AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2004.61
Data decisione, Autorità: 18.05.2005, TCA
Titolo: le cure post colpo di frusta prestate all'assicurata non giustificano la necessità di una degenza stazionaria, non potendosi definire come strattamente legate alla realizzazione di un caso acuto. L'assicurata non ha effettivamente necessità di essere ricoverata in ospedale per cure indispensabili
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.61
TB
Lugano 18 maggio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'8 giugno 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 maggio 2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nata nel 1947, nel 2003 era assicurata presso CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con infortunio e per alcune assicurazioni complementari.
B. Dal 2 al 22 novembre 2003 l'assicurata è stata degente presso la Klinik __________, , per cure dovute al trauma d’accelerazione della colonna vertebrale nella zona cervicale – sindrome cervicale popolarmente definita colpo di frusta - causato dall’incidente della circolazione di cui è stata vittima il 16 settembre 2003 (“… ausgeprägtem Cervikal-Syndrom nach Beschleunigungstrauma vom 19.09.2003 – recte 16.09.2003 -, welches sich di Patientin als Beifahrerin anlässlich einer abrupten Stopp-Situation zuzog.”, doc. C).
C. Con decisione formale dell’8 marzo 2004 (doc. B) la Cassa malati ha parzialmente rimborsato all'assicurata i costi sorti dai 23 giorni di ricovero (doc. 4: fattura totale di Fr. 12'821,80), facendosi carico di Fr. 169,15 nell’ambito dell’assicurazione complementare __________, di Fr. 2'743,50 per la __________ e di Fr. 1'380.- per la __________. Dal profilo dell’assicurazione di base, la resistente ha riconosciuto soltanto un ammontare di Fr. 1'070,30, per complessivi Fr. 5'362,95. CO 1 si è rifiutata di prendere a carico della LAMal le restanti spese poiché, a dire del medico di fiducia dr. __________, questa degenza sarebbe da considerare come una cura di convalescenza e non come un caso acuto che necessita l’ospedalizzazione stazionaria a scopo di riabilitazione.
D. Con decisione su opposizione del 12 maggio 2004 (doc. A) la Cassa malati CO 1 ha ribadito di riconoscere soltanto i costi derivanti da una cura di convalescenza (Fr. 1’070,30), siccome secondo il suo medico di fiducia non v’era l’indicazione per un ricovero di riabilitazione acuto (doc. 14) e tale asserzione non è stata confutata dall’interessata con nuova documentazione.
E. Contro la predetta decisione l'assicurata è insorta l’8 giugno 2004, chiedendo l’integrale rimborso dei costi di degenza e di terapia presso la Klinik __________ (Fr. 12'821,80, a cui vanno dedotti Fr. 5'362,95 già riconosciuti) e rilevando inoltre quanto segue:
" (…)
Dai certificati medici agli atti risulta evidente il bisogno di ricovero della signora RI 1 per essere curata adeguatamente e quindi nell’ambito di prestazioni sanitarie rispondenti ai criteri di efficacia ed economia. (…).
Si aggiunga ancora che l’indicazione di necessità di trattamento stazionario è stata data e ulteriormente confermata (…), non da un medico generico, magari dal curante della paziente, ma da specialisti che per la prima volta si sono confrontati con il caso, decidendo quindi in tutta oggettività sul tema dell’adeguatezza del soggiorno per cura stazionaria.
L’apprezzamento medico del Dr. __________, rilasciato solo sugli atti, non smentisce gli importanti certificati della Klinik __________, nei quali viene attestato scientificamente che la cura stazionaria si era resa necessaria dopo che un progressivo peggioramento dei sintomi era seguito ai trattamenti ambulatoriali (…), sia che l’esito della cura era stato favorevole, pur sussistendo ancora un pericolo di ricaduta in caso di spostamenti di una certa importanza o di movimenti bruschi. (…).
In conclusione, l’assicurata è dunque in grado di dimostrare che le cure alle quali si è dovuta sottoporre presso la Klinik __________ durante il soggiorno fra il 2 e il 24 novembre 2003, sono state appropriate ed efficaci e che, a detta degli specialisti, coscienti anche del tenore dell’art. 32 LAMal, non vi erano alternative sottoforma di prestazioni ambulatoriali, già poiché a queste era seguito un peggioramento e solo l’attività di cura stazionaria ha comportato il miglioramento del quale beneficia tuttora la paziente, pur trovandosi in uno stato di precarietà. (…)."
F. Nella risposta del 28 giugno 2004 (doc. III) l'assicuratore malattia propone di respingere il ricorso ed osserva:
" (…)
Ad. 3/4/5/6
(…) CO 1 ha fatto riferimento alla valutazione 11 febbraio 2004 del proprio medico fiduciario, dott. med. __________, nonché alle risultanze della consultazione effettuata dall’allora collaboratore CO 1 signor __________ (presa di contatto telefonica con i dirigenti della clinica) in base alla quale è apparso che la signora RI 1 ha ottenuto delle prestazioni fisioterapiche la cui fatturazione è stata riesaminata tenendo conto delle modalità d’erogazione (esempio: massaggio effettuato da un massaggiatore con diploma e non da un fisioterapista) inoltre si è pure tenuto conto – come ben si evince dalla tabella prodotta – delle qualità di fornitore di prestazione della Klinik __________.
(…) la signora RI 1 ha ottenuto una serie di prestazioni (6 infusioni, 19 massaggi manuali, 1 fisioterapia posizione 7003) che potevano essere – tranquillamente – effettuate a livello ambulatoriale, cioè senza qualsivoglia nocumento per la salute dell’assicurata ma ad un costo inferiore presso altra struttura vicina al luogo di domicilio dell’assicurata! (…) la situazione psico-fisica della signora RI 1 (…) non necessitava di trattamenti rientranti nel concetto di caso acuto dunque di cura stazionaria ma – solo ed esclusivamente – in quello di cura di convalescenza.
Del resto, il lasso di tempo intercorso fra l’incidente e i diversi trattamenti lascia un dubbio circa l’esistenza di un qualsivoglia nesso di causalità e rafforza il concetto che quanto erogato alla signora presso la Klinik __________ avrebbe potuto essere effettuato, mediante uno sborso inferiore, a livello ambulatoriale. (…)."
G. Invitata a produrre nuovi mezzi di prova (doc. IV), la ricorrente è rimasta silente.
in diritto
in ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
Da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali (materiali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; DTF 129 V 4 consid. 1.4; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 126 V 136 consid. 4b; DTF 121 V 366 consid. 1b; STFA dell’11 gennaio 2005 nella causa G.T. SA, H 257/03 consid. 2.1 pag. 3; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3 pag. 4). Il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda infatti di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b).
Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo in lite (STFA del 16 dicembre 2003 nella causa O.C., K 140/01; STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G.G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Dal profilo del diritto materiale si applicano così le disposizioni in vigore prima delle modifiche apportate dalla LPGA.
Per contro, le norme procedurali (formali), in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (DTF 130 V 4 consid. 3.2; DTF 117 V 93 consid. 6b; SVR 2003 IV Nr. 25 pag. 76 consid. 1.2).
In concreto, la fattura emessa il 18 dicembre 2003 dalla Klinik __________ è la conseguenza di un evento sopraggiunto alla ricorrente il 16 settembre 2003.
Per cui, sia per quanto concerne l'aspetto procedurale che le norme materiali, trovano applicazione rispettivamente i disposti della LPGA e la LAMal con le relative modifiche dal 1° gennaio 2003.
nel merito
Con il ricorso RI 1 chiede che le venga riconosciuta l'integrale copertura delle spese sorte dalla degenza presso la Klinik __________ dal 2 al 24 novembre 2003, nel senso che, conseguentemente all’incidente stradale del 16 settembre 2003, sia riconosciuto il suo bisogno fisico e medico di cure stazionarie e non di sola convalescenza presso la citata Clinica.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
lett. d: i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;
lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale;
lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e seg. LAMal sono specificati all’art. 32 LAMal, che al capoverso 1 precisa: “Le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.".
Giusta quest’ultimo disposto, in assenza di una convenzione prevedente rimunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in casa di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé, un obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per la cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 consid. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; RAMI 1977 pag. 167 e seg.; RAMI 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella sentenza del 26 novembre 1998 nella causa E.F e H.F. contro K., pubblicata in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1999 pag. 31 e seg., il TFA si è al proposito così espresso:
" (…) Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28). (…)."
Nella citata sentenza pubblicata in SVR 2000 KV 40, il Tribunale Federale delle Assicurazioni rammenta al considerando 2 come
" (…) Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; EUGSTER, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)."
È vero che l'assicurato può decidere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, ma può solo scegliere fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (artt. 41 e 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va dunque ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72 segg.; RDAT 1988 n. 82 pag. 248 segg.).
In particolare, il TFA (cfr. citata STFA del 26 novembre 1998 pubblicata in DTF 124 V 362 e segg.) ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una Cassa malati:
" (…) Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (...)."
L'assicuratore, per questa degenza, ha parzialmente versato le prestazioni previste dalla legge. Dal profilo dell’assicurazione obbligatoria LAMal, la Cassa malati ha deciso di rimborsare la fattura della predetta Clinica come se si trattasse di una cura di convalescenza. Essa ha quindi assunto solo i trattamenti medici dispensati durante la degenza, mentre non si è presa a carico parte delle restanti spese, siccome derivanti da un evento che poteva essere trattato con una cura di convalescenza e non necessariamente stazionaria, non ritenendo infatti come acuto il suo problema di salute (doc. B).
Grazie alle tre coperture complementari LCA, CO 1 ha potuto riconoscere altre voci della fattura della clinica di Fr. 12'821,80.
Il rimborso complessivo operato dalla Cassa malati è stato di Fr. 5'362,95, perciò la differenza di Fr. 7'458,85 è rimasta a carico della ricorrente, che ne contesta ora la legittimità.
L'assicuratore, invece, nel contestare la tesi dell'insorgente si rifà al rapporto dell'11 febbraio 2004 (doc. 14) del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, il quale si è così espresso:
" (…)
In base al rapporto del Dr. __________ del 5.12.2003 la paziente soffre di vertigini in caso di mobilizzazione della colonna cervicale lamenta dolori occipitali dopo breve carico della colonna, senza disturbi neurologici.
La degenza ed il riposo hanno portato ad un miglioramento della situazione.
Il compito del medico di fiducia è di valutare, secondo l’art. 32 della LAMal se le prestazioni sono efficaci appropriate ed economicamente ragionevoli.
Devo quindi valutare, in base alla documentazione messami a disposizione, se la paziente necessitava di una degenza come caso acuto di riabilitazione o se una “Zweckmässig” poteva essere fatta in un ambito di convalescenza.
In base ai documenti, la paziente nello spazio di 22 giorni, ha avuto un massaggio al giorno, una terapia cranio-respiratoria ogni 4 giorni circa e una fisioterapia. In media, la terapia nel corso dei 22 giorni, è stata di 1,5 terapia al giorno.
L’intensità di frequenza della terapia è nettamente inferiore a quella normalmente applicata in centri di riabilitazione di tipo acuto.
In questo senso, visto le prestazioni effettuate presso la Klinik __________, ritengo (secondo l’art. 32 LAMal) che il citato soggiorno non adempiva, scientificamente, i criteri legali e pertanto non vedo l’indicazione per un ricovero di riabilitazione acuto." (sottolineature della redattrice).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.S., I 355/03, consid. 5; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STFA del 26 agosto 2004 nella causa G.C., I 355/03, consid. 5).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda i rapporti concernenti il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STFA del 24 dicembre 2004 nella causa A.L.G., I 512/03, STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/ 01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; MEYER-BLASER, Recht-sprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
" Obgenannte Patientin steht zur Zeit bei uns in stationärer Rehabilitation bei ausgeprägtem Cervikal-Syndrom nach Beschleunigungstrauma vom 19.09.2003, welches sich die Patientin als Beifahrerin anlässlich einer abrupten Stopp-Situation zuzog. Nachdem der ambulante Verlauf bei uns eine zunehmende Verschlechterung der Symptomatik zeigte, war eine stationäre Behandlung unumgänglich, weshalb Frau RI 1 am 02.11.2003 hospitalisiert wurde. (…)." (sottolineature della redattrice).
Il 7 dicembre 2003 (doc. D) lo stesso curante ha certificato che
" Obgenannte Patientin musste wegen akuter Halswirbelsäulen-Symptomatik vom 2.11. bis 24.11.2003 bei uns stationär behandelt werden. Zur Zeit besteht weiterhin noch eine instabile Therapie-Situation mit Gefahr des erneuten Rückfalles bei vermehrter Belastung insbesondere bei längerem Reisen, Autofahrten und brüsken Bewegungen. Aus diesem Grunde ist die Reisetätigkeit zur Zeit noch nicht gegeben und von der vorgesehenen Fern-Ost-Reise ist bis auf weiteres abzusehen." (sottolineature della redattrice).
Il rapporto d’uscita dalla clinica del 5 dicembre 2003 (doc. 13), sempre allestito dal dr. med. __________, descrive il trattamento eseguito dall’assicurata durante la degenza in clinica:
" Diagnose:
HWS-Distorsion nach Beschleunigungstrauma(16.09.2003)
Behandlung und Verlauf:
Bei Klinik-Eintritt: klagte di Patientin über ausgeprägte Schwindel-Zustände bei kleiner HWS-Mobilisation. Ebenfalls starke occipitale Kopfschmerzen bereits nach kurzer HWS-Belastung. Keine neurologischen Ausfälle. Klinisch eingeschränkte HWS-Beweglichkeit mit einer Rotation von 20-0-20, Seit-Neigung rechts-links 15-0-15 sowie Reklination-Inklination von 20-0-20. Ausgeprägte Verspannung der HWS-Haltemuskulatur mit Triggerpunkt-Schmerz-haftigkeit occipital und im Schultergürtelbereich.
Die Behandlung bestand einerseits in detonisierenden Massnahmen sowie Entspannungstherapie und Lockerungsmassagen der verspannten Trapezius-Muskulatur. Nach Verbesserung der Schmerz-Symptomatik Aufbau einer leichten Kräftigungstherapie der Schulter-Nacker-Muskulatur vorwiegend isometrisch. Ergänzende Reflexzonen-Therapie und Wassergymnastik.
Unter dieser Behandlung deutliche Rückbildung der Schwindel-Symptomatik, die Patientin war wiederum in der Lage, kleinere Spaziergänge ohne Belastung durchzuführen. Weiterhin besteht noch eine deutliche Einschränkung der HWS-Beweglichkeit mit Auslösung von Schwindel-Zuständen sowie vermehrter Schmerzreaktion.
Eine fortführende ambulante Behandlung ist dringen angezeigt.
Procedere:
· Fortsetzung der stabilisierend-kräftigenden Eigengymnastik gem. Instruktion
· Lockerungsmassagen, Reflexzonen-Therapie und Physiotherapie ambulant
· Cranio-Sacra-Therapie gem. Verordnung
Arbeitsunfähigkeit weiterhin 100%."
Infatti, la sintomatologia presentata dalla ricorrente al momento del ricovero presso la Clinica __________ costituisce la normale e tipica sintomatologia che si presenta quando si subisce un colpo di frusta. È notorio che in tali evenienze, analgesici, fisioterapia e riposo assoluto rappresentano la cura più adatta. È anche vero che, frequentemente, chi ha subìto il colpo di frusta presenti, a distanza di qualche settimana dall’accaduto, dolori alla schiena e alla nuca, problemi di deambulazione, mal di testa, vertigini, ecc. (STFA del 3 marzo 2005 nella causa W., U 218/04: se dei disturbi tipici sono accusati 3 mesi dopo il sinistro è normale che siano ricondotti all’infortunio subìto, STFA del 10 gennaio 2005 nella causa H., U 269/04, consid. 2.3: è normale che un assicurato che ha subìto un colpo di frusta necessiti di cure per 2-3 anni; STCA del 5 aprile 2004 nella causa. P., Inc. n. 35.2003.39: sintomatologia considerata atipica per un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, poiché il tempo di latenza è di oltre un anno).
Come visto, nel rapporto del 5 dicembre 2003 il medico curante ha esposto i sintomi che l’assicurata presentava al 2 novembre 2003, ossia al momento in cui è stata ospedalizzata in modo stazionario. I mal di testa, le vertigini e le difficoltà nella mobilità della testa sono stati gli elementi che hanno convinto il dr. med. __________ a considerare acuta la sindrome cervicale dell’interessata e di ordinarne conseguentemente il ricovero stazionario.
Tuttavia, dall’analisi della fattura di Fr. 12'821,80 emessa dalla Klinik __________, il TCA non rileva che le siano state prestate delle cure post-infortunio tali da necessitare una degenza stazionaria. In effetti, il dr. __________, medico fiduciario della Cassa malati, ha correttamente osservato che, messe da parte le numerose consultazioni mediche ed i due rapporti dettagliati, la ricorrente ha beneficiato soltanto di 6 infusioni intravenose o intraossee, 19 massaggi, 5 terapie cranio-respiratorie di 60 minuti ciascuna, 1 assistenza medica, 1 fisioterapia/ginnastica ortopedica e di alcuni medicamenti, anche se in quantità minime (Defalgan: 1 compressa, vertigoheel: 1 flacone di gocce da 30 ml).
Ora, i trattamenti di cui RI 1 ha beneficiato non possono essere definiti come strettamente legati alla realizzazione di un caso acuto. Da questo elenco non traspare infatti che la stessa avesse effettivamente necessità di essere ricoverata in ospedale affinché le fossero somministrate delle cure indispensabili. Una sola seduta di fisioterapia durante 23 giorni di degenza non rappresenta certo la soluzione a tutti i dolori ed a tutti i problemi presentati dalla ricorrente. Quanto alle 19 sedute di massaggio di trenta minuti ciascuna praticate da un massaggiatore con diploma, a mente del medico di fiducia della Cassa malati, le stesse non sarebbero state numericamente sufficienti a ristabilire le condizioni di salute di un’assicurata che ha subìto un colpo di frusta giudicato dal medico curante come acuto.
Nemmeno le cinque terapie cranio-respiratorie praticate sull’arco di 23 giorni sarebbero sufficienti per una regolare riabilitazione di tipo acuto.
Oltre a ciò, va osservato che il citato rapporto d'uscita non prevede alcuna misura particolare post-ricovero, se non fisioterapia, massaggi e terapia cranio-respiratoria, esattamente le stesse cure che sono state prestate all’assicurata durante la sua degenza.
Di conseguenza, durante la degenza nella Klinik __________ la ricorrente non ha subìto particolari trattamenti resi indispensabili dal suo stato di malattia. Pertanto, a mente della scrivente Corte, detto ricovero ospedaliero non era richiesto né dall'interesse dell'assicurata né dallo scopo dei trattamenti ricevuti, proprio perché, alla luce dei referti sopra riportati per esteso, non ne sono stati dispensati di estremamente necessari e di particolari.
Tutti questi elementi portano dunque questo TCA a ritenere che la degenza alla Klinik __________ non era dovuta ad un caso acuto. Le cure terapeutiche o diagnostiche prestate alla ricorrente non sono proprie e quindi strettamente legate ad uno stabilimento ospedaliero. Le malattie riscontrate dal dr. med. __________ non esigevano infatti un trattamento medico e degli esami tali da dover considerare il ricovero della ricorrente come un caso acuto che inevitabilmente abbisognava di una cura stazionaria in una struttura ospedaliera quale unica soluzione possibile che si prospettava all’assicurata. Le patologie che la stessa presentava al momento del suo ricovero ospedaliero potevano e dovevano essere trattate sia nell'ambito di una cura di convalescenza sia ambulatoriamente.
Questo Tribunale non ha quindi motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa malati circa la necessità del ricovero presso la Klinik __________.
Va poi ricordato a proposito dei medici di fiducia delle Casse malati, che la nuova LAMal regola la materia all’art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario dr. med. __________ appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera chiara ed adeguata, seppure in maniera concisa, il suo parere dell'11 febbraio 2004 (doc. 14).
In conclusione, dai diversi rapporti medici agli atti non emerge che v’era necessità di ricoverare RI 1 stazionariamente in un istituto ospedaliero a dipendenza dell’incidente stradale del 16 settembre 2003, per la quale l’interessata aveva bisogno di trattamenti rientranti nel concetto di caso acuto.
Infine, si osserva che la Cassa malati ha già rimborsato alla ricorrente l'equivalente di un ricovero per caso di convalescenza (Fr. 1’070,30) secondo l'assicurazione __________, mentre della diaria per la degenza stazionaria rimane debitrice l’assicurata, giacché essa, come detto, non è stata ritenuta necessaria.
Il ricorso va pertanto respinto.
Il TCA rileva innanzitutto che l’audizione richiesta può essere rifiutata senza per questo ledere il diritto d’essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. e dall'art. 6 n. 1 CEDU.
Infatti, secondo la giurisprudenza federale, l’obbligo di organizzare un dibattimento pubblico ai sensi dell’art. 6 n. 1 CEDU presuppone una richiesta chiara ed inequivocabile di una parte; semplici domande di assunzione di prove, come ad esempio istanze di audizione personale o di interrogatorio di parti o di testimoni, oppure richieste di sopralluogo, non bastano per creare un simile obbligo (STFA dell'8 novembre 1999 nella causa H., H 74/99, consid. 5b, pag. 6; DTF 122 V 47; cfr. pure DTF 124 V 90, consid. 6, pag. 94 ed il rinvio alla DTF prima citata).
Inoltre, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; KIESER, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KÖLZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 28 giugno 2004 nella causa S.P., H 270/03; STFA del 3 maggio 2004 nella causa D. SA, H 318/02; STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto va rilevato che poiché la presente causa ha potuto essere decisa sulla scorta degli atti già a disposizione di questo TCA, che appaiono chiari, illuminanti ed ancora non contestati nel loro contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, in specie all'audizione del collaboratore della resistente, siccome questa prova non influisce sull'esito del giudizio.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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