AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2004.60
Data decisione, Autorità: 04.05.2005, TCA
Titolo: operazione chirurgica all'estero. Assicurazioni complementari all'assicurazione obbligatoria contro le malattie che, in casu, non coprono l'intervento estero siccome volontario
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.60
CR/sc
Lugano 4 maggio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Cinzia Raffa, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 7 giugno 2004 di
AT 1 rappr. da: RA 1
contro
Cassa malati CV 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. AT 1, nata nel __________, è assicurata presso la Cassa malati CV 1 sia per l'assicurazione di base, compreso l'infortunio, che per l'assicurazione complementare.
In data 17 settembre 2003 la giovane, residente in __________ per motivi di studio, è stata sottoposta ad un intervento chirurgico al ginocchio destro presso la __________ di __________.
Il 15 ottobre 2003 l'assicurata ha trasmesso alla Cassa malati CV 1 quattro fatture datate 17 settembre 2003 e 30 novembre 2003 (cfr. doc. 2), relative all'intervento eseguito presso la __________ di __________, per un ammontare complessivo di 5'870 euro. Con scritto del 27 novembre 2003 l'assicuratore si è rifiutato di rimborsare i costi.
CV 1 si è dichiarata comunque disposta a riesaminare l'incarto una volta ricevuti il rapporto operativo ed informazioni su di un dettaglio della fattura del chirurgo nonché sulla durata esatta del soggiorno presso la clinica __________ (cfr. doc. 4).
B. Con decisione formale in ambito LAMal del 28 gennaio 2004 la Cassa malati ha confermato all'assicurata, dopo riesame degli atti, il rifiuto della presa a carico del trattamento intrapreso in __________ presso la __________ di __________ visto che - secondo il parere del medico fiduciario dell'assicuratore - un rientro in Svizzera era possibile (cfr. doc. 12).
C. AT 1 ha inoltrato il 7 giugno 2004 un "ricorso per denegata giustizia" lamentando la mancata emanazione da parte di CV 1 di una decisione su opposizione. Il ricorso, evaso con giudizio del 6 luglio 2004 (cfr. inc. 36.2004.59), è stato inoltre considerato quale petizione per le prestazioni assicurative complementari (sottoposte alla LCA), tema del presente giudizio.
L'assicuratore ha emanato una decisione su opposizione il 1° luglio 2004 con cui ha rifiutato di assumere i costi generati dall'intervento presso la __________ poiché non si tratterebbe di prestazioni coperte dalla LAMal. Il 2 settembre 2004 AT 1 ha impugnato quel provvedimento. Il ricorso sarà evaso con odierno giudizio separato (inc. 36.2004.113).
Con la petizione in discussione l’assicurata, che spesso si trova all’estero per motivi di studio, indica di avere stipulato una co-pertura complementare denominata __________, che avrebbe do-vuto garantire ogni cura all'estero fino alla cifra CHF 100.000.-.
Per questo motivo chiede che CV 1 sia condannata al pagamento dei costi dell'intervento chirurgico del 17 settembre 2003 eseguito a __________.
D. Nella risposta del 9 luglio 2004 l'assicuratore propone di respingere la petizione, osservando che la copertura __________ garantisce il rimborso dei trattamenti effettuati all'estero solo in caso di urgenza e quando un ritorno in Svizzera non sia possibile (cfr. doc. IV).
In data 1° ottobre 2004 l'assicuratore malattia ha ribadito la sua posizione osservando che le assicurazioni complementari stipulate dall’assicurata non coprono i trattamenti volontari all'estero (cfr. doc. VI).
All’assicurata è stata offerta la possibilità di prendere posizione sulla risposta di causa dell’assicuratore e di chiedere l’assunzione di nuove prove (cfr. doc. VII). Ella è rimasta silente.
in diritto
in ordine
Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale. Le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dal diritto privato ed in particolare, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996), per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Recentemente l’Assemblea federale ha approvato la nuova legge federale sulla sorveglianza delle imprese d’assicurazione del 17 dicembre 2004 (LSA), il cui art. 85 ha tenore simile all’art. 47 LSA attuale. Il termine di referendum è scaduto il 7 aprile 2005.
In ambito cantonale la LCAMal all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
In concreto la causa concerne il contratto relativo a prestazioni complementari all’assicurazione obbligatoria voluta con la LAMal, dette coperture sono rette dalla LCA. Il TCA è pertanto competente a decidere nel merito della vertenza.
Con il suo "ricorso" 7 giugno 2004 AT 1 ha fatto valere prestazioni derivanti sia dalla LAMal (denegata giustizia) che dall’assicurazione complementare. L’esame delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal è stato oggetto di separato giudizio (inc. 36.2004.59). Qui vanno ora esaminate le pretese dell'assicurata nei confronti di CV 1 e dipendenti dalla LCA. Con separato giudizio odierno viene pure esaminata l'ulteriore impugnativa di AT 1 contro la decisione su opposizione 1° luglio 2004 dell'assicuratore (36.2004.113). L'assicurata è vincolata alla CV 1 da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) del 1997, sulle Condizioni particolari dell’assicurazione __________ edizione 1.7.2000, sulle Condizioni particolari dell’assicurazione delle __________ edizione 1.7.2000 e sulle CGA del 2000 per l'assicurazione __________ (cfr. doc. 1).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni - questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
nel merito
Questo Tribunale deve decidere se l'assicurata ha, o meno, diritto al rimborso delle spese causate dall'intervento chirurgico presso la __________ di __________ in virtù delle complementari di cui dispone.
Per interpretare i contratti d'assicurazione vanno applicate le regole generali d'interpretazione del diritto privato (per rinvio dell'art. 100 LCA; STF in RUA XIX n. 55). In particolare, è necessario fondarsi sulle regole generali derivanti dall'art. 18 CO (DTF 127 III 444 consid. 1b; STF in RUA XVI n. 22). L'interpretazione delle CGA prestampate avviene secondo gli stessi principi che valgono pure per l'interpretazione di un contratto (DTF 126 III 388 consid. 9d; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). Tuttavia, per l'interpretazione delle CGA va tenuto conto del loro valore normativo: poiché esse sono applicabili a tutte le persone assicurate per un medesimo rischio, devono essere interpretate in modo uniforme e non in funzione di quello che ha capito questo o quell'interessato (TC VD in RUA XVIII n. 45 citata in: CARRÉ, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Losanna 2000, pag. 73 ad art. 1 LCA). Spetta all'assicuratore provare che i termini di una clausola limitativa delle CGA, di cui si prevale, devono essere compresi nel senso che esso attribuisce loro (STF in RUA XIX n. 55).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). L'onere della prova può comunque essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138/334/352 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 248 ad art. 33 LCA). Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 126 III 59 consid. 5a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla loro presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e la teoria dell'affidamento (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurigo, pag. 92) e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto (DTF 128 III 212 consid. 2b) aa; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 123 III 16 consid. 4b; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 112 II 253).
Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in: CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209 pag. 72), al senso che l'assicuratore si aspetta che gli assicurati attribuiscano ai suoi formulari prestampati (DTF 85 II 344, JdT 1960 I 110; DTF 82 II 445, JdT 1957 I 360) piuttosto che al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318; DTF 44 II 96, JdT 1918 I 468). I termini che limitano i diritti dell'assicurato s'interpretano secondo il senso che generalmente hanno nel linguaggio comune (DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57; DTF 104 II 281, JdT 1980 I 9), anche se hanno un senso giuridico più specifico (DTF 115 II 264, JdT 1990 I 57). Rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623). Di principio, dunque, le clausole dei contratti d'assicurazione e le dichiarazioni di volontà delle parti devono essere interpretate in ogni caso di specie, applicando le regole della buona fede e conformemente al principio dell'affidamento che deriva dall'art. 2 cpv. 1 CC (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 419 consid. 2.2; DTF 128 III 265 consid. 3a; DTF 127 III 444 consid. 1b; DTF 126 III 59 consid. 5b; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727). L’interpretazione di una clausola contrattuale deve fondarsi pure sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della clausola di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungs vertrag, 1968, pag. 459, pagg. 462-463). Inoltre, le dichiarazioni di volontà devono essere interpretate secondo il senso che il destinatario poteva e doveva attribuire loro (OG SO in RUA XVI n. 25; TC NE in RUA XV n. 47 citate in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Per determinare la volontà delle parti non bisogna dimenticare che l'assicurato, a differenza dell'assicuratore, non ha conoscenze specifiche in materia d'assicurazione (TD di Horgen in RUA III n. 49 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 74 ad art. 1 LCA). Il testo chiaro di una clausola non esclude a priori un'interpretazione (DTF 127 III 44 consid. 1b). Bisogna esaminare se ci sono dei motivi per ritenere che una clausola debba essere compresa diversamente dal suo senso letterale (DTF 128 III 212 consid. 2b)bb). Non vi sono comunque i presupposti per scostarsi dal senso letterale di un testo adottato dalle parti quando non vi sono ragioni serie per ritenere che esso non corrisponda alla loro volontà (DTF 129 III 118 consid. 2.5; DTF 128 III 265 consid. 3a).
In caso di dubbio in merito alla comprensione di una clausola contrattuale redatta dall'assicuratore, ossia quando il senso e la portata della clausola contrattuale non possono essere determinati con sicurezza dopo un'interpretazione accurata ed obiettiva, quando, anzi, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più favorevole al beneficiario, a scapito dell'assicuratore (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Si tratta del principio in dubio contra assicuratorem, secondo cui, nel dubbio, la clausola contrattuale va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (in dubio contra stipulatorem o proferentem), per cui l’assicuratore non potrà prevalersene (DTF 124 III 155 consid. 1a; DTF 122 III 118, JdT 1987 I 805; DTF 119 II 449 consid. 3a; DTF 117 II 609, JdT 1992 I 727; DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, Schweizerisches Privat-versicherungsrecht, Berna 1995, pag. 145; KRAMER/ SCHMIDLIN, Berner Kommentar, 1986, ad art. 1 CO, n. 109 pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.). Questo principio si applica sia per l'interpretazione di una polizza che delle CGA (OG LU in RUA XIV n. 37 citata in: CARRÉ, op. cit., pag. 75 ad art. 1 LCA). Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.). A titolo abbondanziale va osservato ancora che, secondo la giurisprudenza, le clausole limitative della copertura (clausole d’esclusione) devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in: CARRON, op. cit., n. 209 pag. 72 e n. 221 pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612 citate in: CARRON, op. cit., n. 282 pag. 97; MAURER, op. cit., pag. 247).
Esse possono però essere redatte in termini generali, senza che sia necessario enumerare i casi d'esclusione, a condizione che la categoria degli avvenimenti esclusi sia descritta in modo sufficientemente preciso e non equivoco al fine che non sussista alcun dubbio sull'estensione del rischio assicurato, tenendo conto del contesto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128).
Visto dunque quanto precede, l’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché se ne possa determinare la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, op. cit., pag. 459).
Infine si rammenta che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
Va avantutto evidenziato, per la copertura __________, l'art. 6 cpv. 3 delle condizioni particolari d'assicurazione __________ edizione 1.7.2000, relativo all’ospedalizzazione all’estero, prevede che se l’assicurato si ammala o è vittima di un infortunio all’estero ed è quivi ospedalizzato, l’assicuratore gli versa, nei limiti del gruppo prestazioni scelto e al massimo durante 60 giorni per anno civile, prestazioni ben specifiche e dipendenti dal grado (classe) di copertura scelto. Lo stesso articolo prevede poi espressamente che, a meno che non vi sia una anticipata autorizzazione dell’assicuratore, i trattamenti volontari all’estero non sono presi a carico (cfr. doc. 18).
Anche le condizioni particolari dell’assicurazione __________, edizione 1.7.2000, elencano, all’art. 6, le prestazioni assicurate ed all’art. 7 quelle escluse (cfr. doc. 18).
L’art. 6 prevede che rientrano tra le prestazioni assicurate:
"
sull’assicurazione malattia (LAMal);
Per l’art. 7 è invece escluso il rimborso:
" 1. Se l’assicurato decide di farsi curare di sua spontanea volontà
all’estero;
Le norme, così come espresse, appaiono chiare nell'espressione, utilizzano termini semplici ed usuali, non sono ambigue e non si prestano a molteplici interpretazioni.
In buona sostanza sia per le prestazioni __________ che per le prestazioni __________ sono esplicitamente previste prestazioni in caso di intervento d'urgenza mentre sono escluse le cure volontarie eseguite all'estero. Sono tali quelle cure che possono essere eseguite in patria ma che l'assicurato sceglie di ottenere fuori confine. Come detto ben diversa, invece, la situazione per le cure che debbono essere eseguite, e quindi beneficiate dall'assicurato, all'estero per via del sussistere di un'urgenza. Occorre allora esaminare se, in concreto, AT 1 ha scelto di farsi curare fuori dalla Svizzera od invece si trovava in una situazione d'urgenza che imponeva il trattamento a __________.
" Ipertrofia sinoviale cicatriziale antero-mediale e anteriore con lesione del corno anteriore del menisco interno ginocchio destro. Tale patologia è verosimilmente connessa all'intervento di sintesi della frattura della gamba ed alla successiva rimozione del chiodo endomidollare che ha determinato un trauma locale con successivo processo cicatriziale.
L'intervento artroscopico è consistito nella sinoviectomia anteriore e nella regolarizzazione del corno anteriore del menisco interno."
(Doc. 7)
Con scritto datato 7 febbraio 2004 il Dott. __________ ha ancora precisato:
" In relazione all'intervento eseguito il 17 settembre 2003 si conferma che esso è stato eseguito con carattere di urgenza per la marcata limitazione funzionale del ginocchio destro lamentata dalla paziente all'epoca. L'indicazione chirurgica è stata posta dopo una accurata valutazione e per il potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della patologia.
L'intervento ha consentito una diagnosi certa ed ha permesso di escludere gravi patologie compromettenti la funzione articolare del ginocchio stesso.
Si precisa altresì che essendosi presentata la paziente presso __________ la mattina del 18 settembre ed essendo stata posta indicazione di intervento artroscopico era senz'altro inopportuno un suo ritorno al domicilio senza intervento." (Doc. 9.4)
Al fine di meglio chiarire la fattispecie, il TCA ha posto al Dott. __________ i seguenti quesiti:
" (...)
Quando è stata la prima volta che ha incontrato AT 1, dove e in quali circostanze?
In seguito, in quali altre occasioni ha visitato AT 1?
Quali erano i disturbi presentati dall’assicurata?
Quali esami sono stati eseguiti e in quali date?
Voglia indicare se riconosce il qui allegato certificato 7 febbraio 2004 (cfr. Doc. 9.4) e se conferma di averlo allestito e sottoscritto.
Conferma quanto indicato nel predetto certificato medico del 7 febbraio 2004 con particolare riferimento al "carattere di urgenza" con il quale è stato eseguito l'intervento chirurgico?
In che cosa è consistita e quando ha avuto luogo la “accurata valutazione” citata nel rapporto medico redatto il 7.2.2004 in seguito alla quale ha deciso di sottoporre l’assicurata ad un intervento chirurgico?
Quale era il “potenziale rischio di un ulteriore aggravamento della patologia” citato nello stesso rapporto medico del 7.2.2004?
Quando ha avuto luogo l’intervento chirurgico al ginocchio destro dell’assicurata?
Per quali ragioni tale intervento era urgente?
Era possibile per l’assicurata, considerate le sue condizioni di salute, rientrare in Ticino per essere sottoposta all’intervento chirurgico in questione? Per quali motivi?
In seguito all’intervento, sono state previste delle visite mediche di controllo? Se sì, da chi, dove e quando?” (Doc. XXI inc. 36.2004.113)
Con scritto datato 17 marzo 2005 lo specialista ha fornito le seguenti risposte:
" (...)
Ho visitato a fine luglio o inizio agosto 2003 la sig.na AT 1, presentatasi per visita medica presso l'__________ di __________ ed a me inviata dal collega Dott. __________: lamentava dolore al ginocchio destro. Praticante tennis agonistico era costretta ad utilizzare un tutore. Si era già sottoposta a precedenti terapie conservative senza beneficio. Mi manca ulteriore documentazione al riguardo ma è possibile che avesse già eseguito una risonanza magnetica.
La paziente ha comunicato telefonicamente con me il 4 ed il 9 settembre 2003 lamentando ingravescenza della sintomatologia. Stante la situazione di ingravescenza, ribelle alle terapie mediche tentate in precedenza, le riferii che la patologia poteva essere meglio valutata e trattata per via artroscopica. Comunicai altresì gli eventuali esami preparatori a tale intervento.
Il 17 settembre 2003 si è presentata presso l'__________ di __________ lamentando importante sintomatologia dolorosa.
La paziente lamentava importante gonalgia anteriore destra con marcata limitazione funzionale.
Credo avesse già eseguito una risonanza magnetica prima della mia valutazione dell'estate 2003. Ha poi evidentemente eseguito gli esami preoperatori (ematologici) in occasione dell'intervento artroscopico. Non posseggo al momento elementi per sapere se essi erano già stati eseguiti in precedenza o se essi siano stati eseguiti la mattina dell'intervento.
Certamente il certificato del 7 febbraio 2004 è stato redatto da me personalmente.
Il termine urgenza è riferito alla particolare ingravescente sintomatologia dolorosa lamentata dalla paziente che si manifestava nelle attività quotidiane e le precludeva la pratica sportiva, con importante nocumento economico e particolare coinvolgimento emotivo.
E' stata eseguita una accurata valutazione clinica. Unico superiore strumento di valutazione poteva essere la artroscopica che in effetti è stata eseguita quello stesso giorno. Non esiste alcun mezzo di valutazione delle lesioni endoarticolari e in particolare condrali, superiore alla artroscopia. Alla valutazione artroscopica è seguito il tempo chirurgico di trattamento della patologia riscontrata.
La sintomatologia dolorosa è un importante fattore di ipotrofia muscolare. La funzione articolare del ginocchio era alterata. In uno sportivo tali fattori sono esiziali determinando una grave alterazione delle abilità motorie, il cui recupero richiede tempi esponenzialmente più lunghi in rapporto alla durata della sintomatologia. Inoltre in caso di danni condrali (esclusi solo con la valutazione artroscopica) un ritardo nel trattamento avrebbe potuto compromettere in modo permanente le possibilità sportive della paziente.
L'intervento è stato eseguito il 17 settembre 2003.
Per i motivi già esposti al punto 8: dolore, limitazione funzionale, sintomatologia ingravescente e ribelle ai precedenti trattamenti, possibilità di lesioni condrali o sinoviali il cui trattamento ritardato avrebbe potuto non consentire un recupero completo.
Teoricamente sì, se in Ticino fosse stato possibile eseguire in tempi rapidi tale intervento. Ma la paziente era emotivamente provata e un rinvio in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato da una impossibilità terapeutica presso il mio centro o dalla accettazione della paziente di dilazionare ulteriormente il completo accertamento della patologia ed il relativo trattamento, il che non era.
La paziente è stata visitata da me personalmente il 23 settembre, il 14 ottobre ed il 18 novembre 2003, per monitorare un decorso postoperatorio regolare." (Doc. XXII inc. 36.2004.113)
Da notare come, dagli atti, emerga che AT 1 avesse residenza, in quel periodo, a __________ e quindi a relativa distanza dal territorio elvetico, come essa abbia risentito
La possibilità di facile rientro in Ticino e di cura qui per quanto necessario è d'altra parte confortata dalla presa di posizione del medico fiduciario della Cassa che si è fondato sugli atti per la sua valutazione. Come detto, infatti, il dott. __________ nelle sue risposte sopra riprodotte ha innanzitutto rilevato di avere visitato AT 1 - paziente che gli era stata inviata da un collega, il Dott. __________ - a fine luglio o inizio agosto 2003, per dei problemi al ginocchio destro. Durante la visita l’assicurata gli aveva comunicato di praticare del tennis a livello agonistico, di essere costretta ad utilizzare un tutore e che in precedenza si era sottoposta a terapie conservative, senza trarne beneficio. Il chirurgo ortopedico ha poi rilevato di essere stato contattato telefonicamente in data 4 settembre 2003 e 9 settembre 2003 dall’assicurata, la quale lamentava un’ingravescenza della sintomatologia. In quelle occasioni lo specialista le aveva spiegato che la patologia che la affliggeva avrebbe potuto essere meglio valutata e trattata tramite artroscopia, unico superiore strumento di valutazione per le lesioni endoarticolari e condrali. AT 1 si era quindi presentata di persona alla __________ di __________ in data 17 settembre 2003, lamentando un’importante sintomatologia dolorosa ed il Dott. __________, effettuati gli esami preoperatori (ematologici), ha eseguito quello stesso giorno l’intervento artroscopico e il trattamento chirurgico della patologia riscontrata (cfr. doc. XXII inc. 36.2004.113).
Nel caso di specie va quindi chiaramente negata la sussistenza del caso d'urgenza (come anche giudicato nella parallela decisione di questo TCA su ricorso di AT 1 36.2004.113) poiché lo stesso dott. __________ rispondendo a specifico quesito, ha precisato che la paziente avrebbe teoricamente potuto rientrare in Ticino, “se in Ticino fosse stato possibile eseguire in tempi rapidi tale intervento, Ma la paziente era emotivamente provata e un rientro in Ticino avrebbe dovuto essere giustificato da una impossibilità terapeutica presso la __________ o dalla accettazione della paziente di dilazionare ulteriormente il completo accertamento della patologia e il relativo trattamento, il che non era.” (cfr. doc. XXII).
L'esecuzione di tali tipi di intervento in tempi brevi ed anche in via d'urgenza in Ticino, oltre a non essere contestata dall'attrice, è circostanza notoria.
Il quesito va risolto negativamente.
L’assicurata non ha infatti chiesto alla sua Cassa malati un’autorizzazione preventiva per l’intervento al ginocchio destro eseguito in data 17 settembre 2003 alla __________ di __________. Dalla documentazione agli atti risulta che l’assicurata ha trasmesso ad CV 1, in data 15 ottobre 2003, “le tre fatture concernenti l’intervento urgente fatto nella __________ a __________”, affinché l’assicuratore malattia potesse provvedere al pagamento (cfr. doc. 2). A seguito di tale comunicazione, CV 1 ha spedito ad AT 1, il 4 novembre 2003, un questionario con invito a rispondere alle domande relative al paese in cui ha ricevuto le cure per l’infortunio, alla diagnosi, alla ragione per la quale il trattamento è stato eseguito all’estero e ad eventuali pregresse cure.
L’assicurata ha comunicato di avere beneficiato delle cure a “__________”, dove si trovava per studi, di avere residenza estera a __________ e che la diagnosi era “dolori al ginocchio destro”.
AT 1 ha anche precisato che le cure si riferivano ai postumi di un infortunio (doc. 3 risposta 6.) pur specificando l'esistenza di una pretesa urgenza. L'assicurata (domanda 10) ha anche indicato di essere stata in cura presso l'__________ in diverse occasioni per il medesimo problema segnalando la sua intenzione di sottoporsi in Svizzera ad esame medico.
Va ancora evidenziato come dagli atti emerga che AT 1 soffrisse da tempo del suo problema al ginocchio destro con diverse cure prestate da vari professionisti. L'assicurata era già stata in cura presso il prof. dott. __________ e si era sottoposta ad un intervento chirurgico all'__________ di __________. Suo padre , in uno scritto del 3 dicembre 2003 all’assicuratore malattia, spiegava che, nel giugno 2000, la figlia era stata sottoposta, presso l’ di __________, ad un intervento di fissazione di frattura alla tibia, ma, a causa di un errore medico, l’iter post-operatorio era stato difficoltoso, comportando diversi problemi.
Con lettera 17 settembre 2003, __________ __________ si era rivolto al Prof. __________, informandolo del fatto che la figlia si lamentava continuamente a causa dei dolori risentiti al ginocchio destro e rilevando:
" A seguito del nostro colloquio intercorso, con infinita tristezza, le comunico che si lamenta costantemente, in quanto accusa dolori al ginocchio destro, in cui è stato effettuato l’intervento per frattura tibia a lei noto.
Come a più riprese abbiamo esteriorato tutto l’errore, in fase di valutazione e di esecuzione di questa operazione, a tuttora, ci sono queste complicazioni che non tengono ad esaurirsi.
ha nel frattempo eseguito vari esami di risonanza magnetica, anche con liquido di contrasto, per cercare di individuare la causa di questi dolori.
Ha avuto anche vari colloqui con il suo collega Dottor __________, il quale è sempre molto disponibile e gentile per aiutare.
In questo frangente, le sarei molto grato se potesse consigliarmi, anche confrontandosi e discutendo con il suo collega sopra citato, per individuare il problema e direzionarsi per la cura possibilmente definitiva.
Sicuramente comprenderà la mia grande irritabilità per questa vicenda, però confido nella sua magnanimità e in un suo aiuto di grande esperienza. (...).” (Doc. 9.3 inc. 36.2004.113)
Alla luce di questi elementi ed a fronte del fatto che l'assicurata fosse già in cura presso il dott. __________ in __________, abbia chiesto i servigi del dott. __________ già nell'estate (luglio) 2003, abbia avuto due consulti telefonici il 4 e 9 settembre precedenti l'intervento del 17 settembre 2003, va ritenuto che AT 1 abbia deliberatamente scelto di farsi curare presso una clinica specializzata __________ in assenza di una preventiva autorizzazione dell'assicuratore ed in assenza di un'urgenza a fronte di patologia preesistente.
Le condizioni particolari dell’assicurazione __________, edizione 1.7.2000, prevedono all’art. 7 che è escluso il rimborso, fra l’altro, nei casi in cui l’assicurato decide di farsi curare di sua spontanea volontà all’estero o, ancora, per le malattie già in trattamento e non ancora risolte al momento della partenza (cfr. doc. 18). Nel caso di specie, come appena esposto, occorre ritenere che AT 1 abbia volontariamente deciso di sottoporsi all’intervento al ginocchio destro presso la __________ di __________.
D'altra parte neppure in virtù della copertura __________ sono dati gli estremi per il versamento di prestazioni da parte di CV 1 poiché AT 1 non si è ammalata all'estero ma lo era ben prima. Il ricovero alla __________ non essendo la conseguenza di un evento improvviso ed inatteso, un rientro in Svizzera potendo avvenire.
La petizione va allora respinta senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
" Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso risulta essere superiore all'importo di CHF 8'000.-- infatti in discussione è l'importo di complessivi 5'870 euro che, al cambio attuale, è pari a poco più di CHF 9'000.--, motivo per cui il presente giudizio è impugnabile mediante ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato e non vengono allocate ripetibili.
3.- Intimazione alle parti e comunicazione all'UFAP.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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