AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2004.173
Data decisione, Autorità: 09.08.2005, TCA
Titolo: assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattie in caso di brachiterapia? Principio della buona fede.
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.173
cs/td
Lugano 9 agosto 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 dicembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 ottobre 2004 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel __________, era assicurato, fino al 31.12.2003, per l’assicurazione di base delle cure medico-sanitarie presso CO 1, dove beneficiava pure di alcune assicurazioni complementari.
Nel 2003, nel corso di un viaggio in __________, gli è stato diagnosticato un tumore maligno alla prostata.
Dopo diversi colloqui telefonici con l’assicurato, la Cassa malati si è rifiutata di assumersi i costi dell’intervento di “brachytherapia” a cui RI 1 intendeva sottoporsi in Svizzera, presso il Centro di urologia della Clinica __________, poiché questo tipo di operazione è esclusa dall’elenco delle cure ammesse dalla LAMal secondo l’OPre.
La terapia è stata comunque eseguita dal 1.7.2003 al 3.7.2003 per un costo totale di fr. 18'000.--.
Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza l’assicuratore ha confermato il rifiuto di assumersi i costi della cura tramite decisione formale del 12 gennaio 2004, confermata con decisione su opposizione del 29 ottobre 2004.
1.2. Con ricorso del 2 dicembre 2004 RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la decisione su opposizione. Il suo patrocinatore afferma:
" (…)
Nel corso di un suo soggiorno in __________, a seguito di relativi problemi l'assicurato effettuava una visita medica dalla quale veniva diagnosticato, tramite biopsia effettuata il 21.5.2003, un tumore maligno alla prostata.
L'assicurato si metteva immediatamente in contatto con l'assicurazione CO 1, tramite il servizio "__________", il quale classificava il caso quale "urgente" (doc. F, Schadenmeldung 17.5.2003, doc. L) e indicava all'assicurato che per l'operazione avrebbe dovuto rientrate in Svizzera (doc. G, Information 22.5.2003).
In occasione dei colloqui telefonici seguenti, da un lato l'assicurato informava l'assicurazione che, secondo l'apparato medico presente in __________, la cura era possibile effettuarla in questo paese, con una qualità di trattamento pari o superiore che in Svizzera e con costi più contenuti, e utilizzando una o l'altra di tre differenti terapie: prostatectomia, immissioni di fonti di irradiazione ("Seeds", "internen radioaktiven Quelle") radioterapia esterna.
L'assicurato indicava pure che, considerato che non era stata ancora diagnosticata una metastasi e che il cancro era limitato alla prostata, i consulenti medici specialisti __________ consigliavano vivamente il trattamento tramite immissione di fonti di irradiazione, soluzione pertanto scelta dall'assicurato (doc. H, CD conversazioni telefoniche tra assicurato e assicurazione dal 17.5.2003 al 27.5 2003, doc. I, trascrizione conversazione telefonica n. 10, doc. L, "Deckungsanfrage" 26.5.2003).
L'assicurazione indicava già a quel momento, soprattutto in occasione di colloqui telefonici tra l'assicurato e l'incaricata signora __________, che la terapia scelta dall'assicurato era coperta dall'assicurazione privata, ma in tutti i casi doveva essere eseguita in Svizzera.
Prove: doc. da F a L indicati; teste signora __________; c.s.
Contrariamente a quanto sostenuto più tardi dall'assicurazione CO 1, in occasione dei contatti telefonici anzidetti, in particolare in occasione della telefonata n. 13 risultante nel doc. H, di cui si produce pure una trascrizione, l'assicurato comunicava il tipo di terapia a cui doveva essere sottoposto, nominandola pure a più riprese con il termine "Brachytherapie".
L'assicurazione confermava che la terapia doveva essere eseguita in Svizzera. L'assicurazione comunicava di non aver potuto rispettare i termini e quanto concordato affinché la situazione per un ricovero in Svizzera fosse meglio organizzata, ben sapendo che l'assicurato sarebbe rientrato il giorno seguente appositamente dalla __________ in Svizzera per seguire il trattamento, invece di rimanere e facendosi curare lì.
Tra le parti veniva pertanto confermato l'accordo secondo cui il trattamento doveva essere eseguito in Svizzera e a tale scopo l'assicurazione già fissava degli appuntamenti per il 4 giugno 2003 presso il Centro di urologia della Clinica __________.
Prove: doc. M, trascrizione telefonata n. 13; doc. N, foglio "Information" 27.5.2003 __________; c.s..
Una volta rientrato in Svizzera, l'assicurato riceveva inoltre un e-mail dall'assicurazione in cui si davano chiaramente quali indicazioni supplementari che la Brachytherapia è praticata in diversi posti in Svizzera, tra l'altro presso l'Ospedale __________ con costi relativamente contenuti rispetto alla terapia tradizionale, limitandosi ad aggiungere, senza trarne alcuna conclusione, che "questo metodo è praticato in Svizzera ma secondo la LAMal non è una prestazione obbligatoria".
Pertanto, secondo quanto poteva interpretare l'assicurato, anche a tale momento l'assicurazione non aveva declinato il suo dichiarato impegno di assumere le spese per un tale trattamento (dire infatti che una prestazione non è obbligatoria non vuol ancora dire che, agli occhi di un assicurato, un'assicurazione non la possa assumere
facoltativamente), tant'è che pure nella frase finale l'assicurazione si limitava a pregare l'assicurato di orientarla sul come muoversi per il resto: "... was Sie als weiteres zu Tun gedenken.... ".
Prove: doc. O, e-mail 30.5.03; c.s.
In seguito l'assicurato si metteva in contatto con il relatore dell' e-mail, doc. O.
Soltanto a questo momento, metà giugno 2003 a pochi giorni dal prospettato trattamento, l'assicurazione ha cominciato a rifiutare chiaramente la copertura di trattamento con Brachyterapia, contrariamente a quanto aveva garantito in un primo tempo.
L'assicurazione indicava in aggiunta che, se fosse stato operato in __________, l'intervento non sarebbe stato coperto dall'assicurazione obbligatoria ma l'assicurato avrebbe potuto beneficiare di prestazioni complementari per fr. 7'500.- (fr. 1'500.- al giorno secondo copertura __________, art. 16 CGA __________).
Malgrado questa sostanzialmente modificata situazione, non sicuramente di facile gestione da parte dell'assicurato comprensibilmente preoccupato per il suo stato di salute e a pochi giorni dall'intervento già pianificato da tempo, lo stesso ha cercato di risolvere bonalmente e al meglio la vertenza creata dall'assicurazione, proponendo una copertura soltanto parziale per la terapia già concordata.
Prove: doc. P, lettera 13.6.03 assicurato; doc. Q, offerta 3.6.03 Clinica __________; c.s..
Tramite lettera del 24.6.03 l'assicurazione comunicava la sua nuova e diversa decisione definitiva di non più voler prendere a carico le spese di cura, limitandosi a sostenere che "non rappresenterebbero un obbligo di trattamento secondo la LAMaI".
La terapia concordata tra le parti è stata eseguita dall'1 al 3.7.2003, per un costo totale di fr. 18'000.--, e con esito positivo come risulta da tutte le analisi eseguite fino ad oggi.
In seguito è iniziato uno scambio di corrispondenza tra le parti, con cui l'assicurazione da un lato ha negato, malgrado le evidenti prove che dimostrano il contrario, di avere in un primo momento accettato di pagare i costi per una Brachyterapia in Svizzera, d'altro lato ha continuato a sostenere che secondo la LAMaI una copertura assicurativa non è possibile.
L'assicurato, da parte sua, ha ribadito da una parte l'esistenza di una garanzia dell'assicurazione per la Brachyterapia in Svizzera, d'altro lato e subordinatamente che tale terapia almeno nel nostro caso specifico e visto i risultati ottenuti deve essere coperta proprio in ossequio ai disposti di legge e costituzionali.
Dalla documentazione complementare che si produce e relativa alle comunicazioni interne dell'assicurazione si rileva inoltre quanto segue:
all'interno dell'assicurazione, tra i vari incaricati si riscontrano differenze sulle informazioni, conferme di coperture o altre indicazioni che rilasciano agli assicurati;
sul nostro caso specifico risulta che in un primo momento sono effettivamente date delle garanzie e solo in un secondo tempo altri incaricati hanno preso posizione in maniera diversa;
sul nostro caso specifico, risulta che diversi incaricati concordano con quanto rivendica l'assicurato, rilevando che gli si sono date precise garanzie;
solo in un secondo tempo la posizione ufficiale dell'assicurazione è stata, tardivamente, modificata.
Considerato ciò, la richiesta dell'assicurato in pagamento delle prestazioni della clinica __________ è fondata e l'assicurazione deve risponderne, tenuto conto che si era impegnata in tal senso.
Prove: doc. da R a OO, corrispondenza tra le parti e comunicazioni interne assicurazione; doc. PP, fattura 15.8.2003 __________; c.s.
in via subordinata l'assicurato ribadisce la richiesta di assunzione dei costi di trattamento anche in applicazione della LAMaI e relativa legislazione completiva, nonché tenuto conto della giurisprudenza qui applicabile e dei disposti costituzionali.
La terapia eseguita è ormai riconosciuta da tempo mondialmente ed in particolare in Europa e pure in Svizzera, come tra l'altro conferma pure l'assicurazione CO 1. L'efficacia, il valore terapeutico e l'economicità della stessa, specie in rapporto alla terapia tradizionale di intervento invasivo, sono date.
Nel nostro caso specifico, inoltre, la richiesta di pagamento avviene sulla base della constatazione che la terapia è perfettamente riuscita, o in tutti i casi non meno che quanto sarebbe potuto risultare secondo la terapia tradizionale.
I motivi per cui la Brachyterapia non è ancora pienamente riconosciuta è riconducibile, come pure conferma la controparte, a interessi che non corrispondono ai criteri posti dalla legge.
Sulla base anche della più recente giurisprudenza, cfr. DTF 13.9.2004 II Camera del TFA in __________, considerato pure che, alla differenza della fattispecie della detta giurisprudenza, nel nostro caso I'OPAS non è stata ormai rivista per quanto riguarda la Brachyterapia da diversi anni (v. il progetto di modifica annesso, doc. QQ, in cui la terapia resta ancora "In valutazione"), tenuto conto del principio dell'uguaglianza di trattamento tra il qui assicurato e colui che sottoponendosi a terapia tradizionale si ritrova con lo stesso positivo risultato di trattamento, l'assicurazione qui convenuta deve essere quindi tenuta a coprire i costi fatti valere dall'assicurato qui ricorrente.
Si rinvia altresì ai diversi altri simili casi in cui l'assicurazione è stata tenuta ad intervenire a copertura di trattamenti medici.
Prove: c.s.
Per questi motivi,
vista la LAMal, nonché ogni altra norma applicabile alla presente fattispecie, si chiede di
GIUDICARE:
Il presente ricorso è accolto.
Di conseguenza la decisione su opposizione 29.10.2004 della CO 1 è annullata.
L'CO 1 è tenuta a pagare le spese di cura medica di cui alla fattura 15.08.2003, doc. PP, per un totale di fr. 18'000.-- oltre interessi al 5 % dal 15.9.2003.
Al ricorrente si assegnano ripetibili a carico della CO 1." (Doc. I)
1.3. Con risposta del 29 dicembre 2004 l’assicuratore propone di respingere il ricorso e afferma:
" Ad. 2 contestato come esposto
Effettivamente, il signor RI 1 ha annunciato il suo caso al servizio "" (doc. 3, doc. L). In pratica, l'assicurato in parola in quel preciso istante ha comunicato all'operatore di "" signor __________ da un lato, di aver subìto il 21 maggio 2003 un intervento a livello ambulatoriale (biopsia della prostata); dall'altro, la propria intenzione di farsi operare sul territorio svizzero (doc. 4).
Solo in un secondo tempo e cioè il 26 maggio 2003 veniva prospettata l'eventualità di procedere all'operazione in loco (doc. 5). II signor __________ di "__________" indicava con scritto 27 maggio 2003 che il paziente sarebbe ritornato in Svizzera poiché era stato convenuto un appuntamento per il 4 giugno 2003 presso la __________ (doc. 6).
Per meglio inquadrare quanto successo, certo, sarebbe interessante assumere la testimonianza della signora __________. Infatti, in questo modo oltre alle prove offerte dal ricorrente nonché dalle registrazioni dei colloqui telefonici intercorsi prodotti dalla convenuta (doc. 7) l'istruttoria - semmai - evidenzierà l'effettiva presenza del preteso errore di comunicazione nel quale sarebbe incorsa - a mente del ricorrente - la signora __________ e cioè quanto ripreso dall'attore del proprio atto ricorsuale "che la terapia scelta dall'assicurato era coperta dall'assicurazione privata".
A dire il vero, benché quanto asserito dall'assicurato debba ancora essere provato, di certo, si può argomentare che l'assicurato poteva tranquillamente desumere da tali comunicazioni che l'intervento - comunque - non sarebbe stato assunto dall'assicurazione di base.
Prove:
Schadenmeldung 17 maggio 2003 (doc. 3)
Information 22 maggio 2003 (doc. 4)
Deckungsanfrage 26 maggio 2003 (doc. 5)
Information 27 maggio 2003 (doc. 6)
CD con registrazioni telefoniche (doc. 7)
Nota interna 27 maggio 2003 signora __________ (doc. 8)
Ad. 3 / 4 / 5 con le precisazioni seguenti
Dalla lettura del ricorso pare di capire come il ricorrente confonda quanto prevede la LAMaI rispetto a quanto potrebbero offrire le coperture integrative. In questo senso l'e-mail 30 maggio 2003 non dev'essere interpretato ma, letto per esteso, alfine di poter veramente focalizzare che il signor RI 1 era stato informato che egli non avrebbe ottenuto prestazioni dall'assicurazione di base poiché la prestazione richiesta non rientra fra quelle riconosciute. Diametralmente opposto il discorso per quanto attiene alle coperture integrative ove la qui convenuta offriva un versamento "una tantum" a titolo di composizione bonale della vertenza. Proposta
Ad.6/7
Indiscusso che la presente procedura concerni, esclusivamente, una tematica in ambito di assicurazione di base. Del resto, la decisione su opposizione 29 ottobre 2004 qui impugnata riguarda unicamente questo soggetto. Sulla base di questa doverosa premessa il riferimento fatto dal ricorrente alla sentenza del TFA K 63/04, giudizio recentissimo, è fondamentale per la risoluzione della presente vertenza. Infatti, a pochi mesi di distanza il TFA ha avuto modo di precisare al consid. 2.1. di detto giudizio che "L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 31 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal)", per continuare al consid. 2.4. che "Appelé à trancher un cas d'application, le juge est certes habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut étre corrigée à bref délai par le DFI (A TF 124 V 195 consid. 6). Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive." e concludere - per il caso allora trattato - che "En l'espéce, le recourant n'apporte aucun élément qui serait susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose elle-même sur l'avis de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne contient pas non plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du recourant n'apporte aucune indication relative à I'opportunité et l'efficacité du traitement en question. Sur le vu de ce qui précède, c'est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement litigieux." (cfr. consid. 2.5).
Per ritornare al caso in narrativa, a mente della qui convenuta, la presente fattispecie non si scosta da quella trattata nella sentenza proposta dal ricorrente sicché __________ chiede cortesemente che la decisione su opposizione 29 ottobre 2004 sia integralmente confermata." (Doc. III)
1.4. Con scritto del 18 gennaio 2005 l’attore ha chiesto l’assunzione di nuovi mezzi di prova ed ha affermato, tra l’altro che “come già comunicato direttamente a tale assicurazione (vedi annessa copia mia lettera 4.1.2005), nel caso in cui, a seguito della presente procedura ricorsuale, verrà riconosciuto l’obbligo di pagamento delle cure mediche da parte dell’assicurazione, dall’importo dovuto sarà se del caso ridotto l’importo di
fr. 6'000.-- già riconosciuto” (doc. VII).
1.5. Pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti.
In particolare questo Tribunale ha interpellato l’Ufficio __________ circa la questione a sapere i motivi che hanno portato il Dipartimento Federale dell’Interno ad adottare le norme previste dall’OPre nell’ambito della presa a carico della brachiterapia da parte dell’assicurazione di base (doc. IX). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. XXIV e seg.). Delle risultanze si dirà, se necessario, in corso di motivazione.
in diritto
2.1. Giusta l'art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia ed i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 della stessa disposizione, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiropratico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
Conformemente all'art. 24 LAMal l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli art. 25-31, giusta le condizioni di cui agli art. 32-34. Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli art. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico che non sono assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni (art. 33 cpv. 1 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. a OAMal). Questa disposizione si fonda sulla presunzione che medici e chiropratici applichino trattamenti e misure conformi all'art. 32 cpv. 1 LAMal. E' pertanto compito del Consiglio federale stilare una lista negativa di prestazioni che non rispettano questi criteri o che li rispettano solo parzialmente o a determinate condizioni (RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a; DTF 125 V 28 consid. 5b). L'Esecutivo federale determina inoltre in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o economicità sono ancora in fase di valutazione (art. 33 cpv. 3 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. c OAMal). Questa autorità può delegare al Dipartimento o all'Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3 (art. 33 cpv. 5 LAMal).
Le citate competenze sono state delegate al Dipartimento federale dell'interno (DFI) che, in data 29 settembre 1995, ha promulgato l'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Ordinanza sulle prestazioni, OPre).
Va qui rammentato che nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale ha affermato quanto segue:
" ... Occorre considerare questa disposizione potestativa come una presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali, il cui principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
..." (Messaggio, pag. 66 e 67)
Il concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
" .... cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid. 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition.
..." (STFA 8.9.1999 nella causa Y.V-A c. Supra consid. 1a)
Dunque, la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto (cfr. STCA del 25 marzo 2000 nella causa P., inc. 36.1999.148).
2.2. L'art. 1 OPre prevede che l'allegato 1 indica le prestazioni di cui all'articolo 33 lettera a e c OAMal, che sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e di cui l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi (lett. a), assume i costi a determinate condizioni (lett. b), non assume i costi (lett. c; cfr. anche RAMI 2000 no. KV 113 pag. 130 consid. 4a). Nella premessa all'allegato 1 è indicato che la lista delle prestazioni mediche a carico o meno dell'assicurazione non è esaustiva (a proposito del significato giuridico della lista contenuta nell'allegato, cfr. DTF 125 V 30 seg. consid. 6a e riferimenti; cfr. anche sentenza del 29 gennaio 2001 nella causa L., K 171/00).
Il TFA, nella citata sentenza del 4 febbraio 1999, pubblicata in DTF 125 V 21, a proposito dell'allegato 1 Opre, che rifiuta espressamente la presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria della fecondazione in vitro e trasferimento d'embrione (FIVETE), ha in particolare affermato:
" a) Le Tribunal fédéral des assurances examine en principe librement la légalité des dispositions d'application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n'échappent pas au contrôle du juge, sous l'angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu'il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d'un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral des assurances doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l'autorité exécutive ou si, pour d'autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l'examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l'autorité dont émane la réglementation en cause (ATF 124 II 245 consid. 3, 124 V 15 consid. 2a, 123 II 44 consid. 2b, 476 consid. 4a).
Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral des assurances est en principe habilité à examiner le contenu d'une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans ce système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1; MAURER, op. cit., p. 50 sv.). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l'égalité de traitement, postulent que l'annexe 1 à l'OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu'à preuve concrète d'une lacune de la liste (EUGSTER; Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), ch. 197). Pour certaines prestations, la référence à une évaluation en cours a également pour but d'éviter l'insécurité lorsqu'il s'agit d'une mesure nouvelle ou controversée au sens de l'art. 33 al. 3 LAMal. L'établissement de cette liste requiert le concours de commissions consultatives de spécialistes (Commission fédérale des principes de l'assurance-maladie et Commission fédérale des prestations générales; art. 37a OAMal en corrélation avec l'art. 33 al. 3 LAMal). Le tribunal fédéral des assurances, pour sa part, ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l'avis d'experts. Or, sous l'angle médical, les avis de la Commission des prestations sont propres à assurer au contenu de la liste une certaine homogénéité, qui ne serait donc plus garantie en cas de complètement de cette liste par le juge (ATF 124 V 195 sv. consid. 6). On doit en déduire qu'il n'y a, en principe, plus de place pour un examen mené en parallèle par la voie judiciare lorsque se pose la question des conditions d'admission dans des domaines médicaux complexes (EUGSTER, op. cit., ch. 197).
b) En l'espèce, quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoires des soins, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit au contraire à l'art. 4 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours, dans un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité.
L'argumentation des recourants repose sur une démonstration que la FIVETE répondrait aux critères de l'art. 32 al. 1 LAMal: efficacité, adéquation et caractère économique. Comme on l'a vu cependant, et contrairement au système en vigueur sous la LAMA, l'examen du juge, lorsque la matière est réglée par ordonnance et selon un système de listes, se limite au contrôle de la constitutionnalité et de la légalité. Or, le Conseil fédéral et le DFI ont fait un usage régulier de la compétence que leur confère la loi si bien qu'il n'y a pas place pour substituer une autre appréciation à celle de l'autorité compétente qui s'est fondé, au demeurant, sur l'avis de spécialistes." (sottolineature del redattore)
In una sentenza del 2 marzo 2005 (K 107/03), il TFA ha confermato la sua giurisprudenza relativa alla FIVETE ed ha in particolare rilevato:
" La liste «négative» des prestations, soit celles qui ne sont pas prises en charge par l'assurance-maladie, figure à l'annexe 1 OPAS (art. 1er OPAS) et est constituée, pour une bonne part, par la reprise sans modification de la liste de l'annexe à l'Ordonnance 9 du 18 décembre 1990. On peut observer que, contrairement apparemment au texte de l'art. 33 al. 1 LAMal et à l'idée du législateur, cette annexe contient également une liste des prestations prises en charge.
La réglementation nouvelle de la LAMal repose ainsi sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des
prestations, le principe de la liste découle d'un système voulu par le
législateur, selon l'art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu'il s'agit d'une assurance obligatoire financée en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors des listes, il n'y a pas d'obligation de prise en charge par la caisse-maladie (cf. sur la portée du système légal des listes ATF 129 V 167).
b) Selon l'annexe 1 à l'OPAS, la fécondation in vitro et transfert d'em bryon (FIVETE) est mentionnée comme n'étant pas obligatoirement à la charge de l'assurance, selon décision des 28.8.86/1.4.94. La révision de l'OPAS et de son annexe, selon la novelle du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150), n'a apporté aucune modification à cet égard.
Appelé à trancher un cas d'application, le juge est certes habilité à se
prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d'une liste de
maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s'impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l'ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). D'autre part, dans le système de la liste, le juge n'a pas la possibilité d'en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 n° U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche possible, lorsque l'énumération donnée par la liste n'est pas exhaustive.
c) Quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l'ordonnance à ne pas inclure la FIVETE parmi les mesures ou traitements à charge de l'assurance obligatoire des soins, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l'art. 9 Cst. Au demeurant, l'annonce d'une procédure d'évaluation en cours (dans l'arrêt ATF 125 V 21, il a été relevé que l'examen de la question allait être repris par la Commission des prestations, mais qu'il n'y avait pas à attendre de
modifications de l'ordonnance avant l'an 2000), dans un domaine où les questions médicales sont extrêmement complexes, justifierait d'autant moins l'intervention du juge dans l'établissement de la liste sous le couvert d'un contrôle de la légalité."
In una sentenza dell’8 settembre 1999, pubblicata in RAMI 1999, pag. 498, chiamato a pronunciarsi a proposito del problema della costituzionalità e della legalità di una precedente disposizione dell’OPre che comportava talune restrizioni in caso di RMI, il TFA non ha applicato quella norma per i seguenti motivi:
" b) Il est établi, notamment par les réponses du service médical de l’OFAS aux questions du juge délégué, que dans le cas particulier, la prestation fournie à l’assurée par le CHUV à la demande du médecin traitant était efficace, appropriée et économique, comme l’exige l’art. 32 al. 1 LAMal. Par ailleurs, on peut déduire des divers avis médicaux qui figurent au dossier, y compris ceux du médecin-conseil de la caisse intimé et du service médical de l’OFAS que, sur le plan scientifique, la justification de la limitation en cause n’existait pas déjà plus lors de l’entrée en vigueur de la LAMal, le 1er janvier 1996, voire avant cette date, compte tenu des progrès rapides réalisés dans l’utilisation de l’IRM à des fins diagnostiques. Si la mise à jour de la liste n’est intervenue qu’avec effet au 1er janvier 1999, cela paraît essentiellement dû à la lenteur du processus de décision en la matière, en partie liée au rodage de la nouvelle loi.
Par conséquent, en prévoyant que la résonance magnétique nucléaire en tant que procédé d’imagerie était prise en charge par l’assurance obbligatorie des soins, dans la région des os des membres (articulations incluses) notamment, seulement pour établir un plan opératoire, la disposition incriminée établissait, au moins depuis 1996, une distinction que les faits à réglementer ne justifiaient pas. En cela, elle était contraire au principe de l’égalité de traitement.
D’autre part, le principe de l’économie de traitement (art. 32 al. 1 LAMal) commande, lorsque cela est possibile, de donner la préférence, à efficacité égale, au traitement médical le meilleur marché (ATF 124 V 200 consid. 3 et les références). Or, il n’est pas contesté qu’en l’occurence le recours à l’IRM a occasionné des frais sensiblement moindres qu’une arthroscopie. Préférer, en l’espèce, une mesure plus coûteuse (qui implique notammente le recours à un matériel opératoire, une anesthésie et un contrôle médical après l’intervention) irait non seulement à l’encontre du principe légal susmentionné, mais serait en plus dénué de sens.
4.- Dans ces conditions, il se justifie de s’écarter de l’ancien ch. 9.2 let. e de l’annexe 1 à l’OPAS. Le recours est dès lors bien fondé et il convient d’annuler le jugement attaqué, ainsi que la décision sur opposition litigieuse. La caisse intimé devra rembourser à la recourante les frais de l’examen par IRM subi le 10 décembre 1996, au tarif applicable en l’occurence."
In una sentenza del 10 gennaio 2003 pubblicata in DTF 129 V 167, il TFA, a proposito della terapia al laser per curare cicatrici causate dall’acne (“lasertherapie von Aknenarben”) e delle condizioni circa l’obbligo di fornire prestazioni da parte di una cassa malati, dopo avere affermato che esaminando l’obbligo di fornire prestazioni si deve considerare la presunzione legale secondo cui il trattamento medico soddisfa le condizioni dell’efficacia scientifica dimostrata e quelle dell’economicità e della conformità allo scopo, l’Alta Corte, ha precisato:
" (…)
Mit Eingabe vom 10. September 2002 teilt das BSV mit, die Lasertherapie von Aknenarben (und auch von Keloiden, d. h. überschiessender Narbenbildung) sei per 1. Juli 2002 mit dem Vermerk <<nein, in Evaluation>> in Anhang 1 der KLV aufgeführt.
(…)
In un'altra sentenza del 22 febbraio 2005 (I 270/04), l’Alta Corte ha sottolineato:
" 3.2 La réglementation de la LAMal repose sur le principe de la liste. Ayant pour but de fixer précisément le catalogue légal des prestations, ce principe de la liste découle d’un système voulu par le législateur, selon l’art. 34 LAMal, comme complet et contraignant dès lors qu’il s’est agi d’une assurance obligatoire financé en principe par des primes égales (art. 76 LAMal). En dehors de ces listes, il n’y a pas d’obligation de prise en charge par la caisse maladie.
Du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2004, l’implantation de lentilles intraoculaires en vue de corriger la myopie a figuré sur la liste des prestations en cours d’évaluation par la Commission des prestations, étant expressément précisé que ce traitement n’incombait pas obligatoirement à l’assurance (art. 6 de l’annexe 1 à l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS, RS 832.112.31, RO 1999 2534). Ceci a conduit le Tribunal fédéral des assurances à admettre, à plusieurs reprises, que l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes ne constitue pas une mesure médicale dont l’AI doit assumer le coût (arrêts S. du 29 novembre 2004, I 330/04, R. du 29 décembre 2003, I 500/03, R., du 11 mars 2003, I 757/02, W. Du 10 décembre 2002, I 277/02, et S. du 25 octobre 2001, I 120/01). Dans l’arrêt S. du 29 novembre 2004, la Cour de céans a précisé qu’il n’y avait pas matière à suspendre l’instruction des affaires en cours jusqu’à l’issue de la phase d’évaluation de l’implantation de lentilles pré-cristalliniennes, considérant en bref qu’un traitement qui n’est pas obligatoirement à charge de l’assurance-maladie pendant la phase d’évaluation, faute de caractère scientifiquement reconnu, ne saurait computer au nombre des mesures médicales de l’art. 12 LAI durant cette même période (consid. 3.3 et 3.4).
(…)
Quelles que soient les raisons qui ont poussé les auteurs de l’ordonnance à ne pas inclure l’implantation de lentilles intraoculaires parmi les mesure ou traitements à charge de l’assurance obligatoire des soins, à partir du 1er janvier 2000, on ne voit pas que cette solution sorte du cadre de la délégation du législateur ou soit contraire à l’art. 9 Cst. Au demeurant, le fait que ce genre de traitement était en cours d’évaluation lorsqu’il a été dispensé justifierait d’autant moins l’intervention du juge dans l’établissement de la liste sous le couvert d’un contrôle de la légalité.
3.3 Vu ce qui précède, c’est à tort que la juridiction cantonale a condamné le recourant à financer le traitement litigieux, car celui-ci n’était pas obligatoirement à charge de l’assurance en 2002." (sottolineature del redattore)
Va ancora rammentato che in una sentenza del 25 settembre 2000, pubblicata in RAMI 2000 pag. 357 (cfr. in particolare pag. 358 seg.), l'Alta corte aveva ribadito:
" b) Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 125 V 30 f. Erw. 6a ausführlich zur rechtlichen Bedeutung des Anhangs 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung im Allgemeinen und zur richterlichen Uberprüfungsbefugnis im Besonderen Stellung genommen. Danach überprüft das Eidgenössische Versicherungsgericht im konkreten Einzelfall grundsätzlich ledliglich die Ubereinstimmung der vom Departement getroffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 lit. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot widerspricht (vgl. BGE 124 II 245 Erw. 3, 122 V 93 Erw. 5a/bb, je mit Hinweisen). Dabei auferlegt sich das Gericht aus konzeptionellen Gründen und aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit grosse Zurückhaltung, insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft (vgl. BGE 124 V 195 f. Erw. 6). Diese gilt in Bezug auf die im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht zu übernehmenden medizinischen Leistungen bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständig (vgl. Zum Ganzen auch Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR)/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197)." (sottolineature del redattore)
Questo concetto è stato ripreso nella sentenza del TFA, citata dalle parti, del 13 settembre 2004 nella causa L. (inc. K 63/04), nella quale l’Alta Corte ha in particolare affermato:
" 2.4. Appelé à trancher un cas d’application, le juge est certes habilité à se prononcer sur la conformité à la loi et à la Constitution d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans cet examen. En effet, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 124 V 195 consid. 6). Par ailleurs, dans le système de la liste, le juge n’a pas la possibilité d’en étendre le contenu par un raisonnement analogique (cf. RAMA 1988 no U 61 p. 449 consid. 1). Un complément reste en revanche possibile, lorsque l’énumération donné par la liste n’est pas exhaustive.
2.5. En l’espèce, le recourant n’apporte aucun élément qui serait susceptible de mettre en doute le bien-fondé de la décision du DFI, qui repose elle-même sur l’avis de la commission des spécialistes. Quant au dossier, il ne contient pas non plus de tels éléments. En particulier, le médecin traitant du recourant n’apporte aucune indication. Sur le vu de ce qui précède, c’est à juste titre que la caisse, suivie en cela par la juridiction cantonale, a refusé de prendre en charge les frais de traitement litigieux."
La dottrina, ed in particolare Maurer, in: Das neue Krankenversicherungsrecht, pag. 50 seg., citato dal TFA, ha evidenziato come:
" Die Art. 23 bis 33 KVG, die den Leistungskatalog aufstellen, sind nach den Regeln auszulegen, die im Sozialversicherungsrecht gebräulich sind. Einzelne Gesichtspunkte sollen hier hervorgehoben werden.
Der Leistungskatalog weist eine ähnliche Struktur auf wie die Listen über die Berufskrankheiten, die im Anhang der VO über die Unfallversicherung (UVV) vom 20.12.1982 aufgeführt sind. Das EVG hat zutreffend entschieden, dass die Aufzählung in den beiden Listen abschliessend sei, sodass der Richter sie nicht analogierweise erweitern dürfe. Hingegen sei eine Ergänzung der einzelnen Positionen dann zulässig, wenn der Text dies z.B. durch Beifügung von <<usw.>> erlaubt. Man kann diese Betrachtungsweise als Listenprinzip bezeichnen. Dieses Listenprinzip ist auch bei der Auslegung des Leistungskataloges des KVG anwendbar. Somit ist die Aufzählung der einzelnen Leistungskategorien abschliessend. Der Richter darf sie nicht durch weitere Kategorien ergänzen. Dies ergibt sich auch aus KVG 34 I: Die Versicherer dürfen keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25 bis 33 übernehmen. Wenn die Bestimmungen über die einzelnen Leistungskategorien extensiv, weitherzig, ausgelegt werden, sollte beachtet werden, dass der Gesetzgeber bei der Prüfung der einzelnen Artikel stets die finanziellen Auswirkungen im Blickfeld hatte. Er wollte Lösungen vermeiden, welche eine nicht voraussehbare Entwicklung der Krankheitskosten zur Folge haben könnten." (sottolineature del redattore)
Da parte sua Gerhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 96 seg. (cifre 195-197) afferma:
" Anhang 1 KLV hat die Hauptaufgabe, die Nichtpflichtleistungen nach Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG bzw. Art. 33 lit. a und c KVV zu bezeichnen (Art. 1 KLV). Es stellt eine grösstenteils unveränderte Ubernahme des Anhangs zur VO 9 KUVG vom 18. Dezember 1990 dar. Das ist in methodischer Hinsicht problematisch, weil damit keine reine
Negativ- oder Ausschlussliste gegeben ist, wie das in Art. 33 Abs. 1 KVG vorgesehen ist. So nennt der Anhang 1 KLV in positiver Aufzählung eine ganze Reihe von Anwendungen, die ohne jede Einschränkung seit Jahren als Pflichtleistung anerkannt sind. Auch beantwortet er Pflichtleistungsfragen, ohne dass ein Bezug zu den Themen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit bestünde. Versicherer und Versicherte sollten sich indes darauf verlassen können, dass im Anhang 1 KLV nur solche Fragen beantwortet werden (Auslandbehandlungen nach Art. 36 Abs. 1 KVV vorbehalten). Problematisch ist schliesslich, wenn der Anhang 1 KLV Tarifregeln aufstellt oder solcher bedient.
Die Negativ- oder Ausschlussliste des Anhang 1 KLV hat eine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Nichtpflichtleistungen zu enthalten. Nach Art. 33 Abs. 1 KVG hat der Verordnungsgeber alle im Widerspruch zu Art. 32 Abs. 1 KVG stehenden Leistungen zu bezeichnen. Zeitweilige Lücken im Katalog der Nichtpflichtleistungen sind jedoch aufgrund des medizinischen Fortschritts nicht zu vermeiden. Ob der Versicherer im Einzelfall unter Berufung auf eine solche Lücke Leistungen wegen Unwirtschaftlichkeit verweigern kann, ist noch nicht geklärt, nach meiner Auffassung jedoch grundsätzlich zu bejahen.
Die Rechtssicherheit verlangt, dass Anhang 1 KLV bis zum Nachweis des Gegenteils als vollständiges Verzeichnis der Nichtpflichleistungen gilt. Unsicherheit lässt sich auch dadurch vermeiden, dass der Verordnungsgeber umstrittene oder abklärungsbedürftige Leistungen im Anhang 1 als in Prüfung kennzeichnet und diese damit einstweilen vom Pflichtleistungskatalog ausschliesst. Nach Art. 32 Abs. 1 KVG darf der Versicherer anderseits in keinem Fall unwirksame, unzweckmässige oder unwirtschaftliche Leistungen erbringen, auch wenn diese im Anhang 1 KLV nicht genannt sind. Behauptet er jedoch einen solchen Tatbestand, so trägt er dafür die volle Beweiselast. Eine Leistungsverweigerung wird daher auf Fälle beschränkt bleiben müssen, in denen die Zulassungsvoraussetzungen von Art. 32 Abs. 1 KVG in offensichtlicher Weise fehlen. Das KVG sieht für die Feststellungen der Nichtpflichtleistungen eine Prozedere unter Mitwirkung der zuständigen Fachkommission vor. Es kann nicht gesetzgeberische Absicht sein, dass dieses durch gerichtliche Parallelverfahren (Art. 86 und 91 KVG) substituiert wird, in welchen der Richter in komplexen medizinischen Sachverhalten Zulassungsvoraussetzungen zu prüfen hat." (sottolineature del redattore)
2.3. Nel caso di specie, al momento dell’intervento, la brachiterapia non era a carico dell’assicurazione di base ma era in valutazione. Dal 1.1.2005 al 31.12.2008 questa terapia è a carico dell’assicurazione di base, alle condizioni qui sotto enumerate.
Infatti, nell'allegato 1 dell'OPre figurava, per la brachiterapia mediante impianto interstiziale di I-125 per il trattamento del carcinoma della prostata, che il provvedimento non andava assunto dalla Cassa malati, ma che comunque la cura si trovava “in valutazione”. Questa decisione era valida dal 1.7.2002.
Successivamente l’OPre è stata modificata nel senso che, dal 1.1.2005, figura che l’intervento è soggetto a rimunerazione obbligatoria, che esso si trova in valutazione dal “1.7.2002/1.1.2005 fino al 31.12.2008” alle seguenti condizioni:
" carcinoma della prostata localizzato, con basso o medio rischio di recidiva e
aspettativa di vita > 5 anni
nessuna TUR-P eseguita in precedenza volume della prostata < 60 ccm
uretra non ostruita in modo grave da disturbi del deflusso
Centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare tra urologi, radiooncologi e fisici-medici.
Sorveglianza delle radiazioni:
personale con formazione specialistica
licenza di esercizio rilasciata dall’UFSP per lo I-125 in forma sigillata
Piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e dei costi."
Pendente causa il TCA ha interpellato l’Ufficio __________ chiedendo:
"
Quando è stata presa dalla Commissione delle prestazioni la decisione di modificare l’allegato 1 dell’OPre al punto 2.5 e di permettere il trattamento di brachiterapia alle condizioni previste? Per quale motivo la brachiterapia è ammessa dal 1.1.2005 alle condizioni ivi enumerate e solo fino al 31.12.2008?
Per quale motivo la modifica non è intervenuta prima? In particolare, a livello internazionale, l’intervento di brachiterapia era già in precedenza generalmente riconosciuto?
Quali motivi giustificavano la limitazione dell’assunzione dei costi della brachiterapia prima del 1.1.2005?
Questo trattamento è efficace, appropriato ed economico?
Per questo tipo di trattamento sono previste alcune limitazioni. In particolare la brachiterapia deve essere effettuata in un centro qualificato con intensa cooperazione interdisciplinare tra urologi, radiooncologi e fisici-medici e per quanto concerne la sorveglianza della radiologia vi deve essere personale con formazione specialistica e una licenza di esercizio rilasciata dall’UFSP per lo I-125 in forma sigillata. Inoltre vi deve essere un piano di valutazione unitario con statistica delle quantità e dei costi.
Vi chiediamo di voler precisare quali centri corrispondono alle condizioni sopra riportate.
Altri tipi di intervento (per es. prostatectomia, radioterapia esterna) sono più o meno economici della brachiterapia?
Vi chiediamo di trasmetterci tutte le decisioni della Commissione delle prestazioni inerenti il trattamento di brachiterapia relativo al punto 2.5 dell’allegato 1 dell’OPre." (doc. IX)
Contestualmente il TCA ha chiesto al ricorrente di produrre:
" un attestato da parte della Clinica dove il suo cliente ha effettuato il trattamento di brachiterapia, dal quale emerge (cfr. allegato 1 dell’OPre, punto 2.5 in vigore dal 1.1.2005):
se l’intervento è consisitito in una brachiterapia mediante impianto interstiziale di I-125 per il trattamento del carcinoma della prostata,
se si trattava di un carcinoma della prostata localizzato, con basso o medio rischio di recidiva e:
l’aspettativa di vita è maggiore di 5 anni
nessuna TUR-P eseguita in precedenza, volume della prostata < 60 ccm
uretra non ostruita in modo grave da disturbi del deflusso,
Con certificato del 29 marzo 2005 il Prof. Dr. med. __________ della __________ ha affermato:
"
Ich bestätige hiermit, dass oben genannter Patient am 02.07.03 wegen eines Prostatakarzinoms T1c N0 M0 Gleason Score 4 mit interstitielle, low-dose-rate Brachyterapie der Prostata mit Jod-125-Permanentimplantaten behandelt wurde.
Wie oben erwähnt handelt es sich um ein organbegrenztes Prostatakarzinom mit einem niedrigen Risiko bezüglich Progression und Rezidiv. Die Lebenserwartung ist wesentlich grösser als 5 Jahre. Der Patient hat keine TUR Prostata durchgemacht. Das Volumen der Prostata betrug vor der Therapie 28 ml. Es bestand keine Harnstauung.
An unserer Klinik wird die Brachytherapie in Kooperation des Urologen (Prof. Dr. med. __________), des Radio-Onkologen (Dr. __________) und des Strahlenphysikers (Dr. __________) durchgeführt. Wir verfügen über die Betriebsbewilligung vom __________." (doc. B)
L’__________ il 22 aprile 2005 ha rilevato:
"
Innanzitutto teniamo a precisare che le modifiche dell’allegato 1 dell’OPre non sono decise dalla Commissione federale delle prestazioni (CP), bensì dal Dipartimento federale dell’interno (DFI). La CP svolge unicamente una funzione consultiva per il DFI. Si è occupata per la prima volta di questo metodo il 14 febbraio 2002. Allora aveva constatato che il metodo, esaminato alla luce dei criteri dell’efficacia, dell’idoneità (valore terapeutico) e dell’economicità, era contestabile e per questa ragione non poteva essere incluso tra le prestazioni per le quali vige l’obbligo di assunzione. Le associazioni professionali mediche interessate sono state invitate a presentare alla CP una richiesta corredata da una documentazione completa volta ad informare sullo stato attuale delle conoscenze per quanto concerne l’efficacia, l’idoneità e l’economicità. Tale richiesta è stata presentata solo alla fine del 2003. Il 5 febbraio 2004 la CP ha ritenuto il metodo molto promettente, ma ancora insufficiente se esaminato secondo i criteri dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità. Ha ritenuto la brachiterapia una prestazione “ancora in fase di valutazione”, il cui obbligo di assunzione deve essere valutato ai sensi dell’articolo 33 capoverso 3 LAMal. L’__________ ha invitato quindi gli utilizzatori di questa terapia a presentare un protocollo di valutazione che è stato consegnato. La CP, nella seduta del 23 settembre 2004, ha approvato il protocollo di valutazione e raccomandato al DFI di ammettere l’obbligo di prestazione “in fase di valutazione” per il metodo terapeutico, per un periodo di tempo limitato, a partire dal 1° gennaio 2005. Il DFI ha modificato l’allegato 1 dell’OPre conformemente a tale raccomandazione.
la modifica dell’OPre è avvenuta solo il 1° gennaio 2005 per due motivi:
il tempo necessario alle associazioni professionali per preparare una richiesta destinata alla CP è stato eccezionalmente lungo (quasi due anni);
nella valutazione della CP, l’efficacia, l’idoneità e l’economicità della brachiterapia con jodio 125, in caso di carcinoma localizzato alla prostata, sono ancora insufficientemente provate e pertanto può entrare in linea di conto solo un obbligo di prestazione “in fase di valutazione”. L’elaborazione del protocollo di valutazione, necessario in queste situazioni, ha richiesto ancora alcuni mesi.
Secondo la CP, la brachiterapia non è ancora riconosciuta generalmente a livello internazionale. Infatti l’unico studio comparativo randomizzato data del 2004 (presentazione del fascicolo relativo alla richiesta di assunzione della prestazione) ed è stato eseguito solo nella fase di reclutamento dei pazienti; si dispone di pochi rapporti sull’efficacia su un lungo lasso di tempo e l’attendibilità di quelli esistenti è limitata. Sono stati elaborati anche rapporti relativi a singoli casi che concernono danni alla mucosa dell’intestino retto e che sono da intendere come effetti indesiderati.
Conformemente alla valutazione della CP del febbraio 2002, sono state messe in dubbio le condizioni dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità. In seguito, le associazioni professionali sono state invitate a convincere la CP del contrario. Ci sono voluti quasi due anni prima che presentassero il fascicolo per la richiesta di assunzione della prestazione.
No! Anche dopo una nuova valutazione effettuata nel 2004, sui risultati dell’esame dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità rimane ancora qualche interrogativo. Visto che, ciononostante il trattamento globalmente è stato ritenuto molto promettente, si era consigliato al Dipartimento di classificarlo come prestazione ai sensi dell’articolo 33 capoverso 3 LAMal e di assumere i costi, nonostante il fatto che l’accertamento dell’efficacia, dell’idoneità e dell’economicità non fosse ancora terminato.
l’elenco dei centri che gestiscono i registri o dei fornitori di prestazioni può essere consultato sul sito dell’__________ all’indirizzo: __________. __________).
i costi della brachiterapia sono paragonabili a quelli della prostatectomia (+/- 20%). L’economicità è data dal rapporto costi-benefici. Visto che non si conoscono ancora esattamente l’efficacia (in particolare l’efficacia su un lungo lasso di tempo e gli effetti secondari) e l’idoneità, non è ancora possibile valutare l’economicità. L’economicità è una delle questioni rimaste in sospeso nella valutazione valida fino al 2008." (doc. XVI)
In seguito alla richiesta del ricorrente di poter visionare i tre protocolli della Commissione, il TCA ha interpellato l’__________. Dopo essere stato sollecitato in merito l’Ufficio __________ ha affermato di non aver “nulla da eccepire sul fatto che estratti di nostri protocolli siano inviati anche agli avvocati di parte per garantire il diritto di essere sentiti.” (doc. XXIV)
Le parti hanno potuto esprimersi in merito agli estratti dei protocolli della Commissione (doc. XXVII e seg.).
Dal primo estratto (doc. XVI/1) emerge che la commissione si è riunita il 14 febbraio 2002 per stabilire se tre metodi potevano essere assunti dall’assicuratore contro le malattie (la brachiterapia, la “Lasertherapie von Aknenarben”, ossia la terapia che il TFA ha trattato nella DTF 129 V 167, cfr. supra, e la “Radiofrequenztherapie von Varizen der Vena Saphena”).
Dalla discussione emerge che gli esperti si sono così espressi:
" Zu den drei Themen gibt es zu wenig Dokumentationsmaterial. Ich schlage ein „Nein, in Evaluation“ vor.
Ich bin für ein Nein.
Die Brachy-Therapie sollte man als umstritten erklären. Zur Lasertherapie brauchen wir ein Dossier. Und was die Radiofrequenztherapie betrifft, so sollte man der Fachgesellschaft mitteilen, es werde ein Nein geben.
Man sollte der Fachgesellschaft kein lautes Nein sagen.
Eine Begrüssung der Fachgesellschaft wäre angebracht.
Die Methode wird heute schon angewandt. Ich bin für die Anforderung eines Dossiers.
Zu allen drei Themen sollen Anträge eingereicht werden."
Il 5 febbraio 2004 la Commissione si è nuovamente riunita, rilevando:
" Die Kommission spricht sich dafür aus, die Leistung noch nicht aufzunehmen, die Antragsteller aber einzuladen, ein Evaluationskonzept nachzuliefern (Kandidat für ein “JA” in Evaluation”).
Trotz bereits jahrelanger Anwendungspraxis und bereits sehr starkes Verbreitung in den USA ist eine Bewertung der Brachytherapie des lokalisierten Prostatacarcinoms im Vergleich zu den etablierten Verfahren (radikale Prostatektomie und externe Strahlentherapie) nicht möglich; eine randomisierte Studie ist erst gestartet worden. Eine Leistungspflicht kommt deshalb allenfalls in Frage mit einer zeitlichen Befristung und der Auflage der Evaluation (Kandidat für eine Leistungspflicht in Evaluation). Die Evaluation (deren Länge noch festzulegen ist) soll mehr vergleichende Klarheit über die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der drei erwähnten Verfahren und des (bei älteren Patienten nach wie vor verbreiteten) Zuwartens in Bezug auf die Uberlebenswahrscheinlichkeit (tumorfrei und total), die Nebenwirkungen und die Kosten schaffen. Erwartet wird ausdrücklich nicht eine randomisierte Vergleichstudie, sondern beispielweise eine epidemiologisch orientierte, beobachtende Kohortenstudie (z.B. Einschlusskriterium: Diagnose eine Prostatacarcinoms, Meldung an Krebsregister, initiale Datenerhebung in der Art, das für Analyse ein matching nach den bekannten Prädiktoren möglich ist, standarddisierte Followups zu den drei Dimensione Wirksamkeit/Tumorfreiheit, Nebenwirkungen und Kosten). Es wird davon ausgegangen, dass bei Urologen und Strahlentherapeuten nicht nur in der Schweiz, sondern auch in Deutschland und Osterreich ein grosses Interesse an einer solchen Studie besteht. Fragen gibt es auch noch bezüglich der Voraussetzungen für die Zentren, die diese Methode zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung anbieten können sollen. Mindestens notwendig wäre eine Uberprüfung durch die (bzw. im Namen der) Fachgesellschaften für Urologie und Strahlentherapie, ob die Zentren die Bedingungen erfüllen. Angeregt wurde auch die Vorgabe einer Mindestanzahl von Interventionen pro Jahr.
Die Antragsteller sollen eingeladen werden, ein umsetzungsbereites Evaluationskonzept der oben skizzierten Fragestellung zu erarbeiten (bzw. das eingereichte Qualitätssicherungsprotokoll entsprechend zu erweitern) und bis am 30.06.2004 beim BAG einzureichen. Bei einreichen des Protokolls sollte zudem die Zustimmung der Ethikkommission des Standortkantons der Studienleitung vorliegen." (doc. XVI/2).
Infine il 23 settembre 2004 la Commissione ha deciso quanto segue:
" Diese Leistung wurde von Ihnen im Februar als möglicher Kandidat für “Ja, in Evaluation” angesehen. Sie haben vorliegend das Evaluationskonzept der Antragsteller. Das __________ ist als federführendes Koordinationszentrum vorgesehen. Alle Spitäler, die die Brachytherapie anwenden, werden ihre Patienten erfassen. Das __________ wird zusätzlich alle Prostata-Karzinom erfassen, auch diejenigen, die extern bestrahlt oder operiert werden. Gleichzeitig ist bereits eine Zusammenarbeit mit dem Krebsregister __________ eingeleitet worden. Der Unterschied zu ihrem Antrag im Februar ist, dass das Watchful Waiting nicht dabei ist. Die Spitalurologen und –Radiologen sehen diese Patienten meist gar nicht. Der erste Schritt beim Entscheidunsbaum ist: Macht man etwas, oder macht man nichts? Macht man etwas, werden die Patienten weiter überwiesen. Wenn man den Spitälern die Watchful-Waiting-Patienten weitergibt, hat man ein ganz anderes, nämlich ein Hochrisiko-Kollektiv.
Werden die Nebenwirkungen nur in __________ erfasst oder in allen Zentren?
Nein. Das Protokoll betreffend Erfassung der Therapien und Nebenwirkungen gilt für alle Spitäler mit der Brachytherapie. Da sind alle dabei. Sie haben ja auch unterschrieben. Nur die externe Radiologie und die Prostatektomie werden nicht überall, sondern einzig am __________ erfasst.
Ich habe eine Bemerkung zum Protokoll: Diejenigen Personen, die es führen, besitzen nicht immer alle epidemiologischen Grundkenntnisse. Ich weiss auch nicht, ob die Statistiker die erforderlichen Qualifikationen haben. Eine solche Evaluation sollte gut geführt werden. Es gibt spezifische Instrumente zur Beurteilung der Brachytherapie beim Prostata-Karzinom.
Der Fragebogen betreffend Lebensqualität vor und nach der Prostatektomie und der Bestrahlung existiert; er wurde von der internationalen Fachgesellschaft übernommen.
Eine klare Mehrheit der Kommission spricht für ein „Ja, in Evaluation“ aus, mit schwerpunkmässiger Führung des Registers im __________." (doc. XVI/III)
2.4. In concreto dagli atti emerge che a differenza di quanto stabilito dal TFA in RAMI 1999 pag. 498 a proposito del RMI, in concreto la limitazione della presa a carico dei costi della brachiterapia nel periodo litigioso era giustificato dalla circostanza che il trattamento si trovava in valutazione e non vi era, (e non vi è ancora attualmente) a livello internazionale, una certezza circa l’efficacia, l’idoneità e l’economicità del trattamento (cfr. doc. XVI). Infatti, mentre per l’RMI, l’esclusione dal rimborso delle prestazioni a carico della LAMal era piuttosto dovuta alla lentezza del processo decisionale a causa del rodaggio della nuova legge, poiché il trattamento era già scientificamente riconosciuto a livello mondiale, per quanto concerne la brachiterapia ancora attualmente non vi sono certezze circa l’efficacia, l’idoneità e l’economicità del trattamento. Tant’è che l’unico studio comparativo è recentissimo (2004) e non permette ancora di conoscere l’efficacia del trattamento su un lungo lasso di tempo.
Come emerge dalla DTF 129 V 167, in un caso analogo al presente, “Nachdem nun aber die Lasertherapie durch entsprechende Aufnahme in den Anhang 1/KLV ab 1. Juli 2002 als noch in Evaluation stehend bezeichnet worden ist und daher nicht als Pflichtlesitung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gilt, ist a fortiori davon auszugehen, dass diese Behandlungsmethode auch im Zeitpunkt ihrer Durchführung eine umstrittene Leistung darstellte. Deswegen und weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Empfehlung der Eidgenössischen Leistungskommission und der departementale Entscheid per 1. Juli 2002 sachfremd oder medizinisch unhaltbar und damit willkürlich wären (E. 3.4 in fine), erübrigen sich dahingehende Abklärungen nunmehr “.
In concreto la brachiterapia nel 2003 era ancora in valutazione e i suoi costi non erano a carico dell’assicurazione malattia poiché il metodo non era riconosciuto scientificamente (no, in valutazione). La situazione è stata modificata dal 1.1.2005 (Sì, in valutazione, ma a determinate condizioni).
Come ha rilevato il TFA in DTF 125 V 21, quali siano le ragioni che hanno spinto la Commissione a escludere in un primo tempo la terapia litigiosa dagli interventi a carico delle casse malati e successivamente ad inserirla nelle misure in valutazione non è rilevante nella misura in cui, in un campo dove le questioni mediche sono particolarmente complesse, il giudice non deve intervenire ed ampliare il contenuto delle liste non avendo le conoscenze scientifiche per poter decidere autonomamente.
Ciò vale in particolare quando la Commissione di esperti ha già deciso circa l’obbligo da parte dell’assicuratore di assumere i costi di una terapia oppure sta effettuando, come nel caso di specie, delle valutazioni.
L’esame del giudice, quando la materia è regolata da un’ordinanza, si limita al controllo della costituzionalità e della legalità. L’Esecutivo federale e il Dipartimento federale degli Interni hanno fatto un uso regolare della competenza loro conferitagli dalla legge così che non vi è spazio per sostituire un altro apprezzamento a quello dell’autorità competente che si è fondato sull’avviso di specialisti.
In queste condizioni, poiché l’intervento subito dall’insorgente non era a carico dell’assicurazione malattie al momento della cura (luglio 2003) e considerato che, secondo la giurisprudenza del TFA, in caso di modifica delle basi legali, si applicano le disposizioni in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (STFA del 17 gennaio 2005 nella causa M., K 141/03, DTF 130 V 160 consid. 5.1), la decisione dell’assicuratore di non assumersi i costi del provvedimento è corretta e merita tutela (cfr. anche la citata STFA del 22 febbraio 2005, I 270/04).
Infatti, l’art. 34 cpv. 1 LAMal prevede che gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33. Nell’ambito dell’assicurazione sociale la cassa non può rimborsare facoltativamente delle cure che non sono a carico della LAMal.
2.5. L’insorgente fa tuttavia valere, perlomeno implicitamente, la buona fede.
Secondo la giurisprudenza (cfr. SZS 1998 pag. 41; DTF 121 V 66; RAMI 1993 pag. 120-121, Pratique VSI 1993 pag. 21-22, RCC 1991 pag. 220 consid. 3a, RCC 1983 pag. 195 consid. 3, RCC 1982 pag. 368 consid. 2, RCC 1981 pag. 194 consid. 3, RCC 1979 pag. 155, DLAD 1992 p. 106; DTF 119 V 307 consid. 3a; DTF 118 Ia 254 consid. 4b; DTF 118 V 76 consid. 7; DTF 117 Ia 287 consid. 2b, 418 consid. 3b e sentenze ivi citate; RDAT I-1992 n° 63, DTF 116 V 298ss) e la dottrina (Grisel, Traité de droit administratif, vol. I, pag. 390ss; Knapp, Précis de droit administratif, 4a ed., n° 509, pag. 108-109; Haefliger, Alle Schweizer sind vor dem Gesetze gleich, pag. 217ss) affinché la buona fede di un assicurato possa essere tutelata, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge, devono essere adempiute
cumulativamente le seguenti condizioni:
1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;
2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.
3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.
Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposizione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).
Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).
Inoltre l'informazione deve essere incondizionata. Qualora l'organo amministrativo che fornisce la comunicazione esprime - almeno implicitamente, ma con chiarezza - che la comunicazione non è definitiva, il destinatario della comunicazione non può far valere la propria buona fede (cfr. Imboden-Rhinow, Schweiz. Vewaltungsrechtsprechung, 5a. edizione, n. 75 B III b 3);
4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.
5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55).
La giurisprudenza applicabile in materia, in relazione con l'art. 4 v. Cost. (DTF 121 V 66 consid. 2) è applicabile anche in virtù del nuovo art. 9 Cost. (RAMI 2000 p. 223).
2.6. Nel caso di specie, a mente del TCA, i presupposti per accordare la buona fede non sono dati.
Infatti, a prescindere dalle informazioni inizialmente fornite, già in data 30 maggio 2003, l’assicuratore, tramite e-mail, ha informato l’insorgente che:
" Die Behandlung wird anscheinend bereits an mehreren Orten in der Schweiz praktiziert. Unter anderem wird die „interstitielle Brachytherapie mit Jod-125“ auch seit März 2001 im __________ durchgeführt. Die Behandlungsdauer beträgt etwa 3 Tage und die Kosten bewegen sich im Rahmen zwischen 10'000.- und Fr. 15'000.-. Was sagt unser Krankenversicherungsgesetz (KVG) dazu?
__________ hat uns im März 2003 die Aenderungen in der „Krankenpflege Leistungsverordnung“ (KLV) ab dem Jahre 2003 bekanntgegeben.
Neu: Brachytherapie: Leistungspflicht nein, in Evaluation. Ich zitiere aus der Verordnung:
Die Einlagerung von radioaktivem Material in den Bereich krebsveränderter Prostata ist keine Leistungspfliht, wohl aber andere Brachytherapie-Techniken wie die Einlagerung von radioaktiv markierten Substanzen in z.B. Krebskranke Gebärmutter, bei fortgeschrittenen Erkrankungen oder die Behandlung von radioaktive markierten Jod von Schilddrüsen-Karzinomen etc. Die Brachytherapie ist also nicht als Methode generell als Leistungspflicht verneint. Die Wirksamkeit der Methode ist entscheidend und damit der Anwendungsort.
Diese Methode wird in der Schweiz praktiziert ist aber gemäss KLV nicht leistungspflichtig.
Bitte orientieren Sie mich, was Sie als weiteres zu Tun gedenken." (doc. O, sottolineatura del redattore)
Il 13 giugno 2003 l’assicurato ha scritto alla Cassa malati una lettera tramite la quale ha affermato in particolare che „Ich ersuche um Kostengutsprache von Fr. 18'000.-- gemäss beigelegter Offerte vom 3. Juni 2003 von Prof. Dr. med. __________. Falls dies abgelehnt würde, bitte ich als Goodwill wenigstens um eine Beteiligung der __________ von Fr. 12'000.“ (doc. P)
Il 24 giugno 2003 l’assicuratore ha risposto affermando:
" Sie haben unserem vertrauensärztlichen Dienst am 13.6.2003 ein Kostengutsprachegesuch zugestellt.
Vielen Dank.
Unser Vertrauensarzt, Herr Dr. med. __________ kann für den geplanten Eingriff keine Kostenübernahme empfehlen, da es sich nicht um eine Pflichtleistung nach Krankenversicherungsgesetz (KVG) handelt." (doc. R)
Nel caso di specie pertanto l’assicurato perlomeno un mese prima della degenza ospedaliera avvenuta dal 1 al 3 luglio 2003 è stato informato del fatto che la brachiterapia non era a carico dell’assicurazione malattie obbligatoria. L’assicuratore ha confermato questa circostanza il 24 giugno 2003.
Per cui, essendo stato tempestivamente informato dalla Cassa, prima dell’intervento, non vi è spazio per applicare il principio della buona fede.
E’ vero che l’assicurato è ritornato in Svizzera allorquando poteva eseguire l’intervento in __________ ad un costo inferiore. Tuttavia, proprio perché la brachyterapia non era riconosciuta dalla LAMal, anche un eventuale intervento all’estero non sarebbe stato a carico dell’assicuratore sociale (cfr. art. 34 LAMal e 36 OAMal).
Infine, va evidenziato come lo stesso ricorrente rileva che l’amministrazione gli avrebbe detto, per il tramite di una sua collaboratrice, “che la terapia scelta era coperta dall’assicurazione privata”,(doc. I, sottolineatura del redattore) e non dall’assicurazione di base (LAMal).
Recentemente il TFA ha stabilito che se, nell’ambito dell’assicurazione malattia sociale viene data un’informazione errata circa l’assunzione dei costi di un intervento a carico di un’assicurazione complementare, la richiesta, seppur fondata sulla buona fede, emana sostanzialmente dall’ambito applicativo delle assicurazioni complementari rette dalla LCA (STFA del 14 ottobre 2004 nella causa L., K 70/03). Per cui, su questo punto il ricorso è irricevibile, poiché non verte su una questione di diritto amministrativo, bensì di diritto civile.
Questa circostanza andava (o andrà) semmai sollevata nell’ambito di una causa di diritto privato (LCA), tramite una petizione.
Del resto dallo scritto del 18 gennaio 2005 (doc. VII) emerge chiaramente che per quanto concerne le coperture dell’assicurazione complementare le parti hanno avviato una discussione che sembra sfociare in un accordo (pagamento di fr. 6'000 all’interessato, indipendentemente dall’obbligo prestativo della Cassa; cfr. lettera dell’insorgente all’assicuratore del 4 gennaio 2005).
2.7. L’insorgente, sia tramite il ricorso che in sede di osservazioni, chiede l’assunzione di numerose prove.
Va qui evidenziato come, viste le motivazioni che hanno portato il TCA a respingere il ricorso, l’assunzione di ulteriori prove è superflua e non potrebbe influire sull’esito del ricorso.
In particolare l’audizione della collaboratrice della convenuta, __________ è inutile. Infatti, da una parte l’interessata avrebbe garantito la copertura dell’intervento di brachyterapia a carico delle assicurazioni private, non oggetto della presente procedura (cfr. supra). D’altra parte la Cassa ha tempestivamente informato l’insorgente del rifiuto del pagamento dell’intervento un mese prima della degenza. Per cui, la buona fede non è data.
Anche il richiamo dai medici della documentazione riguardante il ricorrente e l’intervento di brachyterapia e il richiamo di ulteriore documentazione dalla cassa, oltre a quella già prodotta, non potrebbe modificare l’esito dell’impugnativa, poiché, comunque, al momento della cura, conformemente alla LAMal e all’OPre, non vi era alcun obbligo per gli assicuratori di assumersi i costi della cura effettuata dal paziente.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo TCA, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
In queste condizioni la decisione della Cassa merita conferma, mentre il ricorso va respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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