AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2004.113
Data decisione, Autorità: 04.05.2005, TCA
Titolo: rifiuto dell'assicuratore malattia (copertura obbligatoria) di assumere i costi di un intervento chirurgico al ginocchio effettuato all'estero in quanto l'operazione poteva essere compiuta in Svizzera e non vi era un'urgenza giustificante il trattamento medico all'estero
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.113
cr/sc
Lugano 4 maggio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 2 settembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 1° luglio 2004 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nata nel __________, è assicurata presso la Cassa malati CO 1 sia per l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che per la complementare. In data 17 settembre 2003, l'assicurata, allorquando si trovava per motivi di studio in __________, è stata operata al ginocchio destro alla __________ di __________.
Il 15 ottobre 2003 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati CO 1 quattro fatture, datate 17 settembre 2003 e 30 novembre 2003 (cfr. doc. 2), concernenti l'intervento eseguito presso la __________ di __________, per un ammontare complessivo di 5'870 euro (cfr. doc. A1) che, con scritto del 27 novembre 2003 l'assicuratore si è rifiutato di rimborsare. CO 1 si è dichiarata comunque disposta a riesaminare l'incarto dell'assicurata una volta ricevute maggiori informazioni sul rapporto operativo, relative ad un dettaglio della fattura del chirurgo e circa la durata esatta del soggiorno presso la clinica __________ (cfr. doc. 4).
B. Con decisione formale del 28 gennaio 2004 la Cassa malati ha confermato all'assicurata, dopo riesame degli atti, il rifiuto della presa a carico del trattamento eseguito in __________ poiché, secondo il parere del medico fiduciario dell'assicuratore malattia, un rientro in Svizzera era possibile (cfr. doc. 12).
A seguito dell'opposizione interposta dall'assicurata, allora rappresentata dall'avv. __________ (cfr. doc. 9), la Cassa malati ha emanato la decisione su opposizione datata 1° luglio 2004, con la quale ha confermato la precedente decisione.
C. RI 1, rappresentata dall'avv. RA 1, è tempestivamente insorta dinanzi a questo Tribunale con ricorso 2 settembre 2004 in cui evidenzia come, al momento dell'intervento già si trovasse in __________ e come l'intervento fosse dettato dall'urgenza. A fondamento delle sue tesi RI 1 ha posto le valutazioni del dott. __________ indicando che, in assenza dell'urgenza, l'intervento sarebbe stato richiesto al dott. __________ che già l'aveva avuta in cura per il suo problema.
Gli aspetti relativi alle coperture rette dalla LCA invocate nel ricorso sono trattate ed evase con separata sentenza di data odierna (inc. 36.2004.60).
Con risposta del 1° ottobre 2004 la CO 1 propone di respingere il ricorso osservando che l'assicurazione obbligatoria delle cure deve prendere a carico le spese di trattamenti effettuati all'estero solo in caso di emergenza. Vi è emergenza quando l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero, necessita di un trattamento medico e che un ritorno in Svizzera non è adatto (cfr. doc. V). In concreto, secondo il medico fiduciario dell'assicuratore, i presupposti non sarebbero dati.
D. Con scritti del 6 e 14 ottobre l'assicurata ha contestato il rapporto allestito in data 17 dicembre 2003 dal Dott. __________.
Al fine di approfondire il tema medico in discussione, il TCA ha formulato alcune domande al Dott. __________ (cfr. doc. XXI), il quale ha risposto in data 17 marzo 2005 (cfr. doc. XXII).
Le parti si sono espresse in merito.
in diritto
In ordine
Nel merito
Trattandosi di prestazioni derivanti da fatti avvenuti nel 2003, sono applicabili sia le nuove norme modificate dall'entrata in vigore, il 1° gennaio 2003, della legge federale sulla parte generale delle assicurazioni sociali (LPGA) che l'Accordo sulla libera circolazione delle persone (ALC, RS 0.142.112.681), che rinvia, per quanto concerne la sicurezza sociale, al "Regolamento (CEE) N. 1408/71 del Consiglio del 14 giugno 1971 relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità", modificato ed aggiornato dal regolamento (CE) N. 118/97, regolamento (CE) N. 1290/97, regolamento (CE) N. 1223/98, regolamento (CE) N. 1606/98 e regolamento (CE) N. 307/1999 e modificato dall'Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Comunità europea e i suoi Stati membri da una parte e la Svizzera dall'altra parte.
Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
L’art. 41 cpv. 1 LAMal dispone che l’assicurato ha la libera scelta fra i fornitori di prestazioni autorizzati ed idonei alla cura della sua malattia. Tale libera scelta è, però, concretamente limitata dalla successiva precisazione secondo cui, in caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.
Il cpv. 2 dello stesso disposto precisa, poi, che, se per motivi di ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi di ordine medico i casi di urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:
a) nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni se si tratta di cura ambulatoriale;
b) nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato giusta l’art. 39 cpv. 1 lett. e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.
L'art. 34 cpv. 2 LAMal corrisponde all'art. 28 cpv. 2 del progetto di legge elaborato dal Consiglio federale (FF 1992 I 236), ripreso dalle Camere federali senza che abbia dato luogo ad obiezioni di sorta (cfr. Boll. uff. CS 1992 pag. 1305, CN 1993, pag. 1847).
Nel suo Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I 133), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" Il principio della territorialità che continua a reggere il nostro sistema di assicurazione malattia non ci impedisce di "istituzionalizzarne" le possibili eccezioni. Parecchie casse malati, già attualmente, hanno iniziato questa apertura nella loro sfera di autonomia.
L'innovazione che figurerà nella legge presenta il sensibile vantaggio di porre tutti gli assicurati su un piano di uguaglianza. Essa prende in considerazione i casi in cui le prestazioni sono fornite all'estero per motivi di ordine medico. Si tratterà pertanto di un caso di urgenza oppure di un caso per il quale non esiste, in Svizzera, la prestazione equivalente. La seconda eccezione che abbiamo previsto riguarda il parto all'estero per motivi che non sono di ordine medico. Pensiamo principalmente al parto che deve avere luogo all'estero per motivi di acquisizione della nazionalità (applicazione del principio dello jus soli).
Il Consiglio federale avrà la competenza di fissare limiti ai costi che devono essere assunti; dal profilo della sistematica, ci si potrebbe ad esempio ispirare alla soluzione adottata agli art. 10 cpv. 3 LAINF e 17 OAINF (RS 832.20; RS 832.202)."
Sulla base dell'art. 34 cpv. 2 LAMal, l'autorità esecutiva ha emanato gli art. 36 e 37 OAMal. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
Per il cpv. 5 sono salve le disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni.
Come rammenta G. Eugster (Krankenversicherung in SBVR, cifra 175):
" Der Notfall …liegt… vor wenn die Versicherte Person im Ausland unvorgesehen und überraschend der Behandlung bedarf …gleiches gilt wenn im Ausland eine in der Schweiz begonnene Behandlung fortgesetzt werden muss."
Secondo il cpv. 1 dell'art. 36 OAMal, il dipartimento, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
L'art. 2 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 prevede che esso si applica ai lavoratori subordinati o autonomi e agli studenti, che sono o sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri e che sono cittadini di uno degli Stati membri, oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri, nonché ai loro familiari e ai loro superstiti. Per il paragrafo 2 il regolamento si applica ai superstiti dei lavoratori subordinati o autonomi e degli studenti che sono stati soggetti alla legislazione di uno o più Stati membri, indipendentemente dalla cittadinanza di queste persone, quando i loro superstiti siano cittadini di uno degli Stati membri oppure apolidi o profughi residenti nel territorio di uno degli Stati membri.
Il Regolamento (CEE) 1408/71, nella sezione 5bis dedicata alle persone che seguono un corso di studi o una formazione professionale e i loro familiari, all’art. 34 bis prevede che gli articoli 18 e 19 e l’articolo 22 paragrafo 1, lettera a) e c), paragrafo 1bis), paragrafo 2, secondo comma, e paragrafo 3, nonché gli articoli 23 e 24 e le sezioni 6 e 7 si applicano per analogia, se del caso, agli studenti e ai membri delle loro famiglie.
L'art. 22 paragrafo 1 del regolamento (CEE) 1408/71 (dimora fuori dello Stato competente - ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità - necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate) prevede che il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall'articolo 18, e:
a) il cui stato di salute necessita di prestazioni immediate durante la dimora nel territorio di un altro Stato membro, oppure
b) che, dopo essere stato ammesso al beneficio delle prestazioni a carico dell'istituzione competente, è autorizzato da tale istituzione a ritornare nel territorio dello Stato membro in cui risiede ovvero a trasferire la residenza nel territorio di un altro Stato membro, oppure
c) che è autorizzato dall'istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,
ha diritto:
i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;
ii) alle prestazioni in denaro erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione che essa applica. Tuttavia previo accordo tra l'istituzione competente e l'istituzione del luogo di dimora o di residenza, le prestazioni possono essere erogate anche da quest'ultima istituzione per conto della prima, secondo le disposizioni della legislazione dello Stato competente.
Il paragrafo 1bis) stabilisce che la commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell’accordo preventivo tra la persona interessata e l’istituzione che presta le cure.
Per il paragrafo 2, comma secondo, l'autorizzazione richiesta ai sensi del paragrafo 1, lettera c, non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l’interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Per l'art. 22bis del regolamento (CEE) 1408/71 in deroga all'art. 2 del regolamento, l'articolo 22, paragrafo 1, lettere a) e c), si applica anche alle persone che sono cittadini di uno Stato membro e che sono assicurate secondo la legislazione di uno Stato membro nonché ai loro familiari che con esse risiedono.
Per l'art. 1 lett. h del regolamento (CEE) 1408/71 il termine residenza indica la dimora abituale, mentre per l'art. 1 lett. g il termine dimora indica la dimora temporanea.
Nel "Messaggio concernente l'approvazione degli accordi settoriali tra la Svizzera e la CE del 23 giugno 1999" a pag. 184 (cfr. www.europa.admin.ch/ba/off/botschaft/i/index.htm) il Consi-glio federale ha rilevato che "l'articolo 3 vieta qualsiasi discriminazione fondata sulla nazionalità. Le persone che risiedono nel territorio di uno degli Stati membri ed alle quali è applicabile il regolamento, sono soggette agli obblighi e sono ammesse al beneficio della legislazione di ciascun Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato."
A pag. 187 l'Esecutivo ha affermato:
" Uno degli obbiettivi principali delle disposizioni comunitarie relative alle prestazioni di malattia e maternità consiste nel garantire che tali prestazioni siano erogate anche in caso di domicilio o di dimora in uno Stato membro che non sia lo Stato competente (lo Stato competente è il Paese in cui la persona è assicurata). Le prestazioni in danaro sono versate direttamente dallo Stato competente nella misura in cui il regolamento preveda il pagamento all'estero. Le prestazioni in natura (trattamenti ambulatoriali e stazionari nonché medicinali) sono invece versate dal Paese di residenza o di dimora secondo il diritto che esso applica come se la persona vi fosse assicurata. I costi sono rimborsati dall'assicurazione competente (costi effettivi o importo forfettario). I dettagli concernenti le modalità di rimborso sono disciplinati nel regolamento 574/72; gli Stati possono tuttavia concordare tra di loro altre procedure di rimborso. L'articolo 93 del regolamento 574/72 prevede che in determinati casi l'assicurazione competente deve rimborsare le spese effettive. Per altri casi è previsto un sistema di rimborso forfettario, segnatamente per i familiari che non risiedono nello stesso Stato del lavoratore (art. 94 del regolamento 574/72) nonché per i titolari di pensioni o di rendite e i loro familiari (art. 95 del regolamento 574/72). Lo Stato di residenza calcola un importo forfettario che si avvicini il più possibile alle spese effettive per le cure accordate alla persona in questione e lo fattura allo Stato competente. Ogni Paese deve stabilire in precedenza i costi medi annui per ogni categoria. Dopo essere stati approvati dalla Commissione dei Conti presso la Commissione amministrativa per la sicurezza sociale del lavoratori migranti (cfr. n. 273.225) e pubblicati nella Gazzetta ufficiale dell'UE, questi costi medi fungono da base per il calcolo dell'importo forfettario.
La procedura relativa all'aiuto reciproco in materia di prestazioni differisce secondo le categorie di persone (lavoratore generale, frontaliero, titolare di pensioni o di rendite, familiare). Si distingue pure tra la residenza in uno Stato diverso dallo Stato competente e il soggiorno temporaneo.
Gli articoli 19-24 sono applicabili a tutti i lavoratori e ai loro familiari. Se il lavoratore e la sua famiglia risiedono in uno Stato diverso da quello in cui sono assicurati, secondo l'articolo 19 hanno diritto a tutte le prestazioni in natura previste dal diritto dello Stato di residenza; i costi sono a carico dello Stato competente. Secondo il regolamento 574/72 il lavoratore e i suoi familiari devono iscriversi presso l'istituzione del luogo di residenza mediante un formulario ufficiale. Quest'ultimo è fornito dall'istituzione competente e attesta che le persone interessate sono assicurate presso quest'ultima istituzione. Fatti salvi i casi previsti dall'articolo 20 del regolamento 1408/71, gli assicurati non hanno diritto di farsi curare nello Stato in cui sono assicurati.
In caso di soggiorno temporaneo (p. es. turismo) in uno Stato diverso
dallo Stato competente, l'articolo 22 del regolamento 1408/71 garantisce che in
caso di necessità immediata, il lavoratore e i suoi familiari hanno diritto a
prestazioni in natura secondo la legislazione dello Stato di soggiorno. Anche
in questo caso i costi sono a carico dell'istituzione competente. La stessa
disposizione prescrive pure che una persona assicurata in uno Stato può, con
l'autorizzazione dell'istituzione competente, farsi curare in un altro Stato
(<
Una norma particolare è prevista per i frontalieri (art. 20 del regolamento 1408/71): essi possono scegliere di farsi curare nello Stato competente (dove lavorano) o nello Stato di soggiorno. I lavoratori distaccati e i loro familiari hanno diritto a prestazioni in natura nello Stato in cui sono stati distaccati anche se il trattamento non è immediatamente necessario (art. 22ter del regolamento 1408/71)."
Inoltre, come risulta dagli atti, la convenuta non ha autorizzato l'insorgente a recarsi all'estero per subire l'operazione. Per cui va esclusa anche l'applicazione dell'art. 22 paragrafo 1 lettera c del regolamento (CEE) 1408/71.
Il 4 dicembre 2003 il Dott. __________ di __________, ha così descritto l'intervento chirurgico eseguito il 17 settembre 2003:
" Ipertrofia sinoviale cicatriziale antero-mediale e anteriore con lesione del corno anteriore del menisco interno ginocchio destro. Tale patologia è verosimilmente connessa all'intervento di sintesi della frattura della gamba ed alla successiva rimozione del chiodo endomidollare che ha determinato un trauma locale con successivo processo cicatriziale.
L'intervento artroscopico è consistito nella sinoviectomia anteriore e nella regolarizzazione del corno anteriore del menisco interno."
(Doc. 9.5.)
Con scritto datato 7 febbraio 2004 il Dott. __________ ha ancora precisato:
" In relazione all'intervento eseguito il 17 settembre 2003 si conferma che esso è stato eseguito con carattere di urgenza per la marcata limitazione funzionale del ginocchio destro lamentata dalla paziente all'epoca. L'indicazione chirurgica è stata posta dopo una accurata valutazione e per il potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della patologia.
L'intervento ha consentito una diagnosi certa ed ha permesso di escludere gravi patologie compromettenti la funzione articolare del ginocchio stesso.
Si precisa altresì che essendosi presentata la paziente presso l'__________ la mattina del 18 settembre ed essendo stata posta indicazione di intervento artroscopico era senz'altro inopportuno un suo ritorno al domicilio senza intervento." (Doc. 9.4)
Al fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al Dott. __________ i seguenti quesiti:
" (...)
Quando è stata la prima volta che ha incontrato RI 1, dove e in quali circostanze?
In seguito, in quali altre occasioni ha visitato RI 1?
Quali erano i disturbi presentati dall’assicurata?
Quali esami sono stati eseguiti e in quali date?
Voglia indicare se riconosce il qui allegato certificato 7 febbraio 2004 (cfr. Doc. 9.4) e se conferma di averlo allestito e sottoscritto.
Conferma quanto indicato nel predetto certificato medico del 7 febbraio 2004 con particolare riferimento al "carattere di urgenza" con il quale è stato eseguito l'intervento chirurgico?
In che cosa è consistita e quando ha avuto luogo la “accurata valutazione” citata nel rapporto medico redatto il 7.2.2004 in seguito alla quale ha deciso di sottoporre l’assicurata ad un intervento chirurgico?
Quale era il “potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della patologia” citato nello stesso rapporto medico del 7.2.2004?
Quando ha avuto luogo l’intervento chirurgico al ginocchio destro dell’assicurata?
Per quali ragioni tale intervento era urgente?
Era possibile per l’assicurata, considerate le sue condizioni di salute, rientrare in Ticino per essere sottoposta all’intervento chirurgico in questione? Per quali motivi?
In seguito all’intervento, sono state previste delle visite mediche di controllo? Se sì, da chi, dove e quando?” (Doc. XXI)
Con scritto datato 17 marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:
" (...)
Ho visitato a fine luglio o inizio agosto 2003 la sig.na RI 1, presentatasi per visita medica presso l'__________ di __________ ed a me inviata dal collega Dott. __________: lamentava dolore al ginocchio destro. Praticante tennis agonistico era costretta ad utilizzare un tutore. Si era già sottoposta a precedenti terapie conservative senza beneficio. Mi manca ulteriore documentazione al riguardo ma è possibile che avesse già eseguito una risonanza magnetica.
La paziente ha comunicato telefonicamente con me il 4 ed il 9 settembre 2003 lamentando ingravescenza della sintomatologia. Stante la situazione di ingravescenza, ribelle alle terapie mediche tentate in precedenza, le riferii che la patologia poteva essere meglio valutata e trattata per via artroscopica. Comunicai altresì gli eventuali esami preparatori a tale intervento.
Il 17 settembre 2003 si è presentata presso l __________ di __________ lamentando importante sintomatologia dolorosa.
La paziente lamentava importante gonalgia anteriore destra con marcata limitazione funzionale.
Credo avesse già eseguito una risonanza magnetica prima della mia valutazione dell'estate 2003. Ha poi evidentemente eseguito gli esami preoperatori (ematologici) in occasione dell'intervento artroscopico. Non posseggo al momento elementi per sapere se essi erano già stati eseguiti in precedenza o se essi siano stati eseguiti la mattina dell'intervento.
Certamente il certificato del 7 febbraio 2004 è stato redatto da me personalmente.
Il termine urgenza è riferito alla particolare ingravescente sintomatologia dolorosa lamentata dalla paziente che si manifestava nelle attività quotidiane e le precludeva la pratica sportiva, con importante nocumento economico e particolare coinvolgimento emotivo.
E' stata eseguita una accurata valutazione clinica. Unico superiore strumento di valutazione poteva essere la artroscopica che in effetti è stata eseguita quello stesso giorno. Non esiste alcun mezzo di valutazione delle lesioni endoarticolari e in particolare condrali, superiore alla artroscopia. Alla valutazione artroscopica è seguito il tempo chirurgico di trattamento della patologia riscontrata.
La sintomatologia dolorosa è un importante fattore di ipotrofia muscolare. La funzione articolare del ginocchio era alterata. In uno sportivo tali fattori sono esiziali determinando una grave alterazione delle abilità motorie, il cui recupero richiede tempi esponenzialmente più lunghi in rapporto alla durata della sintomatologia. Inoltre in caso di danni condrali (esclusi solo con la valutazione artroscopica) un ritardo nel trattamento avrebbe potuto compromettere in modo permanente le possibilità sportive della paziente.
L'intervento è stato eseguito il 17 settembre 2003.
Per i motivi già esposti al punto 8: dolore, limitazione funzionale, sintomatologia ingravescente e ribelle ai precedenti trattamenti, possibilità di lesioni condrali o sinoviali il cui trattamento ritardato avrebbe potuto non consentire un recupero completo.
Teoricamente sì, se in Ticino fosse stato possibile eseguire in tempi rapidi tale intervento. Ma la paziente era emotivamente provata e un rinvio in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato da una impossibilità terapeutica presso il mio centro o dalla accettazione della paziente di dilazionare ulteriormente il completo accertamento della patologia ed il relativo trattamento, il che non era.
La paziente è stata visitata da me personalmente il 23 settembre, il 14 ottobre ed il 18 novembre 2003, per monitorare un decorso postoperatorio regolare." (Doc. XXII)
Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Il giudice delle assicurazioni sociali deve esaminare oggettivamente tutti i mezzi di prova, qualunque ne sia la provenienza, e in seguito decidere se il materiale probatorio a disposizione permette di concludere con un corretto giudizio sui diritti litigiosi. Ove vi fossero rapporti medici contraddittori, il giudice non può liquidare il caso senza valutare il materiale probatorio nel suo insieme e indicare le ragioni per le quali si fonda su una tesi piuttosto che su un'altra. Per quanto concerne il valore probatorio d'un rapporto medico, si deve accertare se il rapporto è completo per quanto riguarda i temi sollevati, se si riferisce a esami approfonditi, se tiene conto delle censure del paziente, se è stato redatto conoscendo la pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), se è chiaro nella presentazione del contesto medico e se le conclusioni cui perviene sono fondate (DTF 122 V 160 consid. 1c e riferimenti ivi citati). Elemento determinante dal profilo probatorio, non è in linea di principio l'origine del mezzo di prova né la designazione del materiale probatorio richiesto sotto la qualifica di rapporto o di perizia, bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
Va ancora aggiunto come, a proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Da notare come, alla luce delle fatture prodotte, RI 1 risultasse residente a __________ al momento delle cure, cittadina decisamente più prossima al Ticino che alla __________.
Sia come sia a sostegno della propria tesi l’assicurata ha prodotto il certificato del 7 febbraio 2004 del Dott. __________, chirurgo della __________ che ha proceduto all’intervento artroscopico oggetto del contendere, il quale ha attestato il carattere urgente dell’intervento citato, a causa della marcata limitazione funzionale del ginocchio destro. Lo specialista ha pure rilevato di avere deciso di intervenire chirurgicamente dopo un’accurata valutazione e per evitare il potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della patologia (cfr. doc. 9.4.).
Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Il cpv. 4 di tale disposto determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero.
L'assicurata ha ribadito a più riprese che nel mese di settembre 2003, mentre si trovava in __________ per motivi di studio, ella ha dovuto sottoporsi immediatamente ad un trattamento medico.
Sulla fattura datata 17 settembre 2003 il chirurgo ortopedico ha indicato di aver eseguito la seguente prestazione sanitaria: "intervento chirurgico artroscopico urgente al ginocchio destro" (cfr. doc. 9.8.), che ha comportato una giornata di degenza (cfr. doc. 9.9).
Il medico fiduciario della Cassa malati, Dott. __________, per contro, nel formulario compilato in data 17 dicembre 2003 ha indicato, alla domanda relativa all'urgenza o meno dell'intervento, che non vi era urgenza, che l'assicurata avrebbe potuto rientrare in Svizzera e che la tariffa applicata era eccessiva (cfr. doc. 5).
Va a questo proposito rammentato che la nuova LAMal regola il tema del medico fiduciario all’art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico fiduciario è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit.,. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V. K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso di specie sia il medico fiduciario della Cassa, che il medico curante Dott. __________, hanno affermato esplicitamente che l'operazione in esame poteva essere effettuata in Svizzera.
Anche le visite di controllo successive all'intervento chirurgico compiute presso il Dott. __________ non vi è dubbio alcuno che potevano essere effettuate in Svizzera.
Per cui, emerge che le prestazioni per le quali è stato chiesto alla Cassa il rimborso, potevano essere effettuate nel nostro Paese.
Va ora esaminato se, nel caso concreto, vi era urgenza nel procedere in __________ e pertanto se l'interessata era impossibilitata a ritornare in Svizzera.
Al riguardo, occorre innanzitutto rilevare che l’assicurata risentiva già da tempo di problemi al ginocchio destro: per tale ragione, ella era stata in cura presso il Dott. __________ e si era altresì sottoposta ad un intervento chirurgico presso l’__________ di __________.
Il padre dell’assicurata, in uno scritto del 3 dicembre 2003 indirizzato all’assicuratore malattia, spiegava che, nel giugno 2000, sua figlia era stata sottoposta, presso l’__________ di __________, ad un intervento di fissazione di frattura alla tibia, ma, a causa di un errore medico, l’iter post-operatorio era stato difficoltoso, comportando diversi problemi.
Con scritto datato 17 settembre 2003, il padre dell’assicurata si era rivolto al PD Med. __________, informandolo del fatto che la figlia si lamentava continuamente a causa dei dolori risentiti al ginocchio destro e rilevando quanto segue:
" A seguito del nostro colloquio intercorso, con infinita tristezza, le comunico che si lamenta costantemente, in quanto accusa dolori al ginocchio destro, in cui è stato effettuato l’intervento per frattura tibia a lei noto.
Come a più riprese abbiamo esteriorato tutto l’errore, in fase di valutazione e di esecuzione di questa operazione, a tuttora, ci sono queste complicazioni che non tendono ad esaurirsi.
ha nel frattempo eseguito vari esami di risonanza magnetica, anche con liquido di contrasto, per cercare di individuare la causa di questi dolori.
Ha avuto anche vari colloqui con il suo collega Dottor __________, il quale è sempre molto disponibile e gentile per aiutare.
In questo frangente, le sarei molto grato se potesse consigliarmi, anche confrontandosi e discutendo con il suo collega sopra citato, per individuare il problema e direzionarsi per la cura possibilmente definitiva.
Sicuramente comprenderà la mia grande irritabilità per questa vicenda, però confido nella sua magnanimità e in un suo aiuto di grande esperienza. (...).” (Doc. 9.3)
Ora, come visto, giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato.
Proprio al fine di appurare se dal punto di vista medico l’intervento subito dall’assicurata al ginocchio destro a __________ fosse o meno urgente e di valutare se fosse possibile o meno far rientro in Svizzera, il TCA ha interpellato il Dott. __________, ponendogli una serie di quesiti di carattere medico indispensabili ai fini del giudizio (cfr. doc. XXI).
Nella sua risposta lo specialista ha innanzitutto rilevato di avere visitato RI 1 - paziente che gli era stata inviata da un collega, il Dott. __________ - a fine luglio o inizio agosto 2003, per dei problemi al ginocchio destro. Durante la visita l’assicurata gli aveva comunicato di praticare del tennis a livello agonistico, di essere costretta ad utilizzare un tutore e che in precedenza si era sottoposta a terapie conservative, senza trarne beneficio.
Il chirurgo ortopedico ha poi rilevato di essere stato contattato telefonicamente in data 4 settembre 2003 e 9 settembre 2003 dall’assicurata, la quale lamentava un’ingravescenza della sintomatologia. In quelle occasioni lo specialista le aveva spiegato che la patologia che la affliggeva avrebbe potuto essere meglio valutata e trattata tramite artroscopia, unico superiore strumento di valutazione per le lesioni endoarticolari e condrali. RI 1 si era quindi presentata di persona alla __________ di __________ in data 17 settembre 2003, lamentando un’importante sintomatologia dolorosa. A quel punto, il Dott. __________, effettuati gli esami preoperatori (ematologici), ha eseguito quello stesso giorno l’intervento artroscopico e il trattamento chirurgico della patologia riscontrata (cfr. doc. XXII).
Rispondendo all’esplicita domanda del TCA relativa all’urgenza o meno dell’intervento chirurgico al ginocchio destro, il chirurgo ortopedico ha rilevato che il termine “urgenza” da lui utilizzato nel certificato medico del 7 febbraio 2004 si riferiva alla “particolare ingravescente sintomatologia dolorosa lamentata dalla paziente, che si manifestava nelle attività quotidiane e le precludeva la pratica sportiva, con importante nocumento economico e particolare coinvolgimento emotivo” (cfr. doc. XXII). Egli ha poi precisato che l’intervento era urgente “per il dolore, la limitazione funzionale, la sintomatologia ingravescente e ribelle ai precedenti trattamenti, la possibilità di lesioni condrali o sinoviali il cui trattamento ritardato avrebbe potuto non consentire un recupero completo.” (cfr. doc. XXII).
Lo specialista, rispondendo alla domanda n° 11 circa la possibilità o meno per l’assicurata, viste le sue condizioni di salute, di far rientro in Ticino per sottoporsi all’intervento chirurgico, ha osservato che la paziente avrebbe teoricamente potuto rientrare in Ticino, “se in Ticino fosse stato possibile eseguire in tempi rapidi tale intervento, Ma la paziente era emotivamente provata e un rientro in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato da una impossibilità terapeutica presso la __________ o dalla accettazione della paziente di dilazionare ulteriormente il completo accertamento della patologia e il relativo trattamento, il che non era.” (cfr. doc. XXII).
Il Dott. __________ ha infine indicato di avere visitato personalmente la paziente in data 23 settembre, 14 ottobre e 18 ottobre 2003, per monitorare un decorso postoperatorio regolare (cfr. doc. XXII).
Nella fattispecie concreta, occorre concludere che lo stesso trattamento effettuato in , nel medesimo periodo, poteva essere effettuato in Svizzera ed in particolare nel Canton Ticino, per esempio presso l’ di , come espressamente ammesso sia dallo specialista che ha avuto in cura RI 1 (cfr. doc. XXII), sia dall’assicurata stessa, la quale ha affermato che se solo avesse potuto scegliere dove farsi operare, avrebbe sicuramente optato per l’ di __________ (cfr. doc. 9).
A proposito del ritorno in Ticino, il TFA ha già stabilito che si può pretendere da un'assicurata che necessita di esami medici e si trova negli USA per un corso di lingue di lunga durata il rientro in Svizzera considerato che il costo del biglietto di fr. 820 (viaggio Swissair andata e ritorno San Francisco/Zurigo) è proporzionato rispetto al costo degli esami clinici (fr. 6'622.80, STFA del 31 agosto 2001, K 83/01). Allo stesso modo, il 23 agosto 2002 il TFA ha affermato che un assicurato che si trova in viaggio in Slovacchia e che soffre di dolori al ginocchio destro può ritornare in Svizzera a farsi curare:
" Nachdem somit eine Behandlung des akuten Schmerzzustandes nicht erforderlich war und effektiv auch nicht erfolgte und der Versicherte nach Auftreten der Beschwerden am 26. Oktober 1999 in der Lage war, selbständig eine Nacht im Hotel zu verbringen, ist mit der Vorinstanz davon auszugehen, dass das Ausmass der Beschwerden grundsätzlich eine Rückreise in die Schweiz zugelassen hätte. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin beurteilt sich die Angemessenheit der Rückreise indes nicht ausschliesslich nach medizinischen Kriterien, Vielmehr sind die gesamten Umstände des jeweils einzelnen Falles im Rahmen der Zumutbarkeitsbeurteilung zu berücksichtigen."
Con sentenza del 5 agosto 2003 (K 65/03) il TFA ha respinto il ricorso di un'assicurata che il 19 gennaio 2002 era stata ricoverata d'urgenza in Svizzera e il 23 gennaio 2002 è partita per l'Italia per visitare la propria famiglia, dove è stata operata il 25 gennaio 2002. Tra i tanti elementi che escludevano l'urgenza, vi era pure la circostanza che l'operazione era stata effettuata due giorni dopo la visita medica.
In concreto, ritenuto che i dolori al ginocchio destro, come visto in precedenza, affliggevano costantemente l’assicurata già da tempo e considerato che ella si è recata, come indicato dal chirurgo ortopedico Dott. __________ (cfr. doc. XXII), già a fine luglio o inizio agosto 2003 presso la __________ - da uno specialista in chirurgia ortopedica e non presso un comune pronto soccorso - e ha consultato poi nuovamente lo specialista, telefonicamente, in data 4 settembre 2003 e 9 settembre 2003, facendosi quindi operare in data 17 settembre 2003, occorre concludere che il ritorno in Svizzera, in particolare in Ticino, che dista da __________ solo un paio d'ore d'automobile, era possibile.
Contrariamente a quanto asserito in sede ricorsuale (laddove il rappresentante dell'assicurata ha indicato che "…se non vi fosse stata quell'urgenza che è emersa proprio quel giorno", cfr. doc. I), il 17 settembre 2003 l'assicurata (in quel periodo con recapito a __________) non si è presentata alla __________ di __________ improvvisamente per un'urgenza che sarebbe emersa quel giorno, bensì a causa di problemi al ginocchio destro che la affliggevano già da parecchio tempo e che l'avevano già spinta a consultare il Dott. __________ e poi, su suo consiglio, il Dott. __________, che l'ha visitata personalmente nel mezzo dell'estate 2003 e, soprattutto, è stato consultato telefonicamente in data 4 settembre 2003 e 9 settembre 2003 (cfr. doc. XXII) alla luce dell'ingravescenza della sintomatologia, ciò che doveva già indurre RI 1 al rientro in Patria per i necessari esami ed interventi.
Del resto, lo stesso Dott. __________ nel suo rapporto del 7 febbraio 2004 aveva parlato di “inopportunità” di un rientro al domicilio dell’assicurata (sia per i dolori ma soprattutto perchè la ricorrente era emotivamente provata) e non di impossibilità (cfr. doc. 9.4). Inoltre, all’esplicita domanda del TCA del 16 febbraio 2005 circa un possibile rientro in Svizzera dell’assicurata per sottoporsi all’intervento al ginocchio destro, il chirurgo ortopedico ha rilevato che un rientro in Ticino era teoricamente possibile, se lì fosse stato possibile eseguire in tempi rapidi l’intervento in questione (cfr. doc. XXII) ciò che è notoriamente il caso.
Al riguardo, non vi è dubbio che l'intervento al ginocchio cui è stata sottoposta l'assicurata a __________ poteva senza ombra di dubbio essere effettuato anche in Ticino, in tempi brevi, motivo per il quale bisogna ritenere che l’assicurata avrebbe potuto rientrare in Svizzera e una volta in loco sottoporsi agli interventi del caso.
Considerato come l'istruttoria di causa non porti nessun elemento giustificante l'asserita urgenza (nel senso voluto dalla dottrina e dalla giurisprudenza) dell’intervento eseguito a __________, alla luce di tutto quanto esposto, questo TCA, pur comprendendo il particolare coinvolgimento emotivo causato all'assicurata dai dolori al ginocchio che le impedivano lo svolgimento della pratica sportiva, non può che concludere per il rigetto del ricorso.
Va ancora evidenziato come le ulteriori censure, ed in particolare la circostanza che in __________ l'intervento sarebbe costato meno, non hanno alcuna influenza sulla nozione di urgenza prevista dall'art. 36 OAMal.
La reiezione dell'impugnativa non comporta carico di tasse di giustizia e spese. Non vengono attribuite ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso è respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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