e/o eventuali ulteriori rallentamenti, la consulente AI ha stimato il reddito annuo ancora conseguibile da parte dell'assicurata in fr. 18'011.--, ciò che ha infine determinato il grado di pregiudizio economico o di invalidità pari al 41% (cfr. reddito ipotetico da sana: fr. 30'632.-- annui).
Orbene, le certificazioni mediche del Dr. __________ e della Clinica __________ di __________ prodotte unitamente all'atto di opposizione, sono comunque state presentate per competenza di esame al SMR e, per quanto di sua competenza specifica, al vaglio del perito psichiatrico Dr. __________.
Tuttavia, le considerazioni finali, scaturite da questi ultimi attenti esami, non hanno fatto altro che confermare la validità dell'operato dell'AI, sia per quanto attiene alle indagini mediche e alla definizione della capacità lavorativa stimata e ribadita al 70%, sia per quelle di carattere economico-professionale, tanto che si può tranquillamente desumere che la situazione sia stata adeguatamente approfondita, in modo tale che altri passi istruttori non debbano essere reputati necessari (…)" (Doc. AI 77)
1.3. Con tempestivo ricorso al TCA l'assicurata, sempre rappresentata dal RA 1, ha ribadito quanto chiesto con l’opposizione precisando:
" (...)
Il giudizio sui disturbi alla salute di cui è affetta l'assicurata, è parzialmente contestato segnatamente per ciò che concerne l'affezione di carattere psichiatrico e dunque la valutazione sulla capacità di guadagno residua. Con l'equilibrata relazione del 14.04.2004, il Dr. __________, benché curante dell'assicurata, attesta un'incapacità al lavoro almeno nella misura del 80% argomentando in maniera convincente il suo giudizio.
Egli dimostra di conoscere a fondo le problematiche della signora RI 1 ed oltre al disturbo di carattere distimico evidenzia il grave malessere depressivo con sindrome somatoforme da dolore persistente (sindrome confermata anche dalla clinica di __________). Il medico basandosi anche sul percorso sociale e familiare dell'assicurata che ha una storia infantile complessa e difficile con sradicamento e disattamento, dimostra chiaramente che vi è una relazione di causa effetto tra il vissuto della signora e i disturbi attuali che influenzano in modo significativo la capacità lavorativa.
Al contrario il Dr. __________ che detto di transenna è uno psichiatria specialista in bambini e adolescenti, con un rapporto a nostro giudizio incompleto indica che l'assicurata è incapace al guadagno solo nella misura del 30%. Egli, dopo la nostra opposizione, sentito nuovamente dall'ufficio AI, riconferma il suo giudizio sulla capacità lavorativa, ponendo delle considerazioni di principio sui fenomeni migratori non contestando (in contraddizione con quanto afferma egli stesso sullo scopo degli esami medici disposti dall'amministrazione) le problematiche infantili ed evolutive dell'assicurata che evidentemente determinano in parte i disturbi attuali ed influenzano la capacità di guadagno.
Prove: richiamo dell'incarto all'UAI
In ogni caso a prescindere dalle osservazioni precedenti, sono in corso altri accertamenti medici specialistici e pertanto si chiede a codesto gremio di assegnarci un congruo termine per perfezionare il nostro ricorso.
P.Q.M.
Richiamate le norme di legge e le argomentazioni sopra esposte, si chiede
Piaccia giudicare
Conseguentemente la decisione su opposizione dell'UAI è annullata e l'assicurata è messa al beneficio di una rendita intera.
In Subordine al punto 1.:
Il ricorso è accolto e la decisione impugnata è rinviata all'UAI affinché proceda ad altri esami medici tesi ad accertare la capacità di guadagno derivante dalla patologia psichiatrica.
1.4. Nella risposta di causa l’UAI, confermando il contenuto della decisione su opposizione, ha chiesto la reiezione del ricorso (doc. III).
1.5. In data 21 dicembre 2004 l’assicurata ha osservato:
" In allegato e come già preannunciato in sede di ricorso, vi trasmettiamo la valutazione medica del Dr. __________ di __________, il quale su incarico del medico curante Dr. __________ ha peritato la nostra patrocinata lo scorso 10 dicembre.
Egli conferma le affezioni già diagnosticate dal Dr. __________ ed espresse nella relazione del 14 aprile 2004 e giunge alla conclusione che l'assicurata è da ritenersi incapace al guadagno almeno nella misura del 75%. Facciamo osservare che il perito riprende la valutazione del Dr. __________ ed indica erroneamente che egli la riteneva inabile nella misura del 100%. Si tratta evidentemente di un errore di battitura come si evince dal senso stesso della frase ma che in ogni caso non inficia la valutazione globale dei suoi esami." (Doc. V)
1.6. In data 30 dicembre 2004 l’UAI ha osservato:
" Preso atto dello scritto del 21 dicembre c.a. della ricorrente, ritenuto che la medesima ha prodotto un nuovo documento medico a suffragio delle proprie argomentazioni, abbiamo sottoposto all'esame del Servizio medico regionale dell'AI (di seguito SMR) la valutazione medica eseguita dal Dr. __________.
In base all'annotazione medica del 28 dicembre 2004 emessa dal SMR, che alleghiamo alla presente, si conclude che non vi sono nelle differenti valutazioni mediche elementi sufficienti per discostarsi dalla valutazione complessiva dello stato di salute fornita in sede di perizia pluridisciplinare SAM. Si riconfermano quindi le considerazioni già espresse in sede di opposizione e di risposta a codesto lodevole Tribunale.
Si ritiene pertanto di dover insistere nel chiedere la reiezione del ricorso." (Doc. VIII)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. In lite è la valutazione dello stato di salute e conseguente giudizio espresso dai periti del SAM in merito alla capacità di lavoro dell’assicurata.
Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA; RS 830.1), la quale ha portato alcune modifiche legislative anche in ambito AI.
Per quel che concerne l’applicazione intertemporale delle disposizioni materiali della LPGA, l’art. 82 cpv. 1 LPGA statuisce che le disposizioni materiali della citata legge non sono applicabili alle prestazioni correnti ed alle esigenze fissate prima della sua entrata in vigore. In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 329 ss, avente ad oggetto l’erogazione d’interessi di mora, il TFA, dopo avere dichiarato la citata norma (art. 82 cpv. 1 LPGA) incompleta nonché frammentaria ed aver precisato che con “prestazioni” s’intende quelle che hanno fatto oggetto di decisioni cresciute in giudicato e non quelle prestazioni sulle quali non è stato ancora statuito definitivamente, ha stabilito che non si può dedurre e contrario dell'art. 82 cpv. 1 LPGA che il momento della decisione sarebbe determinante per l'applicabilità delle disposizioni materiali della nuova legge in relazione a prestazioni che non sono ancora state fissate alla sua entrata in vigore (1° gennaio 2003) e che, eccezion fatta per le fattispecie specifiche contemplate dalla menzionata disposizione transitoria, per il resto occorre riferirsi ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano applicabile, in caso di modifica delle basi legali, l'ordinamento in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che dev'essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (DTF 130 V 332 consid. 2.2 e 333 consid. 2.3). In effetti, secondo costante giurisprudenza, dal profilo temporale determinanti sono di principio le norme materiale in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 129 V 1, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b) ed il giudice delle assicurazioni sociali, ai fini dell’esame della vertenza, si basa di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento della decisione contestata (SVR 2003 IV nr. 25 consid. 1.2; DTF 121 V 366 consid. 1b).
In un’altra recente sentenza del 5 luglio 2004, pubblicata in DTF 130 V 445 s e concernente una rendita dell’assicurazione per l’invalidità, l’Alta Corte federale ha confermato il succitato principio stabilito in DTF 130 V 329, estendendolo anche a prestazioni assicurative durevoli. Infatti, nell’ambito dell’esame di un’eventuale insorgenza di un diritto alla rendita prima dell’entrata in vigore della LPGA, occorre fare riferimento ai principi generali sviluppati in materia di diritto intertemporale che dichiarano, appunto, applicabile l’ordinamento in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto giuridicamente determinante. Ne consegue dunque, continua il TFA, che per il periodo fino al 31 dicembre 2002, l’esame del diritto alla rendita avviene sulla base del vecchio ordinamento, mentre a partire da tale data esso avviene secondo le nuove norme di legge (DTF 130 V 446 consid. 1.2.2).
Va tuttavia precisato che l’introduzione della LPGA non ha portato alcuna modifica sostanziale per quel che concerne, in ambito dell’assicurazione per l’invalidità, i concetti di incapacità al lavoro, d'incapacità al guadagno, d'invalidità, di raffronto dei redditi e di revisione (della rendita d'invalidità e di altre prestazioni durevoli), motivo per cui le succitate nozioni precedentemente sviluppate dalla giurisprudenza rimangono tuttora valide (DTF 130 V 343).
Trattandosi nel caso in esame di prestazioni durevoli riferite sia ad un periodo antecedente che posteriore al 1° gennaio 2003, occorrerebbe distinguere, dal punto di vista del diritto applicabile, i periodi prima e dopo l’introduzione della LPGA. Ritenuto che le nuove norme (LPGA) non hanno apportato dal punto di vista materiale alcuna sostanziale modifica riguardo ai succitati concetti dell’AI, le disposizioni di legge citate in seguito, per motivi di più facile comprensione, vengono riferite al tenore dell’ordinamento giuridico posteriore al 1° gennaio 2003, mentre in parentesi sono menzionate le rispettive norme valide sino al 31 dicembre 2002.
2.3. Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI - sia nella sua versione in vigore sino al 31 dicembre 2002 che in quella valida dal 1° gennaio 2003 in relazione con gli artt. 7 e 8 cpv. 1 LPGA - con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi:
un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e
la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, pag. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al
70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA (rispettivamente dell’art. 28 cpv. 2 vLAI) il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 pag. 182 consid. 3, 1990 pag. 543 consid. 2; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, Lausanne 1985, pagg. 200 e ss.).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (art. 16 LPGA e 28 cpv. 2 vLAI: metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non si tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 pag. 325 consid. 2b; DTF 107 V 21 consid. 2c; Scartazzini, op. cit, pag. 232).
La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative.
La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno.
Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a; DTF 114 V 313 consid. 3a).
Al proposito va precisato che, secondo una sentenza del TFA pubblicata in DTF 128 V 174 seg. e resa in ambito LAINF, per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell’inizio dell’eventuale diritto alla rendita (e non quello della decisione su opposizione). L’Alta Corte ha anche precisato che l’amministrazione è comunque tenuta, prima di pronunciarsi sul diritto ad una prestazione, a esaminare se nel periodo successivo all’inizio di tale diritto non sia eventualmente subentrata una modifica di rilievo dei dati ipotetici di riferimento. In questa eventualità essa dovrà pertanto procedere ad un ulteriore raffronto dei redditi prima di decidere. Tale principio è stato poi esteso anche all’assicurazione per l’invalidità (DTF 129 V 222; cfr. anche STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R. consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R., I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02; cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607 ; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrecht, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…) Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98, pag. 10 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
2.5. Nella fattispecie, in data 2 aprile 2001 il dr. __________, generalista e medico curante, ha diagnosticato una “fibromialgia” e uno “stato dopo osteotomia del bacino a destra nel 1999 per displasia dell’anca bilaterale a destra” certificando un’incapacità lavorativa totale dal 29 novembre 1999 (doc. AI 8).
In data 9 gennaio 2002 il dr. __________ della Universitätsklinik __________ di __________ ha certificato un’incapacità lavorativa del 100% dal 5 dicembre 1999 al 15 marzo 2000. Per il periodo successivo il sanitario ha ritenuto l’assicurata abile in misura totale quale casalinga e in attività normali con possibilità di alternare la posizione eretta con quella seduta (doc. AI 21 e 22).
In data 18 gennaio 2002 il dr. __________, neurologo, su invito del dr. __________, reumatologo, ha osservato:
“(…)
VALUTAZIONE: Le cefalee attuali sono piuttosto di tipo tensivo da come descritte nel contesto di dolori fibromialgici diffusi, in presenza di uno stato depressivo molto evidente.
Le ho modificato il trattamento sostituendo il Seropran con Saroten Retard, 25 mg alla sera e Edronax 4 mg una pastiglia al mattino e una alla sera.
Per le cefalee dal carattere tensivo ho prescritto del Paracetamolo (Dafalgan 500 mg), mentre per le crisi di emicrania, piuttosto rare, dello Zomig ORO 2,5 mg una past. linguale al bisogno, senza eccedere.
La terapia anti-depressiva dovrà essere continuata a lungo termine, ti lascio nel frattempo giudicare per un trattamento fisioterapico di sostegno.
La problematica mi sembra di difficile soluzione, considerando le differenze culturali e la cronicizzazione dei disturbi." (Doc. AI 24)
Su richiesta dell’UAI, in data 5 febbraio 2002 il dr. __________ ha rilevato:
" Ho preso conoscenza della valutazione ortopedica espressa dai colleghi ortopedici dell'Ospedale __________ di __________ in merito alla vostra sopramenzionata assicurata.
In base a quanto da loro dichiarato, vi sarebbe una capacità lavorativa residuale, praticamente nella forma completa per quanto riguarda un'attività lavorativa leggera, soprattutto se a carattere piuttosto sedentario che permette comunque di cambiare anche alle volte la posizione. In un'attività dunque di questo tipo, vi sarebbe una capacità lavorativa, tenendo in considerazione anche la problematica fibromialgica, almeno del 75%.
Si deve inoltre ritenere che vi è alla base di tutto anche una certa depressione che influenza in modo significativo il decorso sia per quanto riguarda la problematica ortopedica che per quanto riguarda i disturbi diffusi di tipo fibromialgico. La paziente svolgeva l'attività di operaia nel settore orologiero presso la __________ ed è stata licenziata.
Tenendo quindi in considerazione la valutazione ortopedica e reumatologica, si potrebbe giungere alla conclusione che la paziente, almeno in questa professione, presenti al massimo un'incapacità lavorativa del 25% data dalla fibromialgia e non influenzata in modo significativo dalla problematica ortopedica. Anche per un'altra attività lavorativa quale operaia non qualificata con un'attività prevalentemente di tipo sedentario, non vi sarebbero delle limitazioni nell'attività lavorativa da svolgere superiori alla forma del 25%.
Per un'attività cosiddetta medio pesante invece, l'incapacità lavorativa dovrebbe essere ritenuta superiore ed essere almeno nella forma del 50% se non totale, questo tenendo in considerazione che la paziente non dovrebbe rimanere in piedi per lungo tempo, svolgere delle camminate prolungate, portare dei pesi o alternare continuamente dalla posizione seduta a quella in piedi oppure lavorare con la parte superiore del corpo non in posizioni ergonomiche." (Doc. AI 23)
Su richiesta dell’UAI, in data 19 agosto 2002 il dr. __________, psichiatra, ha rilevato:
" A. Diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa:
Sindrome depressiva ricorrente grave
Disturbo da dolore somatoforme
Fibromialgia (Dr. __________)
Stato dopo osteotomia del bacino per displasia dell'anca a dx (2 anni fa), displasia dell'anca a sx.
Da quando? Dal 2000
Diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa:
Da quando? Dal 1999
B, Incapacità lavorativa:
al 100% dal 06.12.1999
Ultima attività esercitata quale: operaia
C. Domande generali per il medico:
peggioramento
no
no
no
no
no
D. Dati medici.
Trattamento dal 18.04.2002 al continua.
Ultima consultazione del '1.07.2002.
3 al 7. Si tratta di una donna __________ di 38 anni, sposata dal 1983 con un concittadino di 46 anni di professione tornitore, madre di due figli rispettivamente di 18 e 13 anni.
Ultimogenita di dieci figli, i genitori, entrambi vedovi, avevano già: due figli il padre e sei la madre, una volta sposati hanno avuto ancora due figli, di cui l'ultima è la paziente.
Padre deceduto a 56 anni, per problemi polmonari, la madre vivente.
Scolarità bassa, dal 1986 in Ticino, lavorava come operaia nel settore orologiero alla __________, da cui è stata licenziata il 30.04.2001.
Inviata dal Dr. __________, che la segue dal 2000 per problemi displasici alle anche.
Operata nel 2000 all'__________ di __________ all'anca dx, sviluppa nel tempo una sindrome fibromialgica.
La paziente asserisce di aver sofferto già da giovane dì disturbi nervosi, cita a 17 anni un forte dimagrimento con associati sintomi quali ansia, astenia, epigastralgia.
Nel 1986-'87 soffre di problemi simili e si rivolge al Dr. __________ di __________, per problemi di calo ponderale, tremori, insonnia, dispnea. Appare probabile un ipotiroidismo e viene curata con terapia sostitutiva.
Nel passato soffre anche di crisi emicraniche e viene visitata, a suo dire, dal neurologo Dr. __________.
Il collega Dr. __________ la invia per l'insorgenza di una sintomatologia depressiva importante.
Dal profilo psicopatologico si constata uno stato depressivo importante in parte cronicizzato, con una tendenza alla somatizzazione in una struttura di personalità conversivo-evitante.
Diverse le terapie farmacologiche tentate senza ottenere effetti positivi, ma con l'emergenza di effetti collaterali.
La strutturazione psicopatologica appare cristallizzata e gli interventi terapeutici sembrano essere inefficaci, apportando solo un peggioramento; anche l'approccio psicoterapico appare poco fruibile, data la scarsa capacità elaborativa della paziente.
Pertanto la prognosi appare sfavorevole e l'incapacità lavorativa totale." (Doc. AI 25)
In data 25 settembre 2002 l’UA ha ordinato una perizia pluridisciplinare presso il SAM, eseguita nel febbraio/marzo 2003:
" (...)
3 ANAMNESI
3.1 Anamnesi famigliare
Il padre muore a cinquantasette anni a causa di un problema polmonare (infetto polmonare?). Molto probabilmente soffriva di bronchiectasie oppure di asma bronchiale. La madre, nata nel __________, è in buona salute (abita presso un fratello dell'A. a __________). In famiglia vi sono alcuni casi di problemi gastrici e di reumatismo. Il fratello, nato nel 1959, i fratellastri di parte paterna (un fratello ed una sorella) ed i sei fratellastri di parte materna (cinque fratelli ed una sorella) sono in buona salute. In buona salute pure i figli dell'A..
Il padre era muratore, la madre casalinga; ambedue vedovi, si risposarono e da quest'unione vennero alla luce l'A. ed il fratello nel __________.
3.2 Anamnesi personale - sociale
L'A. nasce come ultimogenita di una fratria di dieci il 18.11.1963 a __________ in ; l'A. è di etnia __________ e religione. Rimane in questo villaggio fino all'età di undici anni e successivamente la famiglia si sposta a __________ (una località molto più grande, a cinque - sei ore di automobile da __________).
L'A. dichiara di aver frequentato le prime tre elementari al suo paese d'origine e la IV ad __________ Successivamente è portata da un fratello in __________, nella regione di __________ (nel __________) e durante ca. tre anni si occupa della conduzione famigliare (baby sitting, cucina, pulizie). Ebbe poche possibilità di apprendere alcune parole di tedesco. Descrive questo periodo come molto triste (nessuna possibilità di giocare, di frequentare la scuola; lavorava come una serva - così raccontava l'A.).
Nel 1977 rientra in __________ e si stabilisce a __________. Inizia una scuola / apprendistato di sarta, che interrompe due anni dopo a causa di malessere.
Si sposa nel __________ con il Signor __________, nato nel 1957, di etnia __________, conosciuto in Turchia, con il quale abita ad __________; nel 1986 lo raggiunge nel Ct. Ticino. L'A. abita dapprima a __________, poi a __________, durante cinque anni, e da ultimo a __________ (recentemente ha cambiato appartamento). Il marito lavora come meccanico - tornitore (nel tempo libero gioca a pallavolo). Il figlio maggiore, nato nel __________ frequenta la __________ e la figlia, nata nel __________, la III media.
Attualmente la famiglia abita in un appartamento un po' più grande, più agevole e di più facile accesso (piano terreno). L'A. dichiara di trovarsi molto bene in Ticino ed ha ottenuto la cittadinanza svizzera.
3.3 Anamnesi professionale
L'AA inizia a lavorare nel 1991 come orologiaia; dapprima lavora durante un anno presso la ditta __________ e successivamente presso la __________ di __________. Secondo gli atti a nostra disposizione, dal 2.11.1992 al 30.04.2001. E' in malattia a partire dal 29.11.1999. Lavorava seduta, alla catena di montaggio, e maneggiava oggetti molto piccoli. All'inizio lavorava con una lente. Successivamente l'A. non è più stata in grado di riprendere un'attività lavorativa.
Non percepisce IPG.
3.4 Anamnesi patologica
L'A. nasce probabilmente a termine da parto eutocico al proprio domicilio. Già da bambina soffriva di disturbi gastrici: dolori postprandiali accompagnati da cefalea e a volte da vomito.
In certi periodi seguì una dieta a base di cibi leggeri.
In __________ vi fu un peggioramento della sintomatologia, con importante calo ponderale (l'A. dice che era "solamente ossa"). Al momento del matrimonio pesava 44 kg.
In __________ fu iniziata una somministrazione tramite ormoni tiroidei, sospesa nel corso del 1986 per effetti collaterali (si veda il rapporto del dr. __________ del 28.07.1986).
Primo parto nel 1984, in __________; dette alla luce un bambino di ca. 4 kg. Durante la gravidanza si sentì debole a causa di anemia e nel periodo postpartale vi fu un'importante emorragia (l'A. esclude la somministrazione di concentrati di eritrociti).
Secondo parto nel 1989, all'Ospedale __________ (dr. __________); la bambina pesava 3850 g.
Durante la gravidanza dolori nella regione dell'anca ds., con difficoltà alla deambulazione (zoppia) ed irradiazione verso la coscia. Inoltre, l'A. parlava di un certo rumore. I dolori non migliorano nel periodo successivo ed il ginecologo la invia all'ortopedico dr. __________ di __________. Lo specialista constata una displasia alle anche bilateralmente, in modo più spiccato a ds.. Le consiglia di aspettare per un intervento.
Il 6.12.1999 l'A. è operata alla Clinica __________, prof. __________. Si esegue un'osteotomia a ds.. L'A. afferma di essere migliorata, nel senso che riesce a salire le scale. Gli altri disturbi sono rimasti invariati. Fu successivamente controllata a __________ e le fu consigliato un intervento all'anca sin. nel corso del 2003 (l'A. al momento ha paura a farsi operare).
Non è più stata in cura presso il dr. __________.
L'A. è seguita dal reumatologo dr. __________ di __________ (prossima visita il 25.02), il quale parla di fibromialgia ed ha prescritto sedute di fisioterapia. Se abbiamo ben capito l'A. è già stata a __________ e si prevede un nuovo soggiorno nel corso del 2003.
Per problemi gastrointestinali fu vista dal dr. __________ di __________. Preferì non sottoporsi ad esami endoscopici (ha paura).
Per cefalee croniche ed emicrania, l'A. fu vista dal neurologo dr. __________ a __________ e a __________; secondo gli atti a nostra disposizione a partire dal 1996. Ha prescritto terapie medicamentose (vedi nostro punto 3.5.). Vi è stato un certo miglioramento. Le cefalee erano peggiorate durante il lavoro come orologiaia.
Dal settembre 1998 l'A. è seguita dal dr. __________ per sordità all'orecchio sin. (si sospetta otosclerosi). Lo specialista ha consigliato all'A. un intervento operatorio da effettuarsi a livello di Clinica __________.
Nel gennaio 2001 l'A. fu valutata dal cardiologo dr. __________ di __________ il quale poté escludere un'ischemia e costatare una lieve ipertensione arteriosa diastolica allo sforzo ed un aumento della tachicardia.
L'A. è seguita dallo psichiatra dr. __________ di __________ (sindrome depressiva ricorrente grave e disturbo da dolore somatoforme).
Per problemi oculistici è seguita dalla dr.ssa __________ - __________ di __________.
Da alcuni anni (quattro?) l'A è seguita dal dermatologo dr. __________ di __________ per alopecia. Fu visitata a metà ottobre 2002, presso la Clinica __________. Il medico curante è il dr. __________, che l'A. consulta al bisogno.
3.5 Affezioni attuali
L'AA si lamenta di dolori diffusi alle anche ed a tutto il corpo. I dolori alle anche dipendono dallo sforzo. A ds. sono un po' cambiati dopo l'intervento. Vi è un aumento della sintomatologia a sin..
Riesce a camminare lentamente 15 min. (dalla via __________ fino alla __________ di __________). Se cammina più a lungo inizia una zoppia, più a ds. che a sin.. A volte i dolori irradiano sino al ginocchio, in particolare a sin.. A ds. si tratta più di un dolore profondo, tipo puntura, a sin. più diffuso. Inoltre vi sono formicolii agli arti.
L'A si lamenta di dolori diffusi alla muscolatura ed alle articolazioni (tutta la schiena, cinto scapolare, gomiti, mani, ginocchia e piedi). Il dr. __________ ha parlato all'A. di fibromialgia e le ha consigliato di contattare la società (non l'ha ancora fatto). Inoltre, l'A si sente stanca. Ha seguito sedute di fisioterapia (massaggi ed esercizi), con miglioramento temporaneo. In casa usa la cyclette. A volte al mattino fatica ad alzarsi e ad ingranare a causa dei dolori.
A letto non trova mai la posizione corretta e si sveglia spesso. Usa un cuscino solo, non ha cambiato il materasso.
Vi è inoltre il mal di testa e l'A. ne descrive due: uno parte dalla regione nucale occipitale e raggiunge la fronte, con fitte, questo era molto frequente durante il lavoro come orologiaia, ora è molto meno frequente; due - tre volte il mese accusa emicrania frontale, con disturbi agli occhi e fotofobia (oltre a scintille). Deve coricarsi, rimanere al buio tranquilla e mettere pezzuole fredde sulla fronte.
Il freddo, il vento e la pioggia peggiorano i vari dolori (anca, schiena e testa).
Terapia: Saroten Retard 50 2/die (ma la rendono stanca), Symphona Forte 1 - 0 - 1, Fluctine 20 2/mezzogiorno, Remeron 30 ½ prima di dormire; in riserva Panadol, generalmente 1/die. Meno di una volta la settimana usa Migraleve. Utopicamente usa Augen - Tonikum prescritto dalla dr.ssa __________.
In riserva Zomig Oro e Dafalgan (non ben sopportato). Da un mese assume Diane 35 prescritto da dermatologo. Ha sospeso Lopresor, Seropram e Edronax, prescritti dal dr. __________. Non assume più Gingosol, Effexor, Migprive, Androcur.
Abitudini: fuma 4 - 5 sigarette/die, non alcool.
3.6 Anamnesi sistemica
Il peso dell'A. non é costante, varia a dipendenza dall'assunzione di medicamenti. Generalmente attorno a 57 kg. Mangia poco, poiché sente come un blocco, sia in gola sia a livello gastrico. Se ha mal di testa accusa pure nausea. Sovente pirosi. Un episodio di emorroidi, curato, se abbiamo ben capito, topicamente. Non sopporta tutte le verdure. Mangia pochissima carne. La vaniglia e alcuni profumi le provocano disturbi gastrici e cefalea. Nicturia al massimo una volta. Ebbe due episodi di incontinenza urinaria (una volta dopo l'intervento all'anca). Possibile incipiente incontinenza da sforzo. Mestruazioni regolari. Rapporti difficoltosi a causa di dolori. Ogni tanto infetti delle vie respiratorie sup.. Dispnea sotto sforzo. Fare il bagno nell'acqua calda le provoca dispnea e palpitazioni. Se nervosa palpitazioni.
Fa' notare di essere stata indagata cardiologicamente dal dr. __________. Ebbe probabilmente tre episodi di orticaria d'eziologia non chiara (si presentò in pronto soccorso). Pesantezza sull'area cardiaca. Ipoacusia sin., senza fischi; a ds. nessun disturbo. Bruciore agli occhi. Diminuzione del visus. Previsto un controllo in marzo presso la dr.ssa __________. Capogiri ogni tanto, in diminuzione rispetto al passato. Soffre il freddo.
L'A. é assai nervosa, é leggermente migliorata grazie ai medicamenti. Ha poca voglia di uscire e si sente meglio a casa. Scarsissimi contatti sociali. E' stanca ed ha spesso voglia di dormire. In casa a volte scoppia con i famigliari e getta oggetti. I figli hanno paura che l'A. abbia simili reazioni e non l'accompagnano volentieri in città. Dopo lo scoppio l'A. si sente male. Spesso piange e successivamente si sente più tranquilla. Il marito non capisce i suoi disturbi. Trova faticoso chiedere sempre ai famigliari un aiuto. E' disturbata dalle persone. Non si trova volentieri nei grandi magazzini con tante persone.
Frequenta poche persone, al massimo tre o quattro. Ha già pensato alla morte, ma non l'ha mai messo in atto. In casa cucina, ma evita le pietanze complicate. Si fa' aiutare dal marito e dalla figlia in certi lavori di pulizia (vetri, passare l'aspirapolvere) e portare la cesta della biancheria in lavanderia. Ogni tanto si fa' aiutare dalla figlia a stirare. Usa spesso l'asciugatrice. Fa' la spesa grande con il marito.
4 CONSTATAZIONI OBIETTIVE
4.1 Status del perito SAM
Stato generale: turca, d'anni quaranta, dall'aspetto corrispondente all'età. 161 cm, per 62 kg. PA 132/86 mmHg.. Polso valido, regolare, a 94/min. (in un'altra occasione 75/min.). Condizioni generali e stato di nutrizione buoni. Costituzione corporea mista, muscolatura eutrofica. Cute con alcune cicatrici da pregressi traumi. Ematoma al braccio sin.. Cicatrici da pregressi traumi diffusamente. Striae albae all'addome. Sospetta micosi ungueale ed interdigitale ai piedi bilateralmente. Cicatrice chirurgica alla coscia ds. lateralmente. Altro s.p.. Sistema nervoso centrale e periferico: visus senza correzione da lontano 0,7 a ds., 1 a sin..
Weber lateralizzato a sin.. Ipoacusia sin.. Incipiente esoftalmo bilaterale. I nervi cranici appaiono indenni. Estremità superiori: destrimano, tutto s.p.. Estremità inferiori: pseudo-Lasègue 80° bilateralmente. Riflesso patellare a ds. debole, ma evocabile. Iposensibilità tattile alla coscia ds. in sede lat., disestesie sulla cicatrice alla coscia ds.; altro s.p.. Portamento e deambulazione: s.p..
Psiche: vedi consulto al capitolo 4.1. Noduli linfatici: s.p., Colonna cervicale: processi spinosi (C4-C5) lievemente dolenti alla percussione, muscolatura paravertebrale rigida; distanza mento-manubrio-sterno 2-18, in un'altra visita 1-15. Altro s.p.. Colonna toracale: minima scoliosi sin. - convessa toracolombare, altro s.p.. Colonna lombare: distanza dita - pavimento 15 cm (in un'altra visita 7 cm), con dolori agli arti inf, al movimento massimo. Schober inf. da 10 a 14; altro s.p.. Bacino: lievemente asimmetrico, minimamente più alto a sin.. Altro s.p.. Estremità Inferiori: insufficienza venosa reticolare bilateralmente. L'arto inferiore di ds. è più corto di mezzo cm rispetto a sin.. Anca ds.: flessione/estensione 120-0-0, abduzione - adduzione 40-0-30, extrarotazione - intrarotazione 40-0-30 (a sin.: 135-0-0 rispettivamente 50-0-40 rispettivamente 40-0-30). È in grado di sollevare l'arto inferiore ds. a gamba tesa in decubito dorsale. Articolazioni ileosacrali bilaterali dolenti. Trendelenburg di 0° a ds., a sin.
4.2 Reperti esami
4.2.1 Laboratorio
18.02.2003
Ematologia e VES: nella norma. Ematochimico: glicemia, acido urico, bilirubina totale, calcio, fosfatasi alcalina, y-GT, proteina C reattiva, fattore reumatoide e TSH basale nella nonna. Stato delle urine: tracce di leucociti, emoglobina positiva, altro nella norma.
4.2.2 Radiologia
17.02.2003
Bacino e anca ds.: ottima ricostruzione acetabolare dell'anca ds. dopo osteotomia periacetabolare.
L'osteotomia è consolidata. La congruenza articolare coxofemorale ds. è ottima. A sin. vi è una displasia acetabolare più discreta. Non vi sono segni radiologici per un'evoluzione verso l'artrosi. A sin. all'angolo centroangolare di Wyberg è ancora discretamente insufficiente (a nostra disposizione le rx del 1989 eseguite dal dr. : mostrano un'evidente displasia coxofemorale più pronunciata a ds. che a sin.. Le rx eseguite a nel corso del 1999 mostrano una pregressa osteotomia periacetabolare all'anca ds. con buona copertura della testa femorale).
Colonna cervicale in due proiezioni: nella norma.
4.3 Consulti (riassunti dal perito SAM)
4.3.1 Consulto psichiatrico del __________ eseguito il 18.02, redatto il 25.02.2003, allegato
Dopo l'anamnesi generale, il nostro consulente descrive le constatazioni obiettive. La concentrazione è leggermente diminuita e le memorie sono intatte. Il corso del pensiero è rallentato. Affettivamente il nostro consulente denota un impoverimento affettivo, una diminuzione del tono vitale con un umore di base deflesso. L'A. è leggermente ansiosa, tesa e inquieta. Presenta un sentimento d'insufficienza nell'affrontare la sua quotidianità. L'A. ha la tendenza ad isolarsi e ha poco iniziativa. La socievolezza è diminuita. Il nostro consulente pone la diagnosi di disturbo distimico con somatizzazione nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare latente. L'A. racconta che i disturbi psichici sono diminuiti.
Dal profilo psichiatrico, l'A. presenta un'inabilità lavorativa del 30% a causa dei problemi di concentrazione, d'elaborazione della sintomatologia algica ed i problemi sociofamiliari. Pensa che tramite un orientamento professionale, l'A. possa riacquistare delle competenze operative almeno al 70%.
4.3.2 Consulto ortopedico del dr. __________ eseguito il 18.02, redatto il 25.02 e ricevuto il 04.03.2003, allegato
Dopo l'anamnesi, lo status e la descrizione delle rx, il nostro consulente pone le diagnosi che saranno da noi riprese al punto 5.
L'A. presenta esiti da displasia coxofemorale bilaterale più pronunciata a ds.. Nel 1999 è stato eseguito un intervento chirurgico riparatore di osteotomia periacetabolare pelvina a ds.. La situazione attuale, dal profilo ortopedico, appare molto favorevole in questo settore. Infatti, la congruenza articolare coxofemorale è ottima. La copertura acetabolare è praticamente normalizzata. Rimangono dei dolori ileofemorali di difficile interpretazione. Potrebbe trattasi di dolori di natura cicatriziale, eventualmente anche di carattere tendomialgico. La funzione comunque dell'anca ds. è assai buona. Le premesse per un decorso favorevole sono realizzate. A sin. persiste ancora una displasia coxofemorale, anche se meno pronunciata. Sarà da prendere in considerazione un analogo intervento riparatore pelvino, qualora la situazione dovesse peggiorare, sia dal profilo del quadro doloroso, sia dal profilo funzionale e radiologico. Controlli regolari sono necessari a grandi scadenze.
Per motivi strettamente ortopedici, nella professione di casalinga e di orologiaia, la capacità lavorativa è praticamente del 100%. Il nostro consulente non si esprime sulla fibromialgia (diagnosticata dal reumatologo).
Un'integrazione lavorativa per motivi ortopedici è senza dubbio possibile. Dovrebbe trattasi di un lavoro fisicamente non troppo pesante. Dovrebbe essere evitato il trasporto di pesi importanti, oltre i 10 Kg, su terreno accidentato o sulle scale. L'A. dovrebbe avere pure la possibilità, periodicamente, di sedersi. Anche in un'altra attività, purché non sia fisicamente pesante, per motivi prettamente ortopedici, sarebbe possibile ottenere una capacità lavorativa del 100%. Un certa attività di movimento e sostenibile, anzi favorevole. Deve esserci la possibilità, a certe scadenze, di fermarsi in posizione seduta per alcuni minuti.
Dal profilo ortopedico la prognosi appare favorevole. La situazione dell'articolazione coxofemorale a ds. è attualmente assai buona. La ricostruzione è riuscita senza particolare complicanza. La situazione oggettiva è oggi praticamente fisiologica a ds.. Il reperto dell'articolazione coxofemorale sin. deve essere controllato. Fintano che non vi sono maggiori disturbi, una posizione di attesa può essere giustificata.
Nel caso di una progressione del quadro doloroso, sarebbe da prendere in considerazione l'analogo intervento chirurgico riparatore, pure all'anca sin.. Anche in questo secondo caso, le possibilità di un recupero sono buone.
4.3.3 Consulto neurologico del dr. __________ eseguito il 07.03, redatto il 14.03 e ricevuto il 31.03.2003, inoltre vi è l'aggiunta ricevuta dell'11.04.2003 richiedente informazioni, allegato
Nell'anamnesi fa notare che l'A. soffre di due tipi diversi di mal di testa, che possono intersecarsi fra di loro. Vi è un mal di testa che l'A. definisce "emicrania" e un altro dolore piuttosto nuco-occipitale, che può essere pulsante e la cui intensità è generalmente ridotta, rispetto al primo tipo di cefalea.
Quest'ultima cefalea era particolarmente attiva quando l'A. era ancora attiva professionalmente. Il nostro consulente descrive poi gli accertamenti e le terapie eseguite. "L'A. si ritiene limitata da queste cefalee, tra l'altro anche a causa di un'osmofobia che, probabilmente, si produce soprattutto con il primo tipo. Il suo inserimento in locali chiusi (o comunque poco ventilati) l'esposizione a odori sono alquanto temuti". Lo stato neurologico è nella norma.
Dal punto di vista diagnostico, in sintonia con quanto valutato dal dr. __________, il nostro consulente pensa che questa A. soffra di due tipi diversi di cefalea: una cefalea tensiva ricorrente e un'emicrania senz'aura (forse inizialmente con alcuni episodi preceduti da una discreta aura visiva?), quest'ultima con una certa in incidenza catameniale. In diagnosi differenziale, si potrebbe evocare la possibilità di un'unica cefalea (di tipo emicranico), parzialmente trasformata nel tempo (con prevalenza tensiva). Il complesso di queste cefalee è fortemente collegato, in termine di co-morbidità, con uno stato depressivo. Il decorso durante questi ultimi anni è stato sicuramente sfavorevole, poiché la situazione attuale, s'avvicina a quella di una cefalea cronica quotidiana dove, a priori, la cefalea tensiva è maggioritaria. Il nostro consulente non sospetta una cefalea sintomatica o secondaria e per questo motivo, in funzione di quanto già eseguito, non propone direttamente d'effettuare esami neuroradiologici. Non vi sono sospetti riguardo ad una malattia sistemica, una collagenosi... . Fa notare che la fibromialgia e i disturbi del sonno complicano il quadro della cefalea quasi quotidiana. L'A. è molto ben seguita dallo psichiatra dr. __________ e dal reumatologo dr. __________. L'inserimento dell'A. in un gruppo d'auto-aiuto (fibromialgia), risulta difficile poiché trattasi di un'A. piuttosto schiva. L'attuale terapia psichiatrica e antidepressiva farmacologica, risulta piuttosto appagante nella misura in cui la cefalea starebbe progressivamente regredendo. Sarebbe probabilmente utile un programma di reinserimento scolastico. Dal profilo neurologico valuta l'A. incapace al lavoro nella misura del 30%.
5 DIAGNOSI
5.1 Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa
Disturbo distimico con somatizzazioni nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare latente.
Cefalea cronica quotidiana.
Fibromialgia.
5.2 Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa
Displasia coxofemorale congenita più pronunciata a ds. che a sin..
6 DISCUSSIONE
La 40enne peritanda di nazionalità svizzera, ma di origine __________, frequenta le scuole elementari sino alla quarta. Successivamente si occupa della conduzione familiare di un fratello. Ritornata in __________, inizia un apprendistato come sarta che non porta a termine. Sposatasi nel 1983, entra in Svizzera e raggiunge il marito nel 1986. A partire dal 1991 e sino al 30.04.2001 è orologiaia; è in malattia dal 29.11.1999 (allorché è ospedalizzata e operata a __________. Successivamente non è più stata in grado di riprendere un'attività lavorativa.
Il medico curante dr. __________ (nel suo rapporto per l'UAI del 02.04.2001) diceva che poteva lavorare 4-5 ore al giorno. Gli specialisti in ortopedia della Clinica __________ di __________, parlavano di abilità lavorativa totale in attività con possibilità di alternare la posizione. Fu valutata incapace al 100% dal 05.12.1999 al 15.03.2000. Il dr. __________, specialista FMH in reumatologia, parlava di una capacità lavorativa di almeno 75% nell'attività di orologiaia. Per la sordità a sin., lo specialista ORL dr. __________, non codifica nessun'incapacità lavorativa e consiglia un intervento operatorio (rapporto per l'UAI del 25.05.2002). Lo psichiatra dr. __________ parlava d'incapacità lavorativa totale (rapporto del 19.08.2002 all'UAl).
Non vi sono altre patologie che limitano la capacità lavorativa dell'A..
Durante il suo soggiorno presso il SAM abbiamo così potuto evidenziare le seguenti patologie limitanti la capacità lavorativa dell'A:
Patologia psichiatrica
L'A è in cura psichiatrica e durante il soggiorno al SAM è stata presentata al dr. __________, che trova un disturbo distimico con somatizzazione nell'ambito di una conflittualità intrafamiliare latente. Valuta l'A. incapace al 30% a causa di problemi di concentrazione, elaborazione della sintomatologia algica e a causa di problemi sociofamiliari. Durante la presa a carico psichiatrica e psicoterapica, l'A. ha avuto un miglioramento.
Patologia ortopedica
LA è stata presentata al nostro consulente dr. __________, che valuta l'A. abile al lavoro al 100% come casalinga e orologiaia. L'A. può eseguire attività fisicamente non troppo pesanti, in cui non debba trasportare pesi importanti (oltre 10 Kg) in particolare su terreni accidentati o su scale. L'A deve avere la possibilità di alternare la posizione e di sedersi. In questo tipo di attività, l'A. raggiunge la capacità lavorativa del 20%. Vi è un buon risultato a ds. e per il momento si può aspettare con l'intervento all'anca sin..
Il dr. __________ non valuta la fibromialgia. Essa è stata valutata dal dr. __________ (si vede il suo rapporto del 05.02.2002 all'UAI; per questa patologia codifica un'incapacità lavorativa del 25%). In attività medio - pesanti, è tenuto conto anche della patologia ortopedica, il dr. __________ parla d'incapacità del 50%, se non totale. Consiglia attività in cui l'A. non debba rimanere a lungo in piedi, svolgere camminate prolungate, portare pesi o alternare continuamente la posizione seduta con quella in piedi, oppure lavorare con la parte superiore del corpo in posizione non ergonomica.
Patologia neurologica
L'A. fu a suo tempo valutata e visitata dal dr. __________ neurologo a __________ e __________. Durante il soggiorno al SAM è stata valutata dal nostro consulente dr. __________ che parla di due tipi di cefalea (cefalea tensiva ricorrente e emicrania senz'aura). Pensa che attualmente, si possa porre la diagnosi di cefalea cronica quotidiana. Fa notare che la cefalea sta progressivamente regredendo. Valuta l'A incapace al lavoro per motivi neurologici nella misura del 30%.
7 VALUTAZIONE MEDICO-TEORICA GLOBALE DELL'ATTUALE CAPACITA' LAVORATIVA
L'A. presenta una capacità lavorativa del 70% come orologiaia.
8 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ LAVORATIVA
L'A. presenta patologie a livello psichico e somatico. A causa di queste patologie, l'A. presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto) come orologiaia a partire da metà marzo 2000 e continua.
Precedentemente vi fu un'incapacità lavorativa al 100% dovuta all'intervento ortopedico dal 05.12.1999 al 15.03.2000 (come codificato dalla Clinica __________ di __________, rapporto per l’AI del 09.01.2002). In futuro non è da prevedere un peggioramento dell'attuale capacità lavorativa.
9 CONSEGUENZE SULLA CAPACITÀ D'INTEGRAZIONE
Tenendo conto delle patologie a livello psichico e somatico, l'A. presenta una capacità lavorativa del 70% (presenza durante tutto il giorno, ma con rendimento ridotto), in un'attività leggera in cui non debba alzare pesi al di sopra dei 10 Kg, in cui possa alternare la posizione da eretta a seduta, in cui non debba spostarsi su terreni accidentati o su scale (con pesi). Inoltre deve trattarsi di un'attività in cui non debba avere un udito perfetto e non si trovi tra macchine rumorose.
L'importante che l'A. continui le cure in atto.
10 RISPOSTE A DOMANDE PARTICOLARI
L'UAI non ha posto domande particolari.
Ci permettiamo di ritornare sull'attività precedentemente eseguita di orologiaia. Di per se l'attività di orologiaia, è possibile nella misura del 70% come discusso precedentemente. A causa, però, delle posizioni non ergonomiche assunte durante il lavoro e a causa della tendenza alle cefalee, sconsigliamo questo tipo d'attività." (Doc. AI 36)
Nella sua “proposta medico” del 24 aprile 2003 il dr. __________ del SMR ha rilevato:
" La perizia SAM definisce una CL del 70%, ma quest'attività è sconsigliata.
Un'attività adatta viene descritta e l'A. viene ritenuta abile al 70% in tale attività. Penso che sia giustificata considerare l'A. inabile quale orologiaia, e abile al 70% in un'attività adeguata." (Doc. AI 37)
Su richiesta dell’UAI, in data 2 ottobre 2003 i medici del SAM hanno precisato:
" Con attenzione abbiamo letto la sua lettera del 23.09.2003. Volentieri rispondiamo alle domande poste.
L'assicurata (A.) può mantenere la posizione seduta per almeno un'ora e mezzo.
L'A. potrebbe lavorare al 50% (mezza giornata) con la possibilità di ritemprarsi nell'altra mezza giornata. Nella mezza giornata l'A, potrebbe lavorare a tempo pieno.
Abbiamo sconsigliato l'attività di orologiaia poiché in questo tipo d'attività bisogna lavorare piegati in avanti ed usare delle lenti. Pensando alle cefalee ed alle posizioni inergonomiche per la schiena sconsigliamo questo tipo di attività. In altre attività, anche industriali, rispettose delle limitazioni, descritte al punto 9 della nostra perizia, l'A. potrebbe lavorare al 70%. Questo vale anche per attività come cucitrice.
Purtroppo la sua lettera contiene un paio di refusi ed in particolare non capiamo la parola "maturità" nell'ultima riga della prima pagina." (Doc. AI 47)
In data 14 aprile 2004 il dr. __________ ha formulato le seguenti osservazioni:
" Con il presente scritto, intendo presentare le mie osservazioni rispetto alle conclusioni, con le quali non concordo, formulate nella perizia Pluridisciplinare effettuata nei giorni 15-18 febbraio e 7 marzo 2003, presso il SAM di Bellinzona. Rispetto al rapporto del collega Dr. __________, mi trovo in disaccordo parziale sia nelle diagnosi, sia nella valutazione del grado di capacità di lavoro.
La paziente presenta una storia infantile complessa, problematica e difficile: genitori anziani (la madre, quando nacque la paziente, aveva 51 anni), entrambi vedovi con prole (2 fratellastri da parte paterna e 6 da parte materna), contesto povero con il padre sempre malato, morirà a 57 anni, che, a detta della paziente, non lavorava.
La paziente ha una scolarità bassa e già a 11 anni è costretta ad emigrare in Germania e a lavorare "si occupa della conduzione famigliare (baby sitting, cucina, pulizie) ... Descrive questo periodo come molto triste ... lavorava come una serva".
A 14 anni rientra in Turchia e frequenta un apprendistato di sarta, che interrompe a causa di malessere caratterizzato da gastralgie, vomito, inappetenza e cefalee.
Quindi già in questa prima infanzia e adolescenza notiamo, stando al racconto della paziente, un disagio importante che si esprime tramite una condotta psicosomatica, sintomi che l'accompagneranno in seguito. Un'infanzia dove emergono problemi di precarietà, con sradicamenti e disadattamento.
Tali considerazioni vengono in parte sostenute dalla cura ormonale iniziata in Turchia e sospesa in seguito dal Dr. __________, che citava: "una sindrome ansiosa, grave perdita di peso e sindrome ipercinetica su somministrazione di ormoni tiroidei, in cura anche con Librax ed Inderal".
Nel 1996 e 1997, viene seguita per "cefalea mista in parte emicranica", dal Dr. C. __________, che rivede nel gennaio 2002 la paziente, per la presenza di "cefalee croniche In parte tensive nel contesto di una fibromialgia in A. depressa".
Nel 1999, in seguito a dolori viene visitata dal Dr. __________, che diagnostica una "sindrome da impingement dell'anca dx su displasia".
Viene operata (osteotomia) nello stesso anno alla Clinica __________, dove la diagnosi di displasia è presente bilateralmente.
Nel rapporto del 09.01.2002 del Dr. __________, egli cita che: "non si può escludere una sintomatologia depressiva".
Precedentemente, nel marzo 2001, il Dr. __________, parla di fibromialgia e nel marzo 2002, segnalandomi la paziente cita: "ultimamente si manifesta in modo più importante anche una sindrome depressiva".
Nel maggio 2002, il Dr. __________, diagnostica una otosclerosi a sx, con ipoacusia unilaterale sx di tipo trasmissivo.
Nell'ottobre 2002, alla clinica __________, diagnosticano un'alopecia androgenica Ludwig I-ll.
Seguo la paziente, sotto il profilo psichiatrico, dall'aprile 2002, e come già descritto nel mio rapporto del 19.08.2002, ho avuto modo di evidenziare uno stato depressivo grave; un disturbo da dolore somatoforme ed una struttura nevrotica di base.
Nei vari consulti specialistici passati si evidenzia la concomitanza di uno stato ansioso-depressivo (Dr. __________; __________ di __________, Dr. __________, Dr. __________); confermato anche in parte nella perizia SAM (Dr. __________ cita: "ll complesso di queste cefalee e fortemente collegato, in termini di co-morbidità, con uno stato depressivo. Il decorso durante questi ultimi anni è stato sicuramente sfavorevole, poiché la situazione attuale, s'avvicina a quella di una cefalea cronica quotidiana".
Ci troviamo quindi di fronte ad una giovane donna di 40 anni, giovane anagraficamente, ma che dimostra più anni psico-somaticamente. Numerose le ferite somatiche a diversi livelli: cefalea quotidiana, fibromialgia, displasia coxofemorale bilaterale con prevedibile peggioramento nel tempo a ex, ipoacusia uditiva grave a ex, alopecia androgenetica.
Vi è inoltre una donna sofferente sin da bambina di disturbi psicosomatici gravi, dovuti a probabili e verosimili carenze affettive, con precoci sradicamenti, che pregiudicano sin da allora la formazione di un "lo" capace e solido che nel tempo appare sempre più fragile e sofferente e continuamente avversato dalle ulteriori ferite somatiche che narcisisticamente offendono e rendono precario il proprio equilibrio, innescando un profondo stato di sofferenza, che si esprime nel complesso disagio depressivo (depressione mascherata) e somatico.
Tale disagio porta anche ad una sofferenza famigliare e sociale.
Quindi non concordo con la diagnosi di "distimia con somatizzazioni nell'ambito di una conflittualità intrafamigliare latente".
Direi piuttosto che il disagio della paziente ha origini più lontane e che la "conflittualità latente" è un effetto di tale disagio.
Pur concordando con la distimia, non viene evidenziato il grave malessere depressivo (depressione doppia), la sindrome somatoforme da dolore persistente.
La comorbidità di tali pluripatologie fisiche e soprattutto psichiche, con gli aspetti personologici e culturali, rende la prognosi severa e la cura difficile.
La paziente presenta spossatezza, esauribilità, irritabilità, dolori continui sia muscolari sia cefalici, disturbi cognitivi con scarsa capacità a mantenere la concentrazione; la progettualità e la motivazione sono minate dall'atteggiamento depressivo di fondo, dalla scarsa autostima.
Ritengo pertanto di non condividere, sulla base di queste mie osservazioni; le conclusioni peritali, e confermo quanto già affermato nel mio precedente rapporto e cioè che il grave quadro psicosomatico mina fortemente la capacità lavorativa della paziente, perlomeno nella misura del 80%." (Doc. AI 68)
Nelle sue “annotazioni” del 4 maggio 2004 il dr. __________ del SMR ha osservato:
" L'opposizione presentata con relativa documentazione riguarda prevalentemente una presa di posizione contrastante dal psichiatra curante.
Le affermazioni del difensore sulla valutazione del psichiatra perito sono assolutamente inammissibili. Si ricordi che la valutazione SAM è composta da una concertazione pluridisciplinare neutra. Il psi curante mi sembra essere nettamente di parte. Le sue affermazioni sottolineando che la sindrome somatoforme è importante, possiamo farli notare che tale affezione viene contemplata nel quadro della diagnosi di una sindrome fibromialgica.
Le diverse valutazioni sulla CL, a parte quella del psi curante, rispetta la valutazione del SAM.
Ritengo che il valore della perizia SAM pluridisciplinare completamente indipendente e non discrepante per le diverse diagnosi anche contestate è da ritenere valida.
Prima di prendere una posizione definitiva sul caso, prego di inviare una copia della presa di posizione del psi curante al dott. __________ per avere un eventuale suo parere." (Doc. AI 72)
In data 18 ottobre 2004 il dr. __________, psichiatra, prendendo posizione sul referto 14 aprile 2004 del dr. __________, ha precisato:
" (...)
Le investigazioni da me eseguite durante l'esame psichiatrico al SAM mi hanno portato alle conclusioni evidenziate nel mio rapporto del 25 febbraio 2003.
Il suo medico curante Dr. med. __________ conosce profondamente la problematica infantile ed evolutiva della signora RI 1 che non contesto in alcun modo.
Scopo dell'esame medico assicurativo presso il SAM è quello di definire attualmente le potenzialità lavorative o reintegrative di un soggetto. La signora RI 1 come molti suoi connazionali hanno dei vissuti pesanti e difficili in riferimento alla nostra situazione socio economica e culturale. Non per questo però l'Ente assicurativo deve prendersi a carico (mediante una rendita) né i precedenti né i problemi immigratori né le conseguenze dello sradicamento socio culturale. Questo potrebbe significare che ogni "immigrato" dovrebbe sottoporsi ad esami psicodiagnostici approfonditi prima di essere ammesso nel nostro paese.
Penso che nel loro paese d'origine le loro condizioni e problematiche sono già ben conosciute dagli Enti istituzionali.
In conclusione, ribadisco che la signora RI 1 quarantunenne possa essere in grado di reinserirsi professionalmente perlomeno a tempo parziale.
La signora RI 1 presenta a mio modo di vedere sul piano psichiatrico un disturbo distimico con somatizzazioni nell'ambito di una conflittualità intrafamigiiare latente legato anche a problemi di adattamento. Ho considerato nel mio rapporto l'assicurata inabile al lavoro nella misura del 30% chiedendo un orientamento professionale che le permettono le conoscenze necessarie per l'acquisizione di una nuova formazione.
Ribadisco che la signora RI 1 non è inabile al lavoro nella misura dell'80% per i suoi problemi psicopatologici." (Doc. AI 75)
Nel corso della presente procedura ricorsuale il dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, su richiesta del dr. __________, ha rilevato:
" (...)
Per quel che concerne la situazione attuale, la peritanda è stata vista al SAM dal Dr. med. __________, che la riteneva inabile al lavoro nella misura del 100% e che proponeva un orientamento professionale, che avrebbe permesso alla paziente di acquisire conoscenze necessarie per affrontare una nuova formazione. L'AI ha comunicato alla peritanda che vi era un'inabilità lavorativa del 30% e contro questa comunicazione la signora fa ricorso.
Dal punto di vista fisico, essa soffre degli esiti di una displasia bilaterale, operata a __________ nel __________, unilateralmente. Soffre, inoltre, di mal di testa., già indagata dal Dr. med. __________, il quale le ha proposto Seropram e Lopresor, mal sopportato della peritanda. Probabilmente si tratta di un mal di testa che deriva da tensione. Inoltre soffre di una ipoacusia a sinistra e, secondo il Dr. med. __________i, di una fibromialgía, diagnosticata nel 2003.
Referti psicopatologici: La peritanda si presenta, in compagnia di suo marito, e viene esplorata dal sottoscritto e dalla psicologa, signora __________.
Il marito interviene poche volte, è piuttosto taciturno e dice di essere dispiaciuto per quanto sopra accennato.
La Signora si presenta ordinata nell'abbigliamento. Dimostra un'età maggiore rispetto a quella anagrafica.
Nel colloquio prende volentieri l'iniziativa per elencare tutti i suoi sintomi ed è soprattutto centrata sui sintomi fisici. Parla apparentemente meno volentieri dei suoi problemi psichici.
La paziente è stata cosciente e orientata su se stessa, nello spazio e nel tempo.
Clinicamente l'intelligenza è nella media inferiore, considerando anche la scarsa scolarità.
Non sono percepibili allucinazioni o deliri; il pensiero è formalmente nella norma.
Affettivamente la signora è difficilmente raggiungibile. L'umore è decisamente cupo e ciò, nel momento attuale, in un modo notevole, costante, presente tutti i giorni da parecchio tempo. Non ha mai avuto momenti ipomaniacali o maniacali e si può escludere che l'umore abbassato sia attribuibile all'uso di sostanze psicoattive o a qualunque malattia mentale organica. Il livello dell'umore è chiaramente sotto a quello che per la signora rappresenta la norma e non è influenzato da circostanze. Vi è un enorme calo dell'interesse; nulla le fa più piacere, non esce più, non ascolta più la musica, come faceva in passato, almeno a tratti.
Vi è una notevole diminuzione dell'energia, chiaramente abnorme per la paziente, che prima riusciva a gestire due figlie e a lavorare. Vi è un'aumentata affaticabilità; fa fatica a salire le scale, non solo per i suoi problemi alle anche, ma anche perché ha la sensazione di affaticamento e perfino di mancanza del respiro. Qualsiasi piccolo impegno la stanca immediatamente.
Vi è inoltre un'enorme perdita di autostima, affermando a più riprese "non valgo più niente".
Vi sono sentimenti dì colpa verso la famiglia, per la quale si sente una nullità e, sotto sotto, si sente anche colpevole perché non vuole più bene a suo marito (durante il colloquio, davanti a lui, lo esprime molto chiaramente). Vi sono idee suicidali quasi tutti i giorni e la paziente afferma che, se non ci fossero i figli, avrebbe già posto fine alla sua vita. Questi pensieri non vengono formulati in modo teatrale o in modo esagerato. Soffre di un enorme calo della capacità dì concentrarsi, al punto tale che, nonostante la sua età e la patente di guida in suo possesso, non osa più guidare. Afferma di "dimenticare" tante cose nella vita quotidiana.
Per quel che concerne l'attività psicomotoria, assistiamo sia a momenti di agitazione, (ad un certo punto la paziente esce sul balcone - quarto piano!-) e sembra psicomotoriamente molto agitata, mentre in altri momenti sembra rallentata, quasi un po' assente. Vi sono poi disturbi del sonno ed essa afferma di riuscire a dormire grazie ai medicamenti, altrimenti farebbe fatica, sia ad addormentarsi, sia a mantenere il sonno. Vi è infine una perdita dell'appetito con perdita di quattro chilogrammi (da sessantacinque a sessantuno) dal mese di agosto fino al mese di dicembre del 2004. Prevalgono clinicamente comunque i sintomi di perdita di autostima e le idee di inutilità, che causano una notevole sofferenza. Pure le idee suicidali sono da prendere sul serio e, inoltre, vi sono sufficientemente tanti sintomi da soddisfare i criteri della "sindrome biologica".
Sul piano della personalità non vedo chissà quali disturbi. Anamnesticamente fedeli accompagnatori della sua vita erano l'ansia e un tono dell'umore cronicamente abbassato e ciò, probabilmente, già a partire da quando era piccola (a partire, da undici anni, poi, più marcatamente, dall'età di diciassette anni). Essa afferma di essere stata contenta, nel corso della sua vita, solo per due o tre anni, dopo il matrimonio, e fino al momento in cui ha scoperto l'infedeltà di suo marito. In passato vi erano già problemi di energia, soprattutto anche di insonnia e una marcata perdita di fiducia in se stessa, sentimenti di inadeguatezza, pianti frequenti, perdita di interesse e, soprattutto, di piacere nelle attività sessuali e in altre attività piacevoli, cronici sensi di disperazione o di sconforto, difficoltà a far fronte alle responsabilità di una vita quotidiana normale, marcato pessimismo circa il futuro, probabile isolamento sociale.
Valutazione
Considerando la non facile infanzia della paziente, ultima dì una numerosa fratria, tra fratellastri e sorellastre, partorita da una donna che aveva già cinquantuno anni, ha perso presto suo padre (all'età di undici anni), è stata mandata da un fratello in Germania dove, per tre anni, ha fatto la "serva", per poi tornare in __________, interrompendo, all'età di diciassette anni, per problemi gastrointestinali e mal di testa, la sua formazione da sarta. Si è poi sposata giovane, ha avuto due figli, il primo all'età di ventidue anni ed ha poi fatto la scoperta sopra accennata. Il suo umore è tipico di una persona distimica. Ciò nonostante è riuscita a lavorare per qualche anno presso la __________ pur avendo i due figli, fino a che, nel mese di dicembre del 1999, "è scoppiata". Ha avuto tutta una serie di problemi, come sopra accennato, che difficilmente è riuscita ad integrare nella sua vita, accusando ancora dei dolori alle anche e tutti i fastidi sopra accennati, che permettono di diagnosticare un disturbo da dolore somatoforme. Inoltre posso diagnosticare una distimia, persistente dalla giovane età (probabilmente già da ragazzina) e, almeno dal 2000, esiste un episodio depressivo grave, con sindrome biologica, mai superato nonostante diversi tentativi farmacologici. Siamo dunque di fronte ad una così detta "double depression", ossia un episodio depressivo grave con sindrome biologica su distimia.
Dal punto di vista terapeutico, in considerazione anche della preesistente distimia, a mio modo di vedere, varrebbe la pena provare una cura a base di litio e credo perfino che, se non ci fosse un successo con questa strategia, ci potrebbe essere l'indicazione di combinazione di medicine, per esempio litio e Lamictal, considerando il perdurare dell'episodio depressivo grave, che senz'altro mette la signora in condizioni di non poter lavorare. Valuterei l'incapacità lavorativa almeno pari al 75%, considerando che comunque la signora può ancora svolgere qualche piccolo lavoretto come casalinga, avvalendosi però, anche in questo, dell'aiuto dei suoi famigliari." (Doc. Vbis)
Nelle sue annotazioni del 28 dicembre 2004 il dr. __________, medico responsabile del SMR ha osservato:
" La decisione di erogare una rendita per grado Al del 41 % viene contestata dapprima con opposizione e, ora, con ricorso al TCA.
In sede di ricorso si produce un rapporto del Dr. __________, psichiatria FMH, che ha esaminato la paziente il 10.12.04 su richiesta del dr. __________.
La decisione Al, per la componente medica, era basata sulla documentazione agli atti e sulla valutazione pluridisciplinare SAM.
Per quanto riguarda le componenti patologiche somatiche, incontestate, rimandiamo a tali atti.
Per i disturbi della sfera psichica si osserva:
il rapporto per l'Al dello psichiatra curante, dr. __________, con il quale attesta diagnosi psichiatriche e non, depone per un'IL del 100% a far stato dal 06.12.99 e per una presa a carico specialistica dall'aprile 2002. Attesta una cristallizzazione dei disturbi e difficoltà di ordine terapeutico per intolleranza ai medicamenti e alla scarsa accessibilità psicoterapica a causa delle scarse capacità di elaborazione de soggetto.
La valutazione psichiatrica presso il SAM da parte del dr. __________, con a disposizione tutta l'anamnesi e la descrizione dello stato generale di salute del soggetto, conclude con le diagnosi riportate nella perizia e una valutazione della CL.
Si fa presente che anamnesticamente la paziente aveva ammesso un miglioramento del suo disagio grazie al sostegno psichiatrico. Si rileva che si sentiva meno stanca e meno isolata, si lamenta di meno, pur avendo ancora dei momenti di nervosismo.
La descrizione dello stato psicopatologico depone per lieve difficoltà di concentrazione, un rallentamento del pensiero senza altre alterazioni e una diminuzione del tono vitale, rispettivamente dell'umore. Presentava pure una sensazione di insufficienza nell'affrontare la realtà.
Descrivendo i motivi di diminuzione della CL, valutava quest'ultima nell'ordine del 30%.
Discuteva dell'aspetto diagnostico, contrapposto a quello del dr. __________, in parte
contestandolo e in parte concordando. Vi sono aspetti, in tale rapporto, che devono essere relativizzati: dapprima la valutazione globale della CL in base alla pluripatologia, poi per alcune affermazioni che lasciano spazio al pensiero diagnostico-terapeutico, ma non a quello della descrizione funzionale (ad esempio quando si parla di gravi disturbi psicosomatici fino da bambina - è vero la storia clinica è marcata da disturbi psicosomatici, ma si deve anche ammettere che malgrado questi la funzionalità era rimasta intatta; oppure quando si parla di "profondo stato di sofferenza, che si esprime nel complesso disagio depressivo" (depressione mascherata) e somatico).
Discussione:
i vari rapporti psichiatrici agli atti non sono del tutto sovrapponibili, ma le difficoltà offerte non sorgono da considerazioni diagnostiche, ma da quelle valutative. Si deve notare che le differenze di valutazione tra il primo rapporto del dr. __________ e quello del dr. __________ sono motivate dall'evoluzione favorevole ammessa dalla paziente stessa e oggettivata con una descrizione "psicopatologica blanda".
La differenza tra quello del dr. __________ seguente (opposizione) non porta elementi nuovi per diversa valutazione, oltretutto si fa conseguire una valutazione di IL tenendo conto della pluripatologia, di elementi evolutivi e poco puntuali, come pure di fattori socio-culturali. Il rapporto del dr. __________, depone per una situazione temporale diversa dove la discussione verte su elementi diagnostici, sulla spiegazione dell'evoluzione, su una valutazione complessiva, senza però entrare nel merito sulle variazioni dell'umore nel tempo (per l'esame SAM vi era sicuramente uno stato migliore di quello valutato in questo mese di dicembre). In assenza di atti AI, non ha potuto neppure considerare l'osservazione della consulente in integrazione professionale, dove si affermava che il soggetto era fissato sulla rendita e non mostrava alcun interesse ad eventuali provvedimenti integrativi professionali. Si osserva poi che i segni per un ritiro sociale importante non sono molto intensi, essendo questi causati perlopiù da elementi culturali. Per questo anche la diminuita possibilità di accudire alle figlie si deve relativizzare non essendo più i figli completamente dipendenti dai genitori (età attuale dei figli 20 anni, rispettivamente 15 anni).
In conclusione:
sulla scorta dei dati clinici e delle varie valutazioni non si trovano elementi sufficienti per discostarsi dalla valutazione complessiva dello stato di salute come avvenuto in sede SAM." (Doc. VIIIbis)
2.6. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti; Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3a, 1997 pag. 123; STFA del 18 marzo 2002 nella causa M [I 162/01], consid. 2b).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, 122 V 161, 104 V 212; STFA del 14 aprile 1998 nella causa O.B.; STFA del 28 novembre 1996 nella causa G.F.; STFA del 24 dicembre 1993 nella causa S.H.; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pag. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189).
In un'altra sentenza inedita il TFA ha inoltre considerato rilevante una perizia giudiziaria fatta esperire dal TCA al SAM. Secondo il l'Alta Corte questo servizio non può essere considerato parte in causa, nel senso che sussiste un vincolo per cui l'istituto sarebbe obbligato a tenere in particolare considerazione gli interessi specifici dell'assicurazione invalidità (STFA non pubbl. del 22 maggio 1995 in re A. C; cfr. anche DTF 123 V 178 consid. 4b; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
Nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito all'amministrazione e al giudice fondare la propria decisione su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore. Per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove, devono tuttavia essere poste delle esigenze severe (DTF 122 V 157).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV 10, pag. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità (DTF 125 V 352 consid. 3a). Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (DTF 125 V 354 consid. 3b/bb).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAK 1986 pag. 188; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico di fiducia, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (cfr. DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts, op. cit., pag. 111).
Inoltre, nella sentenza del 5 ottobre 2001 pubblicata in DTF 127 V 294 e seg., il TFA ha fatto proprie le considerazioni esposte da Mosimann (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in cui questo autore ha descritto in dettaglio i compiti del perito medico che deve esprimersi sul carattere invalidante di un'affezione somatoforme. Secondo Mosimann, in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata. Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001 nella causa A., inc. 32.1999.124).
2.7. L'assicurata sostiene che le attuali affezioni di cui soffre (in modo particolare quella psichiatrica) si sarebbero aggravate a tal punto che la perizia 15 aprile 2003 del SAM, su cui l’UAI ha fondato il proprio giudizio, risulterebbe essere superata dalle attestazioni mediche del dr. __________ e del dr. __________ rilasciate nell’aprile 2004 rispettivamente nel dicembre 2004), entrambi psichiatri.
Per questo motivo l’assicurata chiede il riconoscimento di una rendita intera d’invalidità per un grado di almeno il 75%.
Orbene, questo TCA non intravede ragioni che gli impediscano - sino all’emanazione della decisione impugnata - di far proprie le valutazioni e le conclusioni poste dai periti del SAM, i quali hanno ritenuto l’assicurata abile in misura del 70% in attività leggere ed adeguate alle limitazioni indicate nella perizia.
In concreto, in esito ad un approfondito e dettagliato esame dello stato di salute dell'assicurata (sia dal profilo fisico che psichico), nel referto 15 aprile 2003 - cui va senz'altro attribuito pieno valore probatorio conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali - i periti, sulla base di diverse consultazioni (specialistiche) avvenute tra il 17 febbraio e il 7 marzo 2003 e dall'esame degli atti medici messi a loro disposizione (risalenti sino al 1999) hanno concluso per una capacità lavorativa del 70% sia nell’attività di orologiaia (attività comunque non consigliata dagli specialisti per via delle posizioni poco ergonomiche che l’assicurata dovrebbe assumere) che in altre attività rispettose delle limitazioni descritte nella perizia, ossia in attività leggere “in cui non debba alzare pesi al di sopra dei 10 Kg, in cui possa alternare la posizione da eretta a seduta, in cui non debba spostarsi su terreni accidentati o su scale (con pesi). Inoltre deve trattarsi di un'attività in cui non debba avere un udito perfetto e non si trovi tra macchine rumorose” (doc. AI 36, pag. 12).
Per quanto riguarda in particolare l’aspetto psichico, non vengono qui ravvisati elementi che permettono di distanziarsi dalla valutazione del perito incaricato dal SAM (cfr. esame 25 febbraio 2003 dr. __________, psichiatra e psicoterapeuta, allegato doc. AI 36 e doc. 75).
Lo specialista, dopo illustrazione dei dati anamnestici (anamnesi familiare, personale, evoluzione di risorse e deficit, sviluppo della terapia e suoi risultati) dei dati soggettivi e delle constatazioni obiettive (status psichiatrico), sulla scorta di una approfondita valutazione anche dal profilo prognostico, ha concluso che l'assicurata, affetta da "disturbo distimico con somatizzazioni nell’ambito di una conflittualità intrafamiliare latente”, presenta, dal punto di vista psichiatrico, una limitata incapacità lavorativa (30%).
L’assicurata stessa avrebbe inoltre riferito allo specialista che con il trattamento offertole dal dr. __________ i disturbi psichici sarebbero diminuiti (allegato doc. AI 36).
Tali valutazioni hanno trovato piena conferma da parte del dr. __________ e del dr. __________ (doc. AI 37, 72, 76 e VIIIbis).
Per quanto attiene ai certificati medici dell’aprile 2004 del dr. __________ e a quello del dicembre 2004 del dr. __________ (entrambi psichiatri), seppur rilasciati da medici specialisti (l’assicurata è inoltre in cura dal dr. __________ dal 1999), gli stessi non possono essere presi in considerazione ai fini del presente giudizio in quanto non sufficientemente circostanziati e non conformi ai succitati criteri stabiliti dalla giurisprudenza (cfr. consid. 2.6).
In sostanza i referti in parola forniscono solo una diversa valutazione riguardo alla residua capacità lavorativa dell’assicurata.
Il dr. __________ non concorda completamente né con la diagnosi né con la valutazione della residua capacità lavorativa dell’assicurata valutate dal dr. __________.
Egli riferisce di una storia infantile complessa e difficile, ripercorsa dal sanitario per meglio inquadrare un importante disagio che si esprimerebbe con una condotta psicosomatica vissuta già nella prima infanzia e adolescenza. Il dr. __________ cita alcuni referti medici (dr. __________ e dr. __________) nei quali era stata segnalata sin dal 1996 una “sindrome ansiosa” e “fibromialgia in A. depressa” (doc. AI 68). Riferisce inoltre che il dr. __________ (gennaio 2002) e il dr. __________ (nel marzo 2002) non avrebbero escluso una “sintomatologia depressiva”. La diagnosi esatta per il dr. __________ è di “stato depressivo grave” oltre che di “sindrome somatoforme da dolore persistente” e di “struttura nevrotica di base”. Egli ha infine concluso per un’incapacità lavorativa dell’80% (doc. AI 68).
Il dr. __________, invitato a prendere posizione sul referto del dr. __________, ha insistito nel ritenere la propria valutazione corretta. Egli ha precisato che l’assicurata “presenta a mio modo di vedere sul piano psichiatrico un disturbo distimico con somatizzazioni nell'ambito di una conflittualità intrafamigiiare latente legato anche a problemi di adattamento. Ho considerato nel mio rapporto l'assicurata inabile al lavoro nella misura del 30% chiedendo un orientamento professionale che le permettono le conoscenze necessarie per l'acquisizione di una nuova formazione” (doc. AI 75).
Pendente causa il dr. __________, psichiatra, concordando con il dr. __________ ha diagnosticato “una distimia,- persistente dalla giovane età (probabilmente già da ragazzina) e, almeno dal 2000, esiste un episodio depressivo grave, con sindrome biologica, mai superato nonostante diversi tentativi farmacologici. Siamo dunque di fronte ad una così detta "double depression", ossia un episodio depressivo grave con sindrome biologica su distimia”, valutando “l'incapacità lavorativa almeno pari al 75%, considerando che comunque la signora può ancora svolgere qualche piccolo lavoretto come casalinga, avvalendosi però, anche in questo, dell'aiuto dei suoi famigliari" (Doc. Vbis)
In conclusione si può affermare che è vero che in passato l’assicurata ha sofferto di disturbi psicosomatici, tuttavia la funzionalità nel suo complesso risulta essere stata mantenuta.
Se da una parte i vari rapporti psichiatrici agli atti non sono del tutto sovrapponibili, le divergenze sono sostanzialmente individuabili, come detto, nella valutazione della residua capacità lavorativa dell’assicurata. La differenza di valutazione tra il primo rapporto del dr. __________ (doc. AI 25) e quello del dr. __________ (allegato doc. AI 36) sono motivate dall'evoluzione favorevole ammessa dalla paziente stessa. Per quanto riguarda il secondo rapporto del dr. __________ successivo all’opposizione (doc. AI 68), esso non porta elementi nuovi per una diversa valutazione, salvo sottolineare la nota pluripatologia.
A proposito del rapporto medico 14 dicembre 2004 del dr. __________ prodotto in corso di causa (doc. Vbis), va rammentato che per costante giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Ne consegue che il succitato atto medico non può essere preso in considerazione, poiché attesta una situazione di fatto posteriore alla decisione contestata del 28 ottobre 2004.
Ai fini dell’economia processuale, eccezionalmente il giudice può tuttavia anche tener conto dei fatti intervenuti posteriormente alla decisione impugnata, a condizione che questi ultimi siano stabiliti in modo sufficientemente preciso (RCC 1980 pag. 263) e siano suscettibili di influenzare il giudizio (RCC 1989 pag. 123 consid. 3b, 1974 pag. 192 consid. 4, 1970 pag. 582 consid. 3).
In casu, il rapporto medico in discussione non é comunque sufficiente per far luce in modo completo e preciso sull'eventuale peggioramento dei problemi psichici accusati dalla ricorrente.
Questo Tribunale ritiene che la refertazione medica agli atti contiene elementi chiari e sufficienti per valutare l'incapacità al guadagno dell'assicurata sino all'emanazione del querelato provvedimento, senza che si renda quindi necessario l'esperimento di ulteriori accertamenti chiesti dall’insorgente.
Al proposito si osserva che se l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, Zurigo 1998, p. 47 n. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., p. 274; si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41, 122 III 223 consid. 3, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
In conclusione, sulla base delle affidabili e concludenti risultanze specialistiche, richiamato inoltre l’obbligo che incombe all’assicurata di intraprendere tutto quanto sia ragionevolmente esigibile per ovviare alle conseguenze del discapito economico cagionato dal danno alla salute (DTF 123 V 233 consid. 3c, 117 V 278 consid. 2b, 400 e i riferimenti ivi citati; Riemer‑Kafka, Die Pflicht zur Selbstverantwortung, Friborgo 1999, pagg. 57, 551 e 572; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 61) - se necessario intraprendendo una nuova professione (DTF 113 V 28 consid. 4a e sentenze ivi citate; cfr. anche Meyer Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum IVG, Zurigo 1997, pag. 221) -, è da ritenere dimostrato, con il grado della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati, 115 V 142 consid. 8b, 113 V 323 consid. 2a, 112 V 32 consid. 1c, 111 V 188 consid. 2b), che l'assicurata è abile in misura del 70% in attività leggere idonee con le limitazioni indicate nella perizia SAM (doc. AI 36 e 47) posta alla base del querelato provvedimento.
Per il che la decisione impugnata merita di essere tutelata mentre il ricorso deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il vicepresidente Il segretario
Raffaele Guffi Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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