AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2004.158
Data decisione, Autorità: 30.05.2005, TCA
Titolo: obbligo di rimborso da parte dell'assicuratore malattia dei costi per le cure termali,prescritte dal medico curante e precedute da trattamento ambulatoriale intenso e appropriato,di cui ha beneficiato l'assicurato in base alle assicurazioni complementari da lui sottoscritte
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.158
cr/sc
Lugano 30 maggio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 16 novembre 2004 interposta da
AT 1
contro
CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. AT 1 è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati CV 1. Egli ha stipulato, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria secondo la LAMal, anche le assicurazioni complementari __________ (cfr. doc. III).
B. Il signor AT 1 è affetto da sindrome panvertebrale, gonartrosi bilaterale, artrosi del polso destro oltre che a problemi alla spalla destra (doc. D2) che hanno imposto - agli inizi del 2005 - un intervento presso il dott. __________ (per ovviare all'attrito sottoacromiale (v. doc. XXVI). Con certificato del 18 maggio 2004 il dottor __________ ha prescritto all’assicurato una cura termale ad __________. Secondo il medico curante la cura è indicata, in quanto con i soli trattamenti fisioterapici ambulatoriali e con i medicamenti la sintomatologia stenta a regredire (cfr. doc. A2). La cura è stata svolta dal 5 al 13 giugno 2004.
Con scritto 3 giugno 2004 CV 1 ha informato l’assicurato circa la necessità di esperire alcuni accertamenti prima di prendere una decisione in merito all’assunzione dei costi richiesta (cfr. doc. A3).
C. Dopo aver acquisito ulteriori informazioni dal dottor __________, CV 1, con scritto del 5 agosto 2004, ha comunicato all’assicurato che il proprio medico fiduciario non ha ritenuto adempiuta la condizione relativa all’indicazione medica per un soggiorno di cura, precisando di riconoscere le seguenti prestazioni:
" (...)
Dalla __________: previa deduzione della partecipazione ai costi - le spese delle cure mediche dispensate durante il soggiorno e calcolate in base alle tariffe vigenti, a condizione che si tratti di cure mediche riconosciute.
Le prestazioni summenzionate vengono assunte a titolo facoltativo.
Dall': Secondo la __________ delle nostre condizioni complementari, le prestazioni dell' vengono corrisposte in Svizzera e nei territori di frontiera (fino a 100 km dalla frontiera svizzera). Tale condizione non è adempiuta nel caso di __________. Per questo motivo non possiamo corrisponderle alcune prestazioni da questo ramo assicurativo.
A tempo debito potrà inviare le fatture dettagliate dei trattamenti all'indirizzo indicato in basso, facendo riferimento alla presente lettera." (Doc. A5)
D. In data 6 agosto 2004 l’assicurato ha contestato la presa di posizione di CV 1, sottolineando di avere effettuato la cura termale in discussione su prescrizione medica, per motivi seri di salute. Egli ha in particolare rilevato di sottoporsi regolarmente e sempre su prescrizione medica a delle sedute terapeutiche a __________, che purtroppo non hanno dato il miglioramento auspicato, motivo per il quale il suo medico curante gli ha prescritto una cura termale intensiva in uno stabilimento specializzato, ad __________, dove l'assicurato effettua dei trattamenti dai quali trae grande beneficio per un certo lasso di tempo (cfr. doc. A6).
E. Con scritto del 17 agosto 2004 l’assicuratore malattia ha informato l’assicurato che, dopo riesame della documentazione da parte del medico fiduciario, il quale ha confermato che non vi sono nuove evidenze mediche tali da giustificare una necessità di cura, viene riconfermata la valutazione del 5 agosto 2004 (cfr. doc. A7).
Il 17 settembre 2004 l’assicurato ha nuovamente contestato la posizione dell’assicuratore malattia, inviando a CV 1, a conferma delle proprie pretese, un ulteriore certificato medico, redatto dal dottor __________, medico ortopedico, che conferma la necessità di cura già indicata dal dottor __________ (cfr. doc. A8). Il 16 settembre 2004 CV 1, esaminata nuovamente la situazione, ha confermato il rifiuto di riconoscere le prestazioni relative al soggiorno di cura (cfr. doc. A10). Successivamente, CV 1 ha proceduto ad una terza riconsiderazione della situazione dell’assicurato, giungendo alla medesima conclusione, come comunicato con scritto dell’11 ottobre 2004 (cfr. doc. A12).
F. Con petizione del 16 novembre 2004 l’assicurato ha chiesto al TCA che CV 1 sia obbligata a coprire l'integralità dei costi della cura termale ad __________, adducendo le seguenti motivazioni:
" (...)
Da alcuni anni mi reco regolarmente ad __________ per le cure in questione.
Anche quest'anno, inviando i certificati medici necessari, ho chiesto l'assunzione alla CV 1 delle spese relative al soggiorno e alle cure termali e fisioterapiche ad __________ sulla base della copertura complementare.
La Cassa ha assunto solo le spese per cure ambulatoriali e meglio come indicato al doc. A5 qui allegato.
Poiché rispetto all'anno precedente non è cambiata nè la mia situazione fisica nè la mia copertura assicurativa, non riesco a capire il rifiuto della Cassa.
Ho già scritto più volte alla Cassa malati reclamando e spiegando la situazione con tanto di certificati medici (vedi documentazione allegata da A/1 a A/11).
La cassa non ha cambiato posizione.
Tutto ciò premesso, sulla base della documentazione allegata, chiedo che la cassa sia obbligata a pagarmi interamente le spese della degenza ad __________ (soggiorno in albergo per circa fr. 800.--, i cui giustificativi sono già in possesso della cassa).
I problemi al ginocchio destro, polso destro e spalla destra (insieme coi gravi dolori lombari) non sono certo migliorati: in gennaio dovrò subire un intervento chirurgico alla spalla da parte del prof. __________ della __________. Tali cure mi saranno ancora più necessarie nei prossimi anni." (Doc. I)
Con risposta datata 6 dicembre 2004 l’assicuratore malattia ha proposto di respingere la petizione, con motivazioni di cui si dirà se necessario in seguito.
G. In data 10 dicembre 2004 l’assicurato ha rilevato che, negli anni precedenti, le spese per cure balneari ad __________ gli erano sempre state rimborsate dall’assicuratore malattia (cfr. doc. V) e con scritto del 10 gennaio 2005 ha ribadito la necessità delle cure ad __________, località nella quale egli si reca regolarmente da anni, su prescrizione del suo medico curante (cfr. doc. IX).
Il 14 febbraio 2005 l’assicurato ha comunicato al TCA di avere subito alla fine del mese di gennaio 2005 un intervento chirurgico presso la __________ di __________, effettuato dal dottor __________ (cfr. doc. XI) ed il 14 marzo 2005 ha trasmesso al TCA la documentazione medica attestante l’esistenza, da anni, di vari problemi di salute, ribadendo il suo diritto ad ottenere da CV 1 il pagamento di fr. 800 quale partecipazione alle spese per le cure termali effettuate ad __________ (cfr. doc. XVII).
H. Pendente causa questa Corte ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________ (cfr. doc. XIX) e alla convenuta (cfr. doc. XX). CV 1 ha fornito le proprie risposte al TCA in data 14 aprile 2005 (cfr. doc. XXI), trasmesse all'assicurato (cfr. doc. XXII), il quale ha potuto esprimersi in merito (cfr. doc. XXIII). Il dottor __________ ha risposto ai quesiti del TCA con scritto del 25 aprile 2005 (cfr. doc. XXVI). Le dichiarazioni del medico sono state trasmesse alle parti per le osservazioni (cfr. doc. XXVII). In data 3 maggio 2005 l’assicuratore malattia ha prodotto al Tribunale la presa di posizione del suo medico fiduciario, dottor __________, in merito alle risposte fornite dal dottor __________ (cfr. doc. XXVIII).
L'assicurato è rimasto silente.
in diritto
in ordine
Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove. Recentemente l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005. In ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
In concreto la causa concerne il contratto relativo a prestazioni complementari all’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal, dette coperture sono rette dalla LCA. Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.
L'assicurato è vincolato a CV 1 da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) del 2002 e sulle Condizioni particolari dell’__________ edizione 2002 (cfr. doc. 21 e doc. 22).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessato in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
nel merito
Per il medico fiduciario di CV 1 al signor AT 1 sarebbe stato possibile attuare dei provvedimenti di cura come massaggi, fanghi e ultrasuoni nel contesto di una fisioterapia intensa presso il domicilio dell’assicurato, combinati se del caso con sedute occasionali di nuoto in acqua termale, ad esempio a __________.
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l’assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612 citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
Va avantutto evidenziato, che le condizioni generali d’assicurazione CGA delle Assicurazioni malattie complementari (LCA), edizione 2002, all’art. __________ prevedono che il ricovero in ospedale o in altro istituto e le cure devono essere annunciati alla CV 1 al più tardi 14 giorni prima dell’ammissione, rispettivamente dell’inizio delle cure. Entro 10 giorni la CV 1 rilascia una garanzia di assunzione delle spese in base alla copertura dell’assicurazione. Il medesimo articolo precisa poi che nel caso in cui le condizioni complementari prevedano per l’obbligo di prestazione della CV 1 il rilascio anticipato di tale garanzia, su richiesta dell’assicurato, il pagamento delle prestazioni può essere rifiutato qualora mancasse la garanzia di assunzione delle spese (cfr. doc. 22).
L'art. __________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________, edizione 2002, relativo alle cure termali, prevede che le prestazioni vengono corrisposte quando la cura è stata preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando il trattamento ambulatoriale non è appropriato. Lo stesso articolo precisa poi che i contributi vengono corrisposti soltanto a condizione che prima dell’inizio della cura l’assicurato abbia inoltrato alla CV 1 una prescrizione medica di cura e l’assicuratore malattia abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi (CGA __________).
L'art. __________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________ relativo al catalogo delle prestazioni prevede, in caso di degenza negli istituti ammessi da CV 1, il rimborso delle tariffe giornaliere "indicate quali contributi per il vitto e l'alloggio per la durata delle prestazioni definita di volta in volta."
Per le cure termali, negli stabilimenti ammessi, per una durata di 21 giorni per anno civile sono riconosciute prestazioni varianti dai CHF 50.- ai CHF 100.-- a dipendenza del grado di copertura.
Le norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici interpretazioni.
In buona sostanza per le prestazioni "__________" è esplicitamente previsto che l’assicuratore malattia corrisponde le prestazioni in caso di cura preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando il trattamento ambulatoriale non è appropriato, a condizione tuttavia che prima dell’inizio della cura l’assicurato abbia inoltrato alla CV 1 una prescrizione medica di cura e l’assicuratore malattia abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi.
Occorre allora esaminare se, in concreto, l’assicurato ha seguito, prima del soggiorno di cura ad __________, un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, o se tale trattamento non era appropriato, se egli ha trasmesso all’assicuratore malattia una prescrizione medica relativa alle cure termali ad __________ e se CV 1 gli ha rilasciato la relativa garanzia.
Dalla documentazione agli atti emerge infatti che l'assicurato ha usufruito di fisioterapia regolarmente, ogni anno almeno a partire dal 1993 (cfr. doc. 7) e ha beneficiato di cure termali ad __________ ogni anno, dal 1994 al 2004, per una durata di 17 giorni nel 1994, 19 giorni nel 1995, 12 giorni nel 1996, 14 giorni nel 1997, 26 giorni nel 1998, 13 giorni nel 1999, 21 giorni nel 2000, 21 giorni nel 2002, 18 giorni nel 2003 e 7 giorni nel 2004 (cfr. doc. 7).
Al fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha chiesto all'assicuratore malattia di volere produrre i certificati medici e le fatture di fisioterapia relativi agli anni in cui l'assicurato ha beneficiato di cure termali ad __________, così come i certificati medici di prescrizione della cura e le comunicazioni di CV 1 antecedenti le cure che approvano il soggiorno termale, unitamente alle valutazioni del medico fiduciario sulle cure seguite dal ricorrente (cfr. doc. XX).
L'assicuratore malattia ha trasmesso in data 14 aprile 2005 al TCA la documentazione richiesta (cfr. classificatore contenente i doc. 25-59 inviato unitamente al doc. XXI), dalla quale emerge che il signor AT 1 ha regolarmente effettuato ogni anno, prima e talvolta anche dopo il soggiorno di cura ad __________, delle sedute di fisioterapia, nei seguenti periodi:
" Fisioterapia dal 9 ottobre 2003 al 14 novembre 2003
Fisioterapia dal 29 aprile 2003 al 27 maggio 2003
Fisioterapia dall'11 dicembre 2002 al 30 dicembre 2002
Fisioterapia dal 13 agosto 2002 al 4 ottobre 2002
Fisioterapia dal 29 aprile 2002 al 12 giugno 2002
Fisioterapia dal 28 febbraio 2002 al 15 marzo 2002
Fisioterapia dal 24 settembre 2001 al 12 ottobre 2001
Fisioterapia dal 16 marzo 2001 al 12 aprile 2001
Fisioterapia dal 10 ottobre 2000 al 20 ottobre 2000
Fisioterapia dal 18 ottobre 1999 al 28 ottobre 1999
Fisioterapia dal 15 ottobre 1998 al 14 dicembre 1998
Fisioterapia dal 26 settembre 1997 al 17 ottobre 1997
Fisioterapia dal 3 settembre 1997 al 15 settembre 1997
Fisioterapia dal 17 ottobre 1996 al 25 novembre 1996
Fisioterapia dal 18 settembre 1996 al 14 ottobre 1996
Fisioterapia dal 12 agosto 1996 al 13 settembre 1996
Fisioterapia dal 15 luglio 1996 al 7 agosto 1996
Fisioterapia dal 16 ottobre 1995 al 25 ottobre 1995
Fisioterapia dal 12 settembre 1995 all'11 ottobre 1995 (...)" (Classificatore annesso al Doc. XXI)
La documentazione citata attesta inoltre che egli ha beneficiato di cure termali ad __________, regolarmente ogni anno dal 1995 al 2004, nei seguenti periodi:
" Cura balneare dal 25 dicembre 2003 al 7 gennaio 2004
Cura balneare dal 29 maggio 2003 al 10 giugno 2003
Cura balneare dal 25 dicembre 2002 al 6 gennaio 2003
Cura balneare dal 1 al 9 giugno 2002
Cura balneare dall'8 al 17 marzo 2002
Cura balneare dal 3 al 17 novembre 2001
Cura balneare dal 1 al 10 giugno 2001
Cura balneare dal 6 al 15 aprile 2001
Cura balneare dal 3 al 17 novembre 2000
Cura balneare dal 3 al 12 giugno 2000
Cura balneare dal 6 al 19 novembre 1999
Cura balneare dall'8 al 21 novembre 1998
Cura balneare dal 26 ottobre 1997 al 9 novembre 1997
Cura balneare dal 3 al 15 novembre 1996
Cura balneare dal 26 ottobre al 14 novembre 1995. (...)"
(Classificatore annesso al Doc. XXI)
Da questi documenti emerge che l’assicurato ha sempre inviato all’assicuratore malattia, prima della partenza per trattamenti di cura balneare ad __________, la prescrizione medica attestante la necessità di cura termale nella citata località (rilasciata dal dottor __________ e dal dottor __________ nel 1996, cfr. doc. 38; dal dottor __________ nel 1997, cfr. doc. 37; dal dottor __________ e dal dottor __________ nel 1998, cfr. doc. 36 e in seguito, dal 1999 al 2004, sempre dal dottor __________, cfr. doc. 35-25).
Inoltre, in occasione di un precedente soggiorno balneare ad __________ dell’assicurato dal 25 dicembre 2002 al 6 gennaio 2003, il dottor __________, con scritto del 3 febbraio 2003 in risposta alla richiesta di chiarimenti da parte dell’assicuratore malattia – richiesta giunta a seguito del reclamo dell’assicurato (cfr. doc. 27f) nei confronti della decisione della Cassa malati di rimborsare unicamente le terapie riconosciute effettuate durante il soggiorno di cura (cfr. doc. 27g) - aveva già spiegato a CV 1 che l’assicurato effettuava regolarmente delle sedute di fisioterapia ambulatoriamente a __________, che permettevano un miglioramento delle condizioni di salute, completate poi dal trattamento di cura balneare ad __________, che consentivano all’assicurato di trarre un ulteriore giovamento (cfr. doc. 27e).
Anche in occasione del soggiorno di cura dal 5 al 13 giugno 2004, oggetto della presente vertenza, l’assicuratore malattia ha chiesto al dottor __________ di fornire ulteriori chiarimenti relativi alle cure balneari di cui usufruisce l’assicurato. Il medico ha quindi nuovamente rilevato che nonostante le sedute di fisioterapia eseguite ambulatoriamente a __________, “l’assicurato trae enorme giovamento dalla cura ad __________”. In particolare, “i miglioramenti avvengono puntualmente dopo le sedute di terapia e soprattutto dopo il soggiorno balneare” (cfr. doc. A4). Il dottor __________ ha poi osservato che “la terapia non può essere eseguita in modo completo nel luogo di domicilio dell’assicurato non essendovi strutture simili a quelle frequentate ad __________” (cfr. doc. A4).
Al fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al dottor __________, i seguenti quesiti:
" (...)
"- impingement spalla dx
artrosi polso dx
sindrome panvertebrale
gonartrosi bilaterale"
La invitiamo a confermarci la diagnosi. Le chiediamo di specificare se, rispetto agli anni precedenti in cui AT 1 ha beneficiato di cure analoghe ad __________, le patologie presentate sono diverse, più gravi o vi è stato un miglioramento delle condizioni di salute.
Voglia precisare da quanto conosce ed ha in cura AT 1 e da quanto tempo AT 1 soffre delle patologie che hanno imposto in passato i trattamenti ad __________.
Dagli atti risulta che AT 1 sarebbe stato ad __________ già negli anni a partire dal 1994 e quindi per 11 anni di fila.
3.1. Le chiediamo se è sempre stato lei a prescrivere dette cure ritenuto come da quanto prodotto in corso di causa (v. fotocopia doc. D-5/6/7 e 8) per gli anni 1998, 2000, 2001 e 2003 vi sono suoi certificati medici.
3.2. Le chiediamo di confermarci che queste cure termali ad __________ sono sempre state precedute da fisioterapia.
Dagli atti desumiamo le seguenti fisioterapie:
"1993 30x
1994 14x
1995 17x
1996 35x
1997 15x
1998 9x
1999 9x
2000 9x
2001 18x
2002 36x
2003 18x"
senza ulteriore specifica. Voglia indicarci se ha prescritto lei tali fisioterapie.
3.3. Le chiediamo di indicarci se anche per il 2004 lei ha prescritto, prima delle cure ad __________, delle prestazioni di fisioterapia.
Quante sedute sono state fatte, con quale intensità.
Voglia precisare se (per il 2004) il fisioterapista scelto ha redatto un rapporto di cure alla sua attenzione o se le ha comunicato l'esito delle sue prestazioni.
Se disponesse di un rapporto voglia trasmettercelo.
3.4. Secondo le condizioni d'assicurazione prodotte da CV 1, la cui applicabilità al caso di specie va ancora verificata siccome emanate nel 2002, le prestazioni di cure termali vengono corrisposte quando "la cura" (termale) "... è preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato, oppure quando il trattamento ambulatoriale non è appropriato".
Secondo lei queste condizioni erano date per il caso del signor AT 1 nel 2004?
3.5. Voglia precisare se, al signor AT 1, precedentemente alle cure ad __________, nel 2004 sono state prescritte - oltre alle fisioterapie - altre cure specifiche per le patologie presentate (problemi alla spalla, artrosi al polso dx, sindrome panvertebrale e gonartrosi bilaterale), alludo in particolare a cure medicamentose.
Specifichi se ciò vale anche per la settimana di cura dal 5 giugno al 13 giugno 2004.
Attualmente la situazione medica dell'assicurato è invariata rispetto agli anni precedenti?
Con riferimento alle cure termali 2004 ad __________, oltre al suo scritto 27 luglio 2004 a CV 1, ha avuto altri contatti con l'assicuratore, in particolare contatti verbali, se sì di quale contenuto?
Sue eventuali osservazioni.” (Doc. XIX)
Con scritto datato 17 marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:
" (...)
Confermo la diagnosi di sindrome panvertebrali, dell'artrosi del polso e della gonartrosi bilaterale. L'artrito sottocromiale della spalla destra ha costretto il paziente ad un'operazione presso il Dr. __________ agli inizi del 2005. Anche se migliorato, il quadro clinico della spalla richiede senz'altro ancora fisioterapie e gioverebbe quindi anche, da questo lato, il soggiorno ad __________. Rispetto agli anni precedenti le restanti patologie sono le stesse, d'entità più o meno invariata.
Posso precisare di conoscere il paziente dal secolo scorso, circa 1998.
Il paziente ha sofferto, già da alcuni anni prima che lo seguissi personalmente, di disturbi ed in particolare al polso destro. Allora era stato curato dal Dr. __________, specialista della mano.
3.1. In passato ho prescritto la fisioterapia, sicuramente dal '98 in poi e le cure termali sono state precedute da sedute di fisioterapia che hanno permesso un miglioramento parziale della situazione.
3.2. Dal 1998 sicuramente ho prescritto personalmente la fisioterapia.
3.3. Nel 2004 la situazione è stata un po' modificata dalla presenza delle visite presso il Dr. __________. Credo d'aver prescritto anch'io della fisioterapia ma senz'altro poi è stata proseguita sotto il controllo dell'ortopedico. In questo senso credo che il fisioterapista abbia poi comunicato direttamente con il Dr. __________. Non ho a disposizione rapporti del fisioterapista.
3.4. A mio avviso, le condizioni per la cura termale, erano date come già negli anni precedenti.
3.5. Nel 2004 sono state prescritte oltre alla fisioterapia anche valutazioni presso il Dr. __________ e, specificatamente, per la problematica della spalla e del polso destro. Le cure medicamentose sono presenti ormai da anni e caratterizzate da analgesici.
Ricordo infine, che già nel 2003 una valutazione del Dr. __________ (ortopedico presso l'ospedale __________) aveva permesso di constatare l'indicazione ad un'acromioplastica della spalla destra. Oltre alle cure di vario genere, abbiamo provato negli anni scorsi anche un'immobilizzazione con stecca del polso con risultato però purtroppo solo parziale.
Anche nel giugno del 2004 il paziente ha ottenuto un discreto beneficio.
Rispetto agli anni precedenti, la situazione attuale del paziente, è modificata dall'esito dell'operazione alla spalla destra che tuttavia è recente e necessita ancora di valutazioni oltre che di terapie.
Non ho avuto altri contatti con l'assicuratore salvo quelli per iscritto.
Nessuna osservazione." (Doc. XXVI)
In base alle chiare ed esaurienti risposte fornite dal dottor __________ e sulla base della documentazione prodotta da CV 1 in merito alle cure effettuate dall’assicurato ad __________ consecutivamente durante numerosi anni (dal 1994 ad oggi), occorre rilevare che nel caso di specie sono state rispettate le condizioni poste dall'art. __________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________, edizione 2002, relativo alle cure termali, che prevedono il riconoscimento delle prestazioni da parte dell’assicuratore malattia nel caso in cui la cura è stata preceduta da un trattamento ambulatoriale intenso ed appropriato e previa trasmissione di una prescrizione medica di cura prima dell’inizio della cura stessa.
Come esposto in precedenza, l’assicurato ha effettuato, su prescrizione del 29 aprile 2004 del dottor __________, nove sedute di fisioterapia (di cui sei effettuate prima del soggiorno di cura termale e tre successivamente, una volta rientrato, cfr. doc. 23a) presso la __________, a causa di “periartropatia spalle bilaterale con impingement” (cfr. doc. 23b). In data 25 maggio 2004 (cfr. doc. A1) l’assicurato ha poi provveduto ad inoltrare a CV 1 la prescrizione medica 18 maggio 2004 del dottor __________ attestante la necessità di un trattamento termale della durata di due settimane ad __________ (con massaggio esteso, fanghi, ginnastica in piscina e ultrasuoni, cfr. doc. A2) per i noti disturbi che da anni lo affliggono (“impingement spalla destra; artrosi polso destro; sindrome panvertebrale; gonartrosi bilaterale; cfr. doc. A2). D'altra parte oltre un decennio di cure fisioterapiche appaiono estremamente significative in merito.
In seguito, l’assicurato ha effettuato il soggiorno di cura balneare ad __________, dal 5 al 13 giugno 2004 (cfr. doc. 17a).
Da notare al riguardo che in tale occasione l’assicurato ha tenuto lo stesso comportamento seguito costantemente in passato (dal 1994 in poi): come emerge dalla documentazione agli atti prodotta su richiesta del TCA da CV 1 (cfr. doc. XXI e annessi 25-59), infatti, l’assicurato ha sempre effettuato delle sedute di fisioterapia in Ticino; in seguito egli provvedeva a trasmettere all’assicuratore malattia la prescrizione medica del suo medico curante attestante la necessità di una cura termale ad __________; successivamente partiva alla volta della nota località termale __________ per il soggiorno di cura preannunciato, senza aver previamente ricevuto dalla Cassa malati la garanzia di copertura delle prestazioni e, una volta rientrato in Ticino e ricevuta la garanzia di copertura citata (ossia il pagamento di fr. 10.— al giorno dalla , nonché le spese delle cure mediche dispensate durante il soggiorno e il pagamento di fr. 100.— al giorno dall’), inviava alla sua Cassa malati la fattura del soggiorno, che veniva regolarmente pagata (cfr. doc. 25-26; doc. 28-34, doc. 36-37 e doc. 39), salvo rari casi in cui venivano dapprima richiesti ulteriori chiarimenti al dottor __________ (cfr. doc. 27, doc. 35 e doc. 38), a seguito dei quali AT 1 ha sempre corrisposto le prestazioni richieste.
Occorre infine osservare che l’ultima condizione posta dall’articolo __________ dell’assicurazione malattie complementare (LCA) __________ affinché CV 1 prenda a carico le prestazioni di cura - vale a dire che l’assicuratore malattia, al quale l’assicurato prima dell’inizio della cura ha inoltrato una prescrizione medica di cura, abbia rilasciato la relativa garanzia di assunzione dei costi (CGA __________) - non può essere invocata nel caso di specie per negare al ricorrente il diritto di ottenere il rimborso delle spese di soggiorno ad __________ dal 5 al 13 giugno 2004. Dalla documentazione agli atti prodotta da CV 1 (cfr. doc. XXI e classificatore annesso, doc. 25-59) a seguito della richiesta del TCA di produrre i certificati medici di prescrizione della cura, le comunicazioni di CV 1 antecedenti le cure che approvano il soggiorno termale e le valutazioni del medico fiduciario sulle cure beneficiate dal ricorrente (cfr. doc. XX), emerge infatti che l’assicuratore malattia non ha mai rilasciato all’assicurato una garanzia di assunzione dei costi prima che egli partisse per il soggiorno di cura ad __________. CV 1 ha di fatto sempre accettato il modo di agire dell’assicurato, provvedendo ad inviare, una volta ricevuta la prescrizione medica del curante e spesso allorquando l’assicurato stava già effettuando le cure termali ad __________ o addirittura quando le stesse erano già terminate, la comunicazione che per la cura termale venivano corrisposti il pagamento di fr. 10.-- al giorno dalla , nonché le spese delle cure mediche dispensate durante il soggiorno e il pagamento di fr. 100.-- al giorno dall’. L’assicurato, sulla base di tale informazione, provvedeva, come detto, ad inviare le fatture del soggiorno ad __________, fatture che CV 1 ha regolarmente pagato dal 1996 al 2004.
Alla luce di questi elementi ed a fronte del fatto che l’assicurato ha sempre ottenuto le prestazioni da parte della sua Cassa malati, va ritenuto che AT 1 abbia diritto a vedersi riconosciute le spese del soggiorno di cura ad __________ effettuato dal 5 al 13 giugno 2004 su prescrizione del dottor __________ in virtù del divieto dell'abuso di diritto che incombe all'assicuratore, si veda - a titolo esemplificativo - la sentenza del TF 13 luglio 2000 5C 68/2000 sul comportamento dell'assicuratore debitore della prestazione nei confronti di un assicurato (qui in merito alla prescrizione). Ammettere le prestazioni per 10 anni limitandosi a ricevere il certificato medico ed accertando l'esecuzione di fisioterapie e confermando solo in corso di cure, o dopo conclusione delle stesse, l'assunzione dei costi rende abusivo il rifiuto di assumere il costo delle cure dal 5 al 13 giugno 2004 da parte di CV 1 con la motivazione che l'assicuratore non avrebbe dato il preventivo benestare alla cura.
La cura era altresì necessaria come ha specificato il dott. __________ nel suo preciso e puntuale certificato, serio e completo. A poco giovano le opinioni del medico cui CV 1 ha chiesto una valutazione sulla scorta degli atti. Cure intense per oltre 10 anni, terapie continue e patologie permanenti, con l'ultimo intervento chirurgico del gennaio 2005, appaiono significative della necessità delle cure beneficiate in giugno 2004.
La petizione va quindi accolta, con la conseguenza che la Cassa malati CV 1 è tenuta ad assumere i costi delle spese di soggiorno balneare dell’assicurato ad __________ dal 5 al 13 giugno 2004.
La presente sentenza è definitiva e non può essere impugnato mediante ricorso per riforma al TF di Losanna. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede infatti che il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale sia possibile avverso giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 OG precisa che:
" Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie il valore litigioso assomma ad importo decisamente inferiore ai CHF 8'000.-- indicati.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è accolta; di conseguenza:
1.1. I costi delle spese di soggiorno balneare ad __________ relativi al periodo compreso fra il 5 e il 13 giugno 2004 devono essere assunti dalla Cassa malati CV 1 in virtù dell'assicurazione complementare __________ convenuta fra le parti.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato e non vengono allocate ripetibili.
3.- Intimazione alle parti e comunicazione all'UFAP.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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